a cura di Eugenio Anessi Pessina

Elena Cantù

Rapporto OASI 2000

L’aziendalizzazione della sanità in Italia

prefazione di Elio Borgonovi

e Giovanni Fattore

CERGAS Egea

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12. L’organo di governo delle «professioni sanitarie non mediche»: collocazione nella macrostruttura aziendale e relazioni con le altre unità organizzative di Cristina Filannino e Anna Gatti *

12.1. Introduzione

I Dlgs 502/92, 517/93 e 229/99 hanno avviato e dato seguito al processo di regionalizzazione ed aziendalizzazione della sanità. Questo processo presuppone tra l’altro una valorizzazione delle professioni sanitarie del comparto, tradizionalmente denominate «professioni sanitarie non mediche». Il «buon governo» delle aziende, infatti, si manifesta per risultati complessivi che tutte le componenti professionali si impegnano a raggiungere; il «management» coinvolge numerosi ruoli in virtù delle specificità gestionali e delle caratteristiche del servizio erogato.

A tale riguardo, il progetto di legge 4980 recante «Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della vigilanza e dell’ispezione nonché della professione ostetrica»1 è, ad oggi, uno dei più

* Ad Anna Gatti si attribuisce il paragrafo relativo alla metodologia di indagine (§ 12.4), a

Cristina Filannino gli altri paragrafi del capitolo. 1 La legge è stata licenziata il 19/07/00. I tre aspetti principali della proposta riguardano

l’istituzione del Servizio dell’assistenza infermieristica o ostetrica quale organo aziendale di governo della funzione assistenziale, l’istituzione della dirigenza e l’attivazione dei corsi di laurea secondo quanto richiesto dal Dlgs 29/93, che prevede appunto il titolo di laurea come requisito di accesso alla dirigenza.

All’articolo 6 bis, primo comma, il progetto di legge sancisce in particolare: «Al fine di migliorare l’assistenza e per una qualificazione delle risorse le aziende sanitarie possono istituire il Servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica e possono attribuire l’incarico al dirigente del medesimo servizio».

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importanti passi verso l’autonomia e la responsabilità professionale di questi operatori della salute all’interno delle aziende sanitarie.

In realtà tale progetto di legge si può intendere come il culmine di un processo evolutivo formalmente avviato nel 1991, anno in cui la formazione infermieristica di base venne portata in ambito universitario con l’istituzione dei diplomi. Seguirono altre fasi importanti quali:

• la ridefinizione dei profili professionali (Decreto 739/94); • la rettifica dell’ordinamento didattico relativo al diploma universitario per

infermiere (1996); • l’abrogazione del mansionario e la soppressione della denominazione

«professione sanitaria ausiliaria» per la professione infermieristica (denominata oggi «professione sanitaria»: Legge 42/99);

• la revisione del codice deontologico; • il nuovo contratto di lavoro per il personale del comparto (Aprile 1999).

Da quanto esposto sembra evidente l’esigenza di indagare l’organizzazione, la gamma dei ruoli e delle posizioni nell’ambito della funzione infermieristica, unitamente alle problematiche che ruotano attorno a queste figure professionali. In particolare, sembra improrogabile la necessità di avere un quadro il più possibile completo ed aggiornato in merito all’organo di governo delle funzioni assistenziali2, organo che ha la responsabilità di progettare e riorganizzare la funzione stessa, di perseguire gli obiettivi delle professioni infermieristica, ostetrica, tecnico sanitaria quali componenti aziendali e di coordinare gli Operatori professionali collaboratori e gli Operatori professionali coordinatori (nel nuovo contratto Collaboratori professionali sanitari e Operatori professionali sanitari).

In relazione alle dimensioni e alla complessità delle diverse realtà di riferimento, le funzioni proprie di quest’organo dovrebbero essere attribuite ad un’unità organizzativa dotata di autonomia e a persone dotate della qualifica di «dirigente», che partecipino attivamente a processi decisionali di tipo manageriale. Le nuove professionalità dovrebbero infatti caratterizzarsi per autonomia decisionale, conoscenze specifiche, mentalità problem solving e dovrebbero essere il risultato di precisi percorsi formativi.

Nella situazione precedente alla riforma, invece, le professioni in oggetto erano organizzate nei livelli direttivi con un Ufficio, denominato «Ufficio Infermieristico», all’interno o in staff alla Direzione Sanitaria, con scarso riconoscimento e legittimazione della figura del responsabile nell’ambito aziendale. Con la riforma, il legislatore ha evidenziato l’esigenza di nuove soluzioni organizzative (pre PdL 4980), ma non ha delineato un ruolo definito a cui riferirsi. Questo ha consentito il moltiplicarsi di differenti soluzioni organizzative, ma soprattutto in alcune realtà ha portato ancora oggi ad un basso livello di coinvolgimento dell’organo di governo delle funzioni assistenziali nelle dinamiche decisionali di tipo economico-organizzativo.

2 Nel prosieguo denominato spesso, per brevità, «organo di governo» o «organo aziendale».

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Pur avendo ormai raggiunto su gran parte del territorio nazionale un alto livello di professionalità, in altri termini, l’Operatore professionale dirigente o la figura che ne ricopre il ruolo non ha ancora raggiunto un sufficiente livello di partecipazione nei processi decisionali di tipo manageriale.

Sulla scorta di queste considerazioni la Scuola di Direzione Aziendale dell’Università Bocconi ha avviato, nel giugno 1999, una ricerca finalizzata ad indagare il ruolo delle professioni sanitarie nell’organizzazione aziendale, soprattutto con riferimento alle figure di direzione.

I presupposti e gli obiettivi della ricerca sono già stati presentati nel «Rapporto Zero» di OASI. Questo capitolo riprende sinteticamente obiettivi e metodi e presenta i primi risultati. Prima però si ritiene opportuno proporre un approfondimento sull’innovazione manageriale nelle professioni sanitarie.

12.2. L’innovazione manageriale nelle professioni sanitarie

I cambiamenti legislativi in atto invitano alla definizione di nuove modalità organizzative nell’erogazione dei servizi sanitari, modalità che privilegino la capacità di leggere ed interpretare il bisogno sanitario espresso dal cittadino e valorizzino le singole professionalità come attori protagonisti del processo di cambiamento. I nuovi contesti normativi evidenziano inoltre la necessità di ridefinire le competenze gestionali delle figure professionali deputate a ruoli di coordinamento e di direzione all’interno delle Aziende, ridisegnando competenze, responsabilità, conoscenze, ambiti di azione e spazi decisionali.

ll presupposto concettuale che deve guidare i cambiamenti organizzativi trova la propria genesi nell’analisi del processo di diagnosi e cura come processo logico costituito da più azioni professionali necessarie al soddisfacimento del bisogno espresso o latente del paziente, processo che necessariamente deve integrare in maniera armonica le attività svolte dal personale medico e quelle svolte dal personale sanitario non medico.

Più in particolare, l’analisi evidenzia, da un lato, le attività di diagnosi e terapia che vedono come attore unico il medico, dall’altro un complesso di attività assistenziali necessarie al raggiungimento dell’obiettivo di cura, riconosciute come autonome e svolte delle professioni sanitarie non mediche.

L’evoluzione del ruolo medico all’interno dell’organizzazione ospedaliera, tra l’altro, ha profondamente modificato gli ambiti di competenza del personale sanitario. Questa evoluzione, dopo aver attraversato un’era definita «artigianale», ha oggi portato ad una connotazione professionale di tipo chiaramente tecnologico. Le metodiche diagnostiche e terapeutiche a forte impulso tecnologico hanno sempre più specializzato il sapere medico, innalzando questo professionista ad operatore «specialistico».

