1
SCUOLADISPECIALIZZAZIONEINMEDICINAD’EMERGENZA-URGENZA
DIPARTIMENTODIMEDICINASPERIMENTALEECLINICA
DIRETTOREPROF.CARMASSIFRANCO
TESIDISPECIALIZZAZIONE
WORK-UPDIAGNOSTICOPERLAGESTIONEDELLESINDROMIAORTICHE
ACUTENELDEA:
importanzadell’ecocardiografiaeseguitadalmedicod’urgenza.
RELATORECANDIDATO
Ch.ssimoProf.FrancoCarmassiDr.MatteoBartalucci
ANNOACCADEMICO2014/2015
2
INDICE
• RINGRAZIAMENTi
• INTRODUZIONE E DIMENSIONI DEL PROBLEMA
• CAPITOLO 1: L’AORTA
1.1 Cenni di anatomia
1.2 Valutazione clinica
1.3 Test di laboratorio
1.4 Imaging
• CAPITOLO 2: LE SINDROMI AORTICHE ACUTE TORACICHE
2.1 Definizione
2.2 Dissezione aortica acuta
2.3 Ematoma intramurale
2.4 Ulcera aortica penetrante
2.5 Rottura di aneurisma aortico (contenuta)
2.6 Patologia aortica traumatica
2.7 Aneurisma dell’aorta addominale
• CAPITOLO 3: ECOCARDIOGRAFIA NELLE PATOLOGIE
AORTICHE
3.1 Introduzione
3.2 Misurazioni aortiche
• CAPITOLO 4: ECOCARDIOGRAFIA IN EMERGENZA NEL
SOSPETTO DI SINDROME AORTICA ACUTA
4.1 Ecocardiografia: skill essenziale per il medico d’urgenza
4.2 Ecocardiografia nella dissezione aortica
4.3 Ecocardiografia nell’ematoma intramurale
4.4 Ecocardiografia nell’ulcera aortica penetrante
4.5 Il protocollo nel paziente con sospetta sindrome aortica acuta
3
• CAPITOLO 5: ECOCARDIOGRAFIA: strumento essenziale per la
diagnosi differenziale
5.1ProtocolloFATE
5.2ProtocolloFoCUS
5.3Causedidoloretoracico“lifethraetening”
5.4Versamentopericardico
5.5Anomalieaortiche
5.6Dimensionidelventricolodestroesinistro
5.7Anomaliedellamotilitàdelventricolosinistro
• CAPITOLO 6: CASI CLINICI
6.1 Case report I
6.2 Case report II
6.3 Case report III
6.4 Case report IV
• CONCLUSIONI
• BIBLIOGRAFIA
4
RINGRAZIAMENTI
Un grazie al Prof. Carmassi, uno dei pochi veri Professori rimasti, a cui devo
buona parte delle mie conoscenze mediche e del ragionamento clinico. Il suo
metodo di insegnamento anti-conformista e le sue “massime” mi
accompagnerannopertuttalacarriera.
Un grazie a tutti i medici strutturati della MUU: chi più, chi meno, avete tutti
contribuitoallatrasformazionediunsemplicestudentesbarbatelloinun(spero
buon)medicobrizzolato.
Un grazie a tutti i miei colleghi, in particolare a Massimo, compagno di mille
risatee co-autoredimille scherzi, senza ilqualegli annidella specializzazione
sarebberostatipiùlunghi.
Ungrazieaimieigenitori:pilastriinsostituibiliperlamiarealizzazione.Senzail
lorocostantesupportononavreimaipotutoraggiungereimieiobiettivi.
Un grazie a te, mia futura bellissima moglie: sei capitata nella mia vita
all’improvvisoehai cambiato tutto. Seiognigiornouna scoperta sorprendente
anchese,lapiùbella,lafaremoinsiemetraqualchemese.
EinfineungrazieaGigione,luisailperché.
5
INTRODUZIONEEDIMENSIONIDELPROBLEMA
Le Sindromi Aortiche Acute comprendono un ampio spettro di patologie:
aneurisma aortico (toraco-addominale), dissezione aortica (AD), ematoma
intramurale (IMH), ulcera penetrante aterosclerotica (PAU) e patologie
traumatichedell’aorta(TAI).
Inmanierasimileadaltrepatologiearteriose,essepossonoesserediagnosticate
dopounlungoperiododisvilupposubclinicoopossonoavereunesordioacuto,
spesso fatale.LaSindromeAorticaAcutaèquindi sovente ilprimosegnodella
malattia,richiedendounarapidadiagnosieduncorretto“decision-making”.
L’arduocompitodelmedicodiurgenzapertantoèquellodiridurrel’intervallodi
tempo tra l’insorgenza dei sintomi e il trattamento, trasferendo in caso di
necessità ilpazientealcentrodiCardiochirurgiadiriferimentocon lamassima
rapidità ed efficacia, garantendogli la soluzione terapeutica più appropriata.
Scopo di questa tesi è proprio quello di delineare una linea guida operativa
comune per la gestione in Pronto Soccorso delle Sindromi Aortiche Acute,
evidenziando anche l’importanza del corretto utilizzo dell’ecocardiografia da
parte del medico di urgenza, strumento oggi essenziale per una rapida
valutazioneinizialeedunaprontadiagnosticadifferenziale.
Anostroparereilruolochedovrebbeaverel’ecocardiografiatranstoracica(TTE)
inunrepartodiemergenzaper icasididoloretoracicoacuto,dovrebbeessere
pari a quello che hanno gli ultrasuoni nel protocollo FAST (Focus Assesed
Tomography for Trauma) per il trauma, concentrandosi solo su alcuni punti
focalichiaveperilcorrettoerapidoinquadramentodelpaziente.
Non si ritiene infatti che la curva di apprendimento delle tecniche ecografiche
mirate per i medici operanti nel settore dell’emergenza possa essere troppo
lunga ed impegnativa. Si ritiene altresì che il possibile ritardo nella diagnosi,
dovuto alla richiesta di una consulenza specialistica per l’esecuzione di un
imagingdiprimolivellodebbaconsiderarsi,inunprontosoccorsomoderno,del
tuttoinaccettabile.
6
La Sindrome Aortica Acuta rappresenta un’entità clinica composta da varie
patologie: aneurisma aortico (toraco-addominale), dissezione aortica (AD),
ematomaintramurale(IMH),ulcerapenetranteaterosclerotica(PAU)epatologie
traumatiche dell’aorta (TAI). Essa rappresenta un’emergenza cardiologica e
cardiochirurgicacherichiedeunadiagnosirapidaedaccurataeuntrattamento
tempestivo. Si tratta di una patologia relativamente poco frequente, con una
incidenza di approssimativamente 3,7 casi per 100.000 abitanti per anno ma
dalleconseguenzeclinichespessocatastrofiche.
Lamortalità in fase acuta è difatti stimata intorno all’1% per ora quando non
trattata,maconpercentualidisopravvivenzasignificativamentemiglioratedalla
precocesomministrazionediunadeguatotrattamentomedicoe/ochirurgico.
Ne deriva che una diagnosi tempestiva da parte del Medico di Urgenza
rappresentaunelementofondamentalenellagestioneclinicadeipazientiaffetti
dasindromeaorticaacuta.D’altrapartenonostanteilprogressonelletecnichedi
imaging,ladiagnosirimaneproblematicaedifficileacausadell’ampiospettrodi
presentazione clinica della malattia. La capacità infatti di simulare sia
clinicamente che strumentalmente varie affezioni, giustifica alla Sindrome
Aortical’appellativodi“grandesimulatrice”.
I segni e i sintomi dellamalattia sono infatti eterogenei e coinvolgono spesso
numerosiorganieapparati.
Ladissezioneaorticapuòsimulareoprovocarecomecomplicanzalepiùsvariate
condizionimorbose,dall’infartomiocardicoacutoall’ictus ischemico,allacolica
renale,all’addomeacuto,all’ischemiaacutadegliarti,altamponamentocardiaco,
all’edemapolmonareacuto.
Ladifficoltàdidiagnosièbennotaeanche inuncentrodiriferimentocome la
Mayo Clinic (Rochester, USA): in un lavoro di 10 anni fa ben il 30% dei casi
venivadiagnosticatosoloadunesameautoptico.
Neidatipiùrecentidell’InternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD)i
rilievicliniciconsideratitipicirisultanoesseredavveropocofrequenti.Ildolore
toracicodorsaleèpresente solonel36%deipazienti e ildoloremigrante solo
nel17%dei casi.Nel9%dei casi il quadrodi esordio èquellodiuna sincope,
talvolta non associata al dolore toracico. Il soffio da insufficienza aortica è
presente solo in un terzo dei casi e l’ipo-asfigmia di un polso periferico è
7
presente inmenodel20%deipazienti.L’elettrocardiogramma(ECG)nonèdi
ausilio,anzitalvoltapuòavereuneffettoconfondentesimulandounasindrome
coronarica acuta. Non è eccezionale infatti il rilievo di alterazioni della
ripolarizzazione ventricolare “di tipo ischemico acuto” o addirittura i segni di
infartomiocardicoacutoconsopralivellamentodeltrattoST.Ilrisvoltoclinicodi
tale similitudine è rilevante, in quanto la precoce somministrazione di