Sanità e servizio sanitario

Davide Croce

14 December 2012

• Chi sono

• Rilevanza economica

• Come siamo organizzati

• organigrammi

• Organizzazione professionale e processi

• prospettive

Agenda

Caratteristiche individualietà, sesso, stato immunitario, profilo

genetico

SALUTEFisica, mentale, sociale

La salute, una variabile multidimensionale

Ambiente fisicosituazione geografica, clima, risorse alimentari e idriche, tipologia abitativa, inquinamento, trasporti

Ambiente socialetasso di alfabetizzazione, livello di istruzione, tasso di occupazione, risorse finanziarie, relazioni di comunità, abitudini, stili e comportamenti

Sistemi e Servizi Sanitaripromozione, prevenzione, cura, riabilitazione

Stili di vita

2. Il WWW

La sanità è, al momento, relativamente protetta a causa della necessità di erogare la maggior parte dell’assistenza che la gente richiede nelle strutture sanitarie, ma sia il lavoro dei medici che le attività dei pazienti saranno modificate dalle forze WWW così come lo sono stati quello dei banchieri, delle compagnie telefoniche e degli agenti di viaggio. [Ricciardi, 2008]Difficoltà odierne: Size of the Web, Lack of control or review, Lack of quality standards.

5

• Informazioni immediatamente disponibili;• Modifica del rapporto medico/paziente (dai sintomi alla

diagnosi, indicazioni, gruppi di supporto);• Prenotazioni, e-health, ecc.;• Potenziali finalità di indirizzo.

6

What sources are you most likely to use to find medical information or advice relevant to your health?

4%Don’t Know

6%None

1%Other

3%My company or employer

13%Hospitals /University websites

3%Government

2%Foundations and charities

33%Online search engines

44%Medical websites

9%Articles in the newspaper

7%Articles in general news magazines

11%Television programs

7%Medical journals

31%Friends or family members

3%Insurance carriers

61%My physician

4%Don’t Know

6%None

1%Other

3%My company or employer

13%Hospitals /University websites

3%Government

2%Foundations and charities

33%Online search engines

44%Medical websites

9%Articles in the newspaper

7%Articles in general news magazines

11%Television programs

7%Medical journals

31%Friends or family members

3%Insurance carriers

61%My physician

Fon

te:

“Mea

suri

ng

the

ben

efit

s of

on

lin

e h

ealt

h m

anag

emen

t”Ja

nu

ary

2007

htt

p:/

/au

stin

.illu

min

as-g

lob

al.c

om/c

isco

_hea

lth

_man

agem

ent.

htm

Popolazione italiana

Fonte: Rielaborazione CREMS da dati ISTAT

8

Distribuzione della popolazione per fasce di età in riferimento alla popolazione 2010 e alla proiezione della popolazione italiana al 2020 e al 2030

BABY BOOM del dopoguerra

Fonte: Rielaborazioni CREMS su dati Istat

Indice di vecchiaia, per

Regione, dal 2008 al 2011

Regione 2008 2009 2010 2011Piemonte 180 179 178 177Valle d'Aosta 152 151 150 149Lombardia 143 142 142 141Trentino-Alto Adige 113 115 116 117Veneto 139 139 140 140Friuli-Venezia Giulia 188 187 187 186Liguria 239 236 235 232Emilia-Romagna 177 173 170 167Toscana 188 186 184 183Umbria 184 182 180 178Marche 171 170 169 168Lazio 141 141 142 141Abruzzo 162 162 163 163Molise 170 172 174 176Campania 92 95 96 99Puglia 116 120 122 125Basilicata 144 147 148 151Calabria 126 129 130 132Sicilia 117 119 120 122Sardegna 147 151 155 158ITALIA 143 143 144 144

Rapporto residenti 65-+ anni e 0-14 anni

Fonte: Rielaborazioni CREMS su dati Istat

Spesa per età (International Labour Organization)

