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RETEREGIONALEMALATTIEINFETTIVEDCA540/2015
CoordinamentoOperativoINMISpallanzani
Protocollodigestionedeipazientiadultiaffettidasindromerespiratoriainfettiva
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Sommario
DEFINIZIONE……………………………………………………………………………………………….3
SINDROMEADESORDIOACUTO………………………………………………………………….3
SINDROMEADESORDIOSUBACUTO……………………………………………………………5
SINDROMEADESORDIOCRONICO………………………………………………………………7
STRUMENTIOPERATIVI……………………………………………………………………………..10
CONCLUSIONEDELLAVALUTAZIONE…………………………………………………………14
ALLEGATOI……………………………………………………………………………………………….16
ALLEGATOII………………………………………………………………………………………………17
ALLEGATOIII……………………………………………………………………………………………..18
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Sindromerespiratoriainfettiva
Definizione
Rientranointaledocumentolesindromirespiratoriefebbriliacutecomplicateoadelevatacontagiosità (ad esempio la tubercolosi polmonare) che comportano isolamento dallacomunità.
A tale diagnosi sindromica afferiscono i DRG 480-486 (Polmonite), in particolare lepolmoniti con insufficienza respiratoria (vedi PaO2/FiO2<300 e >200) o le sepsisecondarie. Per tali situazioni la richiesta di osservazione in malattie infettive ègiustificata quando la richiesta di valutazione per le complicanze (ad esempio ipossia,insufficienzarespiratoria,ecc.)èassociataallanecessitàdiisolamentodallacomunità.
A tale gruppo sindromico vanno aggiunte manifestazioni respiratorie caratterizzate dadolore toracico, faringodinia, dispnea, tosse, faringite, bronchite, broncopolmonite,bronchiolite,compresi iseguenticodici ICD9CM462,466.0,466.6,786.0,786.2,786.5,793.1,e780.6.
SonoesclusidaquestogruppoipazientiaffettimeramentedaBPCOoasmabronchialecon riacutizzazionedellamalattiadibase. Ipazientiaffettida sindromeostruttivadellealte vie aeree in corso di angina tonsillare, flemmonedel collo omastoidite acuta chenecessitinodimonitoraggioe/otrattamentochirurgico.Inbaseallemodalitàdipresentazionedellesindromirespiratoriefebbrilisidistinguonotresituazioni.
Sindromeadesordioacuto
Ipazientiadultichepresentinoun’affezionerespiratoriaacutaadesordiobruscocon febbre ≥ 38°C nei 7 gg precedenti, accompagnata dai sintomi vengono inseriti nelgrupposindromicoadesordioacutocheèdescrittonellafigura1.
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Figura1
Tuttiipazientiaffettidasindromerespiratoriainfettivaacutavannoinseritiinunpercorsodedicatodiisolamentodadroplet/aereofinoallaesclusionedellacontagiosità.
Ipazienticonsospettodiagnostico,ocondiagnosidicasoprobabileoconfermatodiMersCoV o di Influenza aviaria (A(H7N9)/A(H5N1) saranno sempre ricoverati pressoINMI in regime di isolamento aereo/contatto. Per ulteriori dettagli organizzativi sirimandaalProtocolloINMIsulle“ProcedureoperativeperlagestionedicasiprobabilioconfermatiecontattidiSindromeRespiratoriaMedio-orientaledanuovoCoronavirus”.
Tutti i pazienti affetti da sindrome respiratoria infettiva acuta senza sospetto diMersCoV/Influenza aviaria (A(H7N9)/A(H5N1), previa esecuzionedi esami ematochimici(inclusi emocromo con formula, creatininemia, bilirubina tot/diretta, transaminasi,gammaGT, esami della coagulazione, dimer test, PCR ed LDH), esame di immagine deltorace e, se disponibile, degli antigeni urinari per Legionella e Pneumococco, verrannosottopostiadunavalutazionepreliminareperporreindicazionea:
- IngressonellaretediMalattieInfettive
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- Modalità di ingresso nella rete: regime di ricovero (non differibili) o regimeambulatoriale(differibili).
Ipazientisarannovalutatiperilricoverointerapiaintensiva(UTI)tramitesistemi
diclassificazionedellagravità.
SindromiadesordiosubacutoI pazienti adulti che presentino la persistenza di un’affezione respiratoria acuta
associataafebbre≥38°Coafebbricolanei14ggprecedentivengonoinseritinelgrupposindromicoadesordiosubacutocheèdescrittonellafigura2.
