Quando iniziare la dialisi

Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.itSergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

QUANDO INIZIARE LA DIALISIQUANDO INIZIARE LA DIALISI

Sergio BallocchiSergio Ballocchi

U.O. Nefrologia e DialisiU.O. Nefrologia e Dialisi

PiacenzaPiacenza


INDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIAREINDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIARE LA DIALISI LA DIALISI

• PericarditePericardite

• Miocardiopatia congestizia con sovraccarico Miocardiopatia congestizia con sovraccarico idrico non più controllabile con i farmaciidrico non più controllabile con i farmaci

• Iperpotassiemia e/o grave acidosiIperpotassiemia e/o grave acidosi

• Grave ipertensione non sensibile alla terapiaGrave ipertensione non sensibile alla terapia

• Encefalopatia uremicaEncefalopatia uremica

• Diatesi emorragica secondaria all’uremiaDiatesi emorragica secondaria all’uremia

• Valori di azotemia > 220 mg/dl eValori di azotemia > 220 mg/dl e creatininemia > 12 mg/dl creatininemia > 12 mg/dl


Early Early Late Late

PazientiPazienti 82 82 308 308

Sopravvivenza %Sopravvivenza % 77 77 51 51

Ospedalizzazione gg/anno/pazienteOspedalizzazione gg/anno/paziente 7 7 16 16

Lavoro a tempo pieno %Lavoro a tempo pieno % 72 72 42 42

Bonomini, Kidney Int 1985Bonomini, Kidney Int 1985

Early dialysis: ClCr media 11 ml/minEarly dialysis: ClCr media 11 ml/minLate dialysis: ClCr 2,1 - 4,8 ml/minLate dialysis: ClCr 2,1 - 4,8 ml/min


Cre

atin

inem

ia m

edia

(m

g/d

l)C

reat

inin

emia

med

ia (

mg/

dl)

CREATININEMIA ALL’INIZIO DIALISICREATININEMIA ALL’INIZIO DIALISI

14,514,5

11,711,7

9,59,599 8,58,5

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

1963 - 19771963 - 1977 1969 - 19831969 - 1983 1986 - 19871986 - 1987 19931993 19951995 - 1997- 1997

Obrador, PDI 2000Obrador, PDI 2000


66 71 74 78 81

0

25

50

75

100

1,5 1,7 1,9 2,1 2,3

ADEGUATEZZA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZAADEGUATEZZA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZAS

opra

vviv

enza

att

esa

Sop

ravv

iven

za a

ttes

a

a 2

an

ni %

a 2

ann

i %

Kt/VKt/V McCusker, CANUSA Study, 1996McCusker, CANUSA Study, 1996


ALBUMINEMIA ALL’INIZIO DIALISI ALBUMINEMIA ALL’INIZIO DIALISI E MORTALITA’E MORTALITA’

Albuminemia g/dl Albuminemia g/dl

Mor

tali

tà a

2 a

nn

i (%

)M

orta

lità

a 2

an

ni (

%)

McCusker, CANUSA Study, 1996McCusker, CANUSA Study, 1996

35,9

25,5

15

0

10

20

30

40

< 3 3,0 - 3,5 > 3,5


MORTALITA’ IN DIALISIMORTALITA’ IN DIALISI

• Fattori demograficiFattori demografici• MalnutrizioneMalnutrizione• Condizioni comorbidiCondizioni comorbidi• Dose dialitica inadeguataDose dialitica inadeguata• Qualità delle cure in pre-dialisiQualità delle cure in pre-dialisi• Momento dell’invio al nefrologoMomento dell’invio al nefrologo• Momento dell’inizio della dialisiMomento dell’inizio della dialisi


QUANDO INIZIAREQUANDO INIZIARE

APPROCCIO REATTIVO

quando la terapia conservativa non è più in grado di controllare i sintomi uremici