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

4000000

4500000

00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 >

ricoveri

farmaci

specialistica

RSA

Spesa pubblica per età in Lire suddivisa nelle componenti per una ASL lombarda

Fonte: Ricerca ASL MI 1

00

-04

05

-09

10

-14

15

-19

20

-24

25

-29

30

-34

35

-39

40

-44

45

-49

50

-54

55

-59

60

-64

65

-69

70

-74

75

-79

80

-84

85

-89

90

-94

95

+

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Sanità Sanità+RSA

Spesa per età (Lombardia, 2010) F

onte

: DG

San

ità, R

L, C

arlo

Zoc

chet

ti

K€

La Spesa Sanitaria

Paese Spesa sanitaria totale come %

del PIL

Pubblica Privata

Spesa procapite come PPP

(in $)

Spesa sanitaria pubblica come %

spesa totale

Spesa sanitaria out-of-pocket come % spesa

totale

Spesa sanitaria assicurata

come % spesa totale

2000 2010 2000 2010 2000 2010 2000 2010 2000 2010Australia 8 8,7 66,8 68 26,0 23,9 7,2 8,1 2.253 3.441Canada 8,8 11,3 70,4 70,5 18,1 16,7 11,5 12,8 2.519 4.404Cina 4,6 5,1 38,3 53,6 61,1 43,2 0,6 3,2 107 379Francia 10,1 11,9 79,4 77,8 7,9 8,9 12,7 13,3 2.546 4.021

Germania10,4 11,6

79,5 77,1 12,2 13,7 8,3 9,22.679 4.332

2.130 3.340 327 593 222 399

Italia 8,1 9,572,5 77,6 24,5 21,4 0,9 1

2.064 3.0221.496 2.345 506 647 19 30

Japan 7,7 9,5 80,8 82,5 16,8 15,3 2,4 2,2 1.974 3.204Russia 5,4 5,1 59,9 62,1 36,9 34,2 3,2 3,7 369 998

Sud Africa 8,5 8,9 40,5 44,1 17,9 18,9 41,6 37 564 935Svizzera 10,2 11,5 55,4 59 34 31,9 10,6 9,1 3.210 5.394UK 7 9,6 79,2 83,9 19,2 15 1,6 1,1 1.828 3.480

USA 13,4 17,943,2 53,1 22,5 15,1 34,3 31,8

4.703 8.3622.032 4.440 1.058 1.263 1.613 2.659

Fonte: WHO, National Health Accounts updates in May, 2012

Spesa sanitaria totale (USD, PPP)

Paese

Pubblica Privata

Spesa sanitaria pubblica come %

spesa totale

Spesa sanitaria out-of-pocket come % spesa

totale

Spesa sanitaria assicurata

come % spesa totale

2000 2010 2000 2010 2000 2010Australia 1.505 2.340 586 822 162 279Canada 1.773 3.105 456 736 289 563Francia 2.022 3.128 201 358 323 535

Germania 2.130 3.340 327 593 222 399Italia 1.496 2.345 506 647* 19 30

Svizzera 1.778 3.182 1.091 1.721 340 491UK 1.448 2.920 351 522 29 38

USA 2.032 4.440 1.058 1.263 1.613 2.659

* = 39 miliardi di € Fonte: WHO, National Health Accounts, 2012

Spesa sanitaria totale pro-capite in PPP (USD)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Israele

Italia

Canada

Argentina

Francia

Spagna

Danimarca

Germania

Svizzera

Fonte: WHO, Health accounts 2010

Fondo Sanitario Nazionale: 2001 € 71,27 mld Vs 2010 € 106,21 mld → ∆ 49%

Modelli di SS

• Assicurativo privatistico (USA)• Mutualistico (Germania)• Universalistico (UK, Italia)

integrazione

Meccanismi base

• Risk sharing e assicurazione sociale;• Compartecipazione alla spesa

(copayment);• Spese catastrofiche;• Domanda infinita;• Controllo dell’offerta, regolazione.