Esiste tuttavia la necessità di governare questo processo di cambiamento. L’operatore «non medico», in particolare, deve essere messo in grado di gestire e prendersi cura della persona in condizioni di bisogno, di orientare e guidare il processo di assistenza in maniera coerente e armonica ai bisogni della persona

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stessa, di gestire i processi sanitari provenienti dalle azioni dei professionisti coinvolti.

Secondo la metodologia orientata ai processi3, in altri termini, l’organizzazione viene vista come un insieme di flussi e attività interfunzionali (finalizzati ad erogare un prodotto/servizio per il cliente) coordinati da flussi informativi principalmente orizzontali. In questa logica il processo di assistenza infermieristica e tecnica diventa uno tra i processi primari dell’Azienda.

I principi culturali su cui si basa l’organizzazione dell’unità operativa con la responsabilità del processo assistenziale, in armonia con le più avanzate acquisizioni culturali europee, mira ad incrementare i livelli di assistenza coinvolgendo e motivando il personale come reale promotore e protagonista dello stesso processo. La necessità di coinvolgere e costruire sinergie collaborative deve favorire il raggiungimento di una concreta azione di programmazione, pianificazione e gestione che ha le sue radici nel rispetto delle singole competenze, responsabilità e autonomie.

Il coinvolgimento delle professioni sanitarie si basa sulla definizione di un nuovo impianto culturale e metodologico che si realizza attraverso:

• lo sviluppo della professionalità, inteso come valorizzazione e affermazione della cultura specifica della professione stessa;

• la promozione e predisposizione dei modelli organizzativi4 che trovino nelle capacità del singolo e del gruppo e nella soddisfazione dei bisogni del paziente lo stimolo ad individuare forme assistenziali più appropriate;

• l’affermazione di modelli assistenziali tesi al riconoscimento dei bisogni e problemi espressi dal paziente, modelli capaci di rispondere a requisiti quali: efficacia ed efficienza clinico-assistenziale, appropriatezza e pertinenza del processo di assistenza, parsimonia e razionalizzazione nell’uso di strumenti e presidi, ottimizzazione nella gestione delle risorse umane, diritto all’informazione del paziente;

• la creazione di relazioni professionali atte ad intensificare e rafforzare il senso di appartenenza all’Azienda, dove l’esigenza di ripensare al proprio ruolo diventa predisposizione favorevole al cambiamento.

In questo modo si realizza sia l’affermazione della dignità e centralità del paziente, sia l’affermazione del professionista come soggetto capace di rispondere ai bisogni del paziente stesso, garantendo nel rispetto delle conoscenze tecnico-scientifiche la risoluzione più appropriata.

3 «Il paradigma dei processi vede l’organizzazione come un insieme di flussi di attività

interfunzionali, finalizzati alla predisposizione del prodotto/servizio per il cliente e coordinati attraverso flussi informativi principalmente orizzontali. Con il termine processo si intende quindi un insieme organizzato di attività e decisioni finalizzate alla predisposizione di un output finito che abbia un impatto significativo sulle capacità competitive dell’azienda». Cfr. Oriani, G. (1997). Reengineering. Come riprogettare i processi aziendali. Guerini Associati. Pagina 20.

4 Per modello organizzativo s’intende «mezzi di espressione semplificata di complesse manifestazioni di fenomeni o di procedimenti, sia nella loro struttura sia nel loro svolgimento od insieme di relazioni». Cfr. Rugiadini, A. (1979). Organizzazione d’impresa. Milano: Giuffrè.

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Il modello adottato dovrà quindi promuovere e favorire l'acquisizione, da parte del singolo operatore, di spazi e modalità di partecipazione attiva al processo assistenziale finalizzate al miglioramento del processo stesso e al pieno riconoscimento della sua autonomia propositiva. Si tratta in sostanza di costruire e mantenere capacità di ascolto di proposte che anche dai singoli professionisti possono pervenire, facilitando e favorendo il reale cambiamento.

12.3. Obiettivi

A fronte di un campo di indagine potenzialmente vastissimo, il progetto di ricerca è stato articolato in tre fasi successive così strutturate:

• la prima, volta ad indagare le caratteristiche e la collocazione nella struttura organizzativa dell’organo di governo della funzione assistenziale e la legittimazione professionale degli operatori inquadrati negli organi di direzione. Il punto di vista adottato come prospettiva di indagine è quello del Collaboratore sanitario esperto (Operatore professionale dirigente);

• la seconda, volta ad indagare nel dettaglio le attività che l’organo aziendale svolge, al fine di identificare il gap esistente tra le attività formalmente assegnategli e quelle realmente svolte. Il confronto tra i dati emersi dalla prime due fasi potrà consentire un’analisi delle correlazioni che intercorrono tra la legittimazione professionale e la partecipazione ad attività decisionali di tipo manageriale;

• la terza, volta ad indagare i sistemi operativi di cui si avvale l’organo aziendale nella gestione delle proprie attività.

Complessivamente il progetto concerne i seguenti ambiti di ricerca:

1. la tipologia dell’organo e la sua collocazione nel piano organizzativo; 2. il grado di autonomia attribuitogli; 3. i processi organizzativi su cui è chiamato a decidere; 4. le attività svolte; 5. i sistemi operativi di cui si avvale; 6. il profilo individuale delle persone che vi lavorano.

Ad oggi è stata completata la prima fase, che corrisponde ai punti 1, 2 e 3 del precedente elenco. Di seguito se ne presentano metodi e risultati.

12.4. Metodi

L’indagine si è svolta nel periodo giugno-settembre 1999 e pertanto non tiene debitamente in considerazione le possibili implicazioni:

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• del contratto del comparto5 che, grazie all’istituto contrattuale in tema di posizioni organizzative, identifica mediante l’analisi del lavoro i punti organizzativi con riconosciuta responsabilità aziendale (quale potrebbe essere l’organo e/o il ruolo di presidio della funzione assistenziale all’interno dell’azienda);

• del già citato PdL 4980, che contiene gli agganci normativi per la costituzione dei Servizi infermieristici aziendali.

Va segnalato che l’indagine non ha le caratteristiche proprie di un’analisi dinamica in grado di evidenziare l’evoluzione temporale subita dalle professioni sanitarie a seguito del processo di aziendalizzazione. Mancano infatti ricerche empiriche elaborate in periodi precedenti che testimonino l’introduzione e le caratteristiche dei Servizi assistenziali ante-riforma e subito dopo l’emanazione del Dlgs 502/92.

Dal punto di vista metodologico sono stati utilizzati i seguenti strumenti:

1. questionario distribuito ad un campione di aziende sanitarie; 2. fonti di natura istituzionale quali regolamenti, delibere regionali ed aziendali,

atte a documentare la formalizzazione dei mandati organizzativi attribuiti all’organo aziendale deputato all’assistenza;

3. colloqui con Direttori Generali, Direttori Sanitari e responsabili dei Servizi Infermieristici;

4. analisi bibliografica.

Gli strumenti da 2 a 4, in particolare, sono stati molto spesso la chiave di lettura con cui interpretare e meglio comprendere le risposte fornite dal questionario.

Il questionario si compone di 27 domande ed è articolato in tre sezioni. La prima sezione è volta ad indagare:

• la collocazione organizzativa dell’organo nella struttura aziendale; la sua formalizzazione (aziendale e regionale), denominazione e dimensione; le qualifiche degli operatori;

• le dipendenze gerarchiche e funzionali e le relazioni organizzative che l’organo crea stabilmente con le direzioni a cui afferisce.

