Reincorporación laboral en Cardiología

Rafael Cobas Paz (MIR III Cardiología)Marisol Bravo Amaro (FEA Cardiología)

2

3 Introducción

Enfermedades cardíacas susceptibles de incapacidad temporal

Criterios básicos para la para la valoración de la incapacidad temporal

Pruebas complementarias

Valoración de la cardiopatía isquémica

Valoración de valvulopatías

Valoración de pericarditis y miocarditis

Valoración de miocardiopatías

Valoración de patologías arritmogénicas

Enfermedades cardiológicas profesionales

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1. En España se registran cada año 23.000 bajas laborales por enfermedad cardiovascular.

2. Es la causa más frecuente de incapacidad temporal tras la lumbalgia y la depresión.

3. Responsable de un elevado número de incapacidades permanentes (importante gasto económico)

4. La evaluación, revisión y calificación de la incapacidad laboral depende del INSS, así como el reconocimiento del derecho a las prestaciones económicas

5. Tanto el MAP (seguimiento) como el Cardiólogo (pruebas complementarias) deben tener un conocimiento preciso de la metodología que se utiliza para la valoración de la incapacidad laboral.

Introducciónidad

5Incapacidad laboral

Incapacidad temporalSituación del trabajador que debido a enfermedad o accidente, seencuentra imposibilitado para el trabajo y recibe asistenciasanitaria de la SS.

• Duración de 365 días prorrogables por otros 180 días

• Todos los trabajadores integrados en cualquier régimen de la SS

• Objetivo: reestablecer la salud del trabajador

• Finalización:1. Plazo máximo IT2. Alta médica (con/sin incapacidad permanente)3. Jubilación4. Incomparecencia a convocatorias por los médicos del INSS

Incapacidad permanenteSituación del trabajador que después de haber estado sometido altratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente,presenta secuelas objetivas y previsiblemente definitivas, quedisminuyan o anulen su capacidad laboral.

• Permanente parcial: merma superior al 33% que no impide realizar labores fundamentales.

• Permanente total: incapacitado para tareas fundamentales de su profesión (si se puede dedicar a otra distinta).

• Permanente absoluta: incapacitado para cualquier trabajo.• Gran invalidez: dependiente para actividades cotidianas. Todos

los trabajadores integrados en cualquier régimen de la SS

El INSS es el organismo que asume la gestión de la incapacidad permanente en todos sus trámites.

Identificación de las patologías cardiológicas

Clasificación Internacional de Enfermedades

6

”

La CIE es publicada por la Organización Mundial de la Salud ytiene como fin el clasificar las enfermedades, afecciones y causasexternas de enfermedades y traumatismos, con objeto derecopilar información sanitaria útil relacionada con defunciones,enfermedades y traumatismos (mortalidad y morbilidad).

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Enfermedades cardíacas susceptibles de producir menoscabo funcional y, por lo tanto, incapacidad temporal8

ATENCIÓN PRIMARIA

Inicio de la Incapacidad

Temporal

En muchas ocasiones únicamente en base a semiología cardíaca

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Criterios comunes para la valoración de la incapacidad

Historia clínicaAnamnesis, síntomas y signos, diagnóstico, pruebas complementarias y tratamiento.

PronósticoDe la patología de base y capacidad funcional libre de síntomas.

Profesión (guía de

valoración profesional y CNO)

Profesión habitual y capacidad funcional requerida para la misma. Exposición a productos cardiotóxicos conocidos.

Responsabilidad sobre tercerosProductos inflamables, maquinaria pesada, piloto…

Condiciones especialesRequerimientos obligatorios determinados por la legislación: permisos de conducción, armas, actividades de riesgo, bomberos/policía, ferrocarriles, aviación civil…

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Pruebas complementarias

Pruebas preceptivasSe realizarán a todo paciente cardiópata:

11Pruebas Básicas Convenientes Opcionales

Cardiopatía isquémica

PEETT

HolterPE con consumo O2

ETT estrés/DBTSPECT

AngioTCCoronariografía

Valvulopatías ETTPE convencional o con consumo O2

ETEETT estrés

NT-proBNPVentriculografía isotópica

AngioTcCoronariografía

Miocardiopatías ETTPE convencional o con consumo O2

HolterRMcETE

Ventriculografía isotópicaTest genéticos

Coronariografía

ArritmiasECG

HolterETT

PE convencionalEEF

Ergometría

Diagnóstico de CI

Pronóstica post-revascularización

Capacidad funcional

Prescripción de ejercicio físico

Arritmias relacionadas con esfuerzo

Profesiones con responsabilidad sobre 3ºs.

