Riabilitazione implantoprotesica nella monoedentulia mandibolare con deficit di spessore mediante split-crestA split-crest technique for implant-supported single-tooth rehabilitation
of a mandible with a horizontal bone deficit
F. Belleggiaa,*, G. Del Mondob, F. Nezzoc, A. Nezzod
a Odontoiatra, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Libero Professionista, Romab Odontoiatra, Libero Professionista, Formia (LT)c Odontoiatra, Libero Professionista, Romad Medico Chirurgo, Libero Professionista, Roma
Le tecniche di espansione crestale abbreviano i tempi di trattamento globale rispetto all’innesto
di osso in blocco o alla rigenerazione ossea guidata, anche quando l’inserimento implantare
non è possibile immediatamente e viene posticipato di due mesi.
Compared with autogenous bone block augmentation or guided bone regeneration, the ridge
expansion technique reduces overall treatment time even though the implantation itself cannot
be done immediately, but must be deferred for two months .
Introduzione
La riabilitazione dei siti edentuli con defi cit di spes-sore mediante terapia implantare pone al clinico il problema di rigenerare l’osso al fi ne di posizio-nare l’impianto in un adeguato volume osseo. Tra le tecniche rigenerative per l’aumento dei defi cit orizzontali ossei vi sono gli innesti di apposizio-ne di osso autologo in blocco [1] , la rigenerazione ossea guidata [2–4] e l’espansione crestale [5–7] . Quest’ultima ha una morbilità decisamente inferiore alla prima e complicanze e tempi di trattamento minori rispetto alla seconda. L’espansione cresta-le consente di aumentare lo spessore osseo ne-cessario a un corretto posizionamento implantare mediante sezionamento longitudinale della cresta ossea in due parti e allontanamento centrifugo della corticale buccale. L’espansione crestale trova l’indicazione ideale nel mascellare superiore, dove esiste una qualità ossea di tipo D-3 D-4, caratterizzata dalla chia-ra evidenza di osso di tipo midollare tra le due corticali buccale e palatale dello spessore com-plessivo almeno di 3 mm. Uno spessore inferiore e la presenza di solo osso corticale rappresentano una controindicazione alla tecnica. L’assenza di un adeguato spessore di midollare tra le corticali comporta il rischio di andare incontro a fratture della corticale vestibolare per mancanza di ela-sticità durante le manovre espansive. La frattura del tavolato vestibolare è causa di deiscenze e/o fenestrazioni e mette a rischio la stabilità primaria dell’impianto [5] .
RGERY 2/2011
Materiali e metodi
Negli ultimi dieci anni è stata sviluppata una nuova tecnica di osteotomia, la chirurgia ossea piezoelet-trica [8,9] , la cui applicazione nelle tecniche espan-sive consente all’operatore di separare la cresta ossea, anche di tipo molto mineralizzato, in modo poco traumatico, riducendo il rischio di fratture ( fi g. 1 ) . Viene di seguito riportato un caso clinico esemplifi cativo della tecnica eseguito su un paziente da cui abbiamo ottenuto il consenso informato al trattamento. L’applicazione del microinserto osteotomico SL1 dell’unità Piezon Master Surgery (EMS) nell’arcata mascellare inferiore consente l’esecuzione di tagli ossei estremamente sottili ( fi g. 2 ) e precisi, con un controllo decisamente superiore a quello di una fresa rotante montata su manipolo. Questi inserti ultrasonici tagliano selettivamente i tessu-ti duri, rispettando i tessuti molli. Al primo taglio crestale vanno aggiunti due tagli verticali della corticale ossea vestibolare ( fi g. 3 ) tenendosi alla distanza di 1-2 mm dagli elementi dentari contigui. Queste incisioni ossee consentiranno al tavolato buccale di essere libero di muovere vestibolar-mente durante l’espansione. Quest’ultima viene effettuata manualmente mediante l’applicazione di scalpelli con un solo bisello, che raggiungono uno spessore di 4 mm dopo una lunghezza di lavoro di 10 mm ( fi g. 4 ) . L’applicazione dello scalpello bisellato consente di muovere una sola corticale, solitamente la vestibolare, in maniera progres-siva fi no alla quantità richiesta ( fi g. 5 ) . Talvolta,
Implantoprotesi
Fig. 1
Le scansioni della TC
mostrano una buona
quantità di osso midollare
tra le due corticali.
