Corso Integrato di Medicina del Lavoro 5 anno, 2 semestre [ aa 2006 2007 ] Prof. Plinio CartaServizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori e di Fisiopatologia RespiratoriaDipartimento di Sanit Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro

Universit degli Studi di Cagliari Mattina: Sera: Policlinico Monserrato, Blocco G Asse Didattico, 2 piano, stanza 21 tel 070 5109 6313 tel 070 675 40901

e-mail : cartapl@pacs.unica.it

14a Lezione

Rischi e Patologie da Rumore

Rischio da rumore (DLgs 277/91)Esempi di livelli di intensit sonora dB (A) Ambienti e lavorazioni O 10 30 40 80 110 120 130 140 180 Limite inferiore di udibilit Lievissimo fruscio di foglie Voce bisbigliata o sussurrata Appartamento cittadino in zona centrale durante le ore diurne Zona urbana con elevata circolazione di automezzi Presse, magli Perforatrici, martelli pneumatici, seghe circolari Limite inferiore della sensazione di dolore Motori di aviogetti, amplificatori alla potenza massima Missili in partenza

PARAMETRI E INFORMAZIONI CHE DEVONO ESSERE MESSI A DISPOSIZIONE DEL MEDICO COMPETENTE

Organizza/ione del lavoro (singolo lavoratore o gruppo omogeneo) 1. Individuazione delle postazioni di lavoro mediante opportuna planimetria. 2. Modalit d esposizione. 3. Tempi di lavoro per postazione. 4. Tempi complessivi di lavoro.

Sintesi valutazione del rischio (esposizione) Il livello personale di esposizione calcolato sulle effettive ore di lavoro prestate, compreso l'eventuale lavoro straordinario, ed riferita ad un tempo convenzionale di 8 ore giornaliere (40 ore settimanali).

indispensabile che per ogni lavoratore (o gruppo omogeneo) sia redatta una tabella che contenga: 1. il punto di misura; 2. il livello equivalente del rumore nella postazione (LAeq) 3. il tempo di permanenza nella posizione (Ore e frazioni) 4. il calcolo del livello di esposizione personale (LEPD)

GLOSSARIO DEI TERMINI TECNICI Livello sonoro equivalente (continuo), LA Te II "livello sonoro equivalente" di un dato suono o rumore variabile nel tempo il livello, espresso in dB(A), di un ipotetico rumore costante che, se sostituito al rumore reale per lo stesso intervallo di tempo Te, comporterebbe la stessa quantit totale di energia sonora. Esposizione quotidiana personale di un lavoratore al rumore, LEpd L'esposizione quotidiana personale di un lavoratore l'esposizione al rumore, espressa in dB(A), misurata, calcolata e riferita ad 8 ore giornaliere. Esposizione settimanale professionale di un lavoratore, LEPw L'esposizione settimanale professionale di un lavoratore la media dei valori quotidiani LEpd, valutata sui giorni lavorativi della settimana, riferita a 5 giorni lavorativi.

Livelli di esposizionePer ogni postazione di lavoro:

LAeq = Livello equivalente continuo per singola operazione e/o complessivo(dB(A)). Livello di picco (dB) (se in presenza di rumori impulsivi). Per ogni zona di lavoro (per segnaletica e perimetrazione):

LAeq = Livello equivalente continuo complessivo (dB(A)).Elaborazione dati Per ogni lavoratore o gruppo omogeneo di lavoratori: 1. Tempo d esposizione. 2. LAeq = Livello equivalente continuo complessivo (dB(A)). 3. LEpd = Esposizione quotidiana personale (dB(A)).Se l'organizzazione del lavoro presuppone livelli di esposizione personali non costanti:

4. LEPw = Esposizione settimanale professionale (dB(A))

Azioni aspecifiche (extrauditive) apparato cardiocircolatorio

Azioni nocive del rumore

(ipertensione, ischemia miocardica)

apparato digerente (ipercloridria,azione spastica muscolatura liscia)

apparato endocrino (aumentata

increzione di ormoni corticosteroidei)

apparato neuropsichico ( ansia,somatizzazioni, insonnia, stress)

IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO (1) La lesione acuta generalmente monolaterale, in quanto la testa funziona come schermo proteggendo l'orecchio controlaterale Il soggetto, subito dopo un trauma acustico di elevata intensit (scoppio, esplosione, ecc.), accusa lacerante dolore all'orecchio, senso di stordimento, ipoacusia fino alla completa sordit con acufeni fischianti continui, sensazione di orecchio pieno e frequentemente vertigini, probabilmente a causa di un risentimento anche del labirinto posteriore All'esame otoscopico la membrana timpanica pu apparire solo congesta, oppure presentare rotture con fuoriuscita di sangue

IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO (2) I disturbi tendono poi a regredire fino a raggiungere, nei casi pi fortunati, la completa "restituzio ad integrum":(la lacerazione della membrana timpanica si cicatrizza perfettamente, le strutture nervose riprendono la loro normale funzionalit, gli acufeni regrediscono, l'udito torna normale)

Spesso: postumi per danno delle strutture nervose (persistono acufeni e deficit uditivi percettivi per le alte frequenze) Possibili complicanze: processi infettivi con otite media purulenta, che pu a sua volta guarire o evolvere verso la forma cronica.

