LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

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Modulo 1 Lezione 2

RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE LDD

Le raccomandazioni dovrebbero essere valutate alla luce degli obiettivi generali che ogni piano di cura si

pone per un determinato paziente.

La prevenzione delle LdD diventa un imperativo quando l’obiettivo generale è curare una malattia,

recuperare un individuo, aiutare una persona a convivere nel migliore modo possibile con una condizione

cronica. Tuttavia, nelle persone in fase terminale, sofferenti per un dolore non trattabile, l’obiettivo

assistenziale principale può essere migliorare il comfort e ridurre il dolore.

Il livello di evidenza delle raccomandazioni secondo la linea guida RCN (Royal College of Nursing) del 2000

è stato enunciato adottando il metodo seguente:

Livello I: raccomandazioni derivate da evidenze generalmente dichiarate coerenti e conformi in molteplici

studi di qualità accettabile.

Livello II: raccomandazioni derivate da evidenze che sono il risultato fondamentale di un solo studio

accettabile, oppure si presentano come il risultato debole o inconsistente di molteplici studi di qualità

accettabile.

Livello III: raccomandazioni derivate da limitate evidenze scientifiche che non soddisfano tutti i criteri di

accettabilità degli studi o assenza di studi adatti di buona qualità; comprende l’opinione di esperti.

Il termine accettabile, secondo gli autori della linea guida RCN, si riferisce agli studi che sono stati analizzati

ed approvati secondo il processo di revisione critica.

1. Identificare i pazienti a rischio

Una delle prime attività che è necessario attuare per prevenire le LdD è l’identificazione precoce degli

individui che sono a rischio di sviluppare lesioni.

La messa in atto delle misure di prevenzione da parte del professionista è tanto più’ indispensabile se si

considera il fatto che la fase precoce di sviluppo dell’ulcera potrebbe non mostrare alcun segno visibile di

danno. Per ogni individuo a rischio deve essere quindi disponibile un immediato piano di prevenzione.

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1.1 La valutazione del rischio di un individuo di sviluppare LdD deve utilizzare sia un processo informale sia una procedura sistematica (formalizzata). Livello III (RCN 2000)

Quando avviene la presa in carico del paziente:

Tutti gli individui dovrebbero avere una prima valutazione informale del rischio, che si basa su segni e

sintomi, quadro clinico e prende in considerazione i fattori di rischio. I fattori che identificano un soggetto a

rischio (per esempio immobilità, malattia acuta o trauma, alterati livelli di coscienza) allerteranno il

professionista ad effettuare:

Una valutazione formale dove la valutazione del rischio dell’individuo è sistematicamente ed

esplicitamente condotta attraverso un percorso strutturato. La valutazione formale dovrebbe essere

effettuata in tutti i pazienti ricoverati in ospedale o seguiti a livello domiciliare.

1.2 La valutazione del rischio deve essere condotta da personale adeguatamente addestrato e preparato a riconoscere i fattori di rischio ed in grado di individuare ed attuare misure appropriate di prevenzione. Livello III (RCN 2000)

Generalmente i membri del team che effettuano la valutazione del rischio sono infermieri addestrati che

hanno acquisito specifiche conoscenze e competenze. Tuttavia la valutazione del rischio può essere

condotta anche da medici, terapisti, operatori di supporto, e/o familiari, se adeguatamente formati.

1.3 L’intervallo di tempo nell’arco del quale effettuare la valutazione deve essere adattato ad ogni singolo caso. Tuttavia dovrebbe essere messo in atto entro le 6 ore dal momento del ricovero. Livello III (RCN 2000)

Devono essere identificate quelle aree (per esempio terapia intensiva o sezione per acuti) in cui la

valutazione del rischio dovrebbe essere effettuata immediatamente, così da non ritardare l’applicazione

delle misure preventive.

1.4 Se la valutazione giunge a dare un giudizio di individuo “non a rischio”, il processo deve essere ripetuto ogni volta che intervengano cambiamenti nelle condizioni dell’individuo. Livello III (RCN 2000)

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La valutazione del rischio dovrebbe essere considerata un processo dinamico. Gli individui, nonostante

possano essere in condizioni di “non rischio” al momento della presa in carico, potrebbero diventare a

rischio durante la loro degenza (per esempio a causa di un peggioramento delle loro condizioni o perché

sottoposti ad intervento chirurgico).

1.5 Tutti i processi formalizzati di valutazione del rischio devono essere documentati e registrati e resi accessibili a tutti i membri del team di cura. Livello III (RCN 2000)

Una buona documentazione fornisce una accurata registrazione dei progressi dell’individuo e dello stato di

rischio, ed è la chiave per definire responsabilità, modalità di gestione e valutazione del rischio.

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono basate su principi di buona pratica e sull’esperienza ed il consenso del

gruppo di esperti.

