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DA VINCI SI HD

SURGICAL SYSTEM Il sistema robotico da vinci Si HD (IS3000) è la piattaforma più evoluta per la chirurgia

mininvasiva presente sul mercato oggi; l’integrazione di una visione 3D ad alta

definizione con la strumentazione Endowrist ed il sistema intuitivo di controllo degli

strumenti trascende le limitazioni della chirurgia convenzionale, permettendo al chirurgo

di eseguire interventi chirurgici complessi con tecnica minimamente invasiva.

Il sistema da Vinci Si è costituito da tre componenti principali : la console chirurgica, il

carrello paziente e il carrello visione.

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CONSOLE CHIRURGICA

La console chirurgica è il centro di controllo del sistema da Vinci Si. Tramite la console,

posizionata esternamente al campo sterile, il chirurgo controlla l'endoscopio 3D e gli

strumenti EndoWrist, per mezzo di due manipolatori (master) e di pedali.

Nel visore stereo, le punte degli strumenti si allineano con le mani del chirurgo che

impugnano i manipolatori. Ciò è finalizzato a simulare il naturale allineamento di occhi,

mani e strumenti tipico della chirurgia a cielo aperto, pur utilizzando una procedura

minimamente invasiva. Il dimensionamento in scala dei movimenti e la riduzione del

tremore forniscono un ulteriore controllo che minimizza l'impatto del tremore fisiologico

delle mani del chirurgo o di movimenti involontari.

L'operatore della console chirurgica ha inoltre la possibilità di passare dalla vista a

schermo intero ad una modalità a più immagini (visualizzazione TilePro™), che mostra

l'immagine 3D del campo operatorio insieme ad altre due immagini (ecografo, ECG..)

fornite da ingressi ausiliari.

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CARRELLO PAZIENTE

Il carrello paziente è il componente operativo del sistema daVinci, la cui funzione

principale è di sostenere le braccia strumento e il braccio videocamera.

Il sistema daVinci fa uso di una tecnologia a centro remoto. Il centro remoto è un punto

fisso nello spazio attorno al quale si muovono le braccia del carrello paziente. Questa

tecnologia consente al sistema di manipolare gli strumenti e gli endoscopi all'interno del

sito chirurgico minimizzando la forza esercitata sulla parete corporea del paziente.

Il secondo operatore lavora all'interno del campo sterile e assiste l’operatore alla console

chirurgica con la sostituzione degli strumenti e degli endoscopi. Per garantire la sicurezza

del paziente, le azioni dell'operatore al tavolo hanno precedenza sulle azioni dell'operatore

alla console chirurgica.

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CARRELLO VISIONE Il carrello visione contiene l'unità centrale di elaborazione e l'attrezzatura video.

Comprende un monitor touchscreen da 24 pollici e ripiani regolabili per attrezzature

chirurgiche ausiliarie opzionali, quali le unità elettrochirurgiche e gli insufflatori.

Il sistema da Vinci Si comprende anche un sistema video ad alta definizione (full HD).

La presente sezione fornisce particolari sui seguenti componenti del carrello visione:

• Core: è il nucleo centrale del sistema a cui si collegano tutti gli altri sistemi,

attrezzature ausiliarie e AV (audio/video).

• Illuminatore: la luce proveniente dall'illuminatore viene erogata all'endoscopio

mediante il cavo luce a fibra ottica e proiettata sul sito chirurgico attraverso

l'endoscopio. L'illuminatore dispone di controlli sul pannello anteriore per

aumentare o diminuire l'emissione di luce e accendere o spegnere la lampada.

• Endoscopi: Il sistema di visione ad alta definizione (full HD) da Vinci Si utilizza

endoscopi 3D di 12 mm o 8,5mm con punta obliqua (30°) o diritta (0°). La luce

proveniente dall'illuminatore viene instradata attraverso l'asta dell'endoscopio

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mediante cavi a fibra ottica e quindi proiettata sul sito chirurgico. Il calore

proveniente dalle fibre ottiche aiuta a minimizzare l'appannamento delle lenti

dell'endoscopio. L'immagine video del sito chirurgico viene catturata

dall'endoscopio e ritrasmessa alla testa videocamera attraverso i canali sinistro e

destro dell'endoscopio. L’elaborazione dell’immagine proveniente dai canali

sinistro e destro consente la visione tridimensionale in console.