Azioni nocive del rumore sull'uomo. Azioni specifiche sull'apparato uditivo spostamenti temporanei della soglia uditiva + spostamenti permanenti della soglia uditiva di tipo acuto di tipo cronico

Lesposizione di un soggetto normoudente ad un rumore di una certa entit provoca linnalzamento della sua soglia uditiva

Quantificato come differenza tra soglia uditiva in condizioni di riposo acustico e quella dopo stimolazione sonora

STS (spostamento temporaneo di soglia uditiva)

Si distinguono

due tipi principali di STS 1) STS2 (fatica uditiva fisiologica)2) STS16 (fatica uditiva patologica) in base alle diverse caratteristiche di Durata Entit Sede

1) STS2 (fatica uditiva fisiologica)si misura dopo 2 minuti dalla fine della esposizione al rumore ed ha durata di 16 h

Caratteristiche L entit, a parit di stimolazione acustica, varia da soggetto a soggetto (suscettibilit individuale) ed proporzionale all intensit del rumore e alla durata di esposizione Tono puro < 70 dB non produce alcun STS2 Tono puro di 80-90 dB produce STS2 solo su una frequenza uguale o vicina a quella del tono stimolante Tono > 90dB produce STS2 su pi frequenze ed massima su quella di mezzo I Rumori industriali provocano STS2 massimo sulle freq. 3-4 kHz

A parit di intensit e durata i toni a frequenza pi elevata producono uno STS2 pi marcato

Aumento soglia dopo 2 min di rumore (90 dB)

2) STS16 (fatica uditiva patologica)Permane anche 16 h dopo la cessazione della stimolazione acustica

STS2 e STS16sono espressione di un esaurimento pi o meno marcato dei recettori acustici periferici (apporto energetico insufficiente rispetto allentit della stimolazione)

un recupero completo possibile solo se lesaurimento funzionale si mantiene entro certi limiti

Se lesaurimento eccessivo, il tempo di recupero diventa molto lungo e lesposizione a rumore si ripete giorno dopo giorno, non si pu avere un completo recupero

Lo STS si trasforma lentamente in un danno uditivo irreversibile (SPS)

SPS (spostamento permanente di soglia)

Ipoacusia da rumore

La misura dello STS prodotto da un certo tipo di rumore e la conoscenza degli anni di esposizione non permettono di prevedere lo SPS Si pu dire, per, che: uno STS2 di 20 dB misurato dopo un turno di 8h rappresenta una sicurezza per tutti uno STS2 di 30 dB costituisce un rischio per i lavoratori pi suscettibili

Organo del Corti

Organo del Corti

II danno provocato da una stimolazione sonora intensa e prolungata si manifesta prevalentemente a carico delle strutture nervose dell'organo del Corti. La gravita del danno proporzionale alla quantit d'energia sonora somministrata usando un rumore continuo di livello costante, mentre le lesioni appaiono mediamente pi marcate per rumori di tipo impulsivo

Le prime strutture ad essere danneggiate sono le cellule ciliate esterne: si osserva a questo livello frammentazione e scomparsa delle cilia, rottura della membrana cellulare e sostituzione con cellule di sostegno. Le cellule ciliate interne inece rimangono normali molto pi a lungo: la loro lesione pi precoce rappresentata dalla fusione delle cilia in un'unica lamella

Soprattutto per esposizioni a rumori di livello costante si pu parlare di un insufficiente apporto energetico alle cellule ciliate, con alterazioni croniche prima di tipo metabolicofunzionale e poi morfologiche; per i rumori impulsivi invece il danno pi rapido con alterazioni morfologiche pi precoci In particolare, se il rumore impulsivo supera il livello critico di 130 dB di picco (valore istantaneo), il danno a carico delle cellule ciliate esterne di tipo meccanico acuto, con rottura delle cilia e impossibilit di recupero

La causalit del danno definita da: livello di rumore; durata dell'esposizione; suscettibilit individuale al trauma acustico; tipo di rumore (di livello costante, continuo, interrotto, impulsivo)

In linea generale si pu affermare che il peggioramento della soglia uditiva non lineare, ma progredisce piuttosto rapidamente durante i primi 10 anni di esposizione a rumore, rallenta poi tra i 10 e i 30 anni, subendo successivamente un'ulteriore impennata per il sovrapporsi della presbiacusia. Ci probabilmente vero quando l'esposizione a rumore rimane uguale per tutta la vita lavorativa; quando per il soggetto esposto a livelli sonori che cambiano nel tempo, ovviamente l'andamento temporale della soglia cambia coerentemente con essi.