La seconda sezione indaga sinteticamente gli ambiti di autonomia dell’organo, con riferimento sia alle attività che tradizionalmente sono di sua pertinenza, sia ad alcune attività «nuove», sulle quali il coinvolgimento è direttamente correlato ai «nuovi» spazi e ai «nuovi» livelli di autonomia che l’azienda riconosce alla funzione assistenziale e alla sua dirigenza.

L’ultima sezione (non ancora elaborata) è invece deputata alla raccolta di informazioni di carattere generale in merito al compilatore (ossia al responsabile

5 Sul contatto del comparto si veda anche il capitolo 13.

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dell’organo) quali età, anzianità di servizio, percorso formativo (scolarità di base e ulteriore formazione soprattutto di natura manageriale).

La distribuzione dei questionari è stata effettuata a mezzo posta. Sono stati complessivamente distribuiti 250 questionari con un ritorno del 38%, pari a 96 questionari. Come illustrato nella Figura 12.1, i 96 questionari di risposta provengono da tutta la penisola, anche se si evidenzia una prevalenza delle Regioni del Centro-Nord.

Figura 12.1. Provenienza geografica dei questionari

Di questi 96 questionari, 75 (78%) indicavano che la gestione del personale infermieristico è a livello di azienda. Nelle altre 21 aziende (22%), invece, il personale infermieristico è gestito solo a livello di presidio e quindi manca una gestione delle professioni sanitarie a livello aziendale (Tabella 12.1). Nelle fasi

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12

19

15

1

10

1

5 10

4

32

0

1 1

2

1

1

1

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successive dell’analisi è stato utilizzato solo il primo gruppo di questionari. L’obiettivo della ricerca era infatti quello di verificare lo stato dell’arte sugli organi chiamati a governare a livello aziendale la funzione assistenziale e le professioni che la erogano.

Tabella 12.1. Ambito di gestione dell’organo

Domanda: Il personale infermieristico è gestito a livello di: Valori assoluti Valori percentuali Azienda 75 78,12% Presidio 21 21,88%

12.5. Risultati

12.5.1 Collocazione organizzativa e relazioni organizzative

Il campione di organi aziendali deputati al presidio della funzione assistenziale ed al governo delle professioni ad essa correlate è per lo più composto da Servizi Infermieristici, seguiti dai tradizionali Uffici Infermieristici. Il rimanente 12% è composto da altre soluzioni organizzative non meglio identificate, con la sola eccezione menzionata del Dipartimento Infermieristico.

Tabella 12.2. Denominazione dell’organo

Domanda: L’organo aziendale è chiamato Valori assoluti Valori percentuali

Servizio Infermieristico 48 64,0% Ufficio Infermieristico 13 17,4% Dipartimento Infermieristico 5 6,7% Altro 8 10,6% Non risponde 1 1,3% Totale 75 100%

Il termine Ufficio Infermieristico è evocativo del ruolo tradizionalmente svolto dalle professioni sanitarie nelle aziende. Nella situazione precedente alla riforma ex Dlgs 502/92 queste professioni erano organizzate nei livelli direttivi con un Ufficio, quasi sempre in staff alla Direzione Sanitaria. Con il termine Ufficio si è quindi sempre intesa un’unità organizzativa non autonoma e con mansioni quasi completamente operative alla dipendenza di un’altra direzione (tipicamente quella sanitaria)6.

6 In merito alle relazioni organizzative precedenti il Dlgs 502/92 si veda il D.P.R 128/69 in

merito a «Ordinamento interno dei servizi ospedalieri».

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Ciò che differenzia quindi il termine «Ufficio» dal termine «Servizio» è il maggior livello di autonomia decisionale che contraddistingue, anche se con diverso grado in funzione delle caratteristiche della dirigenza e dell’azienda in cui è collocato, il secondo dal primo. La crescente complessità delle organizzazioni sanitarie, l’evoluzione del ruolo e delle funzioni degli operatori dell’assistenza, il riconoscimento della trasversalità della stessa nei processi sanitari, hanno fatto sì che fosse sempre più necessaria la presenza di un organo a cui ricondurre le problematiche assistenziali ed il presidio delle risorse ad essa necessarie. Se con il termine «Servizio» intendiamo l’insieme di prestazioni volte a soddisfare un bisogno dell’utenza, estendendo questo concetto alla macrostruttura delle aziende sanitarie si connotano come «Servizi» quelle unità organizzative che offrono un insieme di prestazioni «finite anche se intermedie» nei confronti sia di un destinatario finale sia di un destinatario interno all’organizzazione (logica cliente-fornitore). Se dunque caratteristica del Servizio (qui inteso sia come risposta al bisogno che come unità organizzativa) è di avere responsabilità di obiettivi e risultati, l’ambito di autonomia che ne consegue è sicuramente maggiore che nell’Ufficio, che risulta essere un’articolazione del Servizio stesso.

Se tra le finalità della progettazione organizzativa vi è il soddisfacimento dei fabbisogni aziendali, non vanno però dimenticati anche i fabbisogni individuali, di cui motivazione e sviluppo professionale sono parte integrante. Sicuramente l’organizzazione dell’attività assistenziale mediante un Servizio ad essa preposto è una delle modalità mediante la quale, oltre all’efficacia aziendale, si può generare motivazione negli operatori.

Anche l’evoluzione del quadro istituzionale e delle fondamentali logiche di governo delle aziende sanitarie evidenziano l’esigenza di nuove soluzioni organizzative in quanto:

• sono mutate la configurazione degli organi di direzione e le caratteristiche del rapporto di lavoro, che dovranno sempre più basarsi sulla dimostrata capacità di governo dell’azienda da parte della dirigenza;

• è aumentato il grado di responsabilizzazione degli operatori afferenti ai diversi livelli della struttura organizzativa, come risultato dell’esigenza di maggior efficienza, orientamento all’utente, controllo sui risultati, autonomia finanziaria;

• è mutato il ruolo del Direttore Sanitario che assume la connotazione di colui che presidia l’efficacia, l’efficienza e l’economicità complessiva dei processi sanitari7.

Correlando il dato relativo alla denominazione dell’organo con il suo posizionamento nella struttura (domanda esaminata successivamente) si evince

7 Conseguentemente alle considerazioni sopra riportate, in molte realtà aziendali il ruolo

giocato dal Direttore Sanitario aziendale viene definito come ruolo di «direttore tecnico della produzione aziendale», cioè come figura responsabile delle scelte in ordine all’andamento della gestione dei processi sanitari e responsabile di indirizzare e condurre l’azienda ai livelli di performance richiesti dal Direttore Generale in funzione della mission aziendale.

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come la soluzione prevalente sia quella in staff alla Direzione Sanitaria, che conferma la tendenza a progettare questa unità organizzativa come un Servizio dotato di un certo livello di autonomia, ma comunque nell’ambito di un rapporto ben definito con la Direzione responsabile, nell’azienda, di tutti i processi di natura sanitaria.

La formalizzazione aziendale dell’organo, pari all’89% dei casi esaminati (Tabella 12.3) e concretizzata prevalentemente tramite delibera ripresa nel regolamento di organizzazione, è un dato importante che ribadisce la decisione dell’azienda di dar corpo alle scelte organizzative delineate con il piano strategico. Ovviamente la delibera aziendale che identifica l’Ufficio/ Servizio/ Dipartimento e ne definisce le principali funzioni non è garanzia che tali aree di responsabilità vengano effettivamente assolte, né che questa sia la modalità più interessante per presidiare e garantire un elevato livello di qualità sul fronte dell’assistenza ed il contenimento dei costi. A questo proposito l’indagine potrà essere maggiormente esaustiva quando, completata anche la seconda parte della ricerca, sarà possibile confrontare queste informazioni con i livelli di autonomia nei processi organizzativi e con le attività di totale responsabilità dell’organo in questione (si ricorda che l’analisi delle attività e i confronti con il modello organizzativo costituiscono il contenuto della seconda parte della ricerca).