Amministrazione sanitaria

Ministero della salute

Regioni

Assessorati alla sanità

ISS ISPESL

AIFA

Organismi periferici

Min. Salute

Conferenza Stato-Regioni

Agenzia per i Servizi Sanitari

Regionali

Consiglio superioredi sanità

Agenzia San.Regionale

USL

CittadinoAltri organi

Polizia sanitaria, veterinaria, mortuariaNas, Prefetto, Sindaco

Finanziamento e sistemi di pagamento del SSN

Ticket IRAP, Add. IRPEF, Accisa carburanti,

tasse automobilistiche

I.V.A. (Stato)

RegioniRegioni Fondo perequativo

Fonti di finanziamento

Azienda Sanitaria

Locale

Azienda Sanitaria

Locale

AziendaOspedaliera

AziendaOspedaliera

Tariffe, DRG

Medici di medicinagenerale

Farmacie Medici specialisti Case di cura Presidi ospedalieri

Funzioni

Presidi ospedalieri

Tariffe, DRG, funzioni

Tariffe, DRG

TariffePrezzoQuota capitaria

Quota capitaria ponderata

Erogatori/prestazioni/spesa

Medici di medicinagenerale

Farmacie Medici specialisti Case di cura Presidi ospedalieri Diagnostica

CittadinoCittadino

Pub

blic

aPubblico Privato

Pubblico, privato Privato

Pubblico, privato

Pubblico, privato

Pub

blic

a, A

ssic

urat

a,

out o

f po

cket

Pub

blic

a, A

ssic

urat

a,

out o

f po

cket

Pub

blic

a, A

ssic

urat

a,

Pub

blic

a, A

ssic

urat

a,

Pub

blic

a, A

ssic

urat

a,

out o

f po

cket

F ig . 5 .5 - O rga n ig ra m m a d i u n a a z ie n d a s a n ita ria lo ca le

a ffa ri genera li e lega li orga nizza zionee sviluppo risorse um a ne

direttore sa nita rio d irettore a m m inistra tivo direttore socia le

a pprovvig iona m enti gestione econom icofina nzia ria

unità opera tiva unità opera tiva

d ipa rtim entodi prevenzione

unità opera tiva unità opera tiva unità opera tiva

d ipa rtim entoservizi sa nita ri d i ba se

unità opera tiva unità opera tiva unità opera tiva

d ipa rtim entoa ttività sociosa nita rie

integra te

d istretto1

d istretto2

d istretto3

d istretto4

d istretton

D irettore genera le

I singoli distretti

Dipartimento

ASL – Azienda Sanitaria Locale

F ig . 5 .2 - O rg an ig ram m a d i u n 'az ien d a osp ed a lie ra

direttore sanitario direttore am m inistrativo

ospedale Aospedale Bospedale C

poliam bulatorio

Direzioni di Presidio

area 1area 2area n

m arketing

qualità altri staff

dipartim ento 1

dipartim ento 2

dipartim ento3

dipartim ento4

dipartim enton

DIRET T ORE G ENERALE

Dipartimento

Presidio

Staff

Azienda ospedaliera

La struttura

Benchmarking tra sale operatorie: Revisione protesi d’anca (minuti)

Trasporto paziente nel Blocco Operatorio

Identificazione - anestesia

Ingresso paziente in presala

Ingresso in s.o. - fase preoperatoria

Fase post operatoria

20

Trasporto del paziente alla propria U.O.

A B C

15

85

32

120

61

15

35

29

120

53

15

10

14

21

120

35

10

Benchmarking tra sale operatorie: Revisione protesi d’anca (costi in €)

Trasporto paziente nel Blocco Operatorio

€ 12,60

A B

€ 2,93

C

€ 4,72

Identificazione - anestesia

Ingresso paziente in presala

Ingresso in s.o. - fase preoperatoria

Fase post operatoria

Trasporto del paziente alla propria U.O.

