1

Piazza San Giovanni, 6 - 21054 Fagnano Olona

Tel 0331.361808 – Fax 0331.364532

SCHEDADIINSERIMENTOCASAALBERGOPERANZIANIAUTOSUFFICIENTI

CERTIFICAZIONEDELMEDICOCURANTE:

INFORMAZIONIANAGRAFICHE

NOME_________________________________________________

COGNOME____________________________________________(SPOSATAIN__________________________________)

NATO/AA____________________________________________IL______/_______/_____________

RESIDENTEA_________________________________________INVIA/PIAZZA_________________________________

CODICEFISCALE________________________________________________________________________________________

MEDICOCURANTEDr.___________________________________________TEL__________________________________

CONNOTAZIONIFISIOPATOLOGICHENUTRIZIONE DIPENDENZE CUTEPESO____________ALTEZZA______________

c Sovrappesoc Malnutrizionec Deperimentoorganicoc Cachessianeoplastica

c Potusc Tabagismoc Bulimia/Anoressiac Farmacodipendenza

c Ulceretrofichec Infezionic parassitosi

EVACUAZIONE SONNO SENSORIALITA’

c Incontinenzaurinariac Incontinenzafecalec Stipsi/Diarrea

c Insonnianontrattatac ipnoinduzione

c Ipovisusc Ipoacusia

PROFILOMETABOLICO MOVIMENTO PROFILOPSICOSOCIALE

c Intolleranzaglicidicac Dislipidemiac Iperuricemiac Ipoproteinemiac Uremiac Alterazionielettrolitiche

c Sindromeipocineticac Allettamentoc Deficitneuromotoric Limitazioniapparatolocomotorec Limitazionicardiorespiratoriec Protesieausili

c Nevrosid’ansiac Depressionec Demenzac Psicosic Epilessiac TSc Asocialità

OSSIGENOTERAPIA c Continuativa c Disupporto c O2liquidoportatileMEDICAZIONI c Continuative c Occasionali ASSISTENZAINFERMIERISTICA

c Continuativa c Occasionale

2

NOME………………………………… COGNOME…………………………………………….

NOTEANAMNESTICHEincasodiaffezionipregresseoinatto,darnesuccintoresoconto

Affezionicardiovascolari c NO c PREGRESSE c INATTO:

Affezionirespiratorie c NO c PREGRESSE c INATTO:

Affezionidell’apparatodigerente

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Affezionidell’apparatourogenitale

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Affezionidelsistemanervosocentrale

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Patologiedelsistemanervosoperiferico

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Esitineuromotori c NO c PREGRESSE c INATTO:

Patologiemuscolo-scheletriche

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Limitazionifunzionalimioostearticolari

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Malattieendocrino-metaboliche

c NO c PREGRESSE c INATTO:

Deficitsensoriali c NO c PREGRESSE c INATTO:

Patologiedialtriapparati c NO c PREGRESSE c INATTO:

COMPENSOCLINICO c Stabilizzato c PrecarioULTIMOPROFILOEMATOCHIMICODISPONIBILEINDATA_________________________________________________ULTIMOEVENTUALERICOVEROOSPEDALIEROINDATA___________________________________________________EVENTUALICENTRIE/OSERVIZICLINICIDIRIFERIMENTO_______________________________________________INDICAZIONICLINICHEESUGGERIMENTIDELMEDICOCURANTE:_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

DATA TIMBROEFIRMADELMEDICO____________________ ____________________________________

3

NOME………………………………… COGNOME…………………………………………….(scrivereinstampatelloeinmodoleggibile)ALLERGIE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________INTOLLERANZE:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EVENTUALIFARMACIALBISOGNOINCASODI:

c Emicrania__________________________________________________________

c Stipsi________________________________________________________________

c Diarrea______________________________________________________________

c Vomito______________________________________________________________c Dolorireumatici____________________________________________________

c Iperpiressia_________________________________________________________c Altro_________________________________________________________________