Fig. 1
Fig. 2
Scollato il lembo,
si evidenzia un deficit
di spessore della cresta
a livello coronale.
Fig. 2
Fig. 3
Vengono effettuate
le incisioni ossee
crestali e vestibolari.
Fig. 3
Fig. 4
Il tavolato osseo
vestibolare viene
allontanato buccalmente.
Fig. 4
l’espansione ottenuta non consente l’inserimento immediato di un impianto per mancanza di stabilità primaria, rimandando questo procedimento a un secondo intervento.
ITALIAN ORAL SURGERY 2/2011 | 51
F. Belleggia et al.
52 | ITALIAN ORAL SUR
Fig. 6
Il gap tra le corticali
vestibolare e linguale
viene colmato
con l’applicazione
di biomateriale.
Fig. 7
Il lembo viene suturato
al fine di avere una
guarigione per prima
intenzione.
Fig. 7
Fig. 8
Alla riapertura si
evidenzia l’aumento
di spessore ottenuto.
Fig. 9
Viene preparato il letto
implantare.
Fig. 5
Espansione ossea
creatasi con il passaggio
degli scalpelli.
Le due corticali vestibolare e linguale vengono man-tenute separate mediante inserimento di un bioma-teriale che ha la funzione di fare da mantenitore di spazio (fig. 6) e promuovere la rigenerazione ossea fra i due tavolati. Una membrana riassorbibile in collagene (Bio-Gide Geistlich Biomaterials) viene posta a ricopertura del gap riempito con osso bovi-no deproteinizzato (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) e il lembo mucoperiosteo viene rilasciato per per-mettere di compensare l’aumento di volume osseo raggiunto e ottenere una chiusura dei lembi e una guarigione per prima intenzione (fig. 7).
GERY 2/2011
Fig. 6
Fig. 5
Dopo un periodo di guarigione di circa due mesi, il sito viene riaperto per l’inserimento implantare. L’espansione ossea creata in precedenza è stata mantenuta dal riempitivo (fig. 8) e il sito offre ora la stabilità primaria richiesta dall’impianto per l’oste-ointegrazione (fig. 9). È stato scelto un impianto Straumann Tissue Level SP RN di diametro di 4,1 mm e lunghezza di 12 mm lasciato guarire per
Fig. 8
Fig. 9
Implantoprotesi
via transmucosa (fig. 10). Ciò ha evitato un terzo intervento e dopo tre mesi è stato possibile cari-care l’impianto con il manufatto protesico (fig. 11). Il follow-up radiografico (fig. 12) a un anno mostra l’integrazione dell’impianto.Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
Fig. 10
È stato inserito un
impianto di diametro
di 4,1 mm.
Fig. 10
Fig. 11
Riabilitazione protesica
a un anno.Fig. 11
Fig. 12
Follow-up radiografico
a un anno.
