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INTRODUZIONEL’introduzione nell’ultimo decennio di tecnologie innovative e

nuovi materiali ha indotto un profondo cambiamento nella re-

alizzazione delle protesi. Nel settore dentale si è assistito alla

diffusione di numerosi sistemi per la produzione odontotecni-

ca con tecnologie CAM attraverso l’utilizzo di macchine au-

tomatiche a controllo numerico. Nel contempo hanno fatto la

loro comparsa scanner e relativi software (tecnologie CAD)

per la progettazione e il design delle strutture da realizzare

sia in outsourcing – presso centri di produzione (con sistemi

sottrattivi o additivi) – sia all’interno dei laboratori stessi con

l’introduzione dei fresatori. Questo fenomeno ha alimentato il

ricorso alle tecnologie CAD-CAM anche per la lavorazione di

materiali tradizionali quali metalli e resine, a dimostrazione

che, con grande probabilità, il futuro della produzione odon-

totecnica, con l’affinamento degli strumenti e la progressiva

riduzione dei costi, sarà orientato verso tecnologie di tipo di-

gitale. Con il raggiungimento di livelli di precisione sovrappo-

nibili alle tecniche tradizionali [1,2] i processi digitali con-

sentono già oggi di eliminare passaggi di laboratorio – dalla

costruzione del modello in gesso alla fusione delle strutture,

con i delicati step intermedi – che richiedono competenze e

particolare abilità da parte dell’operatore.

Questo progressivo, ma sempre più accelerato, percorso digi-

tale nella realizzazione dei dispositivi protesici sta inevitabil-

mente interessando l’ambito clinico. Tra i materiali innovativi

introdotti con le metodiche digitali, e l’esperienza acquisita

Risoluzione di un caso clinico: opportunità offerte dai materiali metal-free e dalle nuove tecnologie nelle riabilitazioni estetiche e funzionaliLuca Dondia, Federico Boniba Odontotecnico, titolare di laboratorio in Bologna, xpert DentalXp, socio attivo AIOPb Odontoiatra, libero professionista in Bologna, socio attivo AIOP

nell’ultimo decennio, si può considerare la zirconia il mate-

riale che, in campo odontoiatrico, permette di affrontare con

successo la grande maggioranza dei casi protesici, sostituen-

do le leghe metalliche per ceramica. Le caratteristiche croma-

tiche e di traslucenza della zirconia, più simili alle strutture

naturali del dente, facilitano il raggiungimento del risultato

estetico desiderato. Inoltre la struttura cristallina di questo

materiale determina proprietà meccaniche particolari, con

una resistenza alla flessione di circa 1.200 MPa, valore molto

più elevato rispetto a ogni altro materiale ceramico, che as-

sicura una bassissima incidenza di problematiche meccaniche

alle strutture realizzate [3-12].

I primi dati contrastanti su alcuni aspetti legati al succes-

so a medio-lungo termine dei dispositivi in zirconia [13-19],

come il chipping del materiale da rivestimento, sono smentiti

da studi più recenti [20,21] che dimostrano un’elevata af-

fidabilità dei dispositivi protesici realizzati con tecniche più

aggiornate nel comportamento clinico dei materiali.

Le conoscenze inerenti alle forme delle strutture di zirconia,

alle caratteristiche delle ceramiche di rivestimento, alle tem-

perature di cottura e ai relativi passaggi di riscaldamento e

raffreddamento di un materiale a bassissima conducibilità

termica hanno avuto un ruolo determinante nel miglioramen-

to dei risultati clinici. La recente introduzione di zirconie con

maggiore traslucenza ha consentito di creare dispositivi mo-

nolitici evitando materiali ceramici da rivestimento o riducen-

done l’impiego nelle aree di esclusiva pertinenza estetica. La

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digitalizzazione dei passaggi clinici, quale il rilevamento otti-

co intraorale delle impronte, consente un’ulteriore evoluzione

della pianificazione tecnica per la produzione delle strutture

protesiche. La possibilità di acquisire file dei monconi pro-

tesici, delle posizioni implantari, delle morfologie dei tessuti

molli, delle forme dei provvisori offre al tecnico l’opportunità,

attraverso il software CAD, di confezionare le protesi tenendo

conto di tutti i fattori che ne condizionano il disegno (Multi-

ple Acquisition for Digital Design, MADD) [22].

