• La scelta dell’interfaccia, del ventilatore e del circuito è legata alla gravità della patologia di ciascun paziente e all’esperienza clinica del Medico e/o del Fisioterapista Respiratorio• I consigli in questa guida NON sostituiscono un buon giudizio clinico• I valori di impostazione sono pressioni proposte per iniziare l’applicazione della NIV e potrebbero arrivare fino al limite superiore o anche superarlo se necessario• Le impostazioni si riferiscono solo alla Ventilazione in Supporto di Pressione (che è di gran lunga la più usata nella pratica clinica per la NIV) se non specificato• La frequenza di backup dipende dalla frequenza spontanea del paziente / l’impostazione del “Tempo di Rampa” dipende dalla richiesta ventilatoria• Solo per pazienti adulti
Guida NIVCreata per semplificare le impostazioni iniziali in differenti condizioni cliniche• Cosa scegliere per la NIV• Controindicazioni per la NIV
• Fattori Predittivi di fallimento della NIV• Cosa monitorare durante la NIV
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 1
Classificazione dell’interfaccia paziente
Maschera nasale Maschera oro-nasale Maschera facciale
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 2
Come LeggereScegliere i migliori dispositivi e impostazioni per applicare la NIV per differenti patologiePer ogni categoria, iniziare prima con la migliore scelta e se non disponibile passare alle alternative
Tipo di Maschera #1
Tipo dicircuito #1 Ventilatore #1 Impostazioni #1
Impostazioni #2 Sistema di erogazionedell’ossigeno #2
Sistema di erogazionedell’ossigeno #1
Tipo dicircuito #2 Ventilatore #2
Tipo dicircuito #3 Ventilatore #3
Tipo di Maschera #2
Migliorescelta
1°alternativa
2°alternativa
Esempio - A seconda del materiale compatibile a disposizione si potrebbe scegliere :Ô Maschera #1 + Tipo di circuito #3 + Ventilatore #2 + Impostazioni #1 + Ossigeno #1
Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazioneell’ossigeno
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 3
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 4
1. D. Georgopoulos, G. Prinianakis, E. Kondili: Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med (2006); 32: 34-472. L. Appendini, A. Patessio, S. Zanaboni, et al: Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Am. J. Respir. Crit. Care Med (1994); 149: 1069-10763. PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: 1606-1611
Riacutizzazione BPCO grave pH < 7.30Ambiente protetto (Terapia intensiva, terapia intensiva respiratoria, unità sub-intensiva etc.)
Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell’ossigeno
Oro-nasaleMonotubo con perditaintenzionale
• Compensazionedelle perdite
• Frequenza di backup• Monitoraggio delle
forme d’onda1
• PEEP = 4-8 cmH2O(Attenzione nonsuperiore a 8)2
• PS sopra PEEP =12-25 cmH2O e superiore
• Frequenza di backup8-12 bpm
PAV3 MiscelatoreAria-Ossigeno
Circuito esternoa basso flussoper raggiungere SaO2 > 92%
Monotubo con valvola espiratoria
Doppio tubo
Facciale
Migliorescelta
1°alternativa
2°alternativa
BPCO grave
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 5
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 6
1. PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards. A multicenter randomised controlled trial.The Lancet (2000); 355: 1931-352. F. Lofaso, P. Aslanian, JC. Richard, et al: Expiratory valves used for home devices: experimental and clinical comparison. Eur Respir J (1998); 11: 1382-1388.3. PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration Thorax (2000); 55: 550-5544. PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: 1606-1611
Riacutizzazione BPCO moderata 7.30 < pH < 7.35Possibilmente fuori dalla terapia intensiva1
Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell’ossigeno
Nasale Monotubo conperdita intenzionale
• Compensazione delle perdite
• Frequenza di backup
• PEEP = 4-6 cmH2O• PS sopra PEEP =
8-15 cmH2O e superiore• Frequenza di backup
8-12 bpm
PAV4
Circuito esternoa basso flussoper raggiungere SaO2 > 92%3
Monotubo con valvola espiratoria2
Doppio tubo
Oro-nasale
Facciale
Migliorescelta
1°alternativa
2°alternativa
BPCO moderata
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 7
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 8
1. J. Masip, M. Roque, B. Sanchez, et al: Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis. JAMA (December 28, 2005); 294: No. 242. M. Park, MC. Sangean, M. de S.Volpe, et al: Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema.