Il risultato finale dovrebbe tuttavia essere lo stesso, tenuto conto del principio della "uguale quantit di energia". Secondo tale principio, infatti, il danno uditivo da rumore proporzionale alla quantit di energia sonora che raggiunge la coclea

IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO CRONICO Insorgenza subdola e in genere inavvertita decorso in da quattro fasi: prima fase: (primi 10-20 giorni di esposizione a rumore) spesso acufeni alla fine del turno, accompagnati da sensazione di "orecchio pieno", lieve cefalea, senso di fatica e intontimento seconda fase: (da pochi mesi a molti anni, a seconda del livello e del tempo diesposizione e della predisposizione individuale)

sintomatologia soggettiva silente: qualche acufene e alterazioni rilevabili solo mediante esame audiometrico terza fase: il soggetto si accorge che il suo udito non pi normale, non sente pi il ticchettio dell'orologio, non afferra tutte le battute della conversazione soprattutto se si trova in ambiente non silenzioso, deve alzare il volume della radio o della televisione ( recruitment ) quarta fase: la sensazione di insufficienza uditiva palese, ogni tipo di comunicazione mediante segnali acustici diffcile o impossibile; in particolare sono compromessi gli scambi verbali, con grave handicap sociale

AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE Lo scopo dell'audiometria tonale liminare quello di determinare le soglie uditive, per via aerea e per via ossea, mediante l'invio al paziente di toni puri di intensit o frequenza variabile. L'esaminatore invia al paziente un tono puro e varia l'intensit del suono, fino a quando l'esaminato lo percepisce. La soglia uditiva definita come il livello minimo di intensit che il paziente pu percepire.

l'audiometria di conduzione aerea, effettuata grazie all'utilizzo di cuffie: vengono fatti ascoltare i toni puri, solitamente alle frequenze di 0.125,0.250, 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 kHzLo scopo della ricerca della soglia per via aerea di misurare la sensibilit di tutto il sistema uditivo, dal canale uditivo esterno all'organo di Corti, fino alle vie acustiche centrali

l'audiometria di conduzione ossea, effettuata grazie all'utilizzo di un vibratore posto sulla mastoide: il rilevamento della soglia per via ossea limitato alle frequenze di 0.250, 0.5, 1, 3 e 4 kHz.La ricerca della soglia per via ossea ha come scopo, invece, la stimolazione del recettore periferico, superando i sistemi di trasmissione dell'orecchio esterno e medio

Principali caratteristiche dei deficit uditivi. IPOACUSIA TRASMISSIVA: Alterazioni membrana timpanica con catena ossicini % Perdita uditiva uguale per tutte le frequenze Alterata la trasmissione per via aerea, conservala la via ossea IPOACUSIA PERCETTIVA (rumore o altro) Sordit soprattutto per toni acuti (di solito massima a 4000 Hz) Alterala la trasmissione sia per via aerea che per via ossea PRESBIACUSIA Progressiva diminuzione dell'udito: perdita di circa 0,5 dB all'anno dall'et di circa 40 anni Caduta maggiore per gli 8000 Hz Alterate entrambe le vie (aerea e ossea)

Il danno uditivo da rumore si sviluppa secondo un modello relativamente costante All'inizio sono interessate le frequenze 3-4-6 kHz, quindi il danno si estende a 2, 1 kHz e 500 Hz, con tendenza alla risalita sugli 8 kHz. Tracciato audiometrico molto caratteristico :

deficit di tipo percettivo massimo sulle frequenze 4-6 kHz; bilaterale e simmetrico (salvo rare eccezioni ammessa una asimmetria massima di 15 dB); non evolutivo, una volta cessata l'esposizione al rumore; recruitment quasi sempre presente, raramente assente nelle forme di vecchia data nelle quali al danno cocleare si aggiunge anche quello retrococleare.

Metodi di Classificazione delle soglie audiometriche

Metodo Merluzzi

Il reticolo della scheda audiometrica stato suddiviso in 6 aree, ciascuna delle quali indicata da una lettera dellalfabeto

A seconda delle zone attraversate dal tracciato audiometrico, questo viene definito con un numero, da 0 a 7

Si distinguono 7 classi Classe 0: Tracciati normali. considerato normale un tracciato che presenta una soglia uditiva bilaterale uguale o inferiore a 25 dB Classi 1,2,3,4,5: Tracciati che presentano deficit uditivo provocati dal rumore indicati, a seconda della gravit, come ipoacusia da rumore di primo, secondo, terzo, quarto e quinto grado Classi 6,7 : Si situano, indipendentemente dalla loro gravit, i tracciati che indicano un deficit uditivo la cui patogenesi rispettivamente mista, da rumore pi altra causa o solo da causa diversa dal rumore La progressione delle classi ricalca il tipico andamento della ipoacusia da rumore, ove primitivamente sono danneggiate le frequenze acute, mentre le medio-basse sono interessate in tempi successivi.

Questa classificazione ha il pregio della semplicit e praticit tuttavia presenta il difetto oggettivo di essere piuttosto grossolana

Sono riuniti nella stessa classe soggetti con condizioni di udito piuttosto diverse tra di loro.

In particolare, qualora tale classificazione sia impiegata su popolazioni controllate periodicamente, risulta poco sensibile per la valutazione di un peggioramento uditivo.