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Capacidad Funcional (CF) en METS

Capacidad funcionalTrabajos

esporádicos o puntuales

Trabajos mantenidos 7-8h

CF 0(sin restricción)

> 8 METS > 12 METS

CF I(deportistas)

7-8 METS 10-11 METS

CF II(obreros sin

cualificación)5-6 METS 7-9 METS

CF III(trabajo sedentario)

2-4 METS 4-6 METS

CF IV(toda actividad

laboral)< 2METS < 4 METS

13 Clasificación de la OMS

Criterios para la evaluación de la capacidad laboral en pacientes con cardiopatías

Grado Metabolismo METS Tipo de trabajo

1 Bajo < 4 METS

- Sentado con comodidad o de pie sin esfuerzos o con marchaocasional

- Trabajo ligero de manos, brazos, tronco y piernas.- Ejemplo: administrativo

2 Moderado 4-6 METS

- Trabajo intenso o mantenido de manos, brazos o piernas y moderadotronco

- Trabajo de marcha no rápida- Trabajo de empujo o tracción no mantenidos.- Ejemplo: hostelería.

3 Elevado 7-9 METS

- Trabajo intenso con brazos y tronco o de piernas.- Trabajo con acciones de empuje o tracción intensos y frecuentes,

aunque no constantes.- Ejemplo: carpintería.

4 Muy elevado > 10 METS

- Trabajo muy intenso de manos, brazos, tronco y piernas.- Trabajo con acciones de transporte de carga.- Trabajo con acciones de empuje o tracción frecuentes.- Trabajo de marcha o velocidad elevada o subida de escaleras.- Ejemplo: carga y descarga

14 Guía de la valoración profesional del INSS

Valoración de la Cardiopatía Isquémica

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7,3 millonesInfarto Agudo de Miocardio

<220 muertes x 100.000Europa Occidental y USA

110,6 millonesEnfermedad coronaria

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Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. Roth et al. JACC VOL. 70, NO. 1, 2017

Cardiopatía Isquémica17

El pronóstico y capacidad funcional deben ser valorado en las primeras 4-7 semanas tras el alta hospitalaria

Funcionalidad cardíaca

Extensión de la enfermedad

coronaria

Isquemia residual y su magnitud

Estratificación del riesgo

Posibilidades de revascularización

y resultados obtenidos

Evaluada por la FEVI y capacidad funcional expresada enMETS (ergometría preferiblemente con consumo de O2)

ETT y/o CardioRM, exploraciones isotópicas, coronariografía o angioTC coronario

Ergometría, ETT-estrés, CardioRM y perfusion cardíaca

Según la valoración clínica, respuesta a pruebas de estrés, cuantificación de la FEVI y el grado de cardiopatía

isquémica

Valorar en función de la situación clínica y resultadosobtenidos en las pruebas complementarias

Cardiopatía Isquémica18 Estratificación del riesgo incapacitante

Grupo III: Riesgo alto incapacitante (presenta cualquiera de los siguientes)• Prueba de Esfuerzo: clínica y eléctricamente positiva precoz. • Clase Funcional < 5 METS (grupo funcional III). FEVI = < 35%.

• Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda. • Respuesta hipotensiva a la Prueba de Esfuerzo.

• Paciente con enfermedad coronaria severa no revascularizable.

Grupo I: Riesgo bajo incapacitante • Prueba de Esfuerzo: clínica y eléctricamente negativa.

• Capacidad Funcional: > 7METS (grupo funcional I) FEVI ≥ 50%. • Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.

Grupo II: Riesgo medio incapacitante • Prueba de Esfuerzo: clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 5º minuto.

• Capacidad Funcional: entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II). FEVI entre 36% - 49%. • Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.

Cardiopatía Isquémica19 Estratificación del riesgo incapacitante

Grupo III: Riesgo alto incapacitante

Trabajo de oficina: puede, si su capacidad de ejercicio es > 5 METS sin síntomas

Trabajo manual: no indicado.

Grupo I: Riesgo bajo incapacitante

Trabajo de oficina: puede reanudar una actividad de 8 h diarias. Trabajo manual: la carga de trabajo es < 50% de la capacidad máxima de

ejercicio. La jornada laboral no debe de exceder las 4 h durante el primer mes, con aumentos progresivos mensuales de 2 h.

Grupo II: Riesgo medio incapacitante

Trabajo de oficina: puede reanudar una actividad de 8 h diarias. Trabajo manual: estático.

