Psicologia delle disabilitàDisabilità mentale

Roberta CambaSezione di Psicologia, Dip. di Scienze Antropologiche,

Università di Genova

mail: robertacamba@tiscali.it camba@nous.unige.it

Studi sull’intelligenzaLe teorie fattoriali, diffusesi durante la prima metà del secolo,

pur diverse tra loro, avevano in comune la ricerca di un numero limitato di capacità mentali di base

Spearman: a) un fattore generale, presente in tutte le prestazioni intellettuali; b) un insieme di fattori specifici, ciascuno dei quali è rilevante solo per un certo compito

Turstone: prescinde dalla definizione di un fattore generale e descrive un certo numero di fattori o abilità mentali primarie relativamente indipendenti

Baroff (1986) e Lindsey (1990) includono nella definizione di intelligenza (*): ragionamento, comprensione, acquisizione di conoscenze, imparare e trarre vantaggio dall’esperienza, adattarsi a situazioni diverse, motivazione alla riuscita, rapidità di risposta

L’intelligenza secondo Sternberg

L’intelligenza è un costrutto multidimensionale: alcuni aspetti (saggezza, talento …) trovano spesso pieno dispiegamento solo in età avanzata

Esistono elementi di continuità nello sviluppo cognitivo dalla nascita alla vecchiaia (capacità di far fronte alle novità, di risolvere problemi, di adattarsi all’ambiente

Nel definire e valutare l’intelligenza hanno importanza diversi aspetti: il momento storico, il contesto e il punto di vista di chi osserva hanno un’influenza

Comportamenti riconducibili all’intelligenza• Abilità di imparare e di trarre

vantaggio dall’esperienza acquisendo conoscenze

• Abilità di ragionamento; capacità di inferire relazioni fra eventi

• Abilità ad adattarsi a condizioni mutevoli

• Motivazione a portare a termine un compito, volontà di raggiungere risultati.

Definizione di ritardo mentale (American Association on Mental Retardation -

Aamr, 1983)

Criteri

• Livello di funzionamento intellettivo generale (QI) significativamente sotto la media

• Concomitante incapacità o difficoltà di adattamento

• Un’insorgenza in età evolutiva, entro i 18 anni

Riferimento alla multidimensionalità limitato

Nuova Definizione (Aamr, 1992)

Elementi di attenzione

La valutazione deve tener conto anche delle differenze culturali e linguistiche che possono influenzare la prestazione e la correttezza del procedimento diagnostico (capacità del soggetto)

I limiti del comportamento adattivo sono relativi a specifici contesti e connessi all’età del soggetto. Essi possono coesistere con punti di forza in altre capacità (ambienti di vita)

Con un supporto adeguato il funzionamento vitale della persona con deficit intellettivo è suscettibile di miglioramenti (funzionamento reale)

Lo sforzo diagnostico si sposta dalla valutazione del livello di ritardo (lieve, moderato, severo, profondo) a quella dell’intensità dei supporti necessari (intermittente, limitata, estesa, pervasiva)

Per effettuare diagnosi di ritardo mentale, le abilità intellettive inferiori alla media devono coesistere con limitazioni in due o più delle seguenti aree di abilità adattive:

Comunicazione Cura di se stessi Abilità domestiche Abilità sociali Capacità di utilizzare le risorse della comunità Autonomia Abilità nel provvedere alla propria salute e

sicurezza Abilità accademico-scolastiche Abilità relative alla gestione del tempo libero Abilità lavorative

Aree di abilità adattive

Critiche alla nuova definizione

Mancanza di precisione

• Livelli di quoziente intellettivo indicati come demarcazione tra la normalità e la patologia (punteggio tra 70 e 75)

• Attendibilità delle misure del comportamento adattivo

• Regole per determinare l’intensità del supporto necessario

Prospettive teoriche sul ritardo mentale

1) Differenze qualitative tra un bambino con insufficienza mentale e uno normodotato (vischiosità del pensiero quale caratteristica tipica dell’insufficienza mentale) Studio di deficit relativi a settori specifici

2) Lo sviluppo di tali individui è più lento ma non sostanzialmente diverso da quello degli individui “normodotati”

Handicap mentale versus Ritardo mentale

Ritardo mentale (Masi e Stella,1995)

Il ritardo mentale è la via finale comune di diversi processi patologici che coinvolgono il SNC