Figura2
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Tuttiipazientiaffettidasindromerespiratoriainfettivasubacutavannoinseritiinun percorso dedicato di isolamento da droplet/aereo fino alla esclusione dellacontagiosità.
Ipazienticonsospettodiagnostico,ocondiagnosidicasoprobabileoconfermatodiMersCoV o di Influenza aviaria (A(H7N9)/A(H5N1) saranno sempre ricoverati pressoINMIinregimediisolamentoaereo/contatto.
Per ulteriori dettagli gestionali si rimanda al Protocollo INMI sulle “Procedureoperative per la gestione di casi probabili o confermati e contatti di SindromeRespiratoriaMedio-orientaledanuovoCoronavirus”.
TuttiipazientiaffettidasindromerespiratoriainfettivaacutanonMersCoV/Influenzaaviaria(A(H7N9)/A(H5N1)verrannosottoposti,previaesecuzionediesamiematochimici(inclusi emocromo con formula, creatininemia, bilirubina tot/diretta, transaminasi,GammaGT,esamidellacoagulazione,dimertest,PCRedLDH),un’esamed’immaginedeltorace e, se disponibile, degli antigeni urinari per Legionella e Pneumococco, ad unavalutazionepreliminareperporreindicazionea
- ingressonellaretediMalattieInfettive
- modalità di ingresso nella rete: regime di ricovero (non differibili) o regimeambulatoriale(differibili).
I pazienti saranno valutati per il ricovero in terapia intensiva (UTI) tramite sistemi diclassificazionedellagravità.
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Sindromi ad esordio cronico Ipazientiadultichepresentinolapersistenzadiun’affezionerespiratoriasubacuta
caratterizzatadafebbre≥37,5°Cdaalmeno14gge/otossedaalmeno14ggassociatead altri sintomi respiratori/costituzionali vengono inseriti nel gruppo sindromico adesordiocronicocheèdescrittonellafigura3ae3b:
Figura3a
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Figura3b
Fattoridirischio/condizionifavorentilamalattiatubercolare:
- provenienzadapaeseadelevataendemiaTBC(vediAnnessoII);contattifamiliari(stretti) recenti (3mesiprimadelladiagnosi)di TBCattivapolmonare / laringeadocumentata;esposizioneprofessionale/residenziale(Operatorisanitari,residentiinIstituti,Prigioni);
- HIV +; silicosi; etilismo cronico; diabetemellito;malnutrizione - calo ponderale;terapiadialitica;terapiaimmunosoppressiva(steroideaovv.prednisone15mg/diediperpiùdiunmese,chemioterapica,antirigettonel trapiantod'organosolido,farmacibiologici conazioneanti-TNFαquali infliximab,etanercept,adalimumab,golimumab,certolizumab…);
- storia documentata (negli ultimi due anni) di positività all'intradermoreazionetubercolinica/Quantiferonsenzaadeguatotrattamentodell’ITL;
- precedenteepisodiodiTBnonadeguatamentetrattataTutti i pazienti affetti da sindrome respiratoria infettiva cronica vanno inseriti inun
percorsodedicatodiisolamentodadroplet/aereofinoall'esclusionedellacontagiosità.
IpazienticonsospettodiagnosticodiTubercolosipolmonare/laringea(criterioclinicoassociatoadalmeno2fattoridi rischio/condizioni favorentiper lamalattiatubercolare)
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sarannosemprericoveratipressoirepartidiMalattieinfettivechedisponganodistanzeidoneediisolamentoaereo.
PerulterioridettagligestionalisirimandaalProtocolloINMIsulla“Gestioneclinicadellatubercolosi,revisionen.6del2014”http://www.inmi.it/linee_guida/TBC/Protocollo%20TB%20Rev.%206_2014.pdf.
Tutti i pazienti affetti da sindrome respiratoria >14 gg non sospetta per TBC attivadovrannoesserevalutatiperaltreaffezioniinfettive(veditabella1).
Verranno sottoposti, previa esecuzione di esami ematochimici (inclusi emocromo conformula, creatinina, bilirubina tot/diretta, transaminasi, gammaGT, esami dellacoagulazione,Dimertest,PCRedLDH)e,sedisponibile,dellaricercadegliantigeniurinariperLegionellaePneumococco,adunavalutazionepreliminareperporreindicazionea:
- ingressonellaretediMalattieInfettive
- modalità di ingresso nella rete: regime di ricovero (non differibili) o regimeambulatoriale(differibili).