APPROCCIO PROATTIVO

prima che si sviluppino i sintomi uremici


INDICATORI PER L’INIZIO DELLA DIALISIINDICATORI PER L’INIZIO DELLA DIALISI

• sintomi uremicisintomi uremici

• parametri di laboratorioparametri di laboratorio


INDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIAREINDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIARE LA DIALISI LA DIALISI

• PericarditePericardite

• Miocardiopatia congestizia con sovraccarico Miocardiopatia congestizia con sovraccarico idrico non più controllabile con i diureticiidrico non più controllabile con i diuretici

• Iperpotassiemia e/o grave acidosiIperpotassiemia e/o grave acidosi

• Grave ipertensione non sensibile alla terapiaGrave ipertensione non sensibile alla terapia

• Encefalopatia uremicaEncefalopatia uremica

• Diatesi emorragica secondaria all’uremiaDiatesi emorragica secondaria all’uremia

• Valori di azotemia > 220 mg/dl eValori di azotemia > 220 mg/dl e creatininemia > 12 mg/dl creatininemia > 12 mg/dl


SINTOMI UREMICI CHE SUGGERISCONO SINTOMI UREMICI CHE SUGGERISCONO L’INIZIO DELLA DIALISIL’INIZIO DELLA DIALISI

• AnoressiaAnoressia• Nausea e vomitoNausea e vomito• AsteniaAstenia• Sonnolenza diurna e/o insonniaSonnolenza diurna e/o insonnia• Neuropatia perifericaNeuropatia periferica• Sindrome gambe senza riposoSindrome gambe senza riposo• PruritoPrurito• Segni clinici di malnutrizioneSegni clinici di malnutrizione - Riduzione masse muscolari- Riduzione masse muscolari - Riduzione pliche cutanee- Riduzione pliche cutanee - Valutazione soggettiva di- Valutazione soggettiva di malnutrizionemalnutrizione


LIMITI DEI SINTOMI UREMICILIMITI DEI SINTOMI UREMICI

• SoggettivitàSoggettività

• Possibile sottovalutazionePossibile sottovalutazione

- adattamento progressivo alla sintomatologia- adattamento progressivo alla sintomatologia

- effetti devianti dei farmaci: ferro, antiipertensivi, EPO- effetti devianti dei farmaci: ferro, antiipertensivi, EPO

- atteggiamenti psicologici: rifiuto malattia, - atteggiamenti psicologici: rifiuto malattia, paura della dialisi, ecc paura della dialisi, ecc

• Scarsa correlazione tra sintomi e dati metaboliciScarsa correlazione tra sintomi e dati metabolici


PARAMETRI DI LABORATORIOPARAMETRI DI LABORATORIO

• Marker ottimale di funzione renale: GFRMarker ottimale di funzione renale: GFR

- Cl inulina- Cl inulina

- Cl Cr-51-EDTA- Cl Cr-51-EDTA

- Cl 99m Tc-DTPA- Cl 99m Tc-DTPA

- Cl 125- I - iotalamato- Cl 125- I - iotalamato

• Markers alternativi di valutazione del FGMarkers alternativi di valutazione del FG

richiedono tempo, costoserichiedono tempo, costosenon pratiche per uso non pratiche per uso clinicoclinico


MARKERS ALTERNATIVI DI MARKERS ALTERNATIVI DI VALUTAZIONE DEL FILTRATO GLOMERULAREVALUTAZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE

• Creatinina o reciproco della creatininaCreatinina o reciproco della creatinina - modificazioni in generazione ed eliminazione Cr: dieta, - modificazioni in generazione ed eliminazione Cr: dieta, secrezione tubulare, massa muscolare , escrezione extrarenalesecrezione tubulare, massa muscolare , escrezione extrarenale

• Clearance creatinina e formula di Cockroft - GaultClearance creatinina e formula di Cockroft - Gault - sovrastima il FG del 10-25 % per secrezione tubulare- sovrastima il FG del 10-25 % per secrezione tubulare

• Clearance dell’ureaClearance dell’urea - sottostima il FG per riassorbimento tubulare- sottostima il FG per riassorbimento tubulare • ( CrCl + ureaCl ml/min/1,73m( CrCl + ureaCl ml/min/1,73m22 ) / 2 ) / 2

