“ “ La risposta territoriale allo scompenso La risposta territoriale allo scompenso psichico in adolescenza: metodologia e psichico in adolescenza: metodologia e organizzazione del servizio multidisciplinare organizzazione del servizio multidisciplinare dell'UFSMIA Firenze” dell'UFSMIA Firenze” Riccardo Lo Parrino Riccardo Lo Parrino Mario Landi Mario Landi NPI ASL 10 - FIRENZE NPI ASL 10 - FIRENZE Vinci, 14/12/2012 Vinci, 14/12/2012 AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
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““La risposta territoriale allo scompenso La risposta territoriale allo scompenso psichico in adolescenza: metodologia e psichico in adolescenza: metodologia e
organizzazione del servizio multidisciplinare organizzazione del servizio multidisciplinare dell'UFSMIA Firenze”dell'UFSMIA Firenze”
Riccardo Lo Parrino Riccardo Lo ParrinoMario LandiMario Landi
NPI ASL 10 - FIRENZENPI ASL 10 - FIRENZE
Vinci, 14/12/2012 Vinci, 14/12/2012
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
Servizio per la gestione dello scompenso psichico in adolescenza
UFSMIA Firenze
Mario Landi Riccardo Lo ParrinoCinzia Ulivelli Simona Ceccanti
Il presente progetto è frutto della prolungata comune esperienza clinica e di riflessione metodologica portata avanti in questi anni all’interno dei servizi territoriali della Salute
Mentale Infanzia e Adolescenza (UFSMIA) e con altri interlocutori (NPI dell’AOU Careggi e
interventi terapeutici necessari a fronte della complessità del disagio psichico in età evolutiva e della necessaria specificità delle risposte da
attivare nelle situazioni di scompenso adolescenziale acuto.
Il Servizio Ambulatoriale per lo scompenso psichico in adolescenza” è integrato all’interno dell’organizzazione complessiva dell’UFSMIA e si propone come:
Polo unico ed organizzato a livello zonale come percorso preferenziale rispetto ai canali ordinari: via di accesso che prevede una risposta tempestiva (infatti spesso la risposta terapeutica in questi casi è programmabile solo in tempo reale)
I
Luogo di cura territoriale che mantiene i riferimenti quotidiani pur configurandosi con carattere intensivo (e cioè con interventi
ripetuti e ravvicinati nel tempo) la' dove non si prefigura la necessità di un percorso
ospedaliero
Risposta sul territorio strettamente connessa con ambiti istituzionali non clinici (Servizi
Sociali,Tribunale Minori, Istituzione scolastica, Comunità per minori, ambienti di
socializzazione) allo scopo di attivare - riattivare risorse, creare sinergie
Possibilità di risposta complessa che cioè coinvolge più figure professionali (e non un
singolo professionista) per i bisogni presentati a vario livello dall’adolescente e dalla sua famiglia, che pertanto comprende il lavoro
individuale col ragazzo e quello con la famiglia ed il contesto
Comune matrice teorica che unifica Comune matrice teorica che unifica le diverse aree di intervento la le diverse aree di intervento la
riconosciamo nel riconosciamo nel modello della modello della mentalizzazione, mentalizzazione, concettualizzazione concettualizzazione
che trova in ciascuna area di che trova in ciascuna area di intervento peculiari risonanze.intervento peculiari risonanze.
Nel lavoro con la famiglia è previsto Nel lavoro con la famiglia è previsto anche il contributo del modello anche il contributo del modello
sistemico relazionalesistemico relazionale..
La La crisicrisi stessa può essere il segnale stessa può essere il segnale di uno di uno scacco delle competenze scacco delle competenze
riflessive riflessive del ragazzo: nel corso della del ragazzo: nel corso della crisi il paziente diventa sempre più crisi il paziente diventa sempre più
incerto rispetto a ciò che prova verso incerto rispetto a ciò che prova verso se stesso e gli altri, le figure di se stesso e gli altri, le figure di riferimento; riferisce vissuti di riferimento; riferisce vissuti di
agitazione mentale che creano ansia e agitazione mentale che creano ansia e possono indurre all’agito possono indurre all’agito
comportamentale. comportamentale.
I genitori portano una I genitori portano una incapacità a incapacità a mentalizzarementalizzare (J.G.Allen, P. Fonagy, (J.G.Allen, P. Fonagy,
2001) gli stati interni del figlio e la 2001) gli stati interni del figlio e la difficoltà a mantenere coesione nel difficoltà a mantenere coesione nel
proprio mondo rappresentazionale crea proprio mondo rappresentazionale crea instabilità e disorientamento.instabilità e disorientamento.