Tabella1.Causenontubercolaridellasindromerespiratoriainfettiva>14gg.
Consideraaltrediagnosi:
• Polmoniteatipica• Carcinomapolmonare• Ascessopolmonare• Legionellosipolmonare• Pertosseselinkepidemiologico
I pazienti saranno valutati per il ricovero in terapia intensiva (UTI) tramite sistemi diclassificazionedellagravità.
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Strumentioperativi
Al fine di valutare l’indicazione del paziente all’ingresso nella rete di MalattieInfettivee lasuaappropriatacollocazionepergravitàecontagiositàvengonoutilizzati iseguentistrumenti:
a) Classificazione con Scoredi gravità della SindromeRespiratoria per allocazionedel paziente per intensità di cura.Una valutazione più completa è fornita dalMedical Early Warning Score (MEWS) strumento appropriato che tende aduniformare la decisione clinica sulla corretta destinazione del paziente consintomatologia prevalente a carico dell’apparato respiratorio. La scheda delMEWS sarà compilata in ogni sua parte ed inviata, quale parte integrante dellarichiestaditeleconsulto,dapartedelmedicodelPS/DEAalmedicoINMI.
Inoltre quest’ultimo per una migliore definizione del paziente critico potràcompletare la valutazione impiegandouna schedaopportunamentepredispostaper la rilevazionedei parametri sentinella per la definizionedel paziente critico(allegatoIII).
Schedavalutazionepaziente(MEWSsecondoSubbeCPetalQJM2001)Data|__|__|__|__|__|__|Ora|__|__|__|__|
Paziente…………………………………………………….
Datanascita|__|__|__|__|__|__| Età|__|__|__| Sesso:oMoF
DATIDELPAZIENTE
- oMalattiecroniche:o respiratorie (in particolare asma in trattamento) o cardiache o renali oepaticheotumoriodiabetemellitooabusocronicodialcoolomalnutrizioneo malattie cerebrovascolari o splenectomiao ospedalizzazione nell’ultimo annooinfezionedaHIVoimmunodepressione
- oetà>65- oisolamentosociale(vivesolo,e/osenzafissadimora)- odonnaingravidanza- oobesità(BMI>30)- operformancestatus>2
PerformanceStatus(legenda)o attivitànormalesenzarestrizioni=lo limitateleattivitàintense,puòsvolgerequelle
lievi=2o attivitàlimitata,maautosufficiente=3o attivitàlimitata,limitataautosufficienza=4o confinatoaletto/sedia,nonautosufficiente=5
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DATIFISIOLOGICI(indicareunsolovaloreperognifattore)
Punteggio 3 2 1 0 1 2 3
Frequenzarespiratoria(atti/minuto)
<9 9-14 15-20 21-29 >30
Frequenzacardiaca(battiti/minuto)
<40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130
Pressionesistolica(mmHg) <70 71-80 81-100 101-199 >200
Temperaturacorporea(°C) <35°C 35.1-38.4 >38.4°C
Sintomineurologici Vigile Rispondeallavoce
Rispondealdolore
Nonrisponde(GCS<9)
PUNTEGGIOTOTALE|__|__|legendaMEWS:0-2pazientestabile,3-4instabile,>5critico
SaturazioneO2_____FiO2____%RapportoPaO2/FiO2____________
Èraccomandatalaconsulenzadelrianimatore/intensivistainpresenzadialmenounadelleseguenticondizioni:
• Frequenzarespiratoria<8opp.>30/min
• Saturazione02oppurepulsossimetria<89%
• Frequenzacardiaca<40o>130/min
• Pressionesistolica<90mmHg
• Temperaturacorporea<35°C
• Ostruzionedellevieaereeconstridore
• Ingombrotrachealepersecrezioniincontrollabilidellevieaeree
• Ipossemia definita da: PaO2 /FiO2 (con FiO2 certa) ≤ 230 (rapporto noncondizionatodall’età)oppurePaO2<60mmHgcon3L/minO2ounaFiO2>0,4
• Ipercapniainpeggioramentooassociataadunaacidemia(pH<7,30)
• pH < 7,30 in presenza di segni di insufficienza d’organo che complichino la
polmonite:
▪ sviluppodiunaoliguriacondiuresi<30mL/ora;
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▪ alterazionedellostatodicoscienzadefinita(GCS<11);
▪ crisiconvulsive.
