Orientarsi in salute e sanitàIl caso dello screening mammografico

Un progetto in collaborazione tra Partecipasalute, GISMA e

Associazione Serena a Palermo Onlus

Orientarsi per evitare FarmageddonRoberto Satolli- Zadig

 Palermo – 11 maggio 2011

Una catastrofe imminente?

Farmageddon [London, April 2007]: “La prospettiva di un mondo in cui le medicine

producono più malessere che salute e in cui il progresso medico fa più danni che benefici”

“La sovra medicazione nelle comunità ricche e la sottomedicazione in quelle povere sono due facce della stessa medaglia, come l'obesità e la malnutrizione”

I veri miracoli della medicina contemporanea

• Ridare la vista ai ciechi– Lenti artificiali per la cataratta

• Far camminare gli storpi

– Protesi dell'anca o del ginocchio

• Ridare vita ai morti

– Terapia della leucemia o dell'HIV

Raddoppio in dieci anni

Un aumento di sei volte è giustificato?

Un trend identico per molecole differenti

Più bassa è meglio è?

120/80140/90160/90Pressione arteriosa mm Hg

126140160Glicemia a digiuno mg/dl

oggi ’80-90anni ’70Soglie di normalità

97%

Proporzione della popolazione (> 50 anni) che rispetta i criteri di pre-diabete, pre-ipertensione e

LDL > 100 mg/dL

Una progressione mozzafiato

Come si pianifica un'epidemia

diagnosi di osteoporosi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

mili

on

i di p

azi

en

ti

alendronate

Arch Intern Med 2004;164:1525-30

Leslie, W. D. et al. JAMA 2009;302:883-889.

Tasso di fratture di femore per 100 000 persone-anno

[Tutte le metanalisi sistematicamente ignorano l'elefante nella stanza: le cure devono essere efficaci prima che innocue]Cleland, Lancet, 2007

A cosa serve diagnosticare il diabete di tipo 2?

[Entrambe le soglie diagnostiche non denotano un danno d'organo in sé. Piuttosto, indicano un rischio futuro di complicazioni microvascolari e forsemacrovascolari.]

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003

Fronteggiare un'epidemia

[anche in Italia le persone con diabete di tipo 2 sono passate dal 2,7% del 1997 al 4,1% di oggi: circa 2,5 milioni]Dati dell'Osservatorio Arno Diabete 2007

Tu hai il diabete!

Rapporti di lavoro Assicurazione Patente di guida Rapporti familiari

[Quando un medico dice a qualcuno “sei malato” cambia la realtà sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice “sei in arresto!”]

Hugo Tristram Engelhardt, 1996

Il pre-diabete è un non senso

Il pre-diabete è un fattore di rischio di un fattore di rischio, perché lo stesso diabete è una pre-malattia. E però arrivano i trial:

Prevenzione del diabete con stili di vita – NEJM 2001

Confronto tra stili di vita e metformina – NEJM 2002

Efficacia di acarbosio – Lancet 2002

Efficacia di glitazoni – Diabetes 2002, Lancet 2006

Efficacia di voglibosio – Lancet 2009

[mancano sempre le prove conclusive che ridurre la glicemia prevenga le malattie cardiovascolari]

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003

Basta escludereun rischio inaccettabile?

Gli studi sugli esiti cardiovascolari non sono richiesti per l'approvazione di farmaci contro il diabete. Dal momento che condurre tali studi è costoso e può richiedere anni, alcuni temono che pretendere uno studio sugli esiti clinici prima dell'immissione in commercio potrebbe ritardare o impedire lo sviluppo di nuovi farmaci.

Poiché, secondo il comitato consultivo è sufficiente che un nuovo farmaco contro il diabete migòliori la glicemia per essere considerato meritevole, gli studi clinici dovrebbero essere concepiti per escludere un inaccettabile aumento del rischio cardiovascolare, piuttosto che per dimostrare un beneficio cardiovascolare.

Endocrinological and Metabolical Drugs Committee – FDA luglio 2008

Come dimenticarsi di Alzheimer?

I tre stadi dell'Alzheimer Preclinico Predemenza Demenza

Diventare malati inseguendo la salute

Ho bisogno di annotare liste di cose da fare;

Dimentico spesso i nomi delle persone che conosco;

Devo annotarmi tutti i PIN e le password

Diagnosi: predemenza

Crescita dell'imaging negli USA

Perché gli specialisti sono tanto ansiosi di scovare più malattie?

Due illusioni principali:•Apparente aumento della prevalenza•Apparente miglioramento della

prognosi

Ciclo di intervento crescente

Il ciclo di intervento crescente(ovvero sindrome dell'iceberg)

E perché i pazienti sono tanto ansiosi di cercare cattive notizie?