2. Uso delle scale di valutazione del rischio

2.1 Gli strumenti per la valutazione del rischio devono essere usati come guida ed aiuto, ma non devono in alcun caso sostituire il giudizio clinico sul paziente. Livello I (RCN 2000)

Sono state elaborate varie scale per identificare gli individui a rischio. La maggior parte delle scale è

modulata definendo un range di valori assegnato ad ogni variabile considerata come possibile fattore di

rischio.

Una recente revisione sistematica (MC Gough 1999) rivelava che solo la Braden è stata testata sulla sua

capacità predittiva posta a confronto con il giudizio clinico. I due studi clinici inclusi nella revisione di Mc

Gough non dimostrano che la scala abbia un valore predittivo maggiore rispetto al giudizio clinico.

Non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare una scala di valutazione del rischio rispetto ad un’altra, o

una scala che sia ritenuta idonea in tutte le aree specialistiche.

Poiché la capacità predittiva delle sei scale testate (Anderson, Braden, Knoll, Norton, Pressure Sore

Prediction Scale e Waterlow) è variabile, sia se confrontate una con l’altra sia in relazione alla capacità

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predittiva della stessa scala, è chiaro che non è possibile avere dati scientificamente validi per effettuare una

valida comparazione.

Forza dell’evidenza livello I

Mc Gough (1999) ha selezionato 18 studi aderenti ai criteri di inclusione della revisione sistematica

sull’efficacia degli strumenti di valutazione del rischio.

I risultati della ricerca hanno indirizzato l’autore a concludere che le scale di valutazione del rischio possono

essere utili come “traccia guida“ per il personale, ma non devono sostituire il giudizio clinico.

Mc Gough ha rilevato:

Il 61% delle scale che sono state testate presentano modificazioni rispetto all’originale, ed alcune

variabili incluse nella versione originale non sono mai state testate.

L’86% delle scale non è stata testata per valutarne la validità e pertinenza

Molti degli studi analizzati risultano essere qualitativamente poveri per quanto riguarda il rigore

metodologico, le dimensioni del campione e della popolazione, la misurazione dei risultati, e per queste

ragioni potenzialmente a rischio di bias.

2.2 Se si decide di utilizzare uno strumento per la valutazione del rischio, si raccomanda di adottare scale già testate nella stessa specialità clinica in cui si è deciso di utilizzarle. Livello III (RCN 2000)

Se si adotta una scala di misurazione del rischio per supportare il giudizio clinico, Mc Gough suggerisce di

stabilire un programma di test locali con cui definire un appropriato punto di cut-off per trovare il rischio. Il

punto di cut-off indica il valore della scala che identifica un individuo a rischio e questo può variare secondo

l’area specialistica in cui è testata la scala.

Forza dell’evidenza livello III

Questa raccomandazione è basata sull’opinione dell’autore che ha effettuato la revisione sistematica (Mc

Gough 1999)

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3. Fattori di rischio

3.1 La probabilità di un individuo di sviluppare lesioni da decubito può essere influenzata dai seguenti fattori di rischio intrinseci che devono essere presi in considerazione quando si attua la valutazione:

• ridotta mobilità o immobilità, alterazione del sensorio, malattia acuta, alterazione del livello di coscienza, fasce d'età, precedenti episodi di danni da lesione, patologia cardio-vascolare, malattia cronica severa o terminale, malnutrizione e disidratazione.

Livello II (RCN 2000)

Ridotta mobilità o immobilità

Un fattore chiave nello sviluppo delle lesioni da decubito è costituita dall’immobilità o da una riduzione della

mobilità. Un certo numero di studi ha identificato la ridotta mobilità come fattore di rischio indipendente nello

sviluppo della lesione. In uno studio prospettico di coorte avente come campione pazienti ricoverati in un

Ospedale Universitario Statunitense, Allman et al. (1995) hanno rilevato che l’immobilità rappresenta un

significativo fattore di rischio.

Alterazioni del sensorio

Le malattie neurologiche che determinano una riduzione della sensibilità possono provocare una maggiore

tolleranza al dolore ed al discomfort. Questo porta a sua volta ad una riduzione o ad una mancanza di

stimolo a compiere quei movimenti che riducono la pressione nei punti di contatto. Ad esempio pazienti

affetti da diabete e lesioni spinali possono soffrire di neuropatie con alterazione della capacità sensoriale.

Malattia Acuta

L’esperienza clinica, l’osservazione e recenti ricerche suggeriscono che i pazienti in cui la malattia si

manifesta in forma acuta sono maggiormente esposti all’insorgenza della lesione. Possiamo considerare lo

scompenso cardiaco, la sindrome da bassa portata, la vasocostrizione dovuta a shock, il dolore, l’

ipotensione (Bliss, 1990) e alterazioni della temperatura corporea durante o dopo l’anestesia (Scott, 2000),

come forme cliniche aventi carattere di acuzie.

