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1 Riflessioni per una Best practice nel Dipartimento Materno-Infantile.
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Riflessioni per una Best practice nel Dipartimento Materno-Infantile.
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Cosa si intende con il termine“best practice?”
• ..”La pratica migliore erogabile in quel momento ad un paziente..”
( G. Del Poeta, F. Mazzufero, M.Canepa: ”Il risk Management nella logica del governo clinico” –McGraw-Hill; pag168)
“L’attività medico/assistenziale risultano di qualità nella misura in cui sono in grado di soddisfare i bisogni della persona malata, tenendo in considerazione le sue peculiari caratteristiche, lo stato attuale delle conoscenze scientifico – disciplinarie le risorse disponibili.”
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Come si può implementare la Best Practice?
.. partendo dall’assunto:
“tutto ciò che si fa può essere svolto in modo migliore!”
(Santullo,2004)
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“Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care with Clinical Pathways”
Paul Kurtin, MDa,*, Erin Stucky, MDa,bPages 883-904 in “Pediatric Quality”Guest Editors: Leonard G. Feld Md, PhD, MMM, FAMD, FAAP. (August 2009 – Vol. 56, issue 4)Pediatric.theclinics.com, Agosto 2009.
The first of five barriers or challenges to high quality care addressed by clinical pathways is the widespread unnecessary variation in care.
A second barrier to high quality care that is addressed by clinical pathways is the gap between knowledge and practice.
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The third barrier to high quality care addressed by clinical pathways isthe failure of many physicians to appreciate, understand, and work within the complex systems of care that exist within hospitals today. Inpatient care is multi- and interdisciplinary and involves a largenumber and variety of patient-provider interactions and therapeuticInterventions.
• Un report del 2005 del Joint Commission stabilisce che la principale causa del 70% di più di 2400 eventi avversi è il fallimento della comunicazione tra operatori o tra operatori e famiglie.
• Di questo 70% di eventi, il 75% di pazienti è morto in seguito a questo fallimento.
• I bambini costituiscono un evento ancora più vulnerabile perché lo staff spesso non comunica o non può comunicare direttamente con loro ma con referenti quindi riceve e basa l’anamnesi, gli interventi clinico-assistenziali e le terapie su dati riferiti che possono costituire, quindi, una probabile maggiore fonte di errore (Rockland, 2002).
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“Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care with Clinical Pathways”
• A fourth challenge to high quality care that isaddressed by clinical pathways and currentlyattracting a great deal of national attention is the need to improve patient safety.
• The fifth challenge to high quality care addressed by clinical pathways is the slow adoption and routine use of practices byproviders that can improve clinical outcomesand patient safety.
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Non implementare un discorso di qualità ha due tipologie di risvolti:
RISCHIO CLINICO:Riguarda anche
l’attività assistenziale
RISCHIO ECONOMICO:Riguarda soprattutto
l’azienda sanitaria, manageriale
Il rischio managerialederiva dal rischio
Clinico ..
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La qualità è il livello di salute più elevato possibile,ottenibile con i mezzi più desiderabili edUtilizzabili allo scopo.(Donabedian)
La qualità è una proprietà dell’assistenza e si valuta Attraverso due ambiti1. AMBITO TECNICO: utilizzando la scienza medica ed infermieristicae la tecnologia per massimizzare i benefici per la salute limitando i rischi2. AMBITO INTERPERSONALE: ottimizzando il grado di conformità aivalori, norme ed attese dei pazienti e dei professionisticoinvolti nell’assistenza al malato.
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“Best Practice?”
• La qualità diventa così un “negoziato” tra:- fornitori del servizio (i Professionisti)- i fruitori ( Clienti/Utenti/Pazienti)- coloro che controllano ad alto livello le risorse
(Manager, Politici)
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efficaci appropriati
Approccio clinico eAssistenza infermieristica
di qualità quando risultano..
sicuriaccessibili efficienti
i danni ai pazienti conseguenti a errori nella gestione della terapia farmacologia sono tra i più diffusi eventi avversi( Rothschild et al., 2002).
Ma all’interno, ad esempio, di un reparto pediatrico…quali criticità possono minare la best practice?