La formalizzazione aziendale presuppone inoltre che vi sia un regolamento dell’Ufficio/ Servizio e che quindi l’organizzazione del lavoro nell’ambito dell’organo sia individuata anche in relazione agli obiettivi che si vogliono attribuire e raggiungere grazie alla presenza dell’Ufficio/ Servizio Infermieristico quale parte funzionante ed attiva dell’azienda sanitaria.

Un ragionamento analogo è da riproporsi sul fronte regionale (Tabella 12.4): la presenza di una delibera regionale che preveda l’istituzione di un organo di governo per le professioni infermieristiche, ostetriche, tecnico sanitarie e riabilitative (80% dei casi) è da intendersi come una presa di coscienza del problema da parte dei livelli istituzionali superiori; in ultima analisi resta però da verificare l’impatto e l’incidenza che il Servizio produce sull’efficacia, efficienza ed economicità aziendale.

Tabella 12.3. Formalizzazione aziendale

Domanda: L’istituzione di questo organo è formalizzata? Formalizzazione aziendale Valori assoluti Valori percentuali Si 67 89,4% No 8 10,6%

Tabella 12.4. Formalizzazione regionale

Domanda: Esiste una delibera regionale di riorganizzazione del SSR, in cui è prevista l’istituzione di un organo di governo per le professioni infermieristiche ostetriche tecnico sanitario e riabilitative? Delibera regionale Valori assoluti Valori percentuali Si 60 80% No 15 20%

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Continuando sul tema, anche il numero di operatori presenti nell’organo (Tabella 12.5) è un segnale dell’orientamento dell’azienda. Sicuramente la presenza di una sola figura è indicatore di un Servizio ancora poco strutturato e non funzionante secondo le potenzialità. Allo stesso modo un organo con un numero troppo elevato di operatori (> 10) non è sicuramente da intendersi come segno di elevatissima complessità se non combinato con altri indicatori in merito all’organizzazione delle attività e dei processi nel Servizio stesso.8

Tabella 12.5. Numero di persone nell’Organo Aziendale

Domanda: Quante persone lavorano stabilmente in quest’organo? N° persone N° Aziende N° persone N° Aziende 1 persona 5 casi 10 persone 5 casi 2 persone 4 casi 12 persone 2 casi 3 persone 8 casi 13 persone 2 casi 4 persone 5 casi 14 persone 3 casi 5 persone 7 casi 18 persone 1 casi 6 persone 3 casi 20 persone 1 caso 7 persone 6 casi 30 persone 2 casi 8 persone 1 caso 9 persone 3 casi Non risponde 17 casi

L’elevato numero di operatori in possesso del titolo di maturità nell’ambito dell’Ufficio/Servizio/Dipartimento Infermieristico (60 casi su 75: Tabella 12.6) dimostra comunque un processo di crescita degli operatori del comparto che a fronte del titolo professionale conseguito presso le Scuole Regionali hanno successivamente completato gli studi ottenendo il titolo di maturità, oggi requisito fondamentale per accedere ad ulteriore formazione (specialistica e/o complementare) sia in ambito universitario che presso accreditate scuole di formazione.

Tabella 12.6. Titolo di studio

Domanda: Tra il personale impiegato nell’organo, hanno il diploma di maturità: Diploma di maturità Valori assoluti Tutti 33 Molti 27 Alcuni 12 Pochi 2 Nessuno 1 Non risponde 0

8 Relativamente a questa domanda, perciò, si deve ritenere che dove nella risposta sia stato

dichiarato un alto numero di operatori stabilmente impiegati nell’organo, l’intervistato non abbia correttamente inteso la domanda. I dati devono quindi essere considerati spuri.

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La denominazione dell’organo, la sua formalizzazione, il numero e la tipologia di persone presenti sono aspetti che, per quanto concerne la legittimazione della funzione dell’ambito dell’azienda, devono essere necessariamente confrontati con la collocazione dell’organo stesso nella macrostruttura9 (Tabella 12.7).

Tabella 12.7. Collocazione dell’organo di governo della funzione assistenziale nella macrostruttura e sua formalizzazione

Collocazione organizzativa

Direzione Generale

Direzione Sanitaria

Altro Totale Si No

Staff alla 8,0% 69,3 % Linea alla 17,3 % Altro 5,4 %

Formalizzata 88 % Non formalizzata 12 %

La maggior parte degli organi deputati al governo complessivo dell’assistenza si collocano in staff alla Direzione Sanitaria (69,3%), mentre i rimanenti si collocano in staff alla Direzione Generale (8%) o in linea alla Direzione Sanitaria aziendale (17,3%). Non si rilevano casi di terza direzione, ovvero di Direzione Infermieristica (o con altra denominazione) in linea alla Direzione Generale. Nel 5,4% dei casi l’organo ha una posizione diversa rispetto a quelle presentate, ma non esplicitata dagli intervistati. La posizione indicata dagli intervistati è formalizzata nell’88% dei casi.

La collocazione nella struttura organizzativa non è un aspetto secondario per definire l’importanza di un’unità operativa nella gestione aziendale. Con riferimento alla prima ipotesi raffigurata in Tabella (organo in staff alla Direzione Generale, 8% delle risposte) si possono fare le seguenti considerazioni:

• l’organo che presidia la funzione assistenziale è fuori dal contesto sanitario e possono essere pertanto penalizzate alcune importanti relazioni organizzative che riflettono flussi di interdipendenza nei processi di lavoro;

• vi è un diverso trattamento «organizzativo» (staff al Direttore Generale) della componente sanitaria non medica rispetto a quella medica;

• essendo collocato in staff, dall’organo non possono dipendere gerarchicamente tutti gli operatori infermieristici, tecnico sanitari, ostetrici, fisioterapisti, ecc.;

• vi è un «vuoto organizzativo» tra il vertice della funzione assistenziale (collocato in staff) e i ruoli manageriali e professionali della funzione stessa impiegati nel processo operativo, vuoto che deve essere colmato con una adeguata progettazione dei sistemi operativi.

9 «… Con il termine macrostruttura s’intende l’insieme di organi specializzati per gruppi di

compiti svolti e per funzioni assegnate. ….Le unità organizzative si collocano su livelli gerarchici collegati fra loro da relazioni organizzative …..» (Rugiadini, op. cit., pag. 256)

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La seconda ipotesi, presente nel 69,3% dei casi, prevede l’organo della funzione assistenziale in staff alla Direzione Sanitaria Aziendale. Con riguardo a tale ipotesi si possono fare le seguenti considerazioni:

• in quanto organo di staff valgono i punti di forza e di debolezza già espressi in precedenza (ultimi due punti del precedente elenco);

• questa scelta organizzativa può risultare rafforzata se la reale distribuzione del potere interno all’azienda è tale da riconoscere all’organo oggetto di analisi «autorità funzionale»10 cioè se si configura una linea di dipendenza funzionale dei coordinatori e dei responsabili delle unità operative dall’organo di staff per quanto concerne il contenuto specifico dei rapporti di «consulenza interna».