Alterazione del livello di coscienza

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Una alterazione del livello di coscienza può ridurre nell’individuo la capacità di percepire il bisogno di

diminuire la pressione nei punti di contatto. Ad esempio un individuo sottoposto ad anestesia generale non è

in grado di compiere quei movimenti di riposizionamento che normalmente esegue.

Fasce d’età

Un’età avanzata è associata ad un aumento di patologie croniche quali malattie vascolari e neurologiche e

modificazioni nella resistenza ed elasticità della cute. In generale gli individui sopra i 65 anni d’età sono a

maggior rischio di lesioni rispetto al resto della popolazione (Verluysen, 1986; Bergstrom et al., 1996;

Bergstrom e Braden, 1992). I neonati e i bambini rappresentano un’altra categoria di soggetti a rischio. La

loro cute è ancora in fase di maturazione ed il rapporto tra peso della testa e peso del corpo è

sproporzionato. Si ritiene attualmente che i fattori di rischio identificati per gli adulti siano gli stessi per

neonati e bambini, ma ciò che cambia sono le sedi ritenute a rischio di lesioni così come può essere diversa

la natura della lesione. Per esempio, si ritiene che il maggior rischio di danno da pressione sia localizzabile

nella zona della testa ed orecchie in particolare quando è richiesto l’impiego di presidi per il monitoraggio

della saturazione di 02, o per ripetuti prelievi di campioni di sangue. Altro fattore di rischio è costituito dallo

spandimento extravasale di liquidi.

Precedenti episodi di danni da lesione

Sono ritenuti soggetti a rischio, quei pazienti che hanno avuto nella loro storia clinica precedenti episodi di

danno tessutale da pressione.

Patologia cardio-vascolare

Una riduzione della massa sanguigna circolante e danni al microcircolo, rendono potenzialmente più esposto

il paziente a rischio di lesioni.

Malattia cronica severa o terminale

Sono classificati come pazienti a rischio quei soggetti affetti dalla sindrome di MOF (multi-organ-failure,

scompenso multiorgano), scarsa perfusione tessutale, immobilità.

Malnutrizione e disidratazione

Mentre non è possibile definire un collegamento diretto con l’insorgenza di lesioni da decubito, la

malnutrizione può accrescere il rischio di un individuo di sviluppare la sindrome da MOF (insufficienza

multiorgano) o può costituire il sintomo di una malattia severa. Collegato al problema della malnutrizione è il

peso corporeo. Pazienti con peso corporeo molto al di sotto della norma, o individui obesi, possono essere

più vulnerabili all’insorgenza di lesioni. La disidratazione può ridurre l’elasticità dei tessuti, e così

incrementare l’effetto deformante provocato dalla pressione o sfregamento.

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3.2 I seguenti fattori di rischio estrinseci intervengono nel danno tessutale e dovrebbero essere ridotti o rimossi per prevenire la lesione:

• pressione, stiramento, frizione

Livello II (RCN 2000)

Pressione

Essa causa una compressione e quindi una possibile occlusione dei capillari, che se prolungata può portare

a ischemia. Quanto deve essere alta una pressione e quanto a lungo deve esercitare la sua azione per

provocare il danno, dipende dal livello di tolleranza dei tessuti. I fattori determinanti sono l’intensità e la

durata della pressione.

Stiramento

Si verifica quando lo scheletro e la fascia profonda dei tessuti scivolano verso il basso per effetto della

gravità, mentre la cute e gli strati superficiali rimangono nella posizione originale. Necrosi profonde possono

svilupparsi quando lo stiramento tra i due strati di tessuto provoca una torsione, stiramento o ripiegamento

dei vasi del tessuto sottocutaneo. Le forze di stiramento non dovrebbero essere considerate separatamente

da quelle di pressione: esse sono il risultato della pressione esercitata secondo una diversa direzione. Lo

stiramento si verifica quando l’individuo scivola verso i piedi del letto, o quando egli viene trascinato verso la

testata del letto o della sedia.

Frizione

Si verifica quando due superfici si muovono in senso inverso una sull’altra, spesso provocando la rimozione

degli strati superficiali della cute. I danni da frizione sono spesso il risultato di inappropriate tecniche di

sollevamento del paziente(Defloor, 1999).

3.3 La probabilità di un individuo di sviluppare lesioni può essere influenzata da fattori di rischio esacerbanti che devono essere presi in considerazione nella valutazione del rischio:

• assunzione di farmaci, umidità della cute

Livello II (RCN 2000)

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Assunzioni di farmaci quali:

sedativi ed ipnotici, possono mantenere l’individuo in uno stato di riduzione della veglia e quindi ridurne

la mobilità.

Analgesici, possono ridurre lo stimolo naturale che porta l’individuo a cambiare posizione per ridurre la

pressione quando avverte una sensazione dolorosa.

farmaci inotropi, che provocano una vasocostrizione periferica ed ipossia tessutale

farmaci antinfiammatori non-steroidei, riducono la risposta infiammatoria al danno da pressione.