Metodo Merluzzi Pira - Bosio

Viene proposto un nuovo sistema di classificazione, derivato dal precedente, sempre in grado di identificare il tipo di tracciato in base ad una identificazione morfologica compatibile con le caratteristiche tipiche del trauma acustico cronico, ma in grado di superare gli aspetti pi critici del metodo precedente ( rischio di creare un gran numero di falsi positivi e/o negativi.)

Il metodo MPB dal nome dei tre autori Merluzzi, Pira, Bosio cos caratterizzato: il reticolo audiometrico suddiviso in aree orizzontali definite da intervalli di 20, 10, 15, 15 e 40 dB, al fine di poter meglio identificare i tracciati con alterazioni borderline o lievi

Le classi di ipoacusia da rumore sono 13Sono identificate 2 classi di normalit uditiva denominate: 0 (da -10 a 10 dB) 1a (da 15 a 25 dB) al fine di identificare preventivamente situazioni ancora comprese nella normalit ma suggestive di uno stato evolutivo o di meiopragia dorgano Sono indicate con numeri da 2 a 6 per indicare che progressivamente le soglie per 4, 3, 2, 1 e 0,5 kHz vengono a trovarsi oltre i 25 dB.Ogni classe, ad eccezione della 6, suddivisa in 3 sottoclassi a, b, c per indicare gradi successivi di gravit

nella classe 7 sono raggruppati tutti i casi definiti come ipoacusia non da rumore nella classe 8 sono raccolti tutti i casi diagnosticati come presbiacusia nella classe 9 vengono collocati tutti i casi di deficit uditivo che riconoscono una doppia eziologia, da rumore e da altra causaI soggetti che appartengono alla classe 2 hanno un danno molto limitato, senza compromissione della comoda udibilit sociale, e, solitamente, senza la sensazione soggettiva di deficit. Nelle classi superiori sono raccolti casi che presentano una difficolt crescente a comprendere la normale voce di conversazione. Nelle classi 7, 8, 9 vengono riuniti soggetti con deficit uditivi di diversa gravit.

La progressione numerica e quella alfabetica ricalcano il tipico andamento della ipoacusia da rumore rispecchiando la progressione del danno uditivo.

CRITERI DIAGNOSTICI (due fasi): 1) diagnosi audiologica: prevede in maniera prevalente competenze e strutture relative alla Audiologia e alla Otorinolaringoiatria; la Medicina del Lavoro pu essere considerata sufficiente soltanto nei casi pi semplici.

CRITERI DIAGNOSTICI (due fasi): 2) diagnosi eziologica: sono richieste competenze e conoscenze tipiche della Medicina del Lavoro necessario per individuare un rapporto di causalit tra le condizioni di udito e il rumore lavorativo; per il chiarimento delle altre cause di danno sono necessarie competenze di Audiologia e Otorinolarigoiatria. Porre una diagnosi audiometrica di ipoacusia neurosensoriale non costituisce in linea di massima un problema; pi difficile formulare una diagnosi eziologica ed in particolare una diagnosi di ipoacusia da rumore. Il procedimento logico si avvale di due strumenti fondamentali: lanamnesi e la valutazione del rischio

anamnesi patologica generale: eventi patogeni passati o presenti capaci di provocare lesioni uditive simili e quelle da rumore (tifo, malaria, tubercolosi, uso di farmaci ototossici, traumi cranici, traumi acustici acuti, intossicazioni professionali o da alcool, affezioni febbrili molto intense nella prima infanzia, meningiti, encefaliti, diabete, vasculopatie cerebrali, tossicosi endogene da grave stato di insufficienza epatica e renale); anamnesi patologica specifica per indagare la patologia specifica dell'apparato uditivo, analizzare l'insorgenza ed il decorso della malattia anamnesi lavorativa per valutare l'entit dell'esposizione al rumore; anamnesi di esposizione extralavorativa uso di armi da fuoco, pratica di sport rumorosi, discoteche, ascolto di musica in cuffia, etc.; anamnesi di esposizione ad altre noxae otolesive quali le sostanze ototossiche

L'anamnesi dovr essere cos articolata:

Nel caso di un soggetto portatore di un deficit uditivo con le caratteristiche della ipoacusia da rumore, dalla cui storia non emerga alcuna causa che possa essere considerata responsabile del danno uditivo tranne l'aver lavorato per un certo numero di anni in un reparto notoriamente rumoroso, pi che logico e corretto fare diagnosi di ipoacusia da rumore ed attribuire al rumore dell'ambiente di lavoro la responsabilit della lesione.