Riesgo al desarrollar actividades

𝑀𝐸𝑇𝑆 𝑚á𝑥 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑙𝑎 𝑡𝑎𝑟𝑒𝑎

𝑀𝐸𝑇𝑆 𝑚á𝑥 𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑓𝑢𝑒𝑟𝑧𝑜x 100

Bajo riesgo…………………………….. <50%Riesgo moderado……………….. 50-80%Riesgo alto……………………………… >80%

1. Margen de seguridad del 80% para que la actividad se desarrolle con un riesgo moderado, sobre todo en PE negativas no concluyentes.

2. Si la actividad se desarrolla en condiciones ambientales desfavorables, margen de seguridad del 50%.

Cardiopatía Isquémica20 Valoración de las secuelas una vez superado el periodo de estabilización

1. Un paciente puede pasar de un grupo de riesgo a otro.

2. El grupo I, salvo requisitos específicos del puesto o la profesión, no daría lugar a incapacidad alguna. Alcanzada la mejoría funcional se procedería al alta médica.

3. La permanencia en el grupo III, una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas, supondría una limitación para toda actividad física en general.

4. El grupo II supone una limitación funcional para trabajos con un alto nivel de responsabilidad para terceros y trabajos con alta carga física. En el resto, se podría proceder al alta.

5. Para la valoración de la capacidad o incapacidad deben haberse agotado todas las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras.

Cardiopatía Isquémica21 Valoración de las secuelas una vez superado el periodo de estabilización

Si no existe deterioro de la CF ni nuevos hallazgos clínicos, valorar lareincorporación laboral.

Si existen limitaciones de la CF pero se espera una mejoría de estas,continuar con la IT

Si existen limitaciones de la CF pero no se espera una mejoría deestas (carácter definitivo), valorar incapacidad laboral permanente parael trabajo.

Valorar si ha sido sometido a un programa de Rehabilitación Cardíaca,en caso de estar indicado. Valorar la CF definitiva o no mejorable unavez finalizado dicho programa.

¿Qué hacer, de forma orientativa, con el trabajador en situación de baja laboral?

Cardiopatía Isquémica22 Normativa para conducción (RD 818/2009)

Conductores del grupo 1º no profesionales

• No podrán obtener ni renovar el permiso de conducción en los 3 primeros meses.• Pacientes sometidos a ICP o CABG podrán obtener o prorrogar el permiso tras un mes si están

asintomáticos y presentan informe del cardiólogo (CF I-II).• Periodo máximo de vigencia 2 años

Conductores del grupo 2º profesionales

• No podrán obtener ni renovar el permiso de conducción en los 3 primeros meses.• Pacientes sometidos a ICP o CABG podrán obtener o prorrogar el permiso tras 3 meses si están

asintomáticos, prueba ergométrica negativa y presentan informe del cardiólogo (CF I-II).• Periodo máximo de vigencia 1 año.

Valoración de las valvulopatías

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Estenosis aórtica24

LIGERA MODERADA SEVERA

Asintomática

Ausencia de restricción de la actividad física

Antecedente de síncope

Con o sin síntomas

Actividades con carga física baja (1 INSS)

Insuficiencia aórtica25

LIGERA MODERADA SEVERA

Ausencia de restricción de la actividad física

VI no dilatado VI dilatado moderadamente

Actividades con carga física baja o moderada (1-2 INSS)

Actividades con carga física baja (1 INSS)

1. Arritmias ventricularesen reposo/ejercicio

2. Síntomas3. Dilatación de aorta

ascendente

Estenosis mitral26

LIGERA MODERADA SEVERA

Ritmo Sinusal

Ausencia de restricción de la actividad física

Fibrilación Auricular

PSAP < 50 mmHgdurante el ejercicio

Actividades con carga física baja (1 INSS)

Actividades con carga física baja o moderada (1-2 INSS)

PSAP 50-80 mmHgdurante el ejercicio

PSAP > 80 mmHgdurante el ejercicio

Insuficiencia mitral27

1. Ritmo sinusal2. VI no dilatado3. FEVI conservada

Ausencia de restricción de la actividad física

Actividades con carga física baja o moderada (1-2 INSS)

1. Ritmo sinusal2. VI levemente dilatado3. FEVI conservada

Actividades con carga física baja (1 INSS)

1. VI “significativamente” dilatado

2. Disfunción VI en reposo

En caso de presencia de FA está indicado la realización de una ergometría para comprobar que la FC no se eleva en exceso en respuesta al ejercicio

La ET de forma aislada es rara.

Se recomienda la realización de una ergometría.Ajustar actividad en función de los resultados.