Umidità della cute

Sono elementi potenzialmente irritanti per la cute l’incontinenza fecale ed urinaria, la presenza di drenaggi

chirurgici, la sudorazione cutanea.

Forza dell’evidenza livello II

Queste raccomandazioni sono state estrapolate da studi di coorte (Bergstrom Braden,1992; Papantonio et

al., 1994; Brandeis et al., 1994; Allman et al., 1995; Bergstrom et al.,1996), sono supportate da principi di

logica e fisiologia e dall’opinione di esperti.

C’è necessità di un’ulteriore ricerca epidemiologica per migliorare la nostra conoscenza del ruolo giocato dai

fattori di rischio nello sviluppo delle lesioni da decubito (Mc Gough, 1999).

4. Osservazione e controllo cutaneo

L’osservazione della cute fornisce le informazioni indispensabili sia alla valutazione sia alla prevenzione.

Sebbene non sia ancora stato determinato il ruolo preciso che l’ispezione della cute gioca nel determinare

una riduzione delle lesioni, una regolare valutazione delle parti più vulnerabili del corpo renderà possibile la

scoperta precoce di imminenti danni tessutali.

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4.1 L’ispezione della cute deve essere effettuata regolarmente e la frequenza determinata in relazione a cambiamenti nelle condizioni dell’individuo sia in presenza di un miglioramento che di un peggioramento delle condizioni cliniche. Livello III (RCN 2000)

4.2 L'ispezione della cute deve essere basata su una specifica valutazione delle aree ritenute a maggior rischio ed inoltre può, a seconda dei casi, includere zone diverse e particolari per un determinato paziente. Livello III (RCN 2000)

4.3 Le persone che sono in grado devono essere incoraggiati, dopo adeguata educazione, ad eseguire in modo autonomo l'ispezione della cute. Livello III (RCN 2000)

4.4 Le persone che utilizzano la sedia a rotelle dovrebbero usare uno specchio per ispezionare le zone che essi non possono vedere facilmente, oppure demandare ad altri l'ispezione. Livello III (RCN 2000)

4.5 Il personale sanitario qualificato deve vigilare per individuare i segni che possono indicare un prossimo insorgere di lesioni. Livello III (RCN 2000)

aree di eritema non sbiancante: comprimere la cute arrossata con un dito, se l’eritema persiste è segno di un

danno sottocutaneo già esistente.

L’osservazione deve essere sistematica:

talloni,

sacro,

tuberosità ischiatica,

trocantere,

parti del corpo che sono a contatto persistente con calze anti-trombo,

parti del corpo soggette a pressione, frizione, stiramento quando l’individuo compie le attività di vita

quotidiana (es: le mani di coloro che usano la sedia a rotelle),

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parti del corpo su cui forze esterne sono esercitate da presidi o materiali sanitari o medicazioni (es:

tubo endotracheale, presidi intravascolari, sede di posizionamento del pulso-ossimetro, cateteri, medicazioni

elastiche, bende),

gomiti,

regione temporale del cranio,

spalle,

parte posteriore della testa,

dito alluce dei piedi.

In persone di colore può non essere possibile vedere arrossamenti o eritema cutaneo associato a danno

tessutale. In questo caso il personale sanitario ha necessità di vigilare sui seguenti segni, che possono

indicare lo sviluppo di prossime lesioni:

eritema persistente

eritema non-sbiancante

vescicole

macchie cutanee

infiammazione localizzata

edema localizzato

indurimenti localizzati

4.6 Ogni variazione cutanea deve essere immediatamente rilevata e registrata. La registrazione deve contenere una dettagliata descrizione di quanto rilevato ed eventuali azioni intraprese. Livello III (RCN 2000).

aree di cute bluastre o violacee

aree di infiammazione con aumento della temperatura cutanea, sostituite da aree fredde se si

instaura il danno tessutale

edema localizzato

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indurimenti localizzati

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono basate sui principi di buona pratica e sono supportate dall’esperienza clinica

e dall’opinione del gruppo di esperti.

5. Presidi per ridurre la pressione

Come si evince dalle evidenze di seguito riportate non esiste un presidio che possa da solo risolvere il

problema delle lesioni.

Un intervento ritenuto efficace è costituito dalla combinazione di:

una mobilizzazione adeguata,

una buona igiene della cute,

un "non maltrattamento" delle aree a rischio,

un'attenzione costante al paziente e alle sue condizioni generali e non alla sola lesione.

Ogni individuo valutato di essere a rischio di LDD dovrebbe essere posizionato, quando è nel letto, su un

dispositivo che riduca la pressione, come materassi di schiuma, ad aria statica, ad aria circolante, di gel o ad

acqua (AHCPR 1994).