In ogni caso le potenzialità insite nella collocazione dell’organo in staff sono sostanziali qualora l’azienda riesca a perseguire i cambiamenti indotti dal mutato contesto sanitario (responsabilizzazione degli operatori sanitari su risorse e risultati), nonché l’odierna diversità nel contenuto dei ruoli direttivi dell’organizzazione che, nel caso specifico, fanno aumentare i margini di manovra ed il potere dello staff.

La terza ipotesi, ovvero organo in linea alla Direzione Sanitaria Aziendale (17,3%), è sicuramente una soluzione che riconosce la funzione assistenziale come autonoma, responsabile di obiettivi, risorse e risultati in linea con il processo di budget in vigore nell’azienda. Il pari livello organizzativo del responsabile dell’organo con la dirigenza medica a livello di presidio ne fa un modello organizzativo non ancora frequente (come conferma la percentuale di risposte in tal senso), ma sicuramente di prospettiva futura a fronte delle evoluzioni sia nelle professioni sanitarie11, sia nelle esigenze gestionali delle aziende, oggi disposte ad investire in soluzioni organizzative «non tradizionali», ma dotate di maggior innovatività imprenditoriale sul fronte dei modelli organizzativi.

A conferma di quando accade nelle aziende sanitarie come tendenza prevalente, rilevata oltre che con il questionario anche dalla conoscenza diretta del fenomeno, nell’89% dei casi l’organo risponde gerarchicamente alla Direzione Sanitaria aziendale, nel 9% alla Direzione Generale e nell’1% al responsabile medico di presidio.

10 Di norma l’autorità funzionale viene conferita ad un organo limitatamente ai settori specifici

di decisione in cui esso ha una riconosciuta competenza tecnica di cui nessun altro dispone nell’ambito della struttura.

11 Il nuovo profilo professionale (Decreto 739/94) all’articolo 1 comma 3 sancisce che l’infermiere: a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico, ecc…

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Tabella 12.8. Relazioni organizzative

Domanda: Il responsabile dell’organo riferisce gerarchicamente: Relazione gerarchica dell’organo Valori percentuali Direzione Sanitaria 89,4 % Direzione Generale 9,3 % Direzione di Presidio 1,3 %

Le stabili relazioni organizzative con le Direzioni (Generale e Sanitaria: Tabella 12.9) evidenziano il coinvolgimento dell’organo nella vita aziendale (89% con la Direzione Sanitaria, 64% con la Direzione Generale) anche se molto spesso la partecipazione non è prevista dal regolamento aziendale (è prevista solo nel 22,7% dei casi con la Direzione Sanitaria e nel 16% con la Direzione Generale), ed è «a chiamata su problemi specifici» per quanto riguarda i rapporti con la Direzione Generale.

Tabella 12.9. Partecipazione a riunioni istituzionali

Domanda: Partecipazione dell’organo a riunioni istituzionali Relazioni organizzative Direzione Sanitaria Direzione Generale Partecipa 89,3 % 64,0 % Non partecipa 10,7 % 36,0 %

Prevista dal regolamento 22,7 % 16,0 % Richiesta 45,3 % Volontaria 2,7 %

Questo dato andrebbe maggiormente approfondito per capire se la mancata partecipazione dipende:

• dal non aver esplicitato le aree di responsabilità del Servizio/ Ufficio Infermieristico e quindi nel non aver identificato gli ambiti di competenza per i quali è necessario un suo coinvolgimento;

• dalla collocazione organizzativa che, ponendolo in staff o in linea, gli attribuisce responsabilità differenti;

• da un mancato riconoscimento sostanziale a fronte invece di un riconoscimento formale dell’organo, sancito tramite delibera aziendale, tramite una dotazione organica e anche, forse, tramite un regolamento interno che ne stabilisce funzioni ed attività.

Altro dato interessante riguarda le unità organizzative con cui l’organo comunica più frequentemente nell’ambito del proprio lavoro (Tabella 12.10). La ricerca ha evidenziato che i contatti più frequenti sono ovviamente con la Direzione Sanitaria, seguita dall’Ufficio gestione risorse umane che dall’analisi risulta avere denominazioni aziendali diverse (Servizio sviluppo organizzativo e risorse umane, Ufficio risorse Umane, Gestione risorse, Ufficio personale).

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Quest’ultimo fenomeno, poco significativo rispetto alle finalità principali del la ricerca, genera però incomprensioni in merito al contenuto del lavoro, cioè se si tratti di un’unità operativa di natura giuridico-amministrativo-contabile, oppure di una unità operativa di natura gestionale volta a definire le politiche del personale (cfr. anche capitolo 8). In questa seconda ipotesi sarebbe interessante capire il livello di integrazione con l’organo oggetto di analisi e soprattutto come determinate aree di attività sul personale, oggi di dominio degli attuali Uffici/Servizi infermieristici, siano condivise dalle due unità organizzative, entrambe volte a generare sviluppo professionale per gli operatori conciliandolo con le esigenze dell’azienda.

Altra relazione organizzativa che emerge in modo abbastanza preponderante è quella con la dirigenza medica di presidio, percentualmente simile a quella con la Direzione Generale. L’analisi evidenzia questa dirigenza come un interlocutore forte con cui l’Ufficio/Servizio si rapporta per l’organizzazione del lavoro quotidiano. Poiché non sono indicati gli accadimenti aziendali oggetto della relazione non è stato però possibile approfondire la natura della relazione stessa (funzionale e/o gerarchica se nel 5,4% di casi con posizione diversa da quelle presentate nella Tabella 12.7 vi fossero situazioni di staff o linea alla dirigenza medica di presidio).

Tabella 12.10. Contatti organizzativi

Domanda: Indicare le due unità organizzative con l’organo comunica più frequentemente Unità organizzative Valore percentuale (somma della prima e seconda scelta) Direzione Generale 11% Direzione Sanitaria Aziendale 23% Direzione Amministrativa 4% Direzione di presidio 11% Uffici di staff 2% Ufficio personale 17% Dipartimenti/U.O sanitarie 6% Altro 26%

Per quanto riguarda la qualifica del responsabile dell’organo (Tabella 12.11), sul piano formale la quasi totalità dei responsabili ha la qualifica di Operatore professionale dirigente come stabilito dall’articolo 73 punto c) del DM 30 gennaio 1982 recante «Normativa concorsuale del personale delle unità sanitarie locali in applicazione dell’art. 12 del decreto del Presidente della Repubblica n° 761»12 (attualmente in attesa di essere sostituito dal nuovo regolamento in tema di accessi

12 Il punto c) dell’art. 73 del citato DM in merito a «Concorso, per titoli ed esami, per la

posizione funzionale di operatore professionale dirigente – requisiti di ammissione» riporta come uno tra i requisiti per l’ammissione al concorso il diploma di scuola diretta a fini speciali almeno biennale in tecniche organizzative e manageriali nel settore specifico per cui è bandito il concorso. L’articolo 14 del CCNL indica le modalità con le quali il personale può accedere all’azienda mediante concorso esterno.

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dall’esterno), che sancisce tra i requisiti per avere la responsabilità dell’Ufficio/Servizio Infermieristico il diploma di dirigente della funzione infermieristica13 conseguito presso le Scuole Dirette a Fini Speciali. Nei pochi casi in cui il responsabile è un operatore in possesso di altro titolo (es. Abilitato a funzioni direttive), ciò è imputabile al fatto che nell’azienda manca la professionalità richiesta a fini normativi.