• Testa videocamera stereo ad alta definizione: è progettata per disporre di un campo

visivo di 60 gradi. Usato unitamente agli endoscopi stereo Intuitive Surgical, il

sistema di visione fornisce un ingrandimento del campo chirurgico di 6-10 volte

(senza lenti di ingrandimento).

• Unità di controllo videocamera (CCU): controlla l'acquisizione e l'elaborazione

dell'immagine dalla videocamera.

• Touchscreen: utilizzato per il controllo delle impostazioni di sistema e la

visualizzazione dell'immagine chirurgica.

• Portabombole CO2 : regolabile per bombole di diverse dimensioni.

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STRUMENTI ENDOWRIST Gli strumenti EndoWrist® hanno un diametro di 8mm o 5mm e una lunghezza di circa

55cm. Sono dotati di un polso (wrist) che gli permette una libertà di movimento su sette

assi e una rotazione di quasi 360°. La gamma degli strumenti robotici è completa e oltre a

diversi tipi di portaghi, forbici cauterizzate e a freddo, pinze da presa, dissettori bipolari,

include anche bisturi ad ultrasuoni, dissettori che sviluppano la tecnologia a

radiofrequenza (Gyrus) e strumenti laser.

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NUOVI STRUMENTI ENDOWRIST

Endowrist One Suction/Irrigator: - punta articolata a 45°

- controllo dell’irrigo-aspirazione da console chirurgica

- 8 mm di diametro

Endowrist One Vessel Sealer:

- strumento articolato, monouso, elettrochirurgico

- coagulo e taglio meccanico di vasi fino a 7 mm di diametro e di strutture tissutali

- 8 mm di diametro

I due strumenti sono progettati per essere utilizzati unicamente con i sistemi daVinci

IS3000 ed IS3000-e.

Lo strumento Vessel Sealer è configurato con il generatore ERBE VIO300D.

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INNOVAZIONI Da Vinci SI

Controllo e comfort del chirurgo Risoluzione visiva. La risoluzione 1080i HD permette un’incomparabile capacità visiva

per una più precisa visualizzazione del target anatomico.

Ergonomia. La console chirurgica dispone di numerose regolazioni ergonomiche che

consentono ai chirurghi di personalizzare quattro parametri diversi e aumentare il comfort

durante gli interventi chirurgici.

Touchpad integrato. Un’interfaccia di controllo integrata per il chirurgo offre il controllo

completo delle impostazioni video, audio e del sistema. Le impostazioni vengono

memorizzate in un profilo utente esclusivo che l’operatore può richiamare

automaticamente ad ogni utilizzo del sistema.

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Controlli sulla punta delle dita. I controller principali, potenziati, consentono grande

destrezza e un controllo preciso degli strumenti EndoWrist e dell’endoscopio 3D HD.

Pedaliera. Alla base della console è situata la pedaliera che consente al chirurgo di:

• prendere il controllo del braccio dell’endoscopio o dei diversi bracci strumento

• riposizionare i master escludendo il movimento degli strumenti

• attivare i diversi tipi di elettrificazione a seconda dello strumento di cui si ha il

controllo (monopolare taglio e coagulo, bipolare, ecc.)

Efficienza della sala operatoria

Telecamera 3D HD. Una nuova telecamera 3D leggera ad alta definizione fornisce

pulsanti per il controllo della messa a fuoco, l’impostazione automatica dell’area

d’interesse e il controllo dell’illuminatore direttamente sulla parte prossimale della

telecamera.

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Carrello paziente motorizzato. Agevola l’ancoraggio rapido e controllato del sistema al

paziente.