Válvula tricúspide

Independientemente del grado, si:

1. PAD <20mmHg

2. PCP normal

3. FSVD normal

Pueden realizar cualquier tipo de actividad.

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Estenosis tricuspídea

Insuficiencia tricuspídea

Aspectos importantes en la evaluación de valvulopatías

▹ Si enfermedad multivalvular: considerar la más severa y ser menos restrictivo

▹ Repetir la evaluación de la IT una vez tratada quirúrgica/percutáneamente

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Válvula protésica mitral Válvula protésica aórtica Valvuloplastia

1) Prótesis normofuncionante2) FEVI conservada

Actividades con carga física baja o moderada (1-2 INSS)

1) Prótesis normofuncionante2) FEVI conservada

Actividades con carga física baja (1 INSS)

EM o IM residuales

Anuloplastia/valvuloplastiapor prolapso valvular mitral

Actividades con carga física baja (1 INSS)

Valoración de pericarditis y miocarditis

30

Las pericarditis y miocarditis agudas o crónicas pueden tener factores etiológicos muy variables y ocasionar arritmias, insuficiencia cardíaca y pérdida de la capacidad laboral.

Pericarditis aguda:

▸ Tiempo estándar de incapacidad temporal: 20 días

▸ Tiempo de estabilización clínica variable:

• Víricas: 1 semana

• Bacterianas: 2-3 semanas

• Virales recidivantes y LES: 3-4 semanas

• Síndrome de constricción transitoria (tras DP importante): 1-3 semanas

Pericarditis crónica:

▸ Tiempo estándar de incapacidad temporal: 45 días

▸ Una vez estabilizada, valorar la situación funcional residual y correlacionarla con las exigencias del puesto de trabajo. Si estable e incompatible invalidez permanente

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DISFUNCIÓN VENTRICULAR

MIOCARDITIS32

1. FEVI conservada

2. Sin secuelas

• 2 - 3 meses de IT

• 6 meses en deportes competitivos

3 – 6 meses de IT

Revisar hasta los 24 meses

Reevaluación de la FEVI, CF y complicaciones

Valoración de las miocardiopatías

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Miocardiopatía dilatada34

El tiempo de estabilización clínica (≈ T. incapacidad temporal) varía en función de la etiología:• Si revascularización coronaria (MCD isquémica): 3 - 6 meses• Si supresión de la ingesta etílica (MCD enólica): 3 - 9 meses• Si conversión a ritmo sinusal o control de la FC si FA: 3 - 6 meses• Si disfunción ventricular: 6 -12 meses• Implante de DAI: 6 meses• Trasplante cardíaco 6 -12 meses

Reevaluación de la FEVI, clase funcional y complicaciones (arritmias, tromboembolias…)

Miocardiopatía hipertrófica

El tiempo de estabilización clínica (≈ T. incapacidad temporal) varía en función del tratamiento:• Miotomía – miomectomía: 6 - 12 meses• Ablación septal: 6 - 12 meses (corrección del gradiente en al

menos 3 meses, pero el remodelado en 12 meses)• Implante de DAI: 6 meses• Trasplante cardíaco 6 -12 meses

• Asintomáticos: evitar ejercicio físico de competición o extenuante.

• Si obstrucción: evitar situaciones que provoquen VD significativa.

• En general, evitar frío, calor o alta humedad.

• Si sintomáticos: valorar CF mediante PEC

• No conducción profesional, ni pilotaje de aviones comerciales.

Miocardiopatía restrictiva35

El tiempo de estabilización clínica (≈ T. incapacidad temporal) varía entre 6-12 meses.• Mal pronóstico (detección tardía y refractariedad al

tratamiento)

• Valorar el grado funcional mediante prueba de esfuerzo.

• No conducción profesional ni pilotaje de aviones comerciales.

36Normativa para conducción (RD 818/2009)

Valoración de patologías arrítmicas

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Constituyen un grupo de patologías muy heterogéneo tanto en sus mecanismos de producción como en sus características clínicas y pronósticas.

Criterios para la valoración de la incapacidad laboral:

▸ Criterios médicos: etiología, situación funcional, posibilidades terapéuticas, evolución y respuesta a los mismos

▸ Criterios laborales: requerimiento físico del puesto de trabajo.

• Profesiones y deportes de riesgo.

• Deportes de competición.

• Arritmias desencadenadas por ejercicio físico y estrés.

La repercusión funcional de las arritmias depende de:

▸ De la arritmia en si (tipo, tolerancia, duración, frecuencia cardíaca, recidiva y respuesta al tratamiento incluyendo efectos 2ºs).