Tabella 12.11. Qualifica del responsabile

Domanda: Il responsabile dell’organo ha la qualifica di Qualifica del responsabile Valori percentuali Operatore Professionale dirigente 90,70% Operatore Professionale coordinatore 9,30%

Coerentemente ai dati emersi dalla domanda in merito alla formalizzazione dell’organo nell’azienda, anche la responsabilità in capo all’Operatore professionale dirigente è generalmente formalizzata (94,6%: Tabella 12.12) e rappresenta il riconoscimento della Direzione nei confronti del ruolo che deve essere esercitato dall’organo e dal suo responsabile. Ovviamente la formalizzazione, pur essendo un dato importante da cui partire, dovrebbe essere poi confrontata con le attività attribuite all’organo in questione ma soprattutto con l’autonomia decisionale nei processi aziendali in capo al suo dirigente, al fine di verificare la coerenza tra riconoscimento formale e sostanziale.

Tabella 12.12. Formalizzazione delle responsabilità

Domanda: Questa posizione di responsabilità è formalizzata Formalizzazione della responsabilità dell’organo Valori percentuali Si 94,6% No 5,4%

12.5.2. L’autonomia decisionale sui processi organizzativi

La seconda sezione del questionario, volta a definire l’autonomia decisionale dell’organo di governo della funzione assistenziale su una serie di attività (Tabella 12.13), ha lo scopo specifico di verificare gli spazi d’azione di cui gode il Servizio/Ufficio nei processi aziendali a conferma della sua collocazione organizzativa, e non tanto quello di indagare compiutamente tutte le attività da lui «governate» ed il suo raggio d’azione.

13 Il nuovo contratto di lavoro del comparto sanità (1998-2001) per l’accesso dall’esterno

rimanda al regolamento previsto dall’art. 18 del Dlgs 502, oggi in via di revisione. Per gli interni prevede che gli incarichi possano essere attribuiti indipendentemente dal titolo in questione, sempre che in possesso di ulteriori requisiti ritenuti necessari alla attribuzione della posizione organizzativa (allegato 1: Declaratorie delle categorie e dei profili).

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Tabella 12.13. Autonomia decisionale

Domanda: Livello di autonomia delle attività sotto indicate

Grado di autonomia decisionale Attività Nessuna Scarsa Media Buona Alta NR (*)Progettazione turnistica 6,7% 6,7% 12,0% 14,7% 50,6% 9,3% Riunioni di reparto 2,7% 6,7% 16,0% 10,6% 60,0% 4,0% Partecipazione ad elaborazione protocolli 1,4% 2,7% 5,3% 21,3% 66,7% 2,6% Controllo qualità dell’assistenza 5,3% 5,3% 21,4% 33,3% 26,7% 8,0% Collocazione risorse umane 5,3% 5,3% 12,0% 30,7% 45,3% 1,3% Progetti di aggiornamento 5,3% 2,7% 13,3% 28,0% 48,0% 2,7%

Pareri per commissioni 6,7% 6,7% 22,7% 33,3% 26,6% 4,0% Stesura progetti obiettivo per incentivi 8,0% 8% 22,7% 13,3% 44,0% 4,0% Modifica orari delle attività 10,7% 24% 22,7% 18,6% 20,0% 4,0% Partecipazione a ricerche 8,0% 2,7% 28,0% 18,6% 33,3% 9,4%

Elaborazione del budget 33,3% 14,7% 21,3% 16,0% 2,7% 12,0%Programmazione del personale 6,7% 17,3% 22,7% 21,3% 26,7% 5,3% Valutazione del personale 12,0% 6,7% 17,3% 24,0% 33,3% 6,7% (*) La percentuale di non rispondenti (NR) deve ritenersi come percentuale della popolazione non coinvolta nel tipo di attività indicata (es. per la prima riga, il 9,3% del campione non è coinvolto in attività di progettazione turnistica).

Le attività indicate nel questionario afferiscono ai tradizionali sistemi operativi aziendali: dalla programmazione e controllo del lavoro, alla gestione del personale, all’integrazione organizzativa, ai sistemi di comunicazione, per ognuno dei quali sono stati evidenziati alcuni strumenti di lavoro.

Nel questionario si sono quindi riportati i processi gestionali tipicamente presenti nelle aziende sanitarie, alcuni dei quali consolidati e correlati all’organizzazione del lavoro, altri invece maggiormente legati ad un approccio economico-aziendale alla gestione dei processi in sanità. Si fa riferimento ad attività che rappresentano, oltre che strumenti per perseguire l’efficacia, l’efficienza e l’economicità aziendale, un modo nuovo di intendere l’assistenza ed il ruolo esercitato dalle professioni sanitarie coerentemente alla mission aziendale.

Tra le attività tradizionali e che appartengono al bagaglio di strumenti manageriali in possesso del responsabile infermieristico sono state selezionate la progettazione della turnistica, le riunioni di reparto, l’elaborazione di protocolli, il controllo della qualità dell’assistenza, la collocazione delle risorse umane, la stesura di progetti di aggiornamento. Tra le attività più innovative si possono sicuramente menzionare l’elaborazione del budget, la valutazione del personale e la programmazione dello stesso. Attività con discreto livello di coinvolgimento ed autonomia decisionale sono invece quelle in merito alla partecipazione a progetti di ricerca, alla modifica degli orari delle attività, alla stesura di progetti obiettivo per incentivi, alla formulazione di pareri per commissioni di varia natura.

Circa il 60% degli intervistati indica di avere nulla o scarsa autonomia decisionale in merito all’elaborazione del budget. Il dato è rilevante perché

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l’elaborazione del budget, unitamente alla possibilità di programmare il personale e di modificare gli orari delle attività, è un indicatore dell’autonomia attribuita all’organo14, qui intesa come la responsabilità, posta direttamente in capo all’organo stesso, di perseguire obiettivi congruenti con le performance aziendali, l’attribuzione di risorse e soprattutto la misurazione e la verifica delle prestazioni erogate e dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi.

L’analisi e la valutazione delle risposte deve comunque tenere in considerazione il fatto che le attività indagate non sono state preventivamente spiegate a coloro che hanno poi compilato il questionario. Ciò significa che, a termini quali programmazione del personale, valutazione del personale, collocazione delle risorse umane, potrebbe essere stato attribuito un significato diverso da quello economico-aziendale invece utilizzato dai ricercatori per leggere ed interpretare i dati.

Questo è facilmente esemplificabile con riferimento alla programmazione del personale (autonomia buona o alta: 48%) che, se intesa come l’identificazione dei cosiddetti «rimpiazzi», cioè il grado di fungibilità degli operatori, ha una valenza strategicamente diversa dalla programmazione intesa come determinazione del fabbisogno di personale assistenziale a seguito dell’esplicitazione degli obiettivi di budget da parte di tutti i centri di responsabilità in cui è articolata l’azienda e che richiedono l’ausilio del personale di assistenza. Questa seconda versione, inoltre, presuppone la presenza del dirigente infermieristico in sede di definizione delle strategie e di negoziazione del budget con i responsabili di unità operative, quindi con una legittimazione professionale estremamente forte.

Anche la valutazione del personale (autonomia buona o alta: 57%) , strumento fondamentale della gestione del personale ed oggi indispensabile anche per l’applicazione del contratto del comparto, può avere connotazioni e un’incidenza estremamente diversa a fronte delle relazioni organizzative (gerarchica o funzionale) che esistono tra il valutatore (Dirigente del Servizio/Ufficio) e il valutato.

Sempre su questo tema, anche l’elevata autonomia rilevata in merito alla predisposizione di progetti di aggiornamento (buona o alta: 76%) sarebbe da correlare con gli scopi dei progetti formativi, al fine di identificare il ruolo del Servizio/Ufficio nella predisposizione del piano formativo, oggi indispensabile per una corretta applicazione del contratto del comparto.