L’esperienza struttura la mente (anche in senso psicopatologico)
Lo scompenso la destruttura
Intervento sul soggetto – gruppo familiare / contesto di vita
Una riflessione sulla fruibilità delle proposte di intervento e sull’outcome delle proposte
stesse determina le scelte terapeutiche successive alla fase di accoglienza e
gestione dell’acuzie: intervento educativo per il minore (spesso primo presidio di
intervento) e supporto alla coppia genitoriale, supporto psicoterapico alla relazione madre o padre – figlio/a, intervento prevalentemente centrato sul sostegno terapeutico alle risorse
del minore con attivazione di eventuali supporti eterofamiliari: famiglia affidataria,
istituzioni di cura ecc.
E’ importante creare uno spazio per E’ importante creare uno spazio per fermarsi, “fare una pausa per fermarsi, “fare una pausa per
pensare”, nel quale il paziente e la pensare”, nel quale il paziente e la coppia genitoriale possano recuperare coppia genitoriale possano recuperare elementi di riflessività non acquisiti o elementi di riflessività non acquisiti o
perduti nella crisi e riacquisire perduti nella crisi e riacquisire competenze per mentalizzare. competenze per mentalizzare.
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
SERVIZIO AMBULATORIALE SERVIZIO AMBULATORIALE MULTIDISCIPLINARE PER MULTIDISCIPLINARE PER
ADOLESCENTI CON SCOMPENSO ADOLESCENTI CON SCOMPENSO PSICHICOPSICHICO
PRESENTAZIONEPRESENTAZIONE
Il “servizio ambulatoriale per Il “servizio ambulatoriale per adolescenti” dell’ UFSMIA Fi intende adolescenti” dell’ UFSMIA Fi intende
proporsi come proporsi come servizio territorialeservizio territoriale zonale zonale (servizio ambulatoriale e (servizio ambulatoriale e nonnon semplice semplice ambulatorio)ambulatorio) per la gestione di per la gestione di casi di casi di
adolescenti in fase di scompenso adolescenti in fase di scompenso psichicopsichico, in stretta connessione con le , in stretta connessione con le
strutture ospedaliere di riferimento strutture ospedaliere di riferimento (Meyer, NPI Careggi, Istituto Stella Maris, (Meyer, NPI Careggi, Istituto Stella Maris,
SPDC, DEA), quando sia richiesto SPDC, DEA), quando sia richiesto un un intervento tempestivo ma programmabile intervento tempestivo ma programmabile nell’arco di qualche giorno (emergenza nell’arco di qualche giorno (emergenza vsvs urgenza urgenza), laddove non sia necessario ), laddove non sia necessario
un ricovero.un ricovero.
Servizio ambulator. territoriale per
adolescenti con scompenso
psichico
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
Disturbi affettivi (f30-39)Disturbi affettivi (f30-39)Sindromi fobiche, da stress e Sindromi fobiche, da stress e
somatoformi (f40-48)somatoformi (f40-48)Disturbi psicotici (f20-29)Disturbi psicotici (f20-29)Disturbi di personalità (f60-69)Disturbi di personalità (f60-69)Disturbo della condotta e delle emozioni Disturbo della condotta e delle emozioni
(f90-98)(f90-98)In fase acuta/subacutaIn fase acuta/subacuta
Gli scompensi in Gli scompensi in D.C.AD.C.A vengono gestiti da vengono gestiti da uno specifico percorso ambulatoriale uno specifico percorso ambulatoriale territoriale, in rete con il nostro Servizio, territoriale, in rete con il nostro Servizio, insieme al Servizio di NPI dell’Ospedale di insieme al Servizio di NPI dell’Ospedale di Careggi. Careggi.
È prevista una stretta È prevista una stretta collaborazione con i collaborazione con i SertSert nei casi di nei casi di comorbidità con abuso di sostanzecomorbidità con abuso di sostanze
SPDCSPDC per minori eventualmente per minori eventualmente ricoverati che non siano già in carico ricoverati che non siano già in carico ai Servizi SMIA, su richiesta dello ai Servizi SMIA, su richiesta dello Psichiatra di reparto e da attuarsi Psichiatra di reparto e da attuarsi nei tempi più rapidi possibili nei tempi più rapidi possibili
EtàEtà:: 12-1812-18
ResidenzaResidenza nel Comune di nel Comune di FirenzeFirenze
Orario di attività Orario di attività Le Le prime visiteprime visite vengono effettuate il vengono effettuate il mercoledìmercoledì e il e il venerdìvenerdì mattina. mattina. L’articolazione su due giorni è pensata per L’articolazione su due giorni è pensata per soddisfare quanto più possibile i requisiti della soddisfare quanto più possibile i requisiti della tempestività e della intensità della presa in tempestività e della intensità della presa in carico, ed è da intendersi carico, ed è da intendersi flessibileflessibile e e adattabileadattabile alle esigenze emergenti nelle diverse situazioni.alle esigenze emergenti nelle diverse situazioni.
