Date post: | 03-Aug-2019 |
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Ricci Lidia
Laboratorio Microbiologia A.O S. M. Nuova, Reggio Emilia
PATOGENESI DELLA MENINGITE BATTERICA
Migrazione dei batteri nello spazio subaracnoide e nel liquor
Agente Patogeno
Attacco degli organi di difesa :CranioMeningi (Pia Madre, Aracnoide, DuraMadre)Barriera emato-encefalica
Invasione e replicazione batterica con risposta infiammatoria nel
fluido cerebrospinale
Meningite
RESISTENZA A
Fagocitosi dei leucociti
polimorfonucleati
Fagocitosi dalle cellule
reticoloendoteliali
Lisi dal complemento
Attacco degli anticorpi specifici
Pia Madre
AracnoideDura Madre
PATOGENESILipopolisaccaride batterico tropismo meningeo recettori di superficie infiammazione delle meningi
Penetrazione dell'agente patogenoCircolo ematico (più frequente)Barriere permeabili per flogosi secondaria a batteriemia
Pia Madre
Aracnoide
Dura Madre
Ematoencefalica
Liquor-encefalica
Ematoliquorale
Penetrazione dell'agente patogeno
Per contiguítà da infezioni presso le meningiOto-mastoiditi- sinusiti acute, croniche riacutizzate sconfinanti fino alle meningi
Penetrazione dell'agente patogeno
• congenite (es. meningocele, seno dermico, ecc.)
• traumatiche⌧ fistole liquorali, ⌧ fratture mal consolidate frequenti della lamina cribrosa che
comportano anche rinorrachia = perdita di liquor dalle fosse nasali
• interventi neurochirurgici• indagini strumentali invasive• derivazioni ventricolo-peritoneali
Dall'esterno per soluzioni di continuità:
Penetrazione dell'agente patogeno
• rinofaringe -> lamina cribrosa dell'etmoide• dai capillari o/e vie linfatiche perinervose
Attraverso le guaine delle fibre dei nervi olfattorio ed ottico
Meningite Batterica Altri Fattori di Patogenicità
• Organi di adesione o” Pili” dei batteri• Proteasi di Streptococcus pneumoniae che
neutralizza l’attività delle Ig A
Batterici
Meningite Batterica Altri Fattori di Patogenicità
• Specifici recettori di cellule mucose ed epiteliali (es. fagocitosi di Neisseriameningitidis nel naso-faringe)
Cellulari
Meningite Batterica Fattori di rischio per le meningiti di comunità
• Diabete mellito• Otite media• Polmonite• Sinusiti• Abuso di alcool
Attia J,Hatala R,et al. Jama 1999
Paziente
Meningite Batterica
Fattori di rischio per le meningiti nosocomiali
• Interventi neurochirurgici
• Interventi di chirurgia ORL
• Derivazioni ventricolari
AGENTI EZIOLOGICI•Heamophylus influenzae•Neisseria meningitidis (sierogruppi B,A,C,Y ,W135)•Streptococcus pneumoniae•Lysteria monocytogenes (neonati, anziani, immunodepressi ecc)•Streptococcus agalactiae ( meningite neonatale)•Batteri aerobi gram negativi (procedure neurochirurgiche e trauma cranico)
•Staphylococcus aureus•Staphylococcus epidermidis•Staphylococcus spp.•Enterococchi•Difteroidi•Mycobacterium tuberculosis•Cryptococcus neoformans (pazienti immunocompromessi)•Candida albicans•Candida spp.•Anaerobi ( frequenti infezioni miste)
Meningite Batterica Nosocomiale
1%Neisseria meningitidis
10%Streptococcus spp
20%Staphylococcus spp.