• Kt/V urea settimanaleKt/V urea settimanale - limite: errore nel calcolo di V- limite: errore nel calcolo di V



CRITERI MEDICARECRITERI MEDICARE

• Pazienti non diabetici Pazienti non diabetici - Crs > 8 mg/dl- Crs > 8 mg/dl - CrCl < 10 ml/min- CrCl < 10 ml/min

• Pazienti diabetici Pazienti diabetici - Crs > 6 mg/dl- Crs > 6 mg/dl - CrCl < 15,5 ml/min- CrCl < 15,5 ml/min


MOTIVAZIONI PER UNA DIALISI PRECOCE NEL MOTIVAZIONI PER UNA DIALISI PRECOCE NEL DIABETICO UREMICODIABETICO UREMICO

• Progressione più rapida della nefropatia diabeticaProgressione più rapida della nefropatia diabetica rispetto alle altre nefropatierispetto alle altre nefropatie

• Cattiva tolleranza dell’uremia da parte del diabeticoCattiva tolleranza dell’uremia da parte del diabetico

• Comparsa precoce della neuropatia perifericaComparsa precoce della neuropatia periferica

• Migliore controllo dell’ipertensione in dialisiMigliore controllo dell’ipertensione in dialisi

• Accellerato deterioramento del visus nell’uremiaAccellerato deterioramento del visus nell’uremia

• Aumentato rischio di malnutrizioneAumentato rischio di malnutrizione


• LINEE GUIDA BRITISH MEDICAL ASSOCIATIONLINEE GUIDA BRITISH MEDICAL ASSOCIATION

- Kt/V urea settimanale < 2,2- Kt/V urea settimanale < 2,2

- Cr Cl 15 ml/min- Cr Cl 15 ml/min


• LINEE GUIDA FRANCESILINEE GUIDA FRANCESI

- Kt/V urea settimanale < 2- Kt/V urea settimanale < 2

- (Cr Cl + Clurea) /2 10 ml/min- (Cr Cl + Clurea) /2 10 ml/min



LINEE GUIDA DOQILINEE GUIDA DOQI

• • Kt/V urea settimanale < 2Kt/V urea settimanale < 2 - Clurea 7 ml/min- Clurea 7 ml/min - CrCl 9-14 ml/min/1,73 m- CrCl 9-14 ml/min/1,73 m22

- GFR 10,5 ml/min/1,73 m- GFR 10,5 ml/min/1,73 m22

• • Stretta sorveglianza clinico metabolica:Stretta sorveglianza clinico metabolica: in assenza di edemi, sintomi uremiciin assenza di edemi, sintomi uremici malnutrizionemalnutrizione


AVVIO ALLA DIALISI IN PRATICAAVVIO ALLA DIALISI IN PRATICA

• Studio europeo ( Van Biesen et al. 1998 )Studio europeo ( Van Biesen et al. 1998 )

781 pazienti : CrCl 7,4 ± 4,2 ml/m781 pazienti : CrCl 7,4 ± 4,2 ml/m • • 10 - 15 ml/m in 18 %10 - 15 ml/m in 18 % • • 5 - 10 in 54 % 5 - 10 in 54 % • • < 5 in 28 %< 5 in 28 %

• US Renal Data SystemUS Renal Data System 90.897 pazienti avviati alla dialisi nel ‘95 - ‘9790.897 pazienti avviati alla dialisi nel ‘95 - ‘97

GFR 7,1 ml/mGFR 7,1 ml/m • • > 10,5 ml/m in 14 %> 10,5 ml/m in 14 % • • 5 - 10 in 63 % 5 - 10 in 63 % • • < 5 in 23 %< 5 in 23 %


• Impatto sulla qualità di vitaImpatto sulla qualità di vita

• Riduzione sopravvivenzaRiduzione sopravvivenza accesso vascolare o membranaaccesso vascolare o membrana peritoneale peritoneale

• Incremento costi per la dialisiIncremento costi per la dialisi

• Riduzione funzione renaleRiduzione funzione renale residuaresidua

• Gravi complicanze clinicheGravi complicanze cliniche

• Incremento mortalitàIncremento mortalità

• Incremento ospedalizzazioneIncremento ospedalizzazione

• Incremento costiIncremento costi

Dialisi precoceDialisi precoce Dialisi tardivaDialisi tardiva


DIETA IPOPROTEICA SUPPLEMENTATA:DIETA IPOPROTEICA SUPPLEMENTATA:UNA ALTERNATIVA ?UNA ALTERNATIVA ?