Il mercoledì si svolge la riunione Il mercoledì si svolge la riunione di équipedi équipe
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
L’équipe multidisciplinareL’équipe multidisciplinare 2 Npi2 Npi2 Psicologi2 Psicologi6 Educatori Professionali6 Educatori Professionali1 Infermiere1 Infermiere Psicologi tirocinanti/specializzandi e Psicologi tirocinanti/specializzandi e
volontarivolontari
È previsto un È previsto un raccordo con uno psichiatra raccordo con uno psichiatra degli adulti, appositamente designato degli adulti, appositamente designato dall’UFSMA dall’UFSMA FirenzeFirenze, al raggiungimento della , al raggiungimento della maggiore età per il passaggio della presa in maggiore età per il passaggio della presa in carico. carico.
Presidio di BorgognissantiPresidio di Borgognissanti
SedeSede
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direttamente dall’Ospedale per l’accesso al servizio si prevede la
richiesta di Visita Neuropsichiatrica urgente redatta dal pediatra o dal
mmg
LA METODOLOGIA DEL LAVORO DI ÉQUIPE
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Prima visitaPrima visitaViene fatta Viene fatta insieme dal gruppo di lavoro insieme dal gruppo di lavoro (SISTEMA CURANTE), di cui fa parte:(SISTEMA CURANTE), di cui fa parte:
Si prevede un momento di accoglienza Si prevede un momento di accoglienza precedente la visita con raccolta dati da precedente la visita con raccolta dati da
parte dell’infermiere o dell’educatore.parte dell’infermiere o dell’educatore.Di norma vengono visti insieme il Di norma vengono visti insieme il
paziente e i genitoripaziente e i genitori
Nella situazione di acuzie Nella situazione di acuzie l’avvio della fase diagnostica l’avvio della fase diagnostica
non è mai scisso dal non è mai scisso dal contemporaneo avvio della contemporaneo avvio della
presa in carico presa in carico dell’adolescente e della sua dell’adolescente e della sua
famiglia.famiglia.
Obiettivi della prima faseObiettivi della prima fase
• Ridurre il livello di angosciaRidurre il livello di angoscia
• Facilitare e promuovere il processo di Facilitare e promuovere il processo di mentalizzazionementalizzazione
• Riattivare le risorse interpersonali e i Riattivare le risorse interpersonali e i contesti di socializzazionecontesti di socializzazione
Operatività della prima faseOperatività della prima fase(dalla prima visita alla costruzione del (dalla prima visita alla costruzione del
progetto terapeutico)progetto terapeutico)
Fase di accoglienza e gestione della crisi Fase di accoglienza e gestione della crisi (NPI - Psicologo - Educatore - Infermiere)(NPI - Psicologo - Educatore - Infermiere)
Assessment e interventi urgenti necessariAssessment e interventi urgenti necessari
Stabilizzazione del pazienteStabilizzazione del paziente
Attivazione di intervento educativo (a Attivazione di intervento educativo (a domicilio e/o ambulatoriale) domicilio e/o ambulatoriale)
Attivazione di ambiente terapeutico Attivazione di ambiente terapeutico (“Percorso Verde”, centri diurni, (“Percorso Verde”, centri diurni, strutture residenzialistrutture residenziali))
Attivazione della rete Istituzionale Attivazione della rete Istituzionale (SIAST, T.M., scuola ) (SIAST, T.M., scuola )
In alcune situazioni laIn alcune situazioni la comunità comunità terapeuticaterapeutica rappresenta un elemento rappresenta un elemento indispensabile della cura, che deve indispensabile della cura, che deve prevedere un percorso organizzato e prevedere un percorso organizzato e strutturato sia nella fase precedente strutturato sia nella fase precedente l'inserimento che nella fase successiva l'inserimento che nella fase successiva alla dimissione.alla dimissione.
Risulta fondamentale la stretta Risulta fondamentale la stretta collaborazione fra il gruppo curante collaborazione fra il gruppo curante territoriale e la comunità terapeutica sia territoriale e la comunità terapeutica sia per la stesura che per la messa a punto in per la stesura che per la messa a punto in itinere del programma.itinere del programma.