Ci sono prove concrete che testimoniano la maggior efficacia dei materassi in poliuretano espanso ad alta

densità (High Specification Foam) rispetto ai materassi standard ospedalieri nella fase di prevenzione

(Review Cochrane, 2000).

Nel caso di macerazione cutanea e ulcere profonde di III° e IV° stadio utilizzare prodotti a bassa o alta

cessione d’aria (AHCPR 1994).

Nel trattamento delle LdD ci sono delle valide prove riguardo l’efficacia dei dispositivi a fluttuazione dinamica

e a bassa cessione d’aria. Tuttavia risulta impossibile stabilire quale sia la superficie di appoggio più efficace

per la prevenzione o il trattamento delle LdD (Cochrane Review, 2000).

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La decisione circa gli ausili da adottare per ridistribuire la pressione dovrebbe basarsi su una valutazione

complessiva del soggetto e non solamente sulla base del punteggio ottenuto in una scala di valutazione di

rischio (RCN, 2000).

5.1. La scelta riguardante quale presidi utilizzare deve essere basata su una valutazione generale dell’individuo e non solo sulla base del punteggio ottenuto con la scala di valutazione. La valutazione olistica deve tenere in considerazione il livello di rischio, il comfort e lo stato di salute in generale. Livello I (RCN 2000)

Una recente revisione sistematica (Mc Gough, 1999) ha indicato che non esistono sufficienti evidenze per

raccomandare l’utilizzo del punteggio delle scale di valutazione del rischio per supportare le decisioni circa la

scelta dei dispositivi antidecubito. Ne segue che, se le scale di valutazione del rischio non dovrebbero

essere usate da sole per identificare gli individui a rischio, esse non dovrebbero essere usate isolatamente

nemmeno per individuare strategie di prevenzione. Anche la misurazione delle pressioni di interfaccia non

dovrebbe essere usata per prendere decisioni circa i dispositivi antidecubito in quanto non ha dimostrato di

predire la performance delle superfici di supporto in modo efficace (Cullum, 2000). Un elemento da

considerare per indirizzare la decisione su quali presidi utilizzare riguarda eventuali interventi di assistenza

precedenti per quanto riguarda la scelta delle superfici per la riduzione delle pressioni, informazioni che il

professionista raccoglie nella fase di valutazione del paziente.

Forza dell’evidenza livello I

Risultati di studi prospettici di coorte hanno condotto i revisori a concludere che lo staff non dovrebbe

utilizzare esclusivamente il punteggio ottenuto dalla scala di valutazione del rischio (Mc Gough, 1999).

5.2 Un soggetto a rischio non deve essere posizionato su un materasso "standard". Livello I (RCN 2000)

Una recente revisione sistematica (Cullum et al.,2000) ha concluso che i materassi standard sono stati

sostituiti da materassi a bassa pressione e da letti e materassi antidecubito ad alta tecnologia. I risultati di 4

studi hanno confrontato i materassi a pressione alternata con il materasso standard ospedaliero rilevando

che i primi possono ridurre l’incidenza dello sviluppo delle LdD in pazienti a rischio. Un altro studio

controllato e randomizzato, ha evidenziato una riduzione nell’incidenza delle LdD in pazienti in cui erano

state adottate superfici a pressione alternata rispetto al materasso standard.

LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

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Cullum et al. hanno rilevato che gli studi inclusi nella revisione non contengono una chiara definizione del

termine “superficie standard”; termine il cui significato varia a seconda del paese, del periodo preso a

riferimento e dei gruppi in cui è stata eseguita la sperimentazione. Altri studi che hanno comparato i

dispositivi a pressione alternata con una varietà di presidi a bassa pressione costante, non hanno dimostrato

significativi benefici nell’uso di un dispositivo piuttosto che un altro. Attualmente la raccomandazione più

chiara prevede che gli individui a rischio debbano essere collocati su superfici diverse rispetto al materasso

standard.

Forza dell’evidenza livello I

Questa raccomandazione è supportata dai risultati di una revisione sistematica che include 29 RCTs (studi

clinici randomizzati controllati) sull'utilizzo delle superfici per la prevenzione delle LdD (Cullum et al.).

5.3 I pazienti ad alto rischio di sviluppo di LdD, devono essere collocati su materassi a pressione alternata o su altri presidi ad alta tecnologia, che riducano la pressione ridistribuendola. Livello II (RCN 2000)

L'EHCB (Effective Health Care Bullettin, 1995) consiglia che i pazienti ad alto rischio, in assenza di evidenze

chiare, ricoverati in terapia intensiva, in ortopedia o con deficit neurologici, dovrebbero essere posizionati su

superfici ad alta tecnologia. Cullum et al. (2000) riferiscono che gli studi non presentano in modo chiaro i

vantaggi derivanti dall’utilizzo sia di superfici a bassa pressione

costante, sia dei diversi tipi di dispositivi a pressione alternata. La maggior parte degli studi che hanno

messo a confronto i dispositivi non hanno descritto adeguatamente l'equipaggiamento usato e sono ritenuti

insufficienti e sottostimati per fornire significative differenze cliniche. Limitate evidenze suggeriscono che i

letti a cessione d’aria confrontati con i materassi standard riducono l'incidenza di LdD nelle Unità di Cure

Intensive.