• In 76 pazienti con un FG 10-15 ml/m trattati con 0,3 g/kg/dieIn 76 pazienti con un FG 10-15 ml/m trattati con 0,3 g/kg/die di proteine + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi viene differita in di proteine + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi viene differita in media di 353 gg ed iniziata a FG di 5,6 ± 1,9 senza significative media di 353 gg ed iniziata a FG di 5,6 ± 1,9 senza significative alterazioni dei parametri nutrizionali ( Walser 1999).alterazioni dei parametri nutrizionali ( Walser 1999).

• In 24 pazienti con età > 65 aa e CrCl 7 ± 1,7 ml/m trattati conIn 24 pazienti con età > 65 aa e CrCl 7 ± 1,7 ml/m trattati con dieta vegetariana similare + aminoacidi e chetoacidi, la dialisidieta vegetariana similare + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi viene differita di oltre 13 mesi e iniziata a CrCl di 3,9 viene differita di oltre 13 mesi e iniziata a CrCl di 3,9 ± 1 ml/m con migliore sopravvivenza rispetto a pari età ± 1 ml/m con migliore sopravvivenza rispetto a pari età avviati alla dialisi precocemente ( Maiorca 1998) avviati alla dialisi precocemente ( Maiorca 1998)


DIETA IPOPROTEICA NELL’IRCDIETA IPOPROTEICA NELL’IRC

• Attenuazione sintomi uremiciAttenuazione sintomi uremici

• Correzione dell’acidosi eCorrezione dell’acidosi e

dell’iperparatiroidismodell’iperparatiroidismo

• Rallentamento progressione Rallentamento progressione della malattia renaledella malattia renale

• Impatto sulla qualità di vitaImpatto sulla qualità di vita

• Costo supplementi Costo supplementi farmacologicifarmacologici

• Rischio di malnutrizione Rischio di malnutrizione proteicaproteica

VANTAGGIVANTAGGI SVANTAGGISVANTAGGI


REFERRALREFERRAL

Quando, nel corso dell’insufficienza renaleQuando, nel corso dell’insufficienza renale

cronica, il paziente viene indirizzato al nefrologocronica, il paziente viene indirizzato al nefrologo

EARLY REFERRALEARLY REFERRAL

Da 1 a più di 6 mesi prima dell’inizio delDa 1 a più di 6 mesi prima dell’inizio del

trattamento dialiticotrattamento dialitico

LATE REFERRALLATE REFERRAL

Da meno di 1 mese prima dell’inizio delDa meno di 1 mese prima dell’inizio del

trattamento dialiticotrattamento dialitico


CONSEGUENZE DEL LATE REFERRALCONSEGUENZE DEL LATE REFERRAL

• Squilibri metaboliciSquilibri metabolici

• Prolungata ospedalizzazioneProlungata ospedalizzazione

• Ritardata scelta del tipo di dialisiRitardata scelta del tipo di dialisi

• Ritardato posizionamento dell’accesso permanenteRitardato posizionamento dell’accesso permanente

• Ridotta riabilitazioneRidotta riabilitazione

• Aumento dei costiAumento dei costi

• Aumento della mortalitàAumento della mortalità


NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS CONFERENCE 1993CONSENSUS CONFERENCE 1993

“ “ Inviare il paziente al nefrologo quando la Inviare il paziente al nefrologo quando la creatininemia è 1,5 mg/dl nelle femmine e 2 creatininemia è 1,5 mg/dl nelle femmine e 2 mg/dl nei maschi “mg/dl nei maschi “