60%Batteri gram negativi
% d’isolamentoBatteri
J.Albanese, Elsevier 1996
Batteri
Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis
Haemophylus influenzae
Casi % Mortalità %
30-50 19-46
15-40 3-17
2-7* 3 -11
*Prima dell’introduzione della vaccinazione Hib, H. influenzae era responsabile del 45%dei casi di meningite nei bambini di età < 5 anni
Altri batteri (Listeria spp., Str. agalactiae, S.aureus) 6-8
Meningite Batterica Comunitaria
Meningite Batterica
Propionibacterium acnes, e gli altri batteri
Con shunt CSF
S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, bacilli gram negativi
Post-traumatizzati o sottoposti a procedure neurochirurgiche
S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes
Con frattura del cranio
S.pneumoniae,N.meningiditis, L.monocytogenes, P. aeruginosa, batteri gram negativi
Immunocompromessi
BatteriPazienti a rischio
MENINGITI BATTERICHE IN ITALIA(dati ISS per l’anno 2002)
S. pneumoniae =26.7%
N. meningitidis =25.5%
Non identificati =17.5%
Altri =8.75%
M.tuberculosis =3.8%
S. Agalactiae =3.4%
L. monocytogenes =4.3%
H. influenzae =4.7%
235
S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilli G- **,
S. aureus, S. agalactiae, L. monocytogenes***
>50 anni
N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae*, bacilli G - **, S. aureus*, Streptococcus spp.,
5 anni – 50 anni:
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae*, Streptococcus spp., bacilli G-
3 mesi – 4 anni
E. Coli K1, S. agalactiae, L. monocytogenes,
S. pneumoniae
2 sett – 3 mesi:
S. agalactiae. E. coli K1 ed altri enterobatteri, Listeria monocytogenes, Enterococcus spp.
Prematuri e neonati:
*Raro nei paesi dove viene attuata vaccinazione HiB ** In pazienti ospedalizzati *** In pazienti immunodepressi
MENINGITE BATTERICAAgenti eziologici ed età
MENINGITE BATTERICAAgenti eziologici
• Streptococcus pneumoniae ed Haemophylusinfluenzae infettano soggetti di ogni età
• Negli ultimi 25 anni la meningite da BatteriGram Negativi si è raddoppiata negli adulti
•Le infezioni da Listeria monocytogenes sono aumentate di 8-10 volte, causate da uso di alimenti infetti( vegetali crudi, prodotti caseari) e colpiscono i trapiantati, emodializzati, paz. in trattamento con steroidi e altri farmaci,donne in gravidanza, neonati
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49(RR-7):13-20
MENINGITE MENINGOCOCCICA
• N. meningitidis 13%• S. pneumoniae 12%• H. influenzae 3%
MORTALITÀ PER MENINGITE BATTERICA IN ITALIA
(fonte ISS, 2001)
Quale indagine effettuare suLCR per la diagnosi eziologica
di meningite batterica?
ASPETTO DEL LIQUORPAZIENTE SANO PAZIENTE CON MENINGITE BATTERICA
LATTESCENTE SMERIGLIATO PURULENTOLIMPIDO
ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELLA MENINGITE BATTERICA
Parametri LCR Rilievi tipici
Pressione 200-500 mm H2OGB 1000-5000/mm3
Neutrofili >80%Proteine 100-500 mg/dLGlucosio <40 mg/dLGlucosio LCR/siero <0.3
ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELLA MENINGITE BATTERICA
Parametri LCR Altamente predittivi di meningite
GB >2000/µLNeutrofili % >1180/µLProteine >220 mg/dLGlucosio <34 mg/dLGlucosio LCR/siero <0.23
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALIDEL LCR
ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELA MENINGITE BATTERICA
Pleiocitosi linfocitica si può osservare nelle meningiti da
Listeria monocytogenesMycobacterium tubercolosis,
Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum
COLORAZIONE DI GRAM
• Test rapido (30’), di basso costo, altamente specifico
(Raccomandazione A, livello di Evidenza III)
Linea Guida Interaziendale
COLORAZIONE DI GRAM
• Identifica i microorganismi in causa nel 60-90% dei casi, con una specificità >97%
• La probabilità di positività dipende dalla concentrazione dei microorganismi, dallo specifico patogeno e dalla presenza di una terapia antibiotica in atto
• Possibili falsi-positivi per errori di interpretazione, contaminazione di reagenti, contaminazione cutanea nell’effettuazione della LP
COLORAZIONE DI GRAM
<50%L.monocytogenes
50%Gram negativi
75%N.meningitidis
86%H.influenzae
90%S.pneumoniae
SensibilitàBatteri
Steven I, Infect Med 2003
COLORAZIONE DI GRAM
Aspetto microscopico del meningococco
Test di agglutinazione al lattice in meningite batteriche ad eziologia
accertata con esame colturale
Microrganismo Sensibilità
Haemophilus influenzae tipo b 78-100%Neisseria meningitidis 50-93 %Streptococcus pneumoniae 67-100%Streptococcus agalactiae 69-100%
Gray LD, Fedorko DP. Clin Microbiol Rev 1992;5:130.