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LaschedaMEWSdivalutazionepazienteinviatadalmedicodiDEA/PSsaràverificataedeventualmentemodificatadalmedicoditeleconsultoattraversoun’intervistastrutturataalmedicodelDEA/PSchesiallegaacontinuazione.
b) Anamnesistrutturata/checklistperlavalutazionedellesindromirespiratoriefebbrilinell’adultotramiteprocedureditelemedicina.
Età:|_|_|AA;SessoMF;Tipodioccupazione:…………………………………………
Provenienza geografica: …………………………Data di arrivo inItalia|__|__|__|__|__|__|__|__|
Esposizione a soggetto affetto da sospetta o certa S. influenzale/H7N9/MersCoV/TBC: SINO
(sesibarrarel’ipotesichericorreeriportareeventualeesposizioneamercatidipollameeapollamevivo/cammelli)
Tossicodipendente SI NO
Etilismocronico SI NO
Fumatore SI NO
Isolamentosociale(vivesolo,e/osenzafissadimora)SI NO
Viveconanimaliincasa SI NO
Altricomportamentiarischio……………………………………………………………………………………………….
Malattiecroniche:o respiratorie (in particolare asma in trattamento)o cardiacheo renali o epaticheotumori o diabete mellito o malnutrizione o malattie cerebrovascolario splenectomia o ospedalizzazione nell’ultimo anno o infezione da HIVoimmunodepressioneoobesità(BMI>30)opsichiatriche;
o altre malattie:…………………………………..……………..............................................................………….……………………………………………………………………………………………………………………………Donna in gravidanza: SINO; Allergie a farmaci: SI NO; se si indicarequali:...................................................…………………………………………………………..........................
Febbre:SINO
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Sesi:da≤7gg|_|,da≤14gg|_|, da>14gg|_|
Sintomatologiarespiratoria
Tosse SINO sesidurata|_|_|gg
Congestionenasale/rinite SINO sesidurata|_|_|gg
Emottisi SINO sesidurata|_|_|gg
FaringodiniaSINO sesidurata|_|_|gg
Toracoalgia SINO sesidurata|_|_|gg
Dispnea SINO sesidurata|_|_|gg
Radiografiaconpresenzadiinfiltrati SINO;sesidata|_|_||_|_||_|_|
Radiografiaconanomaliemediastiniche SINO;sesidata|_|_||_|_||_|_|
Altro....………….................................................................................…………………………
Sintomatologiasistemica
Cefalea SINO;sesidurata|_|_|gg
Artralgie SINO;sesidurata|_|_|gg
Mialgie SINO;sesidurata|_|_|gg
Diarrea SINO;sesidurata|_|_|gg
Sudorazione SINO;sesidurata|_|_|gg
Caloponderale SINO;sesidurata|_|_|ggespecificarese≥10%
Rash SINO;sesidurata|_|_|gg
FC : >140<50/min
SINO;sesispecificare|_|_|_|
FR: >28 <8 attiresp./min
SINO;sesispecificare|_|_|
PAD: <40 >130mmHg
SINO;sesispecificare|_|_|_|
T°: <34.7>39.2°C.
SINO;sesispecificare|_|_|
GCS:≤12 SINO;sesispecificare|_|_|
SpO2inariaambiente>95%(adultosenzaco-morbilità) SINOSpO2inariaambiente<92%>89%(nelBPCO) SINO
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Documentataostruzionevieaereesuperioriconosenzastridore*SINODiuresi>0,5ml/Kg/h(>900mldie)SINORecentetraumacorporeo**SINO
*Riduzionedellospazioaereofisiologico>50%**Segniobiettivi/Rxdilesionideitegumenti/osteoarticolari/Ustioni
Eventuali altri score come il CURB 65 potranno essere utilizzati dal medico di teleconsulto aintegrazionedellaschedadivalutazione.