Nel caso dell'esistenza di pi noxae patogene il problema pi complesso e perci si possono realizzare diverse combinazioni:

1) esposizione al rumore per due periodi diversi, presso due diverse fabbriche. Non possibile stabilire con esattezza quanto del danno sia da attribuire all'una e quanto all'altra esposizione. solo possibile in via ipotetica suddividere la responsabilit proporzionalmente alla durata delle due esposizioni ed al livello di rumorosit presente

2) Esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro ed a quello prodotto dal fucile da caccia. (un consumo da 100 a 500 cartucce l'anno, pu provocare col tempo un deficit uditivo). Tale deficit si manifesta nella grande maggioranza dei casi a carico soprattutto dell'orecchio sinistro, in quanto questo risulta il pi colpito dall'onda di pressione sonora che uscendo dalla canna del fucile si diffonde circolarmente. L'orecchio destro colpito meno direttamente, in quanto il capo, leggermente reclinato sulla spalla destra e ruotato in senso orario, funge almeno in parte da schermo, tutto ci naturalmente nei destrimani, nei mancini dipende da come viene ruotata la testa per prendere la mira. possibile pertanto nella maggior parte dei casi attribuire alla pratica della caccia l'eventuale maggior deficit riscontrabile a carico dell'orecchio sinistro

3) esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro e trauma cranico. I deficit uditivi da trauma cranico, salvo casi particolarmente gravi, sono solitamente monolaterali, pertanto possibile attribuire ad essi le eventuali asimmetrie riscontrabili 4) esposizione presbiacusia. al rumore dell'ambiente di lavoro e

In questo caso necessario confrontare il valore di soglia misurato con il valore di soglia atteso per un soggetto di pari sesso ed et, ma non esposto al rumore (percentili della distribuzione nella popolazione di riferimento)

Fattori di rischio e/o condizioni aggravanti il danno acustico da rumore

Aspetti medico-legaliObblighi per il medico competente DENUNCIA REFERTO CERTIFICAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE

La recente emanazione del Decreto 27 aprile 2004 (G.U. 10 giugno 2004) ha di fatto portato ad avere un elenco di malattie ad elevata probabilit limitata probabilit possibile origine lavorativa

Questo elenco, previsto dallart. 10 del D.Lgs. 38/2000, ha uno scopo ben preciso, quello di elencare le patologie da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico.

Tale patologia d diritto al trattamento assistenziale e pensionistico previsto dalla legge qualora insorga in lavoratori addetti a determinate lavorazioni (Industria e Agricoltura)

Suggerimento:

procedere a denuncia in presenza di ipoacusia da rumore a partire da:

classe 2 della classificazione Merluzzi classe 3b per la classificazione MPB.

Indebolimento permanente dellorgano delludito

La lesione caratterizzata dalla distruzione di un gruppo di cellule ciliate, ma anche da un complesso sovvertimento della micromeccanica cocleare con conseguente alterazione di alcune importanti funzioni difficilmente misurabili, quali: Discriminazione in altezza dei suoni Discriminazione in intensit Individuazione della provenienza dei suoni

Piccoli deficit tonali, solo per le alte frequenze, si possono accompagnare : Ad una riduzione complessiva della funzione uditiva Ad una sensazione soggettiva di insufficienza uditiva

Da un punto di vista medico si pu affermare che le prestazioni funzionali dellapparato uditivo risultano alterate prendendo in considerazione perdita media per le frequenze di 1, 2, 4 kHz di deficit compreso tra 15 e 30 dB (valore medio fissato intorno ai 22 dB)

in questo caso si pu parlare di

Indebolimento permanente della funzione uditiva

Costituzione di un coordinamento di Audiologia Forense nel 1991

Propone di considerare penalmente apprezzabili quelle ipoacusie da rumore che presentano una caduta della soglia uditiva > 100 dB come media delle somme per le due orecchie alle frequenze 1-23-4 kHz

Nella valutazione del danno la maggior parte degli autori, nella scelta delle frequenze e il peso da attribuire ad esse, fanno riferimento al valore sociale della funzione uditiva (importanza per la comprensione della voce di conversazione) prendendo in considerazione, anche in funzione dei progressi nella conoscenza della fisiologia dellapparato uditivo, non solo le Fq. 0.5, 1, 2 kHz ma anche le 3 e 4 kHz

Valore di soglia corrispondente a 0% di invaliditSi concordi nel non far coincidere lo 0 audiometrico con tale valore e le proposte variano da 10 a 25 dB questo perch si ha: 1. Variabilit della risposta allaudiometria tonale con una incertezza della soglia valutata in +/- 10 dB 2. Constatazione che piccole perdite uditive, sino a 25 dB, possono ancora essere considerate normali in quanto non incidono in maniera sostanziale sulla comprensione della voce di conversazione

Tabelle di valutazione Adozione di tabella valutativa unica concordata tra INAIL e parti sociali (circolare INAIL n17 del31/3/92), aggiornata nel 1994

Ultimo sistema di valutazione utilizzato per lipoacusia da rumore in ambito assicurativo INAIL prima delle variazioni apportate dal D. Lgs 38/00

Si avvale dei valori della soglia audiometrica misurati alle freq. 0.5-1-2-3-4 kHz e muove da 2 presupposti:

1.

La valutazione della ridotta attitudine al lavoro considerata a partire, per ciascuna delle freq. indicate, da 25 dB Al di sopra dei 70 dB di innalzamento di soglia pantonale la funzione uditiva considerata interamente perduta

2.