Preparazione razionale del campo operatorio. Una copertura sterile a pezzo unico con

adattatori per strumenti integrati permette una preparazione rapida ed efficiente del

carrello.

Impostazione semplificata. Numerose funzionalità per risparmiare tempo, come

connettori a innesto singolo per cavi, consentono un’impostazione rapida ed efficiente.

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Interfaccia utente semplificata. Controlli, simboli ed icone intuitive sullo schermo

touchscreen consentono regolazioni semplici della visualizzazione e del sistema durante

l’intervento.

Sicurezza del paziente

Controlli automatici di sicurezza. Effettuando oltre un milione di controlli di sicurezza al

secondo, il sistema garantisce la massima sicurezza ed affidabilità durante il

funzionamento.

Sostituzione guidata dello strumento. Un meccanismo intelligente garantisce una

sostituzione efficiente e sicura degli strumenti durante l’intervento chirurgico

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Ampio schermo touchscreen. Offre la possibilità di tracciare disegni a mano libera ed

agevola la comunicazione all’interno dell’equipe. La vista di grandi dimensioni offre agli

assistenti una visualizzazione migliorata dell’anatomia e degli strumenti con accesso dalle

zone periferiche.

Feedback audio-video. Allarmi acustici e visivi mantengono il chirurgo ed il personale

della sala operatoria sempre informati sullo stato e le funzioni del sistema.

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Servizio On site. I modelli daVinci IS3000 ed IS3000-e possono essere collegati alla rete

Ethernet ospedaliera tramite il servizio daVinci On-Site, che permette la diagnostica del

sistema in tempo reale. Tale servizio consente di ottenere dei report dettagliati sullo stato

del sistema, velocizzando la diagnostica in remoto e la risoluzione dei problemi.

Internet

Intuitive Surgical tech support agent screenshot

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Da Vinci “Single Site”

La tecnologia Single-Site consente di eseguire l’intervento attraverso un’unica incisione

ombelicale, all’interno della quale si inserisce una porta monouso in silicone

appositamente progettata per l’inserimento di endoscopio da 8,5 mm (3D HD) e strumenti

semirigidi da 5mm.

La porta in silicone è disegnata per mantenere l’insufflazione.

La curvatura dei trocar garantisce una corretta triangolazione degli strumenti oltre che

una adeguata ergonomia di lavoro per l’operatore.

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Firefly imaging

Il sistema di visione Firefly è progettato per la visualizzazione in tempo reale di immagini

ad alta risoluzione del flusso vascolare e micro vascolare, dei tessuti e della perfusione

degli organi.

L’unità di controllo videocamera elabora e visualizza le immagini angioscopiche

sottoforma di una pellicola fluorescente sopra una immagine in bianco e nero.

Le immagini a fluorescenza sono ottenute mediante somministrazione al paziente di un

mezzo di contrasto, l’indocianina verde (ICG).

L’operatore commuta agevolmente dalla modalità normale (luce visibile) alla modalità

Firefly (vicino infrarosso) mediante i comandi della console chirurgica.

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Doppia console

Una seconda console opzionale consente a due chirurghi di collaborare durante una

procedura. La possibilità che i due chirurghi operino contemporaneamente aumenta

l’efficienza nella formazione e nella supervisione, oltre a consentire un’assistenza

chirurgica con il sistema Da Vinci.

La seconda console dispone di tutte le caratteristiche della prima, a cui si sommano

funzioni aggiuntive. E’ possibile, ad esempio, attivare i puntatori virtuali: strumento

software inteso quale ausilio didattico durante la chirurgia a doppia console. Il puntatore

virtuale è un oggetto grafico tridimensionale di forma conica che, se attivato, appare in

sovrimpressione sull'immagine video in tempo reale consentendo al chirurgo esperto di

indicare ed illustrare specifiche regioni anatomiche visualizzate durante l'intervento

chirurgico. Questo garantisce il corretto apprendimento delle procedure cliniche e riduce

la fase di “learning curve” da parte di chirurghi che desiderano apprendere la tecnica

chirurgica robotica.