È una condizione clinica complessa, caratterizzata dalla presenza di un deficit cognitivo, ma anche da una distorsione complessiva, più o meno massiccia, della personalità dell’individuo e delle sue capacità di adattamento

Le aree di funzionamento possono essere più o meno sviluppate, ma difficilmente si riscontrano aree di normalità

L’incidenza e le cause (American Psychiatric Association, 1994)

E’ un disturbo molto frequente: l’incidenza varia a seconda delle statistiche dall’1 al 3%

Le cause sono ancora sconosciute in circa il 30% dei disturbi gravi e nel 50% dei ritardi lievi

• 30-40% dei casi resta senza una precisa definizione eziologica• 5% e riconducibile ad anomalie di natura genetica• 30% ad alterazioni prenatali (vita intrauterina)• 10% alterazioni perinatali (momento del parto come, ad esempio,

sofferenze del nascituro per grave prematurità)• 5% alterazioni postnatali (traumi o incidenti vascolari a danno

dell’encefalo)• 15-20% fattori psicosociali (deprivazione sociale, ecc.)

N.B.: Le percentuali suddette subiscono continui cambiamenti a causa del continuo progredire delle conoscenze in campo biologico, medico e genetico.

Cause del ritardo mentale 1TIPOLOGIE

Esempi delle principali forme

Caratteristiche e frequenza (Lindsey, 1990)

Possibilità di diagnosi e/o intervento precoce

Anomalie dei cromosomi

non sessuali (autosomi)

Sindrome di Down (trisomia 21)

Trisomia 18

Trisomia 13

Presenza di un cromosoma 21 in più: 1 su 600 nati vivi

Presenza di un cromosoma 18 in più: 1 su 7000 nati vivi

Presenza di un cromosoma 13 in più: 1 su 5000 nati vivi

Individuabili durante la gravidanza (da undicesima a dodicesima settimana) tramite amniocentesi (prelievo ed analisi del liquido amniotico) o biopsia della placenta (1° trimestre di gravidanza)

ALTERAZIONI CROMOSOMICHE

Anomalie dei cromosomi sessuali. Il ritardo mentale è occasionalmente presente, di solito in forma lieve

Sindrome di Klinefelter (XXY)

Sindrome di Turner

X fragile

Maschi con un cromosoma X in più: 1 su 600 nati vivi Femmine con un solo cromosoma X: 1 su 2000 nati vivi Cromosoma X configurazione anomala: 1 su 1000 nati vivi

Individuabili durante la gravidanza tramite amniocentesi per alcune sindromi. Trattamenti ormonali durante l’adolescenza

EREDITARIETÀ DOMINANTE

Condizioni causate da un gene dominante presente in uno dei genitori, che può essere affetto lievemente (espressività variabile). Rischio di una nascita su 2

Sclerosi tuberosa Malattia associata con anormalità della pelle e del sistema nervoso: 1 su 2/300000 individui. Ritardo mentale in circa 2/3 dei casi; aumenta con l'età.

Cause del ritardo mentale 2TIPOLOGIE

Esempi delle principali forme

Caratteristiche e frequenza (Lindsey, 1990)

Possibilità di diagnosi e/o intervento precoce

EREDITARIETA' RECESSIVA

Disfunzioni del metabolismo. I genitori sono entrambi portatori , generalmente non affetti. Il rischio è di una nascita su 4 (abbinamento di una coppia di geni recessivi)

Fenilchetonuria

Sindrome di Hurler

Ritardo mentale causato da un livello eccessivo di fenilanalina (amminoacido): 1 su 11500 individui Sintomi fisici (es. nanismo), sensoriali (cecità) e ritardo mentale a causa di accumulo nelle cellule di mucopolisaccaridi

Individuabile nei portatori Individuabile nel neonato Ritardo mentale evitato o ridotto con una dieta dalle prime settimane di vita Individuabile durante la gravidanza tramite amniocentesi. Individuabile nei portatori

EZIOLOGIA MULTIPLA

Malformazioni: forme primarie, genetiche, talvolta associate ad altre anomalie congenite; forme secondarie, conseguenti a malattie postnatali

Microcefalia

Macrocefalia

Cranio e cervello eccessivamente piccoli (circonferenza cranica minore di 3 deviazioni standard sotto la media. Spesso ritardo mentale Testa eccessivamente grande per eccesso di liquido cerebrale (idrocefalo: 1 su 1000) o per eccessiva grandezza del cervello (megacefalo, molto raro)