CASO CLINICOSi presenta all’osservazione una paziente di 46 anni con la

richiesta di migliorare l’aspetto estetico del sorriso. La forte

perdita di sostanza dentale e gli esiti di un trattamento orto-

dontico eseguito molti anni prima hanno alterato l’andamen-

to dei profili dentali e dei piani occlusali rispetto ai riferimenti

labiali e del viso (fig. 1).

All’esame clinico (fig. 2) è evidente la perdita di smalto e

dentina. Sono inoltre presenti restauri incongrui e alcuni ele-

menti devitalizzati in un quadro parodontale senza partico-

lari problematiche. Dopo le necessarie analisi si pianifica un

trattamento per il ripristino protesico di entrambe le arcate

con elementi in zirconia e rivestimento ceramico nelle aree a

maggiore valenza estetica, mantenendo la zirconia nelle zone

di maggiore funzione come le superfici occlusali e le aree di

guida anteriore. Nel gruppo frontale inferiore si realizzeranno

faccette in disilicato di litio.

La valutazione clinica della paziente è il presupposto per la

preparazione delle cerature di analisi e del conseguente prov-

visorio prelimatura nel rispetto delle migliori proporzioni de-

gli elementi dentari e di una corretta integrazione nel sorriso.

La realizzazione dei moke-up e la colorazione delle aree rite-

nute “in eccesso” permettono una visualizzazione della possi-

bile soluzione estetica da ricercare (fig. 3). Lo studio del caso

con tecniche di “digital smile” può ulteriormente facilitare la

comunicazione con la paziente (fig. 4).

Il collasso del morso nei settori posteriori di destra richiede

l’allungamento chirurgico delle corone cliniche dei settori po-

steriori del primo quadrante al fine di alzare e riposizionare

adeguatamente il piano occlusale (figg. 5 e 6).

Per l’applicazione dei primi provvisori si eseguono prepara-

zioni con linee di finitura “a finire” [23-25]. Con la realiz-

zazione dei moke-up nel gruppo frontale inferiore si ottiene

il ripristino dei requisiti estetici del sorriso, perlomeno negli

aspetti macroscopici (fig. 7). Ciò fornirà informazioni esteti-

Fig. 1 Valutazione estetica delle linee del sorriso e dei piani occlusali rispetto ai riferimenti del viso

Fig. 2 Visione occlusale delle arcate dentarie con evidenza di forte perdita di sostanza dura dentale

Fig. 3 Ricostruzioni provvisorie in composito e prima simulazione di un possibile risultato estetico

Fig. 4 Rivisualizzazione estetica digitale con Digital Smile System

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ica strazione pantografica dei tracciati funzionali della paziente

con le cere per la registrazione delle relazioni tra le arcate

in posizione di relazione centrica (fig. 9). In questa fase si

procede alle preparazioni per la realizzazione delle faccette

ceramiche negli elementi dentari del gruppo frontale inferiore.