Forza dell’evidenza livello II

Raccomandazioni derivanti dalle indicazioni dell’EHCB e da uno studio controllato.

Pazienti sottoposti ad intervento chirurgico

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5.4 Una superficie che riduca la pressione deve essere utilizzata sul tavolo operatorio per quei pazienti valutati come a rischio di sviluppare LdD. Livello I (RCN 2000)

Tre RCTs hanno valutato differenti metodi per la riduzione della pressione sul tavolo operatorio (Nixon et al.,

1998; Aronovitch, 1998; Dunlop, 1998, cited Cullum et al., 2000). I loro risultati suggeriscono che una

riduzione nell’insorgenza di lesioni nel post-operatorio si può ottenere usando superfici di supporto

alternative rispetto al letto operatorio standard. Inoltre dai tre RCTs risulta ancora non chiaro quale sia il

metodo di riduzione della pressione più efficace. Nixon et al.(1998) stabiliscono che i cuscinetti in polimero,

asciutti, visco-elastici risultano essere più efficaci rispetto al tavolo standard. Aronovitch e Dunlop (1998)

consigliano i sistemi di micropulsione (superfici a pressione alternata) rispetto a: i cuscinetti di gel durante

l’intervento, i materassi standard nel post-operatorio.

Forza dell’evidenza livello I

Questa raccomandazione è supportata dai risultati di una revisione sistematica (Cullum et el., 2000) la quale

include tre RCTs che hanno valutato le superfici di supporto per la prevenzione delle LdD sui tavoli operatori.

Alcune ricerche di laboratorio hanno suggerito che è difficile definire lo “standard” dei tavoli operatori e che

ogni proprietà di ridistribuzione delle pressioni è dipendente dal materiale con cui ciascun prodotto è

costruito (Scott et al., 1999). Gli individui considerati ad alto rischio sono quelli che si trovano in chirurgia

vascolare, chirurgia ortopedica, chirurgia maggiore e quelli con uno o più fattori di rischio.

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dall’esperienza clinica e dall’opinione del gruppo di esperti.

Assistenza post-operatoria

5.5 Per assicurare continuità all’assistenza preventiva , la gestione post-operatoria degli individui a rischio deve includere l’uso di materassi per la riduzione della pressione . Livello III (RCN 2000)

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dall’esperienza clinica e dall’opinione del gruppo di esperti.

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Norme generali

5.6 I cambi di postura sono necessari anche quando i pazienti sono collocati su dispositivi antidecubito. Livello III (RCN 2000)

La frequenza dei cambi di postura dovrebbe essere determinata sulla base dei risultati dell’osservazione

cutanea, del confort del paziente e dello stato generale. Di conseguenza potrebbe essere necessario una

modifica delle superfici di supporto e/o una modifica della frequenza dei cambi posturali.

5.6 I benefici del dispositivo di distribuzione della pressione non devono essere inficiati da prolungati periodi in posizione seduta. Livello III (RCN 2000)

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dall’esperienza clinica, dall’opinione del gruppo di esperti, e dai

consigli contenuti nel EHCB (Effective Health Care Bullettin) 1995.

6. Ausili antidecubito

6.1 I seguenti ausili antidecubito non devono essere utilizzati: guanti ripieni di acqua, vello sintetico o naturale di pecora, dispositivi circolari tipo ciambella. Livello III (RCN 2000)

I dispositivi circolari tipo ciambella hanno effetti avversi sul drenaggio linfatico e sulla circolazione, causano

lesioni piuttosto che prevenirle.

I guanti ripieni di acqua posti sotto ai talloni non consentono una corretta distribuzione della pressione data

la loro insufficiente area di superficie.

Il vello di pecora può essere di comfort per alcuni pazienti ma non è efficace nella distribuzione della

pressione; se viene utilizzato

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occorre fare particolare attenzione al potenziale rischio di infezioni crociate e al corretto processo di

lavaggio.

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dall’esperienza clinica, dall’opinione del gruppo di esperti, dall’

AHCPR (1992) e da un trial.

7. Cambio posturale

7.1 Gli individui a rischio di lesioni devono seguire un piano di cambio posturale. Livello III (RCN 2000)

Il piano di cambio posturale deve prendere in considerazione due fattori chiave: il tempo ed il tipo di posizioni

da adottare.