TERAPIA:ORARIO FARMACO DATA TIMBROEFIRMADELMEDICO_____________________________ ____________________________________

4

5

Piazza San Giovanni, 6 - 21054 Fagnano Olona

Tel 0331.361808 – Fax 0331.364532

SCHEDADIINSERIMENTO

CASAALBERGOPERANZIANIAUTOSUFFICIENTI

PARTEPERLAFAMIGLIA/CAREGIVER:

INFORMAZIONIANAGRAFICHE

NOME_________________________________________________

COGNOME____________________________________________

NATO/AA____________________________________________IL______/_______/_____________

RESIDENTEA_________________________________________INVIA/PIAZZA_________________________________

PROFESSIONESVOLTAINPASSATO__________________________________________________________________

MODALITA’DIGESTIONEDELREDDITO

c ANZIANOSTESSO

c FAMILIARE

PERSONE/FAMILIARIDIRIFERIMENTO

NOME PARENTELA TELEFONO

PERSONAGARANTEDELPAGAMENTODELLARETTA

NOME PARENTELA TELEFONO

MEDICODIMEDICINAGENERALE

Dr./Dr.SSA TELEFONO

PROVENIENZA

c DOMICILIOc OSPEDALEc ISTITUTODIRIABILITAZIONEc RSAc ALTRO

6

NOME………………………………… COGNOME…………………………………………….TIPODIINSERIMENTO

c TEMPORANEOc DEFINITIVO

CAPACITA’DINUTRIRSI

c AUTONOMOc NECESSITADISTIMOLIOSORVEGLIANZAc DEVEESSEREIMBOCCATO

PROTESIDENTARIA

c NOc SIELAUSAc SIMANONLAUSA

PICCOLAIGIENEPERSONALE(lavarsilemani,faccia,braccia,farsilabarba,tagliarsileunghie)

c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO

BAGNO/DOCCIA

c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO

CONTINENZAVESCICALE

c CONTINENTEc NONCONTINENTEc USODIPANNOLONIc STOMIA

CONTINENZAINTESTINALE

c CONTINENTEc NONCONTINENTEc USODIPANNOLONIc STOMIA

USODEISERVIZIIGIENICI

c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO

CAPACITA’DIVESTIRSI

c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO

VISTA

c NORMALEc CONLENTIc CECITA’

UDITO

c INTEGROc CONAUSILIOc SORDITA’

LINGUAGGIO

c NORMALEc ALTERATO

MOBILITA’

c NORMALEc CONAUSILIO,QUALE?___________________________________c PROTESI

CAPACITA’DISALIRELESCALE

c INGRADOc NONINGRADO

ACCETTALATERAPIA

c SIc NO

ALMOMENTOASSUMELATERAPIAAUTONOMAMENTE

c SIc NO

DATA NOMEINSTAMPATELLOEFIRMADELCOMPILANTE_________________ _______________________________________________________________

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Piazza San Giovanni, 6 - 21054 Fagnano Olona

Tel 0331.361808 – Fax 0331.364532

TRATTAMENTODEIDATISENSIBILI–INFORMATIVA1) PrimadifornirciisuoidatipersonaliLapreghiamodileggerelapresenteinformativa.

Inoltre,perdatipersonalisiintendonoaisensidellapresenteinformativa- quellicheLerichiediamoochepotremorichiederleinfuturo;- quellispontaneamentedaLeifornititenendopresentechenonvièobbligodaparteSuadifornirli.2) Idativengonodanoiraccolticonl'esclusivafinalitàdisvolgerelanostraattivitàprofessionaleneiSuoiconfronti,compresalagestione

contabiledelrapporto.3) Idativerrannoregistratisusupportiinformaticiprotettiedimodulicartaceiverrannodanoicorrettamentemantenutieprotetti.4) Ilpersonaleèincaricatoformalmenteedharicevutoadeguataformazione.5) Idatipotrannoessere:- resinotiaidipendentiedaiconsulentidellasocietàpergliaspettichepossonoriguardarliesecondolemodalitàprevistedallalegge.6) Aisensidell'art.7delD.L.vo196/03iSuoidirittiinordinealtrattamentodeidatisono:- OttenereacuradelTitolaresenzaritardo:

§ laconfermaomenodell'esistenzadeidatipersonalicheLariguardano,§ lacancellazione,latrasformazioneinformaanonimaoilbloccodeidatitrattatiinviolazionedellalegge,compresiquellidicuinonè

necessarialaconservazioneinrelazioneagliscopiperiqualisonostatiraccoltiosuccessivamentetrattati§ l'aggiornamento,larettificazione,ovveroqualoraneabbiainteresse,l'integrazionedeidati;§ l'attestazione che le operazioni di cui ai precedenti b) e c) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro

contenuto,dicoloroaiqualiidatisonostaticomunicati,eccettuatoicasiincuitaleadempimentosiriveliimpossibileocomportiunimpiegodimezzimanifestamentesproporzionatoaldirittotutelato;

- OpporsiintuttoodinpartepermotivilegittimialtrattamentodeidatipersonalicheLariguardano,ancorchépertinentialloscopodellaraccolta,nelqualcasononsaràpossibileprocedereall'erogazionedeiserviziprofessionali.

- Idirittidicuiall'articolo7sonoesercitaticonrichiestarivoltasenzaformalitàalTitolareoalresponsabile,ancheper il tramitediunincaricato,allaqualeèfornitoidoneoriscontrosenzaritardo.

7) Lesegnaliamoche ilTitolaredelTrattamentoèRESIDENZE IRISCOOPERATIVASOCIALE–O.N.L.U.S.ViaMaino,6 -21013Gallarate(VA).

8) LesegnaliamocheilResponsabiledelTrattamentoèilDott.CesareZanetta.9) Lesegnaliamochel'elencodegliIncaricatiautorizzatialtrattamentoèdisponibilepressolaDirezione.10) Lesegnaliamoche idatipossonoesserecomunicatiaEntiLocali(Regione,Comune),ASLeagli istitutidicreditoper lagestionedegli

incassiedeipagamenti.

AUTORIZZAZIONEALTRATTAMENTODEIDATI

Il/LaSottoscritto/aNome___________________________________________________Cognome__________________________________________________________________

Nato/aa_________________________________________________________________il___________________________

ConlafirmaappostaallapresenteattestailproprioliberoconsensoaffinchéTitolareeResponsabileprocedanoaltrattamentodeipropridatipersonalieallalorocomunicazionenell'ambitodeisoggettiindicatinell'informativaperlefinalitàindicatenell'informativamedesima.

Data_________________________________Firmaleggibile**______________________________________

Esprimo inoltre il consenso per eventuali trattamenti di dati personali definiti sensibili nei limiti in cui sianostrumentaliperlefinalitàdeltrattamentoelencatenellapresenteinformativa,dichiarandodiaverericevutocopiadell'informativa.

Data_________________________________Firmaleggibile**______________________________________

ConlasottoscrizionedellapresenteinoltreautorizzoRESIDENZEIRISCOOPERATIVASOCIALE–O.N.L.U.S.aconsegnarecopieodoriginalidellamiadocumentazionediqualsiasitipoinSuopossesso,nullaescluso,alconiuge,aconviventiodaifigli.Dettaautorizzazionepuòessererevocata soloamezzodi lettera raccomandataa.r. indirizzataaRESIDENZE IRISCOOPERATIVASOCIALE–O.N.L.U.S. edetta revocaavràeffettodalgiornosuccessivoaquellodiricevimentodidettaraccomandata.

Data_________________________________Firmaleggibile**______________________________________

**FirmailSignor/laSignora_____________________________________________________________________________innomeepercontodelpropriocongiunto.