ConclusionedellavalutazioneInbaseallavalutazionedellasindromeclinica,deidatiepidemiologici,strumentali
edilaboratoriodisponibiliilmedicoINMIformuleràperiscrittoilsuoparereriguardoladestinazionedelpazientenell’ambitodellaretediMI.InparticolareilmedicoINMIdovràpronunciarsieconsigliareunafraleseguentitipologiediricovero:
- dimissioneadomicilioconosenzavisitaambulatoriale
- degenzaordinarianoninmalattieinfettive
- degenzaordinariainmalattieinfettivesenzanecessitàdiisolamento
- degenzaordinariainmalattieinfettiveconnecessitàdiisolamento
- degenzainareacriticasenzanecessitàdiisolamento
- degenzainareacriticaconnecessitàdiisolamento
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AllegatoI
A titolodiesempiodiseguitovienedescritto ilpercorsodiaccettazionediunpazienteaffettodainfluenzaaviaria/MERS-CoV.SirimandaalprotocolloINMIdigestionedellaS.influenzale/MERS-CoVperulterioridettaglisull’iterdiagnosticoeterapeutico.
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AllegatoII
Elencodeipaesiadelevataendemiatubercolare
Ipaesiadelevataendemiatubercolare,definiticomequelliconun’incidenzaannualestimataditubercolosimaggioredi50casi/100.000abitanti,inbaseaidatiOMS2012sono:
Africa
Algeria,Angola,Benin,Botswana,BurkinaFaso,Burundi,Camerun,CapoVerde,Ciad,Congo,Costad'Avorio,Eritrea,Etiopia,Gabon,Gambia,Ghana,Gibuti,Guinea,Guineaequatoriale,Guinea Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marocco, Mauritiana,Mozambico,Namibia,Niger,Nigeria, Rep. Centrafricana, Rep.Democratica del Congo, Rep.Sudafricana,Ruanda,SaoToméePrincipe,Senegal,SierraLeone,Somalia,Sudan,Swaziland,Tanzania,Togo,Uganda,Zambia,Zimbabwe.
AmericaCentraleeLatina
Bolivia,Ecuador,Guatemala,Guyana,Haiti,Honduras,Perù,Rep.Dominicana.
Asia
Afghanistan, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cambogia, Cina, Corea delNord,CoreadelSud,Georgia,HongKongSAR,India,Indonesia,Iraq,Kazakistan,Kirghizistan,Laos,MacaoSAR,Malesia,Maurizio,Mongolia,Myanmar,Nepal,Pakistan,Quatar,Singapore,SriLanka,Thailandia,Tagikistan,Timor,Turkmenistan,Uzbekistan,Vietnam,Yemen.
Europa
Bielorussia, Bosnia/Herzegovina, Lettonia, Lituania, Moldavia, Repubblica Russa, Romania,Ucraina,Groenlandia.
Oceania
Filippine, Indonesia, Isole Marianne, Isole Salomone, Kiribati, Marshall, Micronesia, Nauru,Palau,PapuaNuovaGuinea,Tokelau,Tuvalu,Vanuatu.
In Italia nel 2014 l’incidenza annuale stimata di tubercolosi è stata di 6 casi (5,2-6,8) per100.000abitanti(WHO,Globaltuberculosisreport2015).
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AllegatoIIIScheda per la rilevazione di parametri sentinella per la definizione di “PAZIENTE CRITICO” (Dacompilaredalmedicorichiedentepostoletto)
DIAGNOSIPRESUNTA
ParametriSentinellaminori
LimitideiParametriSentinellaperdefinireilpazientecritico
FC FC>140<50 Si No
FR FR>28<8 Si No
PAD PAD<40>130 Si No
T° T°<34.7>39.2 Si No
Ht Ht<25% Si No
GCS GCS≤12 Si No
Creatininemiamaschi>1,27mg/dLfemmine>1,03mg/Dl Si
No
FormulaGFR-MDRD≤60 Si No
ParametriSentinella
maggiori
LimitideiParametriSentinellaperdefinireilpazientecritico
TerapiaconamineDopaminaDobutaminaNoradrenalina
Si No
pH pH<7.30 Si No
PO2 PO2≤60 Si No
PCO2 PCO2>50 Si No
FiO2 FiO2>30 Si No
ALTREINFORMAZIONIRILEVANTI
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Mezzoditrasporto BLS ALS CMR
Codicetriage ROSSO GIALLO VERDE BIANCO
Consulenzarianimatore Si
No
Firmaetimbrodelmedicocompilatore Data|__|__|__|__|__|__|
N.B.:Seunodiquestiparametrisentinellamaggioriodueminorifosseroalteratilarichiestadi
trasferimentodovràesserecorredatadiconsulenzarianimatoriaeseguitaoveilpazientericeveil
primosoccorso.