Per determinare la frequenza dei riposizionamenti è necessario prendere in considerazione i risultati ottenuti

dall’osservazione cutanea e le necessità individuali della persona e non semplicemente applicare un piano

precostituito. In questo modo è possibile identificare l’intervallo di tempo del cambio posturale per quella

specifica persona al fine di evitare l’insorgenza del danno tessutale. I cambi posturali dovrebbero garantire

l’assunzione di posizioni adeguate, evitando quelle aree più vulnerabili. Nei casi in cui il paziente abbia

definito autonomamente un piano di routine per prevenire lo sviluppo di lesioni, ad esempio individui con

lesioni spinali, le loro conoscenze e decisioni dovrebbero essere rispettate dal personale sanitario.

7.2 Il piano di cambio posturale deve essere elaborato tenendo conto di ulteriori aspetti delle condizioni di un individuo quali: la prevenzione delle complicanze respiratorie; la presenza di ferite chirurgiche, protesi; il grado di comfort; il grado di integrazione al piano di cura generale; il tipo di superficie antidecubito utilizzato. Livello III (RCN 2000)

LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

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7.3 Gli individui considerati a grave rischio di lesioni devono sedere fuori del letto per meno di due ore, fino a quando le loro condizioni generali non migliorino. Livello III (RCN 2000)

10. Durante il posizionamento del paziente assicurarsi che:

• la durata della pressione sulle prominenze ossee sia minimizzata,

• le prominenze ossee non siano a diretto contatto tra loro,

• sia minimizzato il danno da frizione e stiramento. Livello III (RCN 2000).

7.5 Per i pazienti a rischio deve essere stabilito un programma scritto di cambio posturale. Livello III (RCN 2000)

Per i pazienti a rischio deve essere stabilito un programma scritto di cambio posturale specifico e pianificato

in accordo con la persona in base alle sue condizioni cliniche. Il piano dovrebbe inoltre prevedere la

registrazione dei cambi di posizione realmente eseguiti.

7.6 Alle persone e ai familiari, che si ritiene siano in grado di farlo, deve essere insegnato come ridistribuire il peso corporeo. Livello III (RCN 2000)

7.7 I presidi a gestione manuale devono essere sistemati correttamente per minimizzare danni da stiramento e frizione. Livello III (RCN 2000)

Dopo interventi al letto del paziente, tappi, raccordi o altre parti di materiale sanitario utilizzato non devono

essere lasciate nel letto del paziente, poiché questi materiali posizionandosi sotto il corpo potrebbero

provocare un danno al tessuto cutaneo. Manovre corrette di sollevamento e movimentazione del paziente

riducono inoltre il rischio di danni alla colonna vertebrale del personale.

Forza delle evidenze livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dall’esperienza clinica e dall’opinione del gruppo di esperti ed

alcune sono tratte dalla linea guida AHCPR 1992. Mentre il cambio posturale del paziente è stato

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riconosciuto parte integrante della pratica per la riduzione della pressione sul tessuto cutaneo, esistono

poche ricerche che dimostrino sia la sua efficacia, sia la frequenza ottimale con cui deve essere attuato.

Tuttavia il gruppo di esperti ritiene che il cambio posturale, quando condotto in modo appropriato, deve

entrare a far parte degli interventi necessari a ridurre la pressione e la sua pianificazione condotta seguendo

gli indirizzi delle raccomandazioni riportate nel presente manuale.

Inoltre, uno studio condotto da Gebhardt e Bliss (1994) confrontava i risultati di due gruppi di pazienti

ortopedici anziani; un gruppo mobilizzato seduto fuori dal letto per un periodo illimitato, e l’altro per non più di

due ore. Essi riscontrarono una correlazione positiva tra sviluppo di lesioni e durata del tempo trascorso

seduti su una sedia. Attualmente vi è un aumento nel corpo delle conoscenze sull’uso della posizione

laterale a 30 gradi. (Defloor, 1997; Colin, 1996).

8. La posizione seduta

8.1 La valutazione in merito all’utilizzo di ausili e presidi per la prevenzione di LdD nella posizione seduta, deve essere condotta da personale qualificato che abbia acquisito specifiche conoscenze ed esperienza.

Livello III (RCN 2000)

8.2 Quando è necessario pianificare ed attuare il corretto posizionamento del paziente in posizione seduta, deve essere richiesta la consulenza di personale specializzato ed esperto.

Livello III (RCN 2000)

8.3 La postura di individui che trascorrono sostanziali periodi in sedia o sulla carrozzina deve considerare: la distribuzione del peso, l’allineamento posturale, il supporto per i piedi.

LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

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Livello III (RCN 2000)

8.4 Nessun cuscino da seduta si è dimostrato essere migliore rispetto ad un altro, conseguentemente nessuna raccomandazione può essere fatta circa quale tipo usare.

Livello III (RCN 2000)

Forza delle evidenze livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dall’esperienza clinica e dall’ opinione del gruppo di esperti.