RaccomandazioneRaccomandazione


GESTIONE PREDIALITICA DEL PAZIENTE GESTIONE PREDIALITICA DEL PAZIENTE UREMICOUREMICO

Pereira, 1998Pereira, 1998

Rallentare la Prevenire le Modificare i fattori Preparare perRallentare la Prevenire le Modificare i fattori Preparare per progressione complicanze comorbidi dialisi e trapiantoprogressione complicanze comorbidi dialisi e trapianto

Controllo PA Anemia Iperlipidemia EducazioneControllo PA Anemia Iperlipidemia Educazione

ACE inibitori Malnutrizione Cardiopatia Scelta informataACE inibitori Malnutrizione Cardiopatia Scelta informata

Controllo glicemico Acidosi Vasculopatia AccessoControllo glicemico Acidosi Vasculopatia Accesso programmato programmato

Dieta ipoproteica Osteodistrofia Complicanze Inizio dialisiDieta ipoproteica Osteodistrofia Complicanze Inizio dialisi del diabete programmato del diabete programmato


PROFILO CLINICO E BIOCHIMICO PROFILO CLINICO E BIOCHIMICO DESIDERABILE DEI PAZIENTI CON IRC AL DESIDERABILE DEI PAZIENTI CON IRC AL MOMENTO DELL’INIZIO DELLA DIALISIMOMENTO DELL’INIZIO DELLA DIALISI

• GRF ( [Ccr + Curea]/2GRF ( [Ccr + Curea]/2 10 ml/min/1,73 m10 ml/min/1,73 m22

• Kt/V urea settimanale 2Kt/V urea settimanale 2• Assenza di sovraccarico idricoAssenza di sovraccarico idrico• P.A. < 140/90 mmHgP.A. < 140/90 mmHg• Bicarbonati > 22 mmol/lBicarbonati > 22 mmol/l• Potassiemia < 5,0 mmol/lPotassiemia < 5,0 mmol/l

• Calcemia 2,3 - 2,5 mmol/lCalcemia 2,3 - 2,5 mmol/l

• Fosforemia < 1,6 mmol/lFosforemia < 1,6 mmol/l

• PTH > 60 - < 150 ng/mlPTH > 60 - < 150 ng/ml

• Albuminemia > 35 g/lAlbuminemia > 35 g/l

• Emoglobina 10 - 12 g/dlEmoglobina 10 - 12 g/dl

• VCN ( arti inferiori ) > 40 m/secVCN ( arti inferiori ) > 40 m/sec


QUANDO INIZIARE LA DIALISI QUANDO INIZIARE LA DIALISI

• Iniziare prima della comparsa dei sintomi e Iniziare prima della comparsa dei sintomi e delle complicanze uremichedelle complicanze uremiche

• Iniziare prima dello sviluppo di malnutrizioneIniziare prima dello sviluppo di malnutrizione

• Valutare attentamente la qualità della vitaValutare attentamente la qualità della vita

• Preparare il paziente per la dialisi ( scelta del Preparare il paziente per la dialisi ( scelta del trattamento, accesso, ecc. ) quando il filtratotrattamento, accesso, ecc. ) quando il filtrato glomerulare è ~ 10 ml/minglomerulare è ~ 10 ml/min


dialysis should be initiated to promote dialysis should be initiated to promote wellness and not to rescue from illnesswellness and not to rescue from illness

Burkart, JASN 1998Burkart, JASN 1998


Initiating dialysis at the right time Initiating dialysis at the right time for a given patient with the most for a given patient with the most appropriate tecnique represents a appropriate tecnique represents a sophisticated exercise of clinical sophisticated exercise of clinical medicine, wich remains, and will medicine, wich remains, and will remain a balanced mixture of Science remain a balanced mixture of Science and Art.and Art.

Jacobs, NDT 2000Jacobs, NDT 2000

Date post:	23-Jul-2015
Category:	Health & Medicine
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Quando iniziare la dialisi

Health & Medicine