Il valore percentuale del danno attribuito in misura variabile, a seconda delle diverse freq., con maggiore incremento per quelle medio-gravi (0.5-1-2 kHz) rispetto a quelle acute (3-4 kHz) Consente di evidenziare meglio le ipoacusie di gravit media e medio-grave

Partendo dal tracciato audiometrico si entra nella tabella e si rileva, per ogni freq., il corrispettivo valore

Somma dei valori di tutte le frequenze separatamente per orecchio dx e sx Si applicano le formule riportate:

Valutazione della percentuale di danno biologico

si fa riferimento alle tabelle di indennizzo riportate nel D.M. 12/07/00

In particolare il danno biologico, per le ipoacusie professionali, viene valutato nella misura del: 50% per la sordit completa bilaterale 12% per quella monolaterale senza alcuna distinzione per lindustria e lagricoltura

A riguardo stata proposta la Tabella elaborata da Marello (1996) che prende in considerazione le frequenze 0.5,1-2-3-4-Hz e in cui vengono indicate diverse percentuali di deficit, ponderate per ogni singola frequenza

In tutti i casi di perdita uditiva bilaterale la percentuale di danno si ricava calcolando la perdita di funzionalit uditiva per ogni orecchio ed applicando la seguente formula Danno biologico =(orecchio migliore x 4 )+(orecchio peggiore ) x 0.50 5

Nel caso di deficit uditivo monolaterale si sommano i valori corrispondenti alla perdita in decibel per ogni frequenza Danno biologico = (orecchio peggiore) x 0.12

Il primo certificato medico, che pu essere redatto su ricettario personale o preferibilmente sull'apposito modulo fornito dall'INAIL deve essere consegnato al paziente stesso che avvier la pratica di denuncia di malattia professionale. Al riguardo il DPR 13 aprile 1994 n. 336 contiene la "Nuova Tabella delle Malattie Professionali" nell'industria e nell'agricoltura a modifica e integrazione degli allegati n. 4 e 5 del DPR n. 1124/1965. "L'ipoacusia o sordit da rumore" da diritto al trattamento assistenziale e pensionistico previsto dalla legge qualora insorga in lavoratori addetti a determinate lavorazioni che sono elencate ai punti 50 e 26 (rispettivamente per l'industria e per l'agricoltura) della sopraddetta tabella, con un periodo massimo di indennizzabilit di 4 anni dalla cessazione del lavoro a rischio

Gazzetta Ufficiale N. 124 del 30 Maggio 2006 DECRETO LEGISLATIVO 10 aprile 2006, n.195 Attuazione della direttiva 2003/10/CE relativa all'esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (rumore).Art. 5. Abrogazioni A decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto sono abrogate le disposizioni di cui al Capo IV del decreto legislativo 15 agosto 1991, n. 277, e, limitatamente al danno uditivo, non si applica l'articolo 24 (Rumori e Scuotimenti) del decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 303; La voce Rumori nella Tabella allegata allo stesso decreto n.303 del 1956 e' soppressa. (Tabella delle lavorazioni per le quali vige lobbligo delle visite mediche preventive e periodiche)

Art. 2. Inserimento del titolo V-bis nel decreto legislativo n. 626 del 1994 1. Dopo il Titolo V del decreto legislativo n. 626 del 1994, e inserito il seguente: Titolo V-bis PROTEZIONE DA AGENTI FISICI Capo I Disposizioni generali Art. 49-bis. Campo di applicazione 1. Il presente titolo determina i requisiti minimi per la protezione dei lavoratori contro i rischi per la salute e la sicurezza derivanti dall'esposizione al rumore durante il lavoro e in particolare per l'udito.

Art. 49-ter.Definizioni 1. Ai fini del presente titolo si intende per: a) Pressione acustica di picco (ppeak): valore massimo della pressione acustica istantanea ponderata in frequenza C Livello di esposizione giornaliera al rumore (LEX,8h): [dB(A) riferito a 20 (micro)gPa]: Valore medio, ponderato in funzione del tempo, dei livelli di esposizione al rumore per una giornata lavorativa nominale di otto ore, definito dalla norma internazionale ISO 1999: 1990 punto 3.6. Si riferisce a tutti i rumori sul lavoro, incluso il rumore impulsivo; Livello di esposizione settimanale al rumore (LEX,8h): Valore medio, ponderato in funzione del tempo, dei livelli di esposizione giornaliera al rumore per una settimana nominale di cinque giornate lavorative di otto ore, definito dalla norma internazionale ISO 1999:1990 punto 3.6, nota 2.

b)

c)

Art. 49-quater Valori limite di esposizione e valori di azione

1. I valori limite di esposizione e i valori di azione, in relazione al livello di esposizione giornaliera al rumore e alla pressione acustica di picco, sono fissati a: a) Valori limite di esposizione:

rispettivamente LEX,8h= 87 dB(A) eppeak= 200 Pa (140 dB(C) riferito a 20 (micro)Pa); b) Valori superiori di azione:

rispettivamente LEX,8h= 85 dB(A) eppeak= 140 Pa (137 dB(C) riferito a 20 (micro)Pa); c) Valori inferiori di azione:

rispettivamente LEX,8h= 80 dB(A) eppeak= 112 Pa (135 dB(C) riferito a 20 (micro)Pa).