Fig. 5 Modellazione di analisi sui modelli montati in articolazione in relazione centrica

Fig. 6

Allungamento chirurgico delle corone cliniche del settore posteriore del primo quadrante

Fig. 7 Provvisori prelimatura dell’arcata superiore e dei settori laterali inferiori. Moke-up del gruppo frontale inferiore e valutazioni estetiche

Fig. 8 Impronte per la realizzazione dei secondi provvisori e delle faccette definitive del gruppo frontale inferiore

che determinanti per il secondo provvisorio, che sarà costruito

con forme e funzioni definitive. A tale scopo si trasferiscono

al laboratorio non solo le impronte delle preparazioni prote-

siche (fig. 8) e le informazioni estetiche acquisite, ma anche il

settaggio individuale dell’articolatore conseguente alla regi-

Fig. 10 Ceratura individualizzata con tecnica dei coni

Fig. 9 Registrazione pantografica e trasferimento al laboratorio di tutti i valori definitivi estetici e funzionali

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Le faccette vengono realizzate in disilicato con la tecnica

della pressatura e poi stratificate con apposita ceramica da

rivestimento.

Confezionati con questa metodica, i secondi provvisori sa-

ranno una prova clinica per le ricostruzioni protesiche finali

(figg. 10-12) e la paziente ne considererà l’estetica e la fun-

zione (figg. 13-15). La loro osservazione per alcuni mesi di

funzione permetterà una valutazione e validazione clinica da

riprodurre con materiali definitivi.

Le impronte definitive vengono realizzate con un sistema otti-

co (Lava Cos, 3M, St. Paul, MN, USA) che consente l’acquisi-

zione di un file da elaborare con software CAD da laboratorio

(Lavadesign 7, 3M). Per il rilevamento della zona intrasulcu-

lare i tessuti parodontali vengono condizionati con l’utilizzo

di una doppia fibra da retrazione, la seconda rimossa prima

della lettura ottica e dopo l’applicazione della polvere neces-

saria per l’acquisizione dell’immagine (fig. 16). Si acquisisco-

no cinque impronte definitive delle preparazioni protesiche di

altrettanti differenti settori mantenendo in sito i provvisori

nelle altre zone dell’arcata (fig. 17). Due ulteriori impron-

te delle arcate complete saranno il modello per la realizza-

zione delle protesi definitive mediante l’impiego di zirconia

Fig. 11 Realizzazione delle faccette inferiori anteriori in disilicato Fig. 12 Lavoro provvisorio in resina sul modello e faccette definitive anteriori

Fig. 13

Visione del viso con ceramiche a biscotto

Fig. 14

Controllo della protrusione e della lateralità del lavoro in biscotto

Fig. 15 Secondi provvisori e loro adattamento occlusale sia in occlusione centrica sia nei movimenti funzionali

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Fig. 16 Tecnica del doppio filo e polvere per l’impronta ottica endorale

con caratteristiche cromatiche e di traslucenza molto simili

a quelle del tessuto dentale naturale (Zirconia Lava Plus,

3M). Si seleziona quindi la zirconia con proprietà adeguate,

tenendo conto delle notevoli differenze che possono esistere

nei vari materiali in commercio [26]. L’utilizzo di acquisizio-

ni multiple intraorali con tecnica MADD crea il presupposto

per ottenere strutture che saranno poi ultimate con minime

stratificazioni ceramiche, massimizzando le caratteristiche di

resistenza meccanica delle strutture metal-free.

Ora incomincia il vero lavoro di realizzazione digitale delle

strutture definitive. Si prendono le immagini dei monconi de-

finitivi e, dopo averle pulite, sezionate e contornate marginal-

mente, si vanno ad accoppiare con le immagini dei provvisori

che fungeranno da progetto definitivo per le anatomie del la-

voro finale.

Fig. 17 Scansioni endorali dei provvisori funzionalizzati (2 a sinistra) e delle aree di lavoro per la realizzazione dei restauri definitivi (5 a destra)

Fig. 18 Sovrapposizione dell’immagine dei provvisori sull’immagine dei monconi definitivi da utilizzare come anatomia finale

Fig. 19 Realizzazione digitale delle anatomie ZIL del gruppo frontale

Da queste anatomie si riduce la porzione di dente più esteti-

ca che non comprende le aree funzionali, per lasciare spazio

alla ceramica estetica da rivestimento (figg. 18 e 19). Concet-

tualmente uguale sarà la lavorazione dei quadranti posteriori,

prestando attenzione a proteggere tutte le zone funzionali del

dente (fig. 20).