Allo stesso modo sarebbe estremamente interessante verificare anche i contenuti dei progetti incentivanti (autonomia buona o alta: 57%) al fine di verificare quanto il contenuto del progetto obiettivo a cui correlare il sistema premiante corrisponde agli obiettivi di budget attribuiti all’unità organizzativa cui appartiene il personale con funzioni assistenziali.

La partecipazione a commissioni e l’autonomia nella formulazione di pareri in merito (autonomia buona o alta: 60%) è poi un ulteriore fattore di conferma della

14 «Per autonomia s’intende l’ampiezza delle fasi decisionali pertinenti all’insieme dei compiti

svolti. In concreto il concetto di autonomia designa la misura in cui sono presenti, accanto a compiti di esecuzione, compiti di programmazione e controllo» (Rugiadini, op. cit., pag. 254).

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presenza dell’organo alle decisioni gestionali-organizzative che attengono l’assistenza e il personale che la eroga.

Un panorama più attendibile emergerà comunque dal confronto delle risposte con i risultati della seconda parte della ricerca, che esamina nel dettaglio le funzioni, le attività ed i compiti su cui è presente l’organo aziendale. L’analisi congiunta delle attività, dei livelli di autonomia decisionale e della collocazione organizzativa dovrebbe dare un quadro abbastanza esauriente della legittimazione professionale attribuita al Servizio/Ufficio Infermieristico e quindi indirettamente alle professioni sanitarie15. In particolare sarà possibile leggere la legittimità professionale dell’organo deputato al governo della funzione assistenziale attraverso la combinazione di due fattori: da un lato il grado di autonomia decisionale rispetto alle attività svolte, dall’altro la coerenza tra alcune specifiche attività che manifestano l’effettiva conoscenza e padronanza di un determinato problema aziendale da parte della dirigenza. Come dati esplicativi dell’apporto della «dirigenza delle professioni sanitarie» alla creazione di know-how manageriale aziendale si potrebbero ad esempio correlare:

• la programmazione del personale con la collocazione delle risorse umane e l’elaborazione del budget, fasi della determinazione della dotazione organica nel processo di identificazione degli obiettivi delle unità organizzative semplici o complesse a fronte della strategia aziendale;

• l’elaborazione del budget con la stesura dei progetti obiettivo per gli incentivi, per verificare se l’azione quotidiana dei professionisti è realmente basata sulla realizzazione degli obiettivi strategici aziendali, utilizzando anche per il personale del comparto la stessa terminologia utilizzata per responsabilizzare il personale dirigente («obiettivi di budget»);

• la programmazione del personale, la progettazione della turnistica e la collocazione delle risorse umane, come momenti tramite i quali applicare il contratto del comparto che, prevedendo la mobilità verticale ed orizzontale nel sistema classificatorio, presuppone che si conoscano l’organizzazione del lavoro, le risorse necessarie a realizzarlo, le potenzialità del personale per poter creare percorsi di crescita e sviluppo professionale nell’azienda e nelle unità operative;

• il controllo della qualità dell’assistenza con la partecipazione all’elaborazione di protocolli in merito all’attuazione dei circoli di qualità, che potrebbero anche essere contenuto degli obiettivi del comparto come declinazione degli obiettivi attribuiti al dirigente dell’unità operativa in cui gli operatori sono inseriti;

• la valutazione del personale con la predisposizione di progetti di aggiornamento, in quanto entrambe strumenti di gestione del personale, ma

15 Peraltro la conoscenza delle esperienze esistenti sul territorio nazionale rileva, in molti casi,

la mancanza di un regolamento interno all’organo in merito alle linee di attività e alla suddivisione delle responsabilità gestionali. Questa situazione è spesso da attribuire alla difficoltà di ridisegnare le aree di responsabilità tra le direzioni, di fare chiarezza in merito alle relazioni organizzative tra le direzioni apicali ed intermedie ed i professionisti che operano nella struttura aziendale, temi invece che dovrebbero essere puntualmente affrontati se esistesse un regolamento.

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soprattutto fasi conseguenti del processo di rilevazione dei comportamenti e dei risultati degli operatori. Ad esse devono seguire programmi formativi in linea con i «bisogni» del dipendente per accrescere le competenze e sviluppare nuove potenzialità o per colmare l’eventuale scarto tra risultati attesi e risultati conseguiti, secondo i principi stabiliti al riguardo dal CCNL del comparto. Nello stesso tempo, esse permettono di verificare la progettualità dell’Ufficio/ Servizio/ Dipartimento alla luce di come concepisce il proprio ruolo ed il mandato affidatogli nell’organizzazione.

Da una valutazione complessiva emerge che le attività rispetto alle quali si è misurato il grado di autonomia decisionale dell’Ufficio/Servizio delineano uno spazio di manovra dai contorni non ben definiti, ma che confermano un trend in crescita e una situazione organizzativa oggi abbastanza consolidata in merito ai percorsi di evoluzione delle professioni sanitarie nelle aziende sanitarie italiane.

Emergono però un coinvolgimento dell’organo anche in merito ad attività «operative» (progettazione della turnistica, partecipazione a riunioni di reparto ecc) che potrebbero essere esercitate da altri ruoli manageriali nell’ambito delle professioni sanitarie quali i quadri intermedi, ed un minor coinvolgimento come supporto strategico alla direzione generale per gli ambiti di competenza. In futuro, questo aspetto potrebbe però evidenziare una controtendenza; il Servizio potrebbe così connotarsi come propulsore del cambiamento e facilitatore dei processi organizzativi nei confronti dei quadri intermedi.

12.6. Conclusioni

Il PdL 4980 sulla «Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della vigilanza e dell’ispezione, e della professione ostetrica» può essere inteso come l’apice del cammino di crescita professionale e manageriale di queste professioni, in quanto prevede l’istituzione di un Servizio infermieristico e tecnico autonomo all’interno delle strutture sanitarie, la laurea e la dirigenza, dando seguito a quanto già predisposto nella bozza di Riforma-ter in merito alla dirigenza infermieristica (punto 17-ter dell’articolo 14: «Modificazioni all’articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, numero 502»), successivamente stralciato dalla stesura definitiva del Dlgs 229/99.

Il tema del Servizio Infermieristico viene ribadito con la Riforma-ter, ma il suo presupposto aziendale è il crescente livello di managerialità insito nei processi gestionali delle strutture sanitarie, che devono essere guidati da persone capaci di governare la complessità aziendale grazie a forti competenze organizzative e a una riconosciuta autonomia, intesa come l’ampliamento dei margini di discrezionalità in campo professionale e gestionale. La crescente complessità del bisogno di salute, infatti, richiede oggi che la risposta sanitaria sia garantita da molteplici prestazioni afferenti a diversi campi di conoscenze, competenze e abilità. Ciò consente di identificare nel processo diagnostico-assistenziale anche altre professioni oltre a quella medica; professioni che si caratterizzino per avere autonomia decisionale, quella autonomia cioè che consente di lavorare utilizzando

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un bagaglio di conoscenze specifiche da applicare con discernimento rispetto al caso trattato e sulla cui base assumersi la responsabilità dei risultati raggiunti.