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sicura
Centrata sul paziente,
appropriata
tempestiva
Imparziale ed accessibile
efficiente
efficace
IOM: le sei dimensioni
della qualitànell’assistenza
Intendendo, quindi, con i vari termini:Efficace: cioè capace in una situazione reale e documentata di raggiungere gli obiettivi• stabiliti e di soddisfare le necessità del fruitore.Appropriata: cioè indicata per quel particolare utente tenendo conto delle sue effettive • condizioni, risorse, esigenze.Efficiente: ( cioè costo-efficace) capace di raggiungere gli obiettivi fissati,• prevedendo, al contempo, un uso ottimale delle risorse disponibili..Imparziale, cioè Accessibile a tutti: quindi, di facile accesso per il fruitore;• con la necessità, di abbattere le barriere economiche, organizzative, culturali,
emotive..Sicura: cioè possibilmente tale da comportare il minimo rischio per l’utente.Tempestiva: senza lunghe attese e latenze per i fruitori.
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Making the Case to Improve Quality and Reduce Costs inPediatric Health CareRamesh C. Sachdeva, MD, PhD, JD, FAAPa,b,c, ShabnamJain, MDd,*Pediatr Clin N Am 56 (2009) 731–743
..A recent study found that among 1000 children in 12 independent children’s hospitals, 1 in 15 children was exposed to wrong medications, side effects, or drug interactions..
(Takata GS, Mason W, Taketomo C, et al. Development, testing, and findings of a pediatric-focused trigger tool to identify medication-related harm in US children’s hospitals. Pediatrics2008;121:e927–35)
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Governo clinico ( clinical governance ) cioè ..attenzione a come vengono realmente assistiti i pazienti.
• Necessità di creare un contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità clinica e dell’assistenza mantenendo elevati livelli di prestazione e creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza clinica
Si attua attraverso:- Programmi di miglioramento della qualità, formazione, ricerca..- Valutazione delle tecnologie sanitarie (attrezzature, strumenti, procedure, interventi..)- Audit (metodi di valutazione che paragonano, in base a dei criteri, l’attività condotta
con un sistema predeterminato di riferimento)- Gestione dei rischi- Supervisione clinica- ..[ tratto da “Afirst class service: Quality in the new National Health Service, Departement of
Health, 1998]
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Obiettivi del governo clinico :
• Centralità del cittadino• Valorizzazione del personale• Qualità delle prestazioni fornite
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I principali punti del governo clinico:1. Esperienza del paziente al centro dell’assistenza2. Elaborazione delle informazioni3. Interventi di miglioramento della qualità4. Supporto degli operatori sanitari sul posto di lavoro5. Componenti basilari ( leadership e strategie di
pianificazione dei servizi).
Elementi del governo clinico:FormazioneAudit clinicoEfficacia clinicaRisk managementricerca
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Gestione dei rischi: Perché ne parliamo??È stato accertato che un incidente favorisce il verificarsi di
altri eventi avversi in quanto la demotivazione che subentra dopo il fatto influisce negativamente sulla performance del team e sulla qualità delle cure …
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La maggior consapevolezzadell’Utente ed il nuovo nursing..Rendono l’infermierepiù soggetto al rischio di denunce …
… inoltre..16
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In Neonatologia ed in Pediatria l’attesa di vita per il paziente è enorme:quindi il rischio od il potenziale danno sia dal punto di vista clinico siadal punto di vista aziendale - manageriale ha maggiori implicazioni ..
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Pediatric nursing audit:valutazione e revisione della qualità dell’assistenza inf.ca, cioèl’attivazione di metodologie volte al suo miglioramento.
• Qualità dell’assistenza inf.ca => caratteristiche oggettive…indicatori di qualità: elementi che descrivono la qualità di un servizio
Di struttura
Di esito
Di processo
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generico modello di un sistema produttivo
INPUT PROCESSO ORGANIZZATIVO
PATIENTSPATIENTS
STAFFSTAFF
Esempio:-Risorse umane-Risorse strutturali-..
OUTPUT
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INDICATORI DI QUALITA’:(Cavallo 2003):
STRUTTURA: di quali risorse si dispone*
PROCESSO: che cosa si fa, chi fa, come, quando, perché.**
ESITO: che cosa si ottiene***
*le risorse in un indicatore di struttura riguardano: attrezzature, materiali, operatori, ambienti, sistemi di registrazione; ma anche formazione e qualificazione del personale, organizzazione del lavoro, ec.**il processo comprende tutte le modalità con cui sono pianificate ed attuate
le prestazioni professionali.***gli indicatori di esito riguardano gli elementi che si riferiscono al risultato finale
raggiunto in termini di soddisfacimento dei bisogni dell’utente, di acquisizione di nuove conoscenze, di miglioramento del livello di autonomia nel soddisfacimento dei bisogni assistenziali.
Se si vuole, quindi, parlare di qualità assistenziale, occorre prendere in considerazione tutti gli aspetti espressi non solo dall’utente, ma anche dai professionisti che operano in sanità e dai loro manager.