Eseguite la rifinitura e la sinterizzazione delle strutture, in

attesa della stratificazione della ceramica da rivestimen-

to, le strutture in zirconia sono sottoposte alla prova clinica

(figg. 21 e 22). Il controllo della precisione viene effettuato

con paste di prova a base siliconica e si verifica la corretta

integrazione con i tessuti gengivali (fig. 23). In questa fase

si esegue un’impronta di posizione per la realizzazione di un

modello di lavoro di gesso che consenta la ceramizzazione

finale delle aree estetiche.

Prima di procedere alla ceramizzazione, si caratterizza e si

lucida meccanicamente e con glasura tutta la struttura in zir-

conia, poi si cuoce un sottile strato di liner cromatico sulle

zone da ceramizzare; questo permette di ottenere strutture

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Fig. 20 Realizzazione digitale delle strutture ridotte dei quadranti posteriori

Fig. 21 Strutture in zirconia prima della prova clinica

Fig. 22 Prova clinica delle strutture in zirconia

Fig. 23 Prova clinica della precisione con pasta al silicone: si possono notare l’ottima chiusura marginale e il limite netto dello spaziatore per il cemento

Fig. 24 Lavoro sul modello con cottura della porcellana liner personalizzata

con caratteristiche adatte per ricevere la ceramica di rivesti-

mento dedicata (figg. 24 e 25).

I successivi passaggi tradizionali per le prove delle ceramiche

a biscotto (fig. 14) e la lucidatura permettono di finalizzare i

restauri protesici (figg. 26 e 27). La cementazione dei restau-

ri definitivi viene eseguita, previo trattamento della zirconia

con sabbia di ossido di alluminio con diametro di 50 μm, con

Fig. 27 Corone anteriori retroilluminate: si può osservare chiaramente la struttura di supporto ZIL all’interno della ceramica di rivestimento

Fig. 25 Visione palatale del lavoro sul modello prima della ceramizzazione estetica

Fig. 26 Immagini in bianco e nero del lavoro finito: si possono osservare la buona integrazione con i tessuti e la specularità delle superfici delle ceramiche cotte su zirconia e di quelle cotte su disilicato

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Fig. 28 Restauri cementati, estetica e funzione

Fig. 31 Estetica complessiva del viso

Fig. 32

Caso clinico ai controlli, estetica del sorriso

Fig. 30 Lavoro cementato con controllo occlusale in relazione centrica

Fig. 29 Movimenti di protrusiva e lateralità del lavoro cementato

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cemento di tipo autoadesivo (Unicem Automix, 3M) [27,28].

Il risultato estetico e funzionale soddisfa le richieste della pa-

ziente.

Le morfologie delle corone hanno permesso di ripristinare i

corretti rapporti estetici nel rispetto delle caratteristiche del

viso e dei profili labiali e il controllo degli aspetti occlusali

(figg. 28-32). L’esame clinico durante le fasi di controllo

mostra un corretto adattamento marginale e l’assenza di

fenomeni infiammatori a livello dei tessuti gengivali. Duran-

te il periodo di follow-up non si manifestano problematiche

alle strutture di zirconia. Non si rilevano neppure difetti alla

ceramica da rivestimento, quali fratture o chipping. A di-

stanza di un anno dal termine del trattamento l’integrità

degli elementi dentari di supporto e degli antagonisti risulta

preservata.

CONCLUSIONIL’utilizzo congiunto di metodiche digitali cliniche e di labora-

torio fornisce nuove interessanti opportunità per il controllo

dei parametri estetici, morfofunzionali e biomeccanici nel-

la realizzazione delle protesi, soprattutto in considerazione

dell’impiego di innovativi materiali metal-free.

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