La crescita professionale delle figure sanitarie «non mediche», riconosciuta in ambito aziendale anche da una partecipazione a pieno titolo nei momenti decisionali della vita aziendale stessa, ha caratterizzato le organizzazioni sanitarie più innovative e dinamiche, dotate di forte imprenditorialità: organizzazioni che si sono contraddistinte per aver fronteggiato il cambiamento di queste professioni ed il consolidarsi del processo di aziendalizzazione della sanità, anche mettendo mano alla struttura organizzativa. Si sono così definiti nuovi organi, nuovi ruoli e nuove posizioni di lavoro e, pur nel rispetto del principio dell’unitarietà dell’azienda (in questo caso sanitaria), si sono ridistribuite le responsabilità organizzative rompendo vecchi schemi e superando consolidate logiche di potere in funzione di soluzioni più rispondenti al perseguimento dell’efficacia ed efficienza aziendale come misurate sia dalla qualità dei servizi offerti, sia dalla soddisfazione degli operatori.

Il Servizio infermieristico deve allora essere concepito come uno strumento nelle mani della Direzione Strategica per garantire continuativamente nel tempo un crescente livello di qualità della dimensione assistenziale nell’ambito dei percorsi diagnostico-terapeutici, in conformità alle politiche aziendali.

In quest’ottica, scopo ultimo del Servizio è monitorare la professionalità dei suoi operatori e creare i presupposti organizzativi affinché sia sempre più facile correlare le performance del personale del comparto alle performance aziendali, mediante regole gestionali da applicare nelle unità operative e nei dipartimenti, stimolando inoltre gli altri ruoli manageriali della professione infermieristica, tecnico sanitaria, ostetrica affinché declinino i sistemi operativi in essere nella macrostruttura nell’organizzazione del lavoro a livello di microstruttura.

Il nuovo contratto del comparto ben si sposa con tale orientamento culturale in quanto strumento che apre spazi nell’organizzazione per creare, tramite un apposito regolamento, meccanismi di gestione aziendale (per esempio il collegamento tra budget e sistemi incentivanti basati su sistemi di valutazione delle performance individuali e di gruppo), stimolando gli operatori a misurare e a rilevare i risultati conseguiti.

In tal senso la presenza del Servizio è forse una tra le garanzie che i principi manageriali non siano applicati e finalizzati al solo raggiungimento dell’equilibrio economico, ma siano volti alla definizione di politiche del personale che evidenzino l’orientamento strategico dell’azienda sul tema e che si declinino poi in un proficuo coinvolgimento di tutti i professionisti del comparto posizionati nei vari livelli dell’organizzazione.

Concretamente ciò significa politiche di sviluppo del personale non casuali; significa chiare ed armoniche politiche dell’azienda, anche per voce del Servizio, in merito allo sviluppo professionale e di carriera di questi operatori della salute intesi come risorsa fondamentale per la qualità degli output sanitari e per una maggior economicità dei processi aziendali (questi stessi professionisti potrebbero avere riconosciute responsabilità nei processi di lavoro, rendendo più flessibile il modello organizzativo e riducendo nel contempo i costi aziendali) .

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In un contesto come quello odierno, in cui il perseguimento della «mission» aziendale passa tramite il coinvolgimento di tutti i livelli gerarchici di cui è composta l’azienda sanitaria, esiste la necessità di operatori fortemente responsabilizzati rispetto alle finalità istituzionali. In questa logica il Servizio, come organo di governo di gruppi professionali, è una delle possibilità affinché il professionista infermiere, tecnico sanitario, ostetrico sia considerato non solo per la prestazione di salute che produce, ma anche per la sua capacità di supportare i dirigenti responsabili di unità operativa a formulare obiettivi gestionali concreti e raggiungibili e, successivamente, a conseguire i risultati pattuiti con la Direzione aziendale.

L’autonomia delle professioni sanitarie non mediche, evidenziata dalla rilevanza della funzione assistenziale e dalla presenza attiva del Servizio, induce a riattribuire tra gli organi di direzione dell’azienda (quali, per esempio, il dirigente medico responsabile di presidio o di distretto) la direzione di gruppi professionali ed il governo delle loro attività. A questo riguardo, l’istituzione del Servizio infermieristico aziendale e la relativa dirigenza non deve essere intesa come la risposta di queste professioni al ruolo gestionale giocato nel tempo dalla componente medica, e non deve essere considerata l’unica modalità per avere la stessa dignità professionale di altre figure operanti nel sistema sanitario. Deve invece essere percepita come il concreto contributo che queste professioni possono dare alla formulazione delle strategie aziendali per la parte di competenza, in un contesto di alta direzione conscia del fatto che il presidio e l’organizzazione delle risorse e dei processi assistenziali richiede conoscenze specifiche ed è fondamentale per formulare obiettivi gestionali di breve, medio e lungo periodo realmente fattibili. Non è dualismo tra medico ed infermiere, medico e tecnico sanitario in merito al comando o alla esclusività delle risorse; è invece reale collaborazione e condivisione di specifiche conoscenze finalizzate ad un maggior efficienza nell’uso delle risorse assistenziali; efficienza su cui verrà valutata anche la Direzione Strategica e che dimostrerà la coesione delle molteplici componenti professionali naturalmente presenti negli ospedali o nei distretti.

Questo presidio delle professioni sanitarie a livello di dirigenza aziendale intermedia non significa nemmeno divisione dell’équipe multiprofessionale quotidianamente impegnata «sul campo» per la soluzione del problema di salute del paziente. Significa invece capire il ruolo di questi professionisti negli obiettivi del dirigente responsabile dell’unità organizzativa e stabilire mediante quali azioni, espressione della loro discrezionalità nell’esercizio della professione, essi possano affiancare il professionista medico al fine di erogare il servizio migliore non solo da un punto di vista tecnico-specialistico, ma anche di recupero della persona in relazione ai suoi bisogni primari.

L’istituzione del Servizio e della figura del dirigente, infine, richiama necessariamente il tema delle conoscenze, vale a dire il titolo di studio ma ancora meglio la formazione richiesta a chi intraprende questa carriera di stampo fortemente manageriale. Sarebbe quindi necessario interrogarsi sul contenuto del lavoro del dirigente nell’ambito del Servizio Infermieristico al fine di identificare la formazione più adeguata a coprire tale posizione organizzativa.

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Se la posizione è letta in termini di requisiti richiesti per ricoprirla adeguatamente, è possibile distinguere due componenti di analisi che consentono di definire il profilo necessario (per la posizione organizzativa) e il profilo posseduto (dal personale):

• le conoscenze richieste dal ruolo e riscontrabili tramite la verifica delle esperienze dell’operatore;

• i comportamenti richiesti dal ruolo e riscontrabili solo tramite la verifica nella realtà delle azioni e dei rapporti dell’operatore.

Questo approccio richiede oggi una duplice verifica che si basa sui seguenti aspetti:

• verifica delle competenze e quindi della formazione propria del dirigente, quale ruolo a contenuto manageriale. In un contesto in cui le «mansioni» e le «responsabilità» dell’operatore sanitario, del collaboratore operatore sanitario e del collaboratore sanitario esperto sono notevolmente cambiate, le tradizionali conoscenze manageriali ad appannaggio del futuro dirigente si devono ancor più evolvere, al fine di assolvere bene le richieste delle strutture sanitarie, il cui fabbisogno è per una parte rilevante di ordine gestionale ed organizzativo.

• verifica e corretta identificazione delle capacità di comportamento organizzativo richieste al dirigente. Questo aspetto diventa di estrema importanza in un contesto in cui le conoscenze tecnico-professionali, pur importantissime e sempre più complesse, pesano meno o sono simili in più operatori. Le capacità, quali ad esempio capacità relazionali, capacità gestionali, capacità innovative, ecc. devono ulteriormente specificarsi ed esprimersi in forme diverse coerentemente con la tipologia di cultura organizzativa dell’azienda che ricerca queste caratteristiche, proprie della posizione organizzativa dirigenziale, nell’operatore che tali mansioni deve adempiere.