€ 259,70

€ 463,67

€ 3.374,86

€ 62,52

€ 9,43

€ 384,64

€ 510,25

€ 4.935,84

€ 273,22

€ 4,72

€ 49,21

€ 107,91

€ 3.867,62

€ 42,60

€ 2,93

LA FORMA ORGANIZZATIVA PROFESSIONALE

27

Forma organizzativa professionale

Se venite assunti in una multinazionale privata:

• Vi addestrano sui compiti;• Attuate secondo le vostre capacità e conoscenze;• Se lasciate il lavoro il know how resta all’azienda.Se venite assunti da una AS:• Vi addestrano sulle regole;• Attuate secondo le vostre capacità e conoscenze su processi nei quali siete (spesso) protagonisti;• Se lasciate il lavoro il know how resta con voi e l’azienda perde il proprio capitale (di conoscenza).

28

L’organizzazione professionale, tipica delle attività di servizio alle persone, è caratterizzata da un’attività collettiva impiegante personale altamente qualificato che si avvale di metodologie difficili da apprendere.

Forma organizzativa professionaleChambers 1962, Mintzberg 1980, Rebora 1990

Vertice strategico

Nucleo operativo di base

TecnostrutturaDirezione intermedia Servizi

Il nucleo operativo è composto dai professionisti che operano con notevole autonomia (sia amministrativa che rispetto ai colleghi): limitato è il ruolo di coordinamento del management intermedio.

Esempi tipici: servizi alle persone (scuola, sanità, assemblee politiche) ed alle imprese (consulenza, revisione contabile).

29

L’azione dei professionisti è influenzata da criteri e norme proprie della professione (specialità, albi, professioni, società scientifiche) e quindi definite all’esterno dell’organizzazione.

Prima di tutto il professionista si sente un ortopedico o un cardiologo (per esempio), che lavora (temporaneamente) in una AS. Il confronto è sviluppato in ambiti associativi.

Forma organizzativa professionale

In questo contesto gli svantaggi sono legati a: • difficoltà di coordinamento tra specialisti, • rischi di abuso della discrezionalità inerente ai compiti

professionali; • scarso interesse per le innovazioni.

30

Il nodo critico del funzionamento consiste nel bilanciamento tra 3 diversi ordini di esigenze:

dalla qualità del servizio ai clienti,

dalla soddisfazione dei professionisti,

dal ritorno economico.

Forma organizzativa professionale

Crisi tipica carenza di integrazione organizzativa

• Scarsa incisività ed efficacia degli strumenti di coordinamento e di controllo compatibili con la cultura professionale e con le condizioni di autonomia;

• Spiccato individualismo che caratterizza il funzionamento del nucleo operativo.

Prospettive

• Impossibilità di assicurare l’attuale livello di servizi;

• Vecchiaia e cronicità;• Inserimento delle assicurazioni;• Prevenzione.

Per la Regione Lombardia la spesa tra il 2004 ed il 2010 del File F ATC code J05A è cresciuta di oltre il 10% medio anno (elaborazione Un Milano e CREMS)

Sostenibilità della spesa: i trends fino al 2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011N° pz. HIV+ trattati 17.955 18.544 19.849 20.917 21.721 22.653 23.803 24.920

Spesa pro capite pz. HIV+ trattati [€]

5.135 5.747 5.960 6.682 7.113 7.484,16 (1)7.351,74 (2)

7.886,32 (1)7.749,60 (2)

7.782,16 (1)7.556,80 (2)

Spesa totale pz. HIV+ trattati [€]

92.200.976

106.566.894

118.295.815

139.758.191

154.503.861 169.538.677 187.718.193 193.931.438

Incremento della spesa totale

- 15,58% 11,01% 18,14% 10,55% 9,73% 10,72% 3,20%

(1) Dato medio, (2) Dato mediano.