Entrambi i chirurghi, utilizzatori delle due console, condividono la stessa visione 3D HD

del campo operatorio, hanno la possibilità di gestire alternativamente il movimento

dell’endoscopio, installato sul braccio telecamera, e di commutare il controllo di ogni

singolo strumento, installato su una delle tre braccia operative del carrello paziente. Un

sistema avanzato di interfono integrato agevola le comunicazioni tra i due operatori in

console e con gli assistenti al tavolo operatorio.

In caso di interventi di chirurgia collaborativa, l’ utilizzo del daVinci IS3000 dual console,

consente la cooperazione tra due chirurghi, anche appartenenti a diverse specialità

cliniche, durante la medesima operazione.

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Simulatore virtuale

E’ possibile predisporre per la console chirurgica del daVinci IS3000 il simulatore virtuale,

un pacchetto hardware e software che consente all’operatore di migliorare

l’apprendimento nell’utilizzo del sistema robotico.

Il simulatore prevede una varietà di esercizi incentrati allo sviluppo di abilità specifiche

(gestione dei comandi della console, corretto sfruttamento di tutte le potenzialità degli

strumenti robotici, etc…).

Alla fine di ogni esercizio il sistema assegna un punteggio all’operatore, consentendogli di

migliorare i risultati ottenuti monitorando di volta in volta i propri progressi.

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Da Vinci “Connect Network”

Attraverso questo sistema sarà possibile interagire con la sala operatoria in

videoconferenza. Sono disponibili dei calendari degli interventi in modo tale da prenotare

la connessione con la sala operatoria di interesse.

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DA VINCI IN ITALIA E NEL MONDO

A metà 2013 risultano installati nel mondo 2.800 sistemi daVinci.

Nell’immagine la distribuzione delle installazioni sui continenti.

L’Italia conta, ad oggi, 64 installazioni. Il totale dei sistemi da Vinci Si Singola Console è

35, mentre risultano installati 9 da Vinci Si Doppia Console.

Di seguito un dettaglio dei centri italiani in cui è installato un sistema chirurgico daVinci

suddivisi per regione:

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VALLE D’AOSTA

Aosta - Ospedale Regionale

PIEMONTE

Alessandria - Ospedale S. Antonio e Biagio

Torino – Ospedale Le Molinette

Torino – Ospedale San Luigi (Orbassano)

Cuneo - Ospedale SS Croce e Carle

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LIGURIA

Savona - Ospedale San Paolo

LOMBARDIA (17 sistemi)

Brescia - Spedali Civili

Como - Azienda Ospedaliera Sant'Anna

Lecco - Azienda Ospedaliera A. Manzoni

Milano – Casa di Cura Capitanio

Milano – Casa di Cura San Pio X

Milano - Istituto Clinico Humanitas (Rozzano)

Milano - Istituto Europeo Oncologico (1)

Milano - Istituto Europeo Oncologico (2)

Milano - Ospedale Maggiore Policlinico (1)

Milano - Ospedale Maggiore Policlinico (2)

Milano - Ospedale Ca' Granda Niguarda

Milano - Ospedale Sacco

Milano - Ospedale San Giuseppe

Milano - Ospedale San Raffaele Ville Turro (1)

Milano - Ospedale San Raffaele Ville Turro (2)

Milano - Ospedale San Raffaele

Pavia - Policlinico S. Matteo

TRENTINO ALTO-ADIGE

Trento – Ospedale Santa Chiara

VENETO (6 sistemi)

Abano Terme (PD) - Clinica Abano Terme

Bassano del Grappa - Ospedale San Bassiano

Camposampiero (PD) - Presidio Ospedaliero

Padova - Ospedale Universitario di Padova

Verona – Ospedale Borgo Roma

Verona – Scuola robotica (Ospedale Borgo Trento)