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In ambito pediatrico vi è un eccessivo numero di misure con poca standardizzazione. Non è sicuramente sufficiente applicare semplicemente gli indicatori degli adulti nelle giovani età proprio per la specificità dell’ambito pediatrico così come indicato nella seguente tabella (McDonald, 2009):
Table 1:Special considerations for pediatric measures
Children’s Health Consideration Description Implication for Measuremen
Differential epidemiology(versus adult care)
Relatively healthySeldom have multipleillnessesSpecial populations
Measure preventive careRisk adjustment is simplerTargeted indicators are needed
Dependency Parents or other adultsinvolved in financing,decisions, care
Care evaluation depends oninformation derived from moreresources
Demographics From neonate toadolescentMore povertyMore ethnically/racially
diverse
Sample sizes vary by groupRisk adjustment potentially more
complex
Development Constantly changingphysically, emotionally,and cognitively
Different measures by agegroup or development stage
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Per quanto riguarda la misura degli esiti, quindi degli outcomes, si possono avere misure oggettive e misure soggettive. Per esempio, in ambito intensivo, la misura della sopravvivenza ( es. la percentuale di mortalità infantile, o la quantificazione del rischio clinico correlato alla sopravvivenza in una terapia intensiva) può essere una misura oggettiva. Gli indicatori soggettivi possono includere misurazioni sulla qualità della vita e/o indicatori di patient-satisfaction.
Factors contributing to high health care costs:_ New technologies, especially those related to diagnostic imaging_ Specialty drugs_ Population health status (including increasing rates of obesity)_ Misaligned payment systems_ Emphasis on subspecialty care_ Lack of care coordination_ Insurance administrative costs_ Defensive medical practice (redundant, inappropriate,
or unnecessary tests and procedures)( ricavato da: Ramesh et al.2009),
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Un discorso preoccupante, in ambito pediatrico è il difficile contenimento dei costi: - possibili strategie
• Evitare la “medicina difensiva”
• Trovare nuove strategie per limitare l’uso improprio del pronto soccorso
• Evitare i ricoveri impropri (dettati più da motivazioni legali o sociali che da reali esigenze sanitarie)
• Mantenere dei requisiti certificati di qualità all’interno delle Pediatrie
• Cambiare i regimi di pagamento dei ricoveri prediligendo, là dove possibile, tipologie di ricovero breve come “Le Osservazioni Brevi Intensive Pediatriche” per snellire i percorsi di assistenza ed offrire una risposta più agevole all’utenza
• Divulgare un sistema trasparente di percorsi clinico-assistenziali basati sulla qualità.
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• Anche se la maggior parte degli studi riguardano la popolazione adulta, due studi pilota (Stratton,2005 e Mark et al., 2007) hanno studiato la correlazione tra gli outcomes dei pazienti pediatrici e gli staff composti da infermieri laureati, con elevati livelli di formazione.
• Queste ricerche, confermano la necessità di utilizzare, in area materno-infantile, team infermieristici appositamente formati e preparati in grado di determinare la qualità elevata dell’assistenza e di dare la giusta risposta assistenziale ai pazienti ed alle loro famiglie contribuendo in maniera sensibile al miglioramento della qualità di vita dei pazienti.
• I lavori sopra indicati, suggeriscono, come indicatori specifici degli outcomes pediatrici i seguenti “Key Indicators nurse sensitive:
• infezioni del tratto urinario• polmoniti• shock• emorragie nel tratto superiore gastrointestinale• la durata di degenza per i pazienti di area medica• il fallimento degli interventi di rianimazione nei pazienti chirurgici
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Stratton KM. The relationship between pediatric nurse staffing and quality of care in the hospital setting [dissertation]. Denver (CO): University of Colorado Health Sciences Center; 2005. Dissertation Abstract International, 66(11). DAI-B. (UMI No. AAT 3196584).
• Lo studio di Stratton (Stratton, 2005), condotto nel 2003 attraverso i dati amministrativi di sette ospedali pediatrici mette in correlazione la preparazione degli infermieri con la percentuale dei seguenti eventi avversi:
• errori di terapia• infezioni di cateteri centrali• infezioni settiche • infiltrazioni intravenose• compliance del paziente e della famiglia.• Le conclusioni indicano una forte relazione inversa tra
una più elevata concentrazione di infermiere laureate rispetto ad altre tipologie di staff assistenziali e la percentuale di infezioni ematiche o del catetere centrale.