Struttura erogante Spesa totale [€]

N° pz. HIV+

Spesa pro capite [€] – media

Spesa pro capite [€] – mediana

Ospedale L.Sacco – Milano 37.572.415 4.914 7.645,99 7.551,58IRCCS S.Raffaele – Milano 31.780.512 3.816 8.328,23 7.839,84P.O. Spedali Civili – Brescia 28.593.793 3.500 8.169,66 7.893,63Ospedali Riuniti – Bergamo 16.540.414 2.435 6.792,78 6.534,00Ospedale Policlinico S.Matteo – Pavia 13.298.257 1.668 7.972,58 7.839,84Ospedale di Circolo – Busto Arsizio 8.824.679 1.073 8.224,31 7.839,84Ospedale Niguarda Ca' Granda – Milano 6.707.335 903 7.427,84 7.351,20Ospedale S.Gerardo – Monza 6.566.172 801 8.197,47 7.940,92Ospedale S. Paolo – Milano 6.280.917 803 7.821,81 7.839,84Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi – Varese 5.637.070 680 8.289,81 7.591,60Ospedale S.Anna – Como 4.740.713 627 7.560,95 7.524,84Ospedale di Legnano e Cuggiono – Legnano 4.636.632 632 7.336,44 7.351,80Ospedale di Circolo A. Manzoni – Lecco 3.998.758 565 7.077,45 6.990,76P.O. C.Poma – Mantova 3.536.602 495 7.144,65 7.010,04Istituti Ospitalieri – Cremona 3.403.408 473 7.195,37 7.465,50Ospedale Maggiore - Lodi/Ospedale Delmati – Sant’Angelo Lodigiano 2.900.919 399 7.270,47 7.187,40

Fondazione IRCCS Ca' Granda - Ospedale Maggiore Policlinico – Milano 1.556.266 180 8.645,92 7.839,84

A.S.L. provincia di Monza e Brianza 1.346.350 187 7.199,73 7.186,52

Totale strutture eroganti considerate (18) 187.921.212 24.151 7.781,09 7.568,16Altri (8 strutture) 2.234.462 336 6.650,18 7.133,70Totale 190.155.674 24.487 7.765,58 7.551,50

Totale spesa (J05A) e numero pazienti HIV+ trattati da un unico presidio suddivisi per struttura erogante – 2011

Spesa dei 20 pazienti HIV+ più costosi e relative strutture di erogazione – 2011

Pz. Descrizione struttura erogante Spesa [€]1 Istituti Ospitalieri – Cremona 46.847,402 IRCCS S.Raffaele – Milano 44.982,383 IRCCS S.Raffaele – Milano 41.485,784 Ospedale S.Gerardo – Monza 40.546,375 IRCCS S.Raffaele – Milano 39.137,176 IRCCS S.Raffaele – Milano 38.533,077 IRCCS S.Raffaele – Milano 38.533,078 IRCCS S.Raffaele – Milano 38.210,959 Ospedale Niguarda Ca' Granda – Milano 37.338,30

10 Ospedale S.Gerardo – Monza 37.206,6511 Ospedale di Circolo - Busto Arsizio 36.984,5612 IRCCS S.Raffaele – Milano 36.848,6013 P.O. Spedali Civili Brescia 36.813,6014 IRCCS S.Raffaele – Milano 36.801,23

15P.O. Spedali Civili – Brescia 34.066,50Istituti Ospitalieri – Cremona 2.620,50

16 P.O. Spedali Civili – Brescia 36.593,4017 P.O. Spedali Civili – Brescia 36.334,2018 Ospedale S.Gerardo – Monza 36.039,9819 IRCCS S.Raffaele – Milano 36.033,1220 IRCCS S.Raffaele - Milano 35.580,36

Media-> 7.782,16 €

Mediana-> 7.556,80 €

dcroce@liuc.it