2.

Laddove a causa delle caratteristiche intrinseche della attivita lavorativa l'esposizione giornaliera al rumore varia significativamente, da una giornata di lavoro all'altra, e' possibile sostituire, ai fini dell'applicazione dei valori limite di esposizione e dei valori di azione, il livello di esposizione giornaliera al rumore con il Livello di Esposizione Settimanale a condizione che:

il livello di esposizione settimanale al rumore, come dimostrato da un controllo idoneo, non ecceda il valore limite di esposizione di 87 dB(A) siano adottate le adeguate misure per ridurre al minimo i rischi associati a tali attivita'

Prevenzione tecnica e Protezione individuale

>85 87 dBA

PREVENZIONE DEI DANNI UDITIVI PER ESPOSIZIONI SUPERIORI A LEpd 87 dBA In questi casi, se dovessimo applicare alla lettera lo spirito del D.Lgs 626/94 al fine di evitare l'insorgenza di una probabile patologia dovremmo giudicare tutti non idonei.Questo comportamento logico non ci consentito dalle circostanze

Per tutti la idoneit deve essere subordinata alla utilizzazione dei protettori uditivi personali per cui una impossibilit del loro uso deve essere considerata causa di non idoneit.

DPI Classificazione Inserti Cuffie Archetti Caschi

Attenuano la potenza dellenergia sonora trasmessa allapparato uditivo Agiscono essenzialmente per via aerea e, per motivi fisiologici, lattenuazione non pu superare i 50 dB Soltanto i caschi, agendo per via ossea, consentono una riduzione superiore di circa 10 dB

Inserti riutilizzabili (introdotti nel condotto uditivo esterno) in plastica, gomma, resine e silicone Consentono unattenuazione da -15 a 20 dB a seconda del tipo Possono essere usati in combinazione ad altri mezzi personali di protezione (caschi,cuffie) aumentando lattenuazione Se non correttamente conservati possono comportare problemi igienici Inserti monouso costituiti da una particolare sostanza detta lanapiuma Attenuazione da -10 a 20 dB Inserti riutilizzabili sagomabili costituiti da schiuma di polimero Attenuazione da -15 a 20 dB

Cuffie Lattenuazione globale, a seconda del modello, varia da 20 a 40 dB Possono essere usati in associazione ad altri mezzi protettivi, come ad esempio gli inserti, aumentando lattenuazione Non danno problemi igienico-sanitari Tutti i tipi di cuffia vengono utilizzati per la difesa contro rumori il cui livello di pressione sonora non superi i 125 dB. Vengono impiegate in quelle lavorazioni o mansioni che non prevedono uno stazionamento continuo nellambiente rumoroso per la pi comoda indossabilit e per la minore tollerabilit

Archetti Attenuazione da -10 a 15 dB Indicati quando lesposizione al rumore non continuativa Caschi(in vetroresina, plastica, a.b.s., lega metallica e isolanti di vario genere)

Utilizzati per proteggere tutto il cranio e non solo le orecchie Attenuazione globale fino a 50 dB Attenuano anche il rumore per via ossea Utilizzati per intensit di rumore fino a 135 dB e per periodi limitati

Caratteristiche dei DPI

1. Attenuazione sonora Devono consentire una effettiva diminuzione dellenergia sonora che giunge alle strutture recettive cocleari almeno al di sotto del livello massimo di rumorosit consentito dalle leggi o normative nazionali Importante non scegliere protettori che forniscano unattenuazione eccessivamente elevata, rispetto alle esigenze, poich tali dispositivi possono causare difficolt di comunicazione

2. Comfort e caratteristiche dei materiali costitutivi Garantire innocuit del prodotto: le lamentele che con maggior frequenza vengono presentate sono: difficolt a percepire i suoni, sensazione di isolamento, dolore in regione circumaurale, sudorazione del padiglione auricolare, irritazione del condotto uditivo

3. Compatibilit con altri dpi 4. Marcatura di certificazione CE

Criteri di scelta dei Dpi1. Ambiente di lavoro: ad ex intenso lavoro fisico e temperature ambiente e/o umidit elevate possono causare intensa sudorazione sotto le cuffie preferibile usare inserti auricolari 2. Attivit lavorative: attivit che comportano esposizioni a rumore ripetute e di breve durata orientano, ad ex, la scelta sulle cuffie e sugli inserti con archetto poich sono pi veloci e facili da indossare 3. Patologie dorgano: orientano la scelta del protettore auricolare o ne determinano linidoneit alluso 4. Condizioni uditive dei soggetti da proteggere

La protezione deve avere capacit di attenuazione sonora selettiva per le frequenze del rumore da cui necessario proteggersi (alte frequenze) consentendo la percezione delle frequenze interessate alla voce parlata cos da non impedire le comunicazioni verbali

Variabili che influenzano la scelta dei protettori acustici

IDONEITA

Il Medico Competente, per ciascun lavoratore, al termine della visita preventiva e periodica, deve formulare un giudizio di idoneit (possesso di uno stato di salute tale da non aver nocumento nello svolgimento di quel compito lavorativo)