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Mark BA, Harless DW, Berman WF. Nurse staffing and adverse events in hospitalized children. Policy Polit Nurs Pract 2007;8(2):83–92. Nursing and Quality 983
• Anche lo studio di Mark (Mark, 2007), esamina la mortalità ed altre complicanze attraverso le schede di dimissione di 288 ospedali generali e pediatrici della California (3.65 milioni di SDO).
• I risultati dimostrano che gli staff di infermieri laureati producevano una significativa riduzione
• di infezioni ematiche post operatorie, • di polmoniti postoperatorie, • di complicazioni polmonari.
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Indicatori di outcomes in area pediatrica:• gli indicatori di qualità pediatrici selezionati per inclusione dall’Agenzia per
la Ricerca della Healthcare.• Questi indicatori vengono evidenziati, attraverso i dati amministrativi alla
dimissione dei pazienti di 76 ospedali pediatrici; sono quelli percentualmente maggiormente presenti alla dimissione:
• lesioni da decubito (40%)• sepsi postoperatorie (40%)• infezioni da germi resistenti provocate da terapie (43%)• (McDonald, 2002)
• Alcuni studi compiuti sui tre anni, 2001, 2003, 2005 sempre sulle schede di dimissione di 76 ospedali pediatrici hanno evidenziato, in tutti e tre gli anni considerati, che possono essere considerati indicatori di outcomes di area pediatrica:
• le complicanze dell’esordio del diabete: chetoacidosi, iperosmolarità, coma
• le infezioni del tratto urinario (bb 3mesi, 17aa)• gli attacchi d’asma• le gastroenteriti (bb 3mesi, 17aa)• (Chang, 2008)
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Cosa significa mettere al centro dell’assistenza il paziente pediatrico?
Si può parlare di…
• produttività ??
• ottimizzazione dei tempi ??
• riduzione delle risorse ??
• Contenimento dei costi ??
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Definizione di rischio clinico• È la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso,
cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile alle cure o alle prestazioni ricevute durante il periodo di ricovero che comporti un prolungamento del suo periodo di degenza, un peggioramento dellecondizioni di salute o la morte..
Ogni anno in Italia, su 8 milioni di persone ricoverate, 320000 ne escono con danni dovuti ad errori di cura o a
disservizi ospedalieri
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Definizione di risk management:
• Un particolare approccio di miglioramento della qualità delle cure che mette in evidenza le occasioni in cui i pazienti possono essere danneggiati dai trattamenti che ricevono durante il processo di cura (HANDS, 1999).. E che sia in grado di controllare queste circostanze.
PROCESSO DI RISK MANAGEMENT:•Identificazione•Valutazione•Classificazione dei rischi•Strategie di gestione del rischio.
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Documentazioni clinichelamentele
L’analisi della rischiosità diUna situazione può identificareI rischi:
Segnalazioni Volontarie Ricerca di eventi
sentinella*
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Analizzando gli eventi dannosi si possono identificare nella catena dell’errore i punti deboli responsabili del danno…
Inoltre è importante rivedere periodicamente i processi assistenziali( audit clinico)
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Cos’è un evento sentinella?• È un fenomeno che, per la sua importanza, anche se si verifica una
sola volta, necessita di indagine per accertare quali fattori hanno contribuito al suo verificarsi e che in futuro possono essere corretti.
• Definizione del Ministero della Salute: un evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che causa morte o grave danno al paziente e che determina la perdita di fiducia dei cittadini neiconfronti del Servizio Sanitario.
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PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA: sono indicatori che focalizzano l’attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni
come conseguenza presunta dei processi assistenziali.
EVENTI SENTINELLA
•. Morte • Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni • Trasferimento da un reparto di cure generali a cure
intensive (dovuto a sepsi) • Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla
dimissione • Arresto cardiaco • Trasferimento ad altro istituto di cura • Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni• Cancellazione dalla lista della sala operatoria • Ematoma o emorragia post-operatori • Frattura del femore post-operatoria • Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori • Embolia polmonare o trombosi venosa profonda
post-operatorie • Insufficienza respiratoria post-operatoria • Sepsi post-operatoria • Deiscenza di ferita operatoria in interventi
chirurgici pelvico-addominale• Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche• Reazioni trasfusionali ..
EVENTI SENTINELLAeventi iatrogeni:• Punture accidentali e lacerazioni (per
il personale) • Trauma alla nascita – lesione
neonatale (interventi ostetrici)• Complicanze da anestesia • Mortalità nei DRG a bassa mortalità• Ulcera da decubito • Corpi estranei lasciati durante un
intervento • Pneumotorace iatrogeno • Trauma ostetrico, parto cesareo, parto
vaginale strumentale e non strumentale (perché quando viene attuato una manovra ad alto rischio come l’applicazione di ventosa o forcipe sono situazioni di evento sentinella perché si potrebbe evitare).