Due pregiudizi che non possono essere smentiti da alcuna esperienza personale:

Gli esami non fanno male, al massimo sono inutili

E' sempre meglio anticipare la diagnosi

Una logica contro-fattuale non è naturale

Se faccio il test e il risultato è positivo «Ho fatto bene a farlo»anche se era un falso positivo o una sovradiagnosi (che è impossibile da dimostrare nel singolo caso)

Se non faccio il test e insorge una malattia

«Il mio dottore ha fatto male a non farmelo fare»

L’entusiasmo è invincibile

La spinta economica:selling sikness

“I sani sono malati che non sanno di esserlo”

Jules Romains – Knock 1923

“Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane” Henry Gadsden (Merck) – Fortune 1976

“Si possono fare un sacco di soldi dicendo ai sani che sono malati”

R Moynihan - BMJ 2003

Fare la festa al papà12-19 marzo settimana di prevenzione del tumore alla prostata

Due trial, una sintesi efficace

“Con il test del PSA avete una probabilità circa 50 volte maggiore

di rovinarvi la vita piuttosto che di salvarvi la vita”

Otis Brawleychief medical officer American Cancer Society

Gli opinion leader

“Il PSA deve essere utilizzato come screening per tagliare la mortalità da cancro della prostata: venire in ambulatorio per credere.”

Corriere Salute aprile 2009 Vincenzo Mirone

Francesco Montorsi

Patrizio Rigatti

Disease mongering:qualche esempio celebre

Crisi di panico e fobia sociale Mild cognitive impairment Disfunzione sessuale maschile e

femminile Intestino irritabile Fibromialgia...

Senza riposo: dare gambe a una sindrome

Bisogno irresistibile di muovere le gambe Aggravato dall'inattività e dal riposo Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno

temporaneamente Si intensifica la sera e la notte

Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003 da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group, collegato a una Foundation che ha come gold sponsor

i produttori dei farmaci per la sindrome

LINGUAGGIO E MESSAGGI

emittente e contesto

ingigantire il problema e suscitare timori

indurre a visite ed esami

banalizzare la soluzione

Assemblea annuale della European federation of neurological

science. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una

patologia incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, che incide

negativamente sulla vita di milioni di persone in tutto il mondo,

ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD, Oertel, direttore del

dipartimento di neurologia, Centro per le malattie nervose

dell’università Philipps di Marburgo, Germania. La RLS è una delle

patologie neurologiche più comuni al mondo, ma curabili. Si

calcola che ne sia affetta una persona su 10 di età compresa tra i

30 e i 79 anni. Le persone affette dal RLS ritengono spesso che la

loro patologia possa avere gravi ripercussioni sulle attività

quotidiane e sulla vita nel suo complesso. I dati presentati oggi

sono molto importanti perchè rafforzano le prove a favore

dell’effetto benefico di pramipexolo, non soltanto per quanto

riguarda il sollievo dai sintomi principali della patologia, ma

anche per quanto riguarda il miglioramento della qualità della

vita dei pazienti.

auctoritas problema soluzione

Mass media

•Limitarsi ai pareri di esperti•Trattare gli specialisti come tuttologi•Confondere la fantasia con i fatti•Farsi ingannare dai numeri•Prendere gli aneddoti come prove•Leggere acriticamente i risultati degli studi•Estrapolare dalla ricerca alla pratica•Enfatizzare la rilevanza clinica•Confondere fattori di rischio con malattie•Presentare i rischi in modo ingannevole

Levi R. Medical Journalism: Exposing Fact, Fiction, Fraud. 2001, Yowa Un Pres

Strumenti e canali

• Giornate, settimane, mesi e anni• Visite in piazza• Spot, opuscoli, manifesti

Giornate, settimane mesi e anni

Health observances are days, weeks, or months devoted to promoting particular

health concerns

•I media riportano più facilmente come notizia gli eventi puntuali

•Le ricorrenze si fissano nella memoria delle persone

•Si massimizza lo sforzo

Visite in piazza(la salute porta a porta)

indurre cittadini che si ritengono sani a fare visite o esami che altrimenti non

avrebbero fatto

Screening non

organizzato

Molti danniPochi benefici

Aderiscono persone sane: basso rischio di base, minimo vantaggio atteso

Corto circuito tra cittadinoe medico

di base

Pericolo per il sistemasanitario

Linguaggiopromozionale

salute=mercesanità=mercato

Fai il tagliando al cuore

Parlane col medico

(Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino)

Quando il gioco si fa duro

Sorridere, ma non troppo

BMJ 332:745 (1 April 2006)

Scientists find new disease: motivational deficiency disorder

Ray Moynihan

Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called

motivational

deficiency disorder (MoDeD).

The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy.

Neuroscientists at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can

be fatal, because

the condition reduces the motivation to breathe.

Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of

positron

emission tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. "This

disorder is poorly

understood," Professor Argos told the BMJ. "It is underdiagnosed and undertreated."

Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials

of

indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's

phase II studies

are promising, according to Professor Argos: "Indolebant is effective and well tolerated. One young man who

could not leave his sofa is

now working as an investment adviser in Sydney."

Quando non basta mai

Sfornati a macchinetta

Fantasia o realtà?13 settembre 2008

Far decidere anche i cittadini

Non si potrà più lasciarela definizione di soglie di malattia e d'interventoa ristretti panel di esperti.Per definire l'NNT desiderabileper un interventooccorre considerarne l'efficacia effettiva, il potenziale iatrogeno,il mercato potenzialee la sostenibilità sanitariae sociale.Occorre immaginare esercizidi democrazia deliberativacon aperta discussione con i cittadini ben informatisui pro e contro di ogni scelta.