TEST di AGGLUTINAZIONE AL LATTICE
• 901 test in 37 mesi, nessun cambio di terapia in 22/26 con test positivo a
• 344 campioni LCR di cui solo 10 rappresentativi di infezione vera: sensibilità del 70% e specificitàdel 99.4% b
• In pazienti con meningite con esame colturale negativo, sensibilità solo del 7% c
a Maxson S, et al. J Pediatr 1994;125:235.b Hayden RT, Frenkel LD. Pediatr Infect Dis J 2000;19:290.c Tarafdar K, et al. Clin Infect Dis 2001;33:406.
LINEE GUIDA PER L’UTILIZZO DEL TEST DI AGGLUTINAZIONE AL
LATTICE SU LCR
• Non indicato di routine per la determinazione dell’eziologia batterica della meningite, può essere utile in specifiche circostanze(Raccomandazione C, livello di Evidenza II)
• Dovrebbe essere utilizzato in casi di meningitepretrattati con antibiotici, nei quali la colorazionedi Gram e l’esame colturale risultino negativi (Raccomandazione B,livello di Evidenza III)
Linea Guida Interaziendale
ESAMI COLTURALI LCR
• positività 85-90%, in 24-48 ore
• test di sensibilità in vitro richiede altre 24 ore
INFLUENZA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SULLE COLTURE LCR IN 128 CASI DI MENINGITE BATTERICA
97% pos
56% pos
46% neg3%
neg
non trattati pre-trattati
Kanegaye et al. Pediatrics 108:11, 2001
Polymerase chain reaction (PCR) per l’identificazione dei patogeni
respondabili di meningite batterica
• Può essere utile, tuttavia al momento è poco commercializzata e le tecniche poco standardizzate(Raccomandazione B,livello di Evidenza II)
• Il principale vantaggio è quello di non essere influenzato dal pretrattamento con antibiotici
Emocoltura
• Due prelievi da siti differenti nell’arco di 10-15 minuti
• Eseguire prima della terapia anche in assenza di febbre
• Ricercare batteri aerobi ed anaerobi in caso di sospetto di ascesso cerebrale
(Raccomandazione B, livello di evidenza III)Linea Guida Interaziendale
Emocoltura
• positività 75% nei soggetti con meningite batterica non trattata
• Positività 56% nei soggetti con meningite dopo inizio trattamento antibiotico
Positive
Negative75%
56%46%
non trattati pretrattati
Kanegaye et al. Pediatrics 108:11. 2001
INFLUENZA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SULLE EMOCOLTURE IN 128 CASI DI MENINGITE BATTERICA
25%
Aspirato da lesioni
• positività 75% dei casi dei soggetti con manifestazioni cutanee
(Racccomandazione C, livello di evidenza III)
Linea Guida Interaziendale
Tampone naso-faringeo
• Positività nel 50% dei soggetti con meningite da meningococco
• Non deve essere eseguito nelle meningiti da pneumococco
Antibiogramma
•Deve essere eseguito con la determinazione della minima concentrazioni inibente (MIC)
•Consente un’applicazione terapeuticamirata scelta in base ai valori delle MIC
Antibiogramma
Tunkel A.R et al. Clin Infect. Dis. 2004;39:1267-84
Fattori di criticità per la diagnosi di laboratorio
• PRELIEVO
• TEMPOIl liquor è ipotonico con possibile lisi dei neutrofili.Al momento del conteggio, se i campioni sono conservati atemperatura ambiente, si potrebbe riscontrare una diminuzione del 32% dopo 1ora, del 50% dopo 24 ore.
• TEMPERATURA PER LA COLTURA: Conservare a temperatura ambiente o incubare a 35° C, non refrigerare.
PER RICERCA ANTIGENI : Conservare a 4 °C
Linea Guida InteraziendaleAllegato n.4