Il controllo sanitario ha lobiettivo di evidenziare i soggetti che a seguito di unesposizione a rumore > 85 dB andranno incontro ad un danno uditivo o a una patologia extrauditiva

Il giudizio di idoneit Secondo i D.Lgs 277/91 e 626/94, il medico competente al termine della visita preventiva e periodica, deve per ciascun lavoratore, formulare un giudizio di idoneit. (per idoneit non si intende la capacit, la possibilit o la predisposizione a svolgere un determinato lavoro, quanto il possesso di un determinato stato di salute tale da non avere nocumento nello svolgimento di quel compito lavorativo) Il controllo sanitario ha l'obiettivo pertanto di evidenziare i soggetti che a seguito di una esposizione a rumore di 85-90 LEpd andranno incontro ad un danno uditivo o a una patologia extrauditiva.

Prevenzione dei danni uditivi in occasione della visita preventivaIn occasione della visita preventiva si possono realizzare due evenienze: 1. 2. Pz con udito normale Pz con udito patologico

Udito normale Non esiste allo stato attuale alcun test audiologico che ci consenta di riconoscere con certezza i soggetti predisposti al trauma acustico. In passato era stato ipotizzato che lo Spostamento Temporaneo della Soglia uditiva (STS) fosse predittivo dello Spostamento Permanente della Soglia (SPS) per cui furono utilizzati test di affaticamento uditivo che per alla prova dei fatti risultarono del tutto imprecisi, infatti ci che sarebbe utile misurare non tanto la entit della fatica uditiva quanto le modalit del recupero della stessa. Tale misura di difficile attuazione

Udito normale Tutti i soggetti con udito "normale" alla audiometria tonale, devono essere considerati idonei alle mansioni che comportano un rischio da rumore di 85-90 LEpd ad eccezione degli operati di stapedectomia per otosclerosiLa presenza di una protesi di staffa, anche se corregge perfettamente il deficit uditivo, modifica la meccanica dell'orecchio medio per cui il trasferimento del contenuto energetico acustico all'orecchio interno modificato e sono alterati alcuni meccanismi di difesa, per cui in questa situazione anche singoli rumori impulsivi possono provocare danni irreparabili

Una patologia trasmissiva interessamento delle strutture considerata protettiva rispetto quanto riduce la quantit di raggiunge la coclea.

senza alcun cocleari deve essere al trauma acustico in energia sonora che

pura,

Tuttavia qualora tale patologia abbia interessato i meccanismi che stanno alla base dei riflessi dello stapedio e del tensore del timpano, l'effetto protettivo che talvolta si realizzer in presenza di rumore di tipo impulsivo sar assente, per cui si potr avere una predisposizione al trauma.

Una patologia mista, trasmissiva e percettiva da sofferenza a livello cocleare pu predisporre al trauma sonoro nei casi in cui si pu ipotizzare che la coclea, danneggiata dalla stessa noxa responsabile del danno trasmissivo quale per esempio le sostanze presenti nel focolaio otitico, sia pi sensibile al rumore.

Patologiaotite cronica labirintizzata

Predispone si no/sino/si

otosclerosi labirintizzataesiti di intervento di otite cronica

Una patologia percettiva pu predisporre al trauma acustico qualora il danno sia a sede cocleare in quanto, in questo caso, il rumore agisce su un organo gi danneggiato mentre meno probabile che ci si realizzi quando la lesione interessa il nervo

Una evenienza per contro molto pi frequente quella di un lavoratore che presenta una ipoacusia da rumore. Non assolutamente sufficiente questo riscontro per esprimere un giudizio di non idoneit in quanto non scontato che debba subire ulteriori marcati peggioramenti. Per poter dare una risposta necessario conoscere la entit della esposizione a rumore subita sino a quel momento e quella a cui andr incontro per il futuro

Non sufficiente riscontrare in un lavoratore ipoacusia da rumore per esprimere giudizio di non idoneit

Non scontato debba subire ulteriori peggioramenti (i recettori sono gi stati distrutti dal rumore e un rumore meno intenso si pu ipotizzare non sia in grado di danneggiare ulteriormente una coclea gi lesa)

E necessario conoscere, quindi, la entit della esposizione a rumore subita sino a quel momento e quella a cui andr incontro per il futuro.

Prevenzione dei danni uditivi in occasione delle visite periodiche Necessario ridurre al minimo i giudizi di non idoneit perch risulta difficile ottenere un cambiamento del posto di lavoro di un ipoacusico

Si pu subordinare la idoneit alluso dei DPI

Non possibile per quei lavoratori per i quali la protezione incompatibile con lo svolgimento del lavoro(ad ex lavoratori con ipoacusie neurosensoriali di grado medio che operano in situazioni che richiedono una certa funzione uditiva per il controllo dei macchinari e/o la percezione di segnali acustici di pericolo)

Prevenzione dei danni uditivi per esposizioni > a 87dBALa idoneit subordinata alla utilizzazione dei protettori uditivi personali per cui una impossibilit del loro uso deve essere considerata causa di non idoneit

FINE a lezione 14