▸ De la cardiopatía de base: la severidad determina la incapacidad.

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39

Fase aguda mal tolerada: procede incapacidad laboral.

Disfunción sinusal

BAV

“Bloqueos intraventriculares”

Sdme. hipersensibilidad del seno carotídeo

No incapacitantes excepto si efectos 2ºs del tratamiento

Extrasístoles

Taquicardia sinusal

Efectos 2ºLimitaciones laborables

(posibles)

Fibrilación auricularFlutter auricular

FAAAblación

ACO

FA paroxística/persistente si sintomática, IT durante el episodio arrítmico

FA permanente• Según la cardiopatía de base• Según los síntomas:

a) EHRA I: no incapacitanteb) EHRA II: limitación para

____profesiones de riesgoc) EHRA III-IV: limitación

____laboral permanente

Taquicardias ventricularesTV catecolaminérgica

FAAAblación

1. Fase aguda y mal tolerada: IT2. Derivadas del DAI

SÍNDROMES ARRITMOGÉNICOS:• Síndrome de Brugada• Síndome de QTL• Síndrome de QT corto

FAAMCP (QT largo)

1. Fase aguda y mal tolerada: IT2. Limitaciones derivadas del DAI

• MCH• MCD• DAVD• MDNC

FAAAblación

1. Derivadas de la cardiopatía de base

2. Limitaciones derivadas del DAI

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41

Tareas de riesgo para uno mismo y terceros

Licencia de pilotos

Actividad física que comprometa la integridad física del sistema

Trabajos cerca de campos electromagnéticos importantes

Derivadas de la cardiopatía de base y FEVI

No se permite conducción profesionalde vehículos, maquinaria peligrosa oalturas.

Maquinaria: taladradoras, motosierras, elevación de objetos muy pesados.

Deportes: halterofilia, de contacto

Limitaciones laborales derivadas del implante de DAI

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Se permite conducción profesional con adaptaciones a los 3 meses tras el implante

Actividad física que comprometa la integridad física del sistema

Trabajos cerca de campos electromagnéticos importantes

Derivadas de la cardiopatía de base y FEVI

En el caso de conducción no profesional, un mes.

En ambos casos es necesario un informe favorable del especialita.

Limitaciones laborales derivadas del implante de marcapasos

Maquinaria: taladradoras, motosierras, elevación de objetos muy pesados.

Deportes: halterofilia, de contacto

43Sospecha del origen laboral de las patologías cardiológicas

Toda cardiopatía isquémica que debuta clínicamente trabajando debe considerarse como accidente de trabajo (≠ enfermedad profesional).

Sustancias y agentes incluidos en el cuadro de Enfermedades Profesionales que pueden ser responsables de producir enfermedad profesional del sistema cardiovascular:

Efectos CV producidos por metales, metaloides y sus derivados: arsénico, bario, cobalto, fósforo, hierro, manganeso, mercurio, tungsteno, vanadio, etc…

Alteraciones CV por sensibilización del miocardio a adrenalina endógena (derivados halogenados de los hidrocarburos).

Agentes tóxicos generadores de arritmias por efecto colinérgico (pesticidas, carbamatos y organofosforados).

Trastornos cardíacos por hipoxia tisular o celular (ac. Anhídrido, anilinas, CO).

Tóxicos que producen degeneración muscular (carbonilos metálicos, disulfuro de carbono).

Agentes con actividad sobre musculatura lisa arterial y arteriolar (ácidos, benceno, cianamida cálcica, nitritos y glicoles, nitroglicerina).

Agentes químicos vasoconstrictores (arsénicos, cadmio, indio, mercurio, plomo, talio, cloruro de vinilo)

Agentes físicos (radiación y radioterapia

Agentes infecciosos (VHC, VHA, fiebre Q, brucelosis, tétanos, TBC, histoplasmosis)

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El aspirante debe estar exento de patología cardiovascular

CONCLUSIONES45

La incapacidad laboral de causa cardiovascular condiciona un alto gasto sanitario

Aunque depende del INSS, debemos de conocer el marco legal y metodología.

Tiempo de estabilización clínica (≈ T. incapacidad temporal) muy variable. Orientativo (INDIVIDUALIZAR)

Evaluación de las secuelas tras el periodo de estabilización (pruebas preceptivas y básicas ±convenientes y opcionales)

Valorar incapacidad permanente sólo si se agotan todas las opciones terapéuticas

Disociación entre la nueva evidencia científica y el marco legal

¡¡GRACIAS!!46