Riconoscibile alla nascita in base alle cartteristiche della testa Individuabile tramite CT scan.In alcuni casi di di idrocefalo possibile il trattamento chirurgico

malattie endocrine Ipotiroidismo congenito

Produzione insufficiente di ormone tiroxina. Ritardo mentale: 1 su 6000 nati vivi

Individuabile nei primi mesi. Trattamento precoce con tirossina evita o riduce il ritardo mentale

CAUSE BIOLOGICHE NON GENETICHE (Baroff, 1986)

RISCHI PRENATALI

RISCHI PERINATALI

RISCHI POSTNATALI

Infezioni in gravidanza (es: rosolia toxoplasmosi, cytomegalovirus)

Cause immunologiche: incompatibilità del sangue materno e fetale (es.: incompatibilità Rh)

Assunzione materna di farmaci teratogeni, droghe e alcool

Agenti fisici: irradiazioni in gravidanza

Malnutrizione in gravidanza Problemi cronici di salute

materna (es.: diabete)

Nascita premature Sofferenza alla

nascita: asfissia o ipossiemia

Infezioni da herpes genitale materno

Trauma cranico durante il parto

Infezioni (es: encefalite, meningite)

Trauma cerebrale Veleni o tossine

ambientali Anossia Carenza ormonale

(Ipotiroidismo endemico, in aree geografiche con carenza di iodio)

Malnutrizione

Incidenza di causeBiologiche non genetiche: non è facilmente quantificabile. Infatti non

sempre è possibile stabilire un rapporto di causa ed effetto fra tali fattori di rischio e il manifestarsi di un deficit intellettivo. Influenze genetiche ed ambientali non possono essere escluse a priori.

Ambientali: E’ ancora più difficile stabilire l’incidenza di tali cause. L’importanza del riconoscimento del ruolo dell’ambiente in quanto mette in crisi l’idea che il grado di deficit sia immutabile, facendo largo al concetto che l’intelligenza è modificabile attraverso l’intervento educativo e riabilitativo.

Teoria dei due gruppi: sostiene l’esistenza di due gruppi di soggetti con ritardo, distinguibili in base all’eziologia prevalentemente organica o ambientale

La diagnosi

Importante che sia corretta e funzionale al tipo di intervento e per questo concorrono più tipi di valutazione:

Diagnosi medica Diagnosi psicometrica e psicologica Valutazione clinica

La diagnosi psicometrica e psicologica

Ricorso a test standardizzati che valutano il Quoziente intellettivo (QI)

per il riconoscimento e la quantificazione del ritardo(es. le scale Wechsler)

Significativamente compromessi quegli individui il cui QI è due o più deviazioni standard sotto la media della popolazione

(Media = 100, Deviazione standard = 15 70 è generalmente il livello sotto il quale si parla di deficit intellettivo)

Valutazione dell’intelligenza

Punteggi di QI

Livelli di ritardo

Incidenza rispetto alla popolazione con ritardo

55-69 Lieve 85% circa

40-54 Moderato 10% circa

25-39 Grave 3/4% circa

0-24 profondo 1/2% circa

Valutazione dell’intelligenza

Quoziente di sviluppo nei primi anni di vita

Quoziente intellettivo dall’età prescolare 1) Età mentale/ età cronologica x100 (Età mentale: l’età equivalente a quella dei soggetti normali di cui la persona sottoposta al test eguaglia il rendimento)

2) Quoziente di deviazione

sulla base dello scarto fra la prestazione di un individuo e quella della media dei suoi coetanei

QI verbaleQI di performance

Proposta di effettuare una valutazione nella primissima infanzia misurando modalità di elaborazione dell’informazione maggiormente predittive dello sviluppo cognitivo successivo (abituazione e risposta alla novità)

Limiti della valutazione tramite QI

I tradizionali strumenti di valutazione psicometrica non si prestano all’analisi qualitativa di singole funzioni.

Il QI tende ad uniformare le prestazioni cognitive di persone con ritardo mentale, sottostimando le differenze qualitative presenti tra soggetti con QI simile.

Il Quoziente di intelligenza è espressione di ciò che l’individuo non sa fare, e poco dice delle capacità residue o meglio delle potenzialità di ciascuna persona.