Fig. 12
Discussione
Il trattamento implantoprotesico delle monoedentu-lie mandibolari con difetti di spessore offre diverse procedure cliniche atte a ristabilire un volume osseo appropriato all’inserimento dell’impianto.L’innesto di apposizione di osso autogeno in blocco [1], prelevato da siti intra- ed extraorali, è una delle procedure più utilizzate e predicibili che, tuttavia, ha nella morbilità del sito donatore il suo limite più grande [10].La rigenerazione ossea guidata con membrane non riassorbibili in politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE), eventualmente rinforzate con titanio, è una procedura considerata molto operatore-sensibile in quanto la deiscenza dei lembi con scopertura della membrana può causare un’infezione del materiale da innesto e compromettere in tutto o in parte la rigenerazione ossea.L’espansione crestale crea un difetto intraosseo che guarisce in un modo molto simile a quello di un al-veolo post-estrattivo [11]. Inoltre, è spesso possibile inserire contestualmente anche l’impianto. Quando non è possibile, occorre dilazionare l’inserimento di circa due mesi e portare il tempo di trattamento totale a cinque mesi circa, considerando un periodo di attesa dell’osteointegrazione dell’impianto in osso rigenerato di almeno tre mesi.Confrontando i tempi con le altre due metodiche si ha certamente un vantaggio in termini di tempo in quanto il periodo di guarigione di un innesto a bloc-co varia da 4 a 6 mesi (a seconda del sito donatore), cui vanno sommati tre mesi di osteointegrazione dell’impianto, arrivando a un periodo di trattamento globale di 7-9 mesi circa. Anche la rigenerazione ossea guidata ha tempi di guarigione sicuramente più lunghi rispetto alle tecniche espansive, essen-do richiesti circa 6-9 mesi per una rigenerazione ossea adeguata [2]. Se l’impianto non è inserito contestualmente, i tempi di trattamento globale si estendono a 9-12 mesi circa.Per quanto riguarda la facilità di esecuzione, l’in-nesto a blocco offre vantaggi maggiori rispetto alla rigenerazione ossea guidata e all’espansione. La rigenerazione ossea guidata necessita di un po-sizionamento dei margini delle membrane lonta-ne almeno 1,5-2 mm dal solco dei denti adiacenti per evitare un contagio batterico transmucoso: ne
ITALIAN ORAL SURGERY 2/2011 | 55
F. Belleggia et al.
56 | ITALIAN ORAL SU
consegue che in spazi stretti l’ampiezza della mem-brana sarà esigua, così come il volume rigenerato. Le tecniche espansive nell’arcata mandibolare ne-cessitano di un’adeguata apertura della bocca da parte del paziente per l’inserimento degli scalpelli. La necessità di eseguire tagli di scarico ossei verti-cali sul tavolato buccale riduce il contenimento della cresta e la stabilità primaria per il posizionamento implantare immediato; pertanto, è una tecnica più indicata per edentulie multiple. Non sono inoltre rare le fratture del tavolato osseo buccale. La letteratura ci offre percentuali di successo di questa tecnica molto elevate, soprattutto per l’arcata mascellare superiore. L’arcata inferiore, per le diverse caratteri-stiche ossee qualitative, presenta necessariamente difficoltà maggiori e percentuali di successo più basse. In uno studio retrospettivo a 10 anni [12], il secondo intervento chirurgico si rendeva necessario più frequentemente in mandibola, dove l’elasticità ossea e la risultante espansione erano insufficienti per l’inserimento implantare. In questo studio, il gap osseo è stato colmato con solo collagene e il sito riaperto dopo 40 giorni.
Conclusioni
L’espansione orizzontale della cresta ossea mandi-bolare è una tecnica che consente di inserire impian-ti in siti con inadeguato volume osseo orizzontale. Necessita di una buona apertura della bocca da parte del paziente per inserire gli strumenti chirurgici per muovere il tavolato buccale vestibolarmente. Ha tempi di trattamento ridotti rispetto all’innesto di osso a blocco e alla rigenerazione ossea gui-data, che vanno da tre a cinque mesi a seconda che l’impianto venga inserito contestualmente o differito a un secondo intervento. Trae giovamento dall’impiego della chirurgia piezoelettrica, che è in grado di tagliare l’osso con un’energia potente e precisa, senza un trauma eccessivo o il rischio di frattura crestale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
RGERY 2/2011
Finanziamento allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanzia-menti istituzionali per il presente studio.
Bibliografia
1. Boyne PJ, Mickels TE. Restoration of alveolar ridges by