Entrambe le équipes sono impegnate Entrambe le équipes sono impegnate nella definizione e nell'attuazione del nella definizione e nell'attuazione del lavoro con la famiglia, lavoro che resta un lavoro con la famiglia, lavoro che resta un elemento significativo ed imprescindibile elemento significativo ed imprescindibile anche quando l'adolescente vive in anche quando l'adolescente vive in comunità. comunità.
Dati di attivitàDati di attivitàdicembre 2010 - aprile 2012dicembre 2010 - aprile 2012
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZEAMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
n° richieste: n° richieste: 8888 (M 42 e F 46) (M 42 e F 46)n° prime visite: n° prime visite: 8686 (M 42 e F 44) (M 42 e F 44)età alla prima visita: minetà alla prima visita: min 11a 2m 11a 2m
maxmax 17 aa 10m 17 aa 10m n° pz presi in carico: n° pz presi in carico: 7777 (M 41 e F (M 41 e F
36) 36)
1
1
1
1
1
2
4
4
5
6
8
9
12
31
0 5 10 15 20 25 30 35
Problemi relazionali e familiari
Etilismo acuto
SPTDS
Condotte autolesive
D. Fobici e Somatoformi
S. Tourette
DCA
Depressione grave
D. psicotico
DOC
TS
Fobia Sociale
DAP
D. della Condotta e DOP
Diagnosi d’invio
Comorbidità con uso di sostanze Comorbidità con uso di sostanze e/oe/o alcool (1° visita): alcool (1° visita): 88
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Medico curante Ospedale UFSMIA Fi SIAST ComunitàNPI Careggi PS Santa Maria Annunziata Meyer PS Santa Maria Nuova SPDC Stella Maris
Invianti
Ricovero in una fase dell’interventoRicovero in una fase dell’intervento
Integrazione con altri serviziIntegrazione con altri servizi
..Casi seguiti con Casi seguiti con Ser.t: Ser.t: 22
..Casi seguiti con il Casi seguiti con il SIASTSIAST: : 3434
0
5
10
15
20
25
Disturbi delcomportamentoe delle emozioni
(f90-98)
Sindromifobiche, da
stress esomatoformi
(f40-48)
Disturbi affettivi(f30-39)
Disturbipsicotici (f20-29)
DCA (f50-59) Disturbi dipersonalità (f60-
69)
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Diagnosi alla stabilizzazione (ICD-10)Diagnosi alla stabilizzazione (ICD-10)
Il modello d'intervento adottato ci sembra in grado Il modello d'intervento adottato ci sembra in grado didi
svolgere un’efficace azione di accoglimento della sofferenza svolgere un’efficace azione di accoglimento della sofferenza dell’adolescente e simultaneamente di contenimento di dell’adolescente e simultaneamente di contenimento di angosce diffuse all'intero nucleo familiare, attraverso angosce diffuse all'intero nucleo familiare, attraverso un'accoglienza tempestiva ed articolata. Tale azione consente un'accoglienza tempestiva ed articolata. Tale azione consente un iniziale recupero di funzioni di pensiero collassate, un iniziale recupero di funzioni di pensiero collassate, evitando, spesso, il ricorso al Pronto Soccorso, o evitando, spesso, il ricorso al Pronto Soccorso, o anche al ricovero ospedalieroanche al ricovero ospedaliero..In tal modo, sino dalle prime fasi dell'intervento, è possibile In tal modo, sino dalle prime fasi dell'intervento, è possibile promuovere, recuperare, sostenere le relazioni dei ragazzi promuovere, recuperare, sostenere le relazioni dei ragazzi -temporaneamente interrotte- con il mondo esterno, con -temporaneamente interrotte- con il mondo esterno, con quell'ambiente di vita (scuola, gruppo dei coetanei, attività di quell'ambiente di vita (scuola, gruppo dei coetanei, attività di tempo libero e sportive) al cui interno devono al più presto tempo libero e sportive) al cui interno devono al più presto ritrovare il posto che a loro appartiene.ritrovare il posto che a loro appartiene.Inoltre,Inoltre, sul fronte degli operatori, sul fronte degli operatori, esso costituisce una base di esso costituisce una base di sicurezza su cui muoversi nell'impegnativo confronto con la sicurezza su cui muoversi nell'impegnativo confronto con la sofferenza psichica di giovani e giovanissimi pazienti, talora sofferenza psichica di giovani e giovanissimi pazienti, talora con il loro “nascere alla follia” (H. Grivois).con il loro “nascere alla follia” (H. Grivois).