N.B.: Strumenti di valutazione neuropsicologica, specificamente creati per l’analisi funzionale delle diverse componenti in cui il sistema cognitivo è articolato, danno insostituibili informazioni per l’elaborazione di adeguati modelli interpretativi del ritardo mentale.

Valutazione clinica Utile completamento della valutazione medica e psicometrica

Situa la prestazione del bambino in relazione alla progressione stadiale proposta da Piaget

Strumento utile a una diagnosi dinamica del funzionamento mentale

Per effettuarla si usano il colloquio clinico e le prove piagettiane alfine di stabilire che modalità di ragionamento vengono usate nel risolvere particolari problemi (es. prove di conservazione dei liquidi)

Fornisce informazioni a carattere qualitativo sull’organizzazione del pensiero ed è importante per capire in che misura l’individuo ha accesso al pensiero simbolico e quanto è ancorato ai dati percettivi nella soluzione di problemi

Caratteristiche di pensiero frequenti nelle persone con

ritardo mentale (1) 1) Concretezza: incapacità di raggiungere il pensiero astratto e quindi in termini piagettiani, impossibilità a superare lo stadio delle operazioni concrete e in molti casi permanenza, per la maggior parte delle attività mentali, a uno stadio preoperatorio. L’individuo rimane dunque centrato su una sola dimensione del problema, incapace di rappresentarsi mentalmente un’azione ed il suo opposto (irreversibilità del pensiero; es. conservazione del numero)

2) Rigidità: ostacola l’estensione di una conoscenza a situazioni diverse da quella di acquisizione. E’ l’incapacità di adattarsi alla mutabilità del reale. L’adattamento all’ambiente è elemento essenziale nella definizione dell’intelligenza da parte dei teorici dell’intelligenza (come Sternberg) come dello sviluppo (es.: Piaget)

Caratteristiche di pensiero frequenti nelle persone con

ritardo mentale (2)3) Difficoltà nel capire categorie concettuali

4) Difficoltà nel generalizzare gli apprendimenti

5) Minor disponibilità ad utilizzare strategie

6) Pianificazione limitata (capacità di previsione)

7) Scarse capacità immaginative e creative

8) Mancanza di capacità critica

9) Suggestionabilità

Studio dei singoli processi cognitivi

Senza negare il peso del deficit sull’assetto globale della persona, si preferisce attualmente indirizzare la ricerca allo studio di settori più specifici, riguardanti le singole fasi di codifica, acquisizione, ritenzione e recupero dell’informazione, all’interno dei quali valutare carenze e punti di forza dei singoli processi cognitivi.

Percezione: maggiore lentezza e imprecisione. E’ improntata al sincretismo, ossia all’incapacità a collegare e integrare diversi dati percettivi in unità strutturate, a cogliere le diverse parti di una configurazione nonché i rapporti tra le parti e il tutto.

Attenzione e concentrazione: numero di risposte corrette significativamente minore in un compito di attenzione visiva presentato al computer e maggiore tempo di reazione. I tempi di reazione aumentano in proporzione alla diminuzione del QI.

Memoria: minore capacità di organizzare il materiale da ricordare, soprattutto verbale organizzato su base semantica, sia al momento dell’immagazzinamento che del recupero. Relativamente alla memoria a breve termine sembra che i deficit siano legati all’uso della strategia di reiterazione.

Atteggiamento metacognitivoUna prospettiva emergente sul ritardo mentale prende in considerazione

non soltanto la singola strategia deficitaria ma il più generale atteggiamento metacognitivo che sarebbe causa delle lacune nella generalizzazione dell’uso delle singole strategie

Abilità fondamentali che caratterizzano la metacognizione (Brown,1987)

Predizione: potersi rappresentare mentalmente cosa avverrà applicando una certa procedura per la soluzione di un compito

Progettazione: individuare e organizzare la procedura più idonea per il conseguimento del risultato

Monitoraggio: saper controllare l’andamento di un processo cognitivo

Verifica e valutazione del risultato: che presuppone anche la capacità di correggere eventuali errori

Abilità comunicativo-linguistiche Nel ritardo mentale lieve e moderato esse vengono acquisite di norma nel

periodo prescolare, mentre nei casi di ritardo mentale grave l’apprendimento risulterebbe incerto e più tardivo (periodo scolastico)