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FRIULI VENEZIA-GIULIA

Udine – Ospedale Santa Maria Della Misericordia

EMILIA ROMAGNA

Forlì - Ospedale Morgagni - Pierantoni

Modena Baggiovara - Ospedale Sant'Agostino

TOSCANA (9 sistemi)

Arezzo - Ospedale S. Donato

Firenze - Ospedale Careggi (1)

Firenze – Ospedale Careggi (2)

Firenze – Centro Fiorentino Oncologico (Sesto Fiorentino)

Grosseto - Scuola Robotica

Grosseto - Ospedale la Misericordia

Pisa - Ospedale Cisanello (1)

Pisa - Ospedale Cisanello (2)

Siena – Policlinico Le Scotte

UMBRIA

Spoleto - Ospedale degli infermi

Terni – A.O. Santa Maria

MARCHE

Ancona - Ospedale Lancisi Torrette

LAZIO (6 sistemi)

Roma - Casa di cura Quisisana

Roma - Clinica Pio XI

Roma - Istituti Fisioterapici Ospedalieri (IFO)

Roma – Policlinico Gemelli

Roma - Ospedale San Camillo

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Roma - Ospedale San Giovanni

ABRUZZO

Chieti – Ospedale S. Annunziata

CAMPANIA

Napoli - Ospedale Monaldi

Napoli – Fondazione Pascale

Benevento – Ospedale Rummo

BASILICATA

Potenza – Ospedale San Carlo

PUGLIA

Acquaviva delle Fonti (BA) - Ospedale Miulli

Bari - Clinica La Madonnina

San Giovanni Rotondo (FG) - Casa Sollievo della sofferenza

SARDEGNA

Cagliari – Brotzu

Nuoro - Ospedale S. Francesco

SICILIA

Palermo - Azienda Ospedaliera Villa Sofia - Cervello

Catania – Casa di cura Gretter

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APPLICAZIONI CLINICHE Dalla sua introduzione sul mercato il sistema chirurgico daVinci è stato utilizzato con

successo in migliaia di procedure; la sua sicurezza, l’efficacia e la superiorità dei risultati

clinici sono dimostrati in centinaia di lavori scientifici.

La chirurgia robotica da Vinci è applicata a diversi tipi di specialità:

• Chirurgia Generale e Vascolare

• Chirurgia Uro-Ginecologica

• Chirurgia Toracica

• Cardiochirurgia

• Chirurgia Pediatrica

• Otorinolaringoiatria

Nella tabella sono riportati i principali interventi eseguiti con il daVinci:

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Nel 2012 sono state effettuate approssimativamente 450.000 procedure in tutto il mondo

con un incremento del 24% rispetto al 2011 (come illustrato in figura).

In particolare la casistica a livello mondiale per specialità è suddivisa come illustrato nel

grafico:

In Italia, nel 2012 si sono effettuati circa 8500 interventi con un incremento rispetto al 2011

del 20% .

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VANTAGGI

Il sistema robotico Da Vinci offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia “open” e alla

chirurgia laparoscopica sia agli operatori che ai pazienti.

I principali vantaggi clinici nell’utilizzo della chirurgia robotica sono:

• Facilità di accesso ad anatomie difficoltose

• Eccellente visualizzazione dei reperi anatomici

• Visualizzazione più dettagliata dei piani di clivaggio

• Maggior precisione nella procedura demolitiva

• Maggior precisione ricostruttiva

• Possibilità di configurare l’accuratezza del movimento chirurgico (scale possibili

1,5:1; 2:1; 3:1)

I vantaggi per il paziente:

• Piccole incisioni con modesto sanguinamento

• Minore necessità di trasfusioni

• Minore sofferenza postoperatoria

• Riduzione tempi di ospedalizzazione

• Riduzione tempi di recupero

• Ripresa più rapida della normale attività

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PROSTATECTOMIA ROBOTICA

La prostatectomia radicale è uno degli interventi d’elezione per la chirurgia robotica.

Ad oggi, negli Stati Uniti, l’80% delle prostatectomie vengono eseguite con l’ausilio del

sistema chirurgico Da Vinci.