Crit Care Med (2004); 32: 2407-24153. S. Nava, G. Carbone, N. Dibattista, et al: Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial. Am J Respir Crit Care Med (2003); 168: 1432-14374. D. Chiumello, P. Pelosi, E. Carlesso, et al: Noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmet vs. standard face mask. Intensive Care Med (2003); 29: 1671-1679
Edema polmonare cardiogenoPre-Ospedaliero, emergenza, terapia intensiva, …
Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell’ossigeno
Generatore ad alto flusso con valvola CPAP e maschera oro-nasale1 • PEEP = ~10 cmH2O perraggiungere SaO2 > 92%2
• CPAP = 6-10 cmH2O3
• PS sopra PEEP = 6-10 cmH2O
MiscelatoreAria-Ossigeno
Ossigeno ad altapressione e Venturi
Monotubo
Doppio tubo
Facciale
• Maschera nasale• Casco4
(solo con CPAPad alto flusso)
Migliorescelta
1°alternativa
2°alternativa
Edema PolmonareCardiogeno (EPC)
In caso di ipercapnia :Compensazione delleperdite
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 9
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 10
1. E. L’Her, N. Deye, F. Lellouche, et al: Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation during Acute Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med (2005);Vol 172: 1112-11182. M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. (2007); 35: 288-903. M. Fernandez-Vivas, J. Caturla-Such, J. Gonzalez de la Rosa, et al: Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med (2003); 29: 1126-11334. P. Navalesi, R. Costa, P. Ceriana, et al: Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med (2007); 33: 74-81
Insufficienza respiratoria ipossicaPre-Ospedaliero, emergenza, terapia intensiva, …
Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell’ossigeno
Oro-nasale Monotubo conperdita intenzionale
• Compensazione delle perdite• Frequenza di backup• Monitoraggio delle
forme d’onda
• PEEP = 4-8 cmH2O1
• PS sopra PEEP = 12-25 cmH2O e superiore2
• Frequenza di backup12-16 bpm
PAV3
MiscelatoreAria-Ossigeno
Monotubo
Doppio tubo
Facciale
Casco4(possible asincroniapaziente/ventilatore)
Migliorescelta
1°alternativa
2°alternativa
Ipossia
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 11
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 12
1.Timothy W. Evans: International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute repiratory failure. Intensive Care Med (2001); 27: 166-1782. R. Scala, M. Naldi, S. Nava: Non-invasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute hypercapnic respiratory failure and altered level of consciousness. Chest (2005); 128: 1657-16663. JM. Constantin, E. Schneider, S. Cayot-Constantin, et al: Remifentanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med (2007); 33: 82-874. M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: 18-25
Controindicazioni alla ventilazione non invasivaControindicazioni assolute1
• Arresto cardiaco o respiratorio • Insufficienza d’organo non respiratorio
(es. Sanguinamento GI, instabilità emodinamica…)• Ostruzione delle vie aeree superiori• Necessità di proteggere le vie aeree• Impossibilità di rimuovere le secrezioni• Chirurgia o trauma facciale
Controindicazioni relative
• Coma e grave danno sensorio2
• Agitazione o diaforesi3• Grave ipossia (es. PaO2/FiO2 < 100)4
• Respiro spontaneo molto limitato
Controindicazioni
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 13
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 14
Fattori predittivi di fallimento della NIV
1. S. Nava, P. Ceriana: Causes of failure of non-invasive ventilation. Respir Care (2004); 49: 295-3032. M. Confalonieri, G. Garuti, M.S. Cattaruzza, et al: A chart of failure risk for non-invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J (2005); 25: 348-3553. J. Masip, J. Paez Montserrat, MS. Parejo, et al: Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med (2003); 29: 1921-19284. M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: 18-25
Riacutizzazione BPCO1
• Emogas arterioso a 2 ore2
• Frequenza Respiratoria a 2 oreSe il pH NON migliora ≥ 7.25 e/o laFrequenza Respiratoria è ancora ≥ 35atti/min allora la possibilità difallimento della NIV è molto alta
• SAPS II > 29 all’ammissione
Edema polmonare cardiogeno3
All’ammissione• pH < 7.25• Infarto miocardico acuto• Ipercapnia• Frazione di Eiezione < 30%• Pressione sanguigna < 140 mmHg
Insufficienza respiratoria acuta4
• SAPS II > 34 all’ammissione• PaO2/FiO2 < 175 dopo 1 ora di NIV
Fattori predittivi di fallimento
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 15
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 16
1. BJ. Kelly, MA. Matthay: Prevalence and Severity of Neurologic Dysfunction in Critically Ill Patients* Influence on Need for Continued Mechanical Ventilation. Chest (1993); 104: 1818-18242. M. Moretti, C. Cilione, A.Tampieri, et al: Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after an initial (>48 hrs) successful attempt.Thorax (2000); 55: 819-8253. NS. Hill, MD, J. Brennan, MD, E. Garpestad, MD, et al: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med (2007); 35, No. 10: 2402-2407
Cosa monitorare durante la NIV
Attenzione3: se necessario non rimandare l’intubazione
• Frequenza Respiratoria• SaO2 (monitoraggio continuo)• SAPS II• Frequenza cardiaca (in continuo)
e eventualmente l’ECG
• Stato sensoriale (Scala di Kelly)1
• Perdite• Attività dei muscoli accessori• Adattamento (compliance) alla NIV2
• Volume di Tidal espiratorio (misurato o stimato)
Cosa monitorare
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 17
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 18
Note :
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 19
Philips Healthcare fa parte del gruppo Royal Philips ElectronicsCome raggiungerci www.philips.com/healthcare [email protected] 31 40 27 64 887Asia +852 2821 5888Europe,Middle East,Africa +49 7031 463 2254Latin America +55 11 2125 0744North America +1 425 487 7000 800 285 5585 (toll free,US only)
Customer Service +1 724 387 4000 800 345 6443 (toll free,US only)Respironics Europe,Africa,Middle East +33 1 47 52 30 00Respironics Germany +49 8152 93 06 0Respironics France +33 2 51 89 36 00Respironics Italy SRL +39 039 203 6667
Respironics UK +44 800 1300 845Respironics Switzerland +41 62 745 1750Respironics Asia Pacific +852 3194 2280Respironics Australia +61 2 9666 4444www.philips.com/respironics
© 2009 Koninklijke Philips Electronics N.V.Tutti i diritti riservati.Philips Healthcare si riserva il diritto di modificare le specifiche e/o cessare la produzione di un prodotto in qualsiasi momentosenza alcun preavviso od obbligo e non è responsabile delle eventuali conseguenze derivanti dall'uso della presente pubblicazione.Stampato in Francia.RIT HPV 011 I * OCT 2009
RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41 Page 20