Estrema diversità delle abilità comunicative in bambini e adulti gravemente ritardati (aree più compromesse nello sviluppo linguistico dei Down sono quella fonologica e in parte morfologica mentre in quella lessicale e sintattica si osserva una competenza maggiore

Sia le abilità di comprensione che quelle di espressione si evolvono con un ritardo più o meno marcato

Si riscontra povertà lessicale, estrema semplicità e/o scorrettezza nella struttura sintattica, difficoltà a livello pragmatico (sia nell’uso adeguato rispetto ai contesti che nel fare presupposizioni corrette circa le conoscenze e le aspettative dell’interlocutore)

Particolarmente compromesso può essere anche l’aspetto fonologico, in concomitanza a difficoltà articolatorie legate a compromissione dell’apparato vocale o a difficoltà nell’organizzazione dei movimenti

Apprendimenti scolastici

Maggiori cadute della prestazione:

utilizzo delle procedure apprese per la soluzione di semplici problemi (es. esecuzione di addizioni e sottrazioni)

conquista delle autonomie sociali (cura e igiene personale, autonomia in brevi spostamenti e nella scelta delle attività ricreative)

Competenze non oggetto di istruzione scolastica esplicita:

uso funzionale della lettura lettura dell’orologio uso del denaro

Sviluppo sociale e della personalità

Il confronto tra due ricerche finalizzate a trovare caratteristiche comuni di personalità in individui con deficit intellettivo ha portato ad evidenziare che l’unica caratteristica riscontrata come prevalente in entrambi gli studi è la ripetitività (nessuno dei comportamenti era tipico di tutta la popolazione ma riguardava al massimo poco più della metà di essa)

I problemi di personalità sono spesso connessi alla gravità del deficit intellettivo. Nell’insufficienza mentale profonda e severa si incontrano spesso alterazioni relazionali massicce quali:

isolamento o vero ritiro affettivo

frequenti stereotipie sotto forma di dondolamenti

scariche aggressive o grande impulsività (in particolare, in caso di disagio o di frustrazione, automutilazioni più o meno gravi)

espressione emotiva povera e primitiva

L’intervento La presa in carico va rivolta tanto alla

dimensione strettamente cognitive quanto allo sviluppo globale della personalità e in particolare alla socializzazione

Partire da una valutazione centrata non solo sui deficit ma soprattutto sulle potenzialità di superamento considerando l’individuo come portatore di una individualità propria

Qualunque intervento deve partire da una valutazione di costi e benefici

Approccio comportamentaleApplicato per l’insegnamento di abilità e competenze in

vari settori (cognitivo, sociale, delle autonomie personali), il miglioramento dei comportamenti adattivi e la riduzione dei comportamenti devianti

Assunti di base Gli interventi si fondano sistematicamente su dati

empirici, che riguardano sia l’analisi del compito che la valutazione di potenzialità e deficit dell’individuo

Tali interventi sono rivolti al comportamento osservabile e alle condizioni ambientali che contribuiscono a mantenerlo o a modificarlo

Il comportamento è a sua volta guidato dalle sue conseguenze (sistema di rinforzi positivi e negativi)

Riabilitazione della metacognizione

Studi sul ruolo della metacognizione si propongono di comprendere quale livello di conoscenza del proprio funzionamento mentale possiede l’individuo e come utilizza tale conoscenza nell’affrontare compiti di vario tipo (mettendo in atto strategie e processi di controllo)

Dalla constatazione che il deficit è nella capacità di usare strategie e di generalizzare le competenze acquisite

Quindi si tratta di spostare l’impegno dall’insegnamento di singole abilità che spesso vengono dimenticate molto rapidamente a un insegnamento di strategie, finalizzato al loro mantenimento nel tempo e alla loro applicazione pratica

La natura del ritardo mentale: problemi aperti

Mancanza di un modello interpretativo univoco che consenta di comprendere perché i soggetti con ritardo sono meno intelligenti degli altri, anche a causa:– della difficoltà a stabilire corrispondenze attendibili tra

determinate localizzazioni e la compromissione cognitiva generalizzata propria del ritardo mentale

– delle incertezze ancora presenti circa il significato dell’atto cognitivo intelligente

Natura quantitativa versus qualitativa delle differenze fra persone con e senza deficit

Valutazione dell’intelligenza come sistema integrato versus attenzione ai singoli processi microcognitivi