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La lista degli eventi sentinella:• Procedura in paziente sbagliato• Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)• Suicidio in paziente ricoverato• Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che
richieda un successivo intervento o ulteriori procedure• Reazione trasfusionale da incompatibilità ABO• Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori da
terapia• Abuso su paziente ricoverato• Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o al parto• Mortalità in neonato sano di peso maggiore di 2500 gr. Entro 48 ore
dalla nascita• Ogni altro evento avverso che causa danno indicativo di
malfunzionamento del sistema…
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La catena dell’errore in pediatria:• Livello della prima linea ( interfaccia
uomo-sistema e/o paziente –medico):
1. Gli ambienti fortemente dinamici2. Le troppe e diverse fonti di
informazione3. Il cambiamento frequente di obiettivi4. La scarsa chiarezza degli obiettivi5. L’utilizzo di informazioni indirette o
riferite6. Il passaggio rapido da situazioni di
stress elevato a situazioni routinarie7. L’uso di tecnologie avanzate e
complesse8. La coesistenza di priorità differenti9. La presenza di più leader in
competizione tra di loro
• Livello dei piani alti:
1. Interazioni non ben regolate tra gruppi professionali diversi
2. Scarsa chiarezza del sistema delle regole
3. Compresenza di norme conflittuali4. Cattiva progettazione
dell’organizzazione5. Scarsa o nulla attenzione alle politiche
della sicurezza6. Disinteresse per la qualità
G. Del Poeta, F. Mazzufero, M. Canepa, “IL risk mamagement nella logica del governo clinico”, McGraw - Hill
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L’errore è un problema del singolo Operatore ??
• “Errori attivi”:• Sono commessi
direttamente dall’operatore con effetto negativo praticamente immediato sull’assistito
• “Errori latenti”:• Interessano
l’organizzazione, si intrecciano più cause
Es: eccessivo carico di lavoro, problematiche organizzative,tempi, spazi, strumenti inadeguati, poca formazione, scarsa comunicazione..
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Situazioni a rischio in pediatria:Nella struttura:• Letti inadeguati;• Sporgenze strutturali (es. termosifoni..);• Finestre non protette, uscite pericolose;• Apparecchiature in bilico ( piantane, tv..);• Suppellettili non autorizzate;• Accesso in zone a rischio (es. sala medica..);• Armadi con farmaci facilmente raggiungibili;• Apparecchiature pericolose ( vedi forno a
microonde..);• …
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Situazioni a rischio in pediatria:
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Nell’organizzazione ( processi ):• Errore di dosaggio terapia;• Scambio paziente;• Errore di somministrazione (terapia incustodita..);• Confusione al momento della preparazione del
farmaco;• Difetto di comunicazione col team medico;• Erroneo scambio di consegne; documentazione inf.
ca inadeguata; • Incomprensione col genitore;• Eccessiva fiducia/sfiducia nei confronti del parente
adulto;• …
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Rianimazioni pediatrichePediatrie e neonatologiesono ad alto rischio per gli errori di som.ne / dosaggio farmaci ..Ciò è dovuto principalmente all’eterogeneitàdelle patologie a carico dei bambini ricoverati ed al gran numero di farmaci utilizzati in queste aree
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Situazioni a rischio in pediatria:Nell’esito:• Comunicazione frettolosa al momento della
dimissione;• Poco tempo dedicato a spiegare al genitore come
proseguire l’iter terapeutico a domicilio;• Scarsa continuità con i controlli a distanza;• …
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Nursing malpracticeUna ricerca americana( pubblicata da Accident Analysis and Prevention) Afferma che il maggiore rischio di errore(il 20% di tutti gli errori) derivada orari di lavoro innaturali(es. il compito più delicato assegnatonelle prime ore della sera o della notte,soprattutto prima di una festività,Due o più consecutivi turni impegnativi di notte…Questo succede perché vi è interferenzanei ritmi circadiani delle persone(l’orologio biologico).
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Cause evitabili:•La mancanza di prevenzione•Le carenze nell’igiene e nel servizio sanitario•I ritardi diagnostici e terapeutici
•Le principali cause di errore sono dovute:•48,2% al fattore umano•33% alla struttura•5,4% al soccorso tardivo
•Ma…Fonti autorevoli internazionali citano il sistema sanitario italiano come il più efficientein assoluto tra i grandi paesi del mondo occidentale.
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