Cullum et al. (2000) hanno effettuato una revisione di due RCTs che confrontavano diversi tipi di cuscini per

prevenire la lesione in pazienti in posizione seduta. Lim et al (1988) hanno confrontato un cuscino a piastra

con un cuscino modellato sulla persona e non hanno trovato differenze nell’incidenza di lesioni.

9. Formazione ed addestramento

L’educazione del personale e degli utenti dovrebbe essere parte integrante di ogni strategia riguardante la

prevenzione delle lesioni (Dealey, 1997). La formazione e l’addestramento degli utenti e del personale

sanitario dovrebbero essere adattati ai bisogni ed alle esigenze degli individui o di particolari gruppi

professionali. Tuttavia, esistono componenti generali che dovrebbero essere incluse in tutti i programmi di

formazione.

9.1 Il personale sanitario deve essere formato ed educato nella valutazione e prevenzione del rischio di lesioni.

Livello II (RCN 2000)

9.2 Il personale con riconosciute capacità e conoscenze deve diffondere e trasmettere queste competenze agli altri membri del team di appartenenza.

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Livello II (RCN 2000)

9.3 Il piano di formazione ed educazione deve adottare un approccio interdisciplinare.

Livello II (RCN 2000)

9.4 I programmi di educazione e formazione devono includere i seguenti argomenti:

• fattori di rischio per lo sviluppo delle LdD,

• fisiopatologia del meccanismo di sviluppo delle lesioni,

• i limiti e le potenzialità nell’utilizzo degli strumenti di valutazione del rischio,

• la valutazione della cute,

• la cura della cute,

• la scelta dei presidi di prevenzione delle LdD,

• l’uso ed il funzionamento dei presidi di prevenzione delle LdD,

• la manutenzione dei presidi di prevenzione,

• strumenti e metodi per documentare il processo di valutazione e prevenzione del rischio,

• il piano di cambio posturale per ridurre il danno da pressione, stiramento e frizione,includendo l’utilizzo di ausili manuali,

• ruolo e responsabilità dei diversi componenti il team multidisciplinare nella gestione delle LdD,

• indirizzi e procedure riguardanti il trasferimento del paziente da un reparto all’altro, al proprio domicilio o in altre strutture protette,

• metodi e strumenti per educare ed informare il paziente.

Livello II (RCN 2000)

LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

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Forza delle evidenze livello II

I risultati ottenuti da studi osservazionali da Bergstrom et al. (1995) e Moody et al. (1988), citati nella

revisione sistematica di Mc Gough (1999), indicano che i programmi di educazione possono ridurre

l’incidenza e la prevalenza dello sviluppo delle LdD.

Un approccio indirizzato a garantire una valutazione continua della qualità sosterrebbe che l’aumentata

consapevolezza delle persone in merito alla valutazione e prevenzione delle lesioni, attraverso un

programma strutturato e coordinato di educazione, è probabilmente da preferirsi se si vogliono ottenere

benefici per i pazienti, rispetto all’assenza di un programma. attualmente l’efficacia dei programmi formativi e

della loro strutturazione è carente di dati affidabili. Queste raccomandazioni sono supportate dalle

raccomandazioni contenute nella linea guida AHCPR (1992), dalle opinioni di consenso e dai principi di

educazione al paziente.

9.5 I pazienti che sono in grado e che lo desiderano devono essere educati sulla valutazione del rischio e le relative strategie di prevenzione.

Livello III (RCN 2000)

Questa strategia prevede, quando fattibile, il coinvolgimento del familiare o di colui che si prende cura del

paziente. Il piano formativo dovrebbe essere adattato alle esigenze individuali. Le informazioni scritte

possono supportare le spiegazioni verbali. Il processo educativo dovrebbe basarsi su un principio

fondamentale che prevede il rispetto ed il riconoscimento delle conoscenze e dell’esperienza sia dei pazienti

che dei familiari che lo hanno assistito.

9.6 L’educazione al paziente e familiare deve prevedere informazioni riguardanti:

• fattori di rischio associati allo sviluppo di lesioni,

• aree che sono a maggior rischio di esposizione al danno da pressione,

• come controllare la cute e riconoscere cambiamenti cutanei,

• come prendersi cura della cute,

• metodi per ridurre o sgravare la pressione,

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• dove è possibile avere ulteriori consigli o richiedere assistenza quando ritengono di averne bisogno,

• sottolineare l’importanza di richiedere la visita di un operatore specializzato qualora si notino segni di danno cutaneo.

Livello III (RCN 2000)

Forza dell’evidenza livello III

Queste raccomandazioni sono supportate dalle raccomandazioni contenute nella linea guida AHCPR (1992), dalle opinioni di consenso, dai principi di educazione al paziente, e da una indagine da cui è risultato che, i soggetti che attendevano per un tempo più lungo prima di rivolgersi al medico, presentavano danni da pressione più severi (Garber et al., 1996).

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