Dal 2012 negli Stati Uniti si è osservata una diminuzione del numero di prostatectomie

robotiche effettuate, causa maggiore diffusione dello screening preventivo; a livello

internazionale si conferma invece il trend di crescita.

Tra le diverse opzioni terapeutiche la prostatectomia radicale robotica garantisce risultati

oncologici sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale, quali:

• Maggiore radicalità oncologica 2

• Tempi ridotti per la ripresa della continenza urinaria 2, 4

• Migliore recupero della funzione erettile 2, 5

• Ridotto dolore nel post-operatorio 6

• Riduzione delle perdite ematiche 4

• Riduzione delle complicanze post-operatorie 1

• Periodo di degenza e convalescenza ridotti 4

• Precoce ritorno alle normali attività socio-lavorative 3.

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Numerosi studi dimostrano i vantaggi della prostatectomia robotica rispetto alla chirurgia

tradizionale, come evidenziato nella seguente tabella:

1 Carlsson S,. A. Nilsson, et al., Surgery-related complications in 1253 robot-assisted and 485 open retropubic radical prostatectomies at the Karolinska University Hospital, Sweden. Urology 2010. 75 (5): 1092-1097.

2 Ficarra V. et al., A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int 2009. 104 (4): 534-539. 3 Hohwu L. et al., Open retropubic prostatectomy versus robot-assisted laparoscopic prostatectomy: A comparison of length of sick-leave. Scand J Urol Nephrol, 2009: 1-16 4 Rocco B. et al., Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive center: A matched-pair analysis. BJU International, 2009. 104 (7): 991-995 5 Menon M. et al., Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire based analysis of outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol. 2005 Dec;174(6):2291-6, discussion 2296. p. 2293 fig. 2. 6 Menon M. et al., Vattikuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am. 2004 Nov;31(4):701-17.

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ISTERECTOMIA ROBOTICA

L’isterectomia robotica rappresenta uno degli interventi che ha registrato il maggior

incremento negli ultimi anni. Ad oggi, nel mondo, è la procedura maggiormente effettuata

con la tecnologia robotica Da vinci.

Numerosi lavori scientifici testimoniano i vantaggi dell’isterectomia robotica rispetto alla

chirurgia tradizionale. Di seguito sono elencati i vantaggi più rilevanti:

• Maggiore radicalità oncologica1

• Riduzione delle complicanze post-operatorie1,2

• Riduzione dei giorni di ospedalizzazione1,2

• Riduzione delle perdite ematiche1,2,3

• Precoce ritorno alle normali attività socio-lavorative3

1 Lau S. et al., At two-year post-op follow-up. Outcomes and cost comparisons after introducing a robotics program for endometrial cancer surgery. Obstet. Gynecol. 2012 Apr; 119 (4):717-724. 2 Boggess JF et al., A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer: robotic assistance, laparoscopy, laparotomy. Am J Obstet Gynecol 2008. 3 Bell MC. Et al., Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques. Gynecologic Oncology III 2008: 407-411.

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RESEZIONE DEL BASSO RETTO

La resezione del basso retto robotica offre numerosi benefici rispetto alla chirurgia

tradizionale. Tra questi:

• Eccellenti risultati clinici relativi al controllo del tumore1

• Ritorno alla normale alimentazione in tempi più brevi2

• Riduzione dei giorni di ospedalizzazione2

• Tempi di recupero veloci1

• Riduzioni delle complicanze maggiori2

1 Hellan M, Anderson C, Ellenhorn JD, Paz B, Pigazzi A. Short-Term Outcomes after robotic-assisted total mesorectal excision for rectal cancer. Annals of Surgical Oncology. 2007 10;1245. 2 Baik et al., Robotic versus laparoscopic low anterior resection of rectal cancer: Short-term Outcome of a prospective comparative study. Annals of Surgical Oncology. 2009 DOI 10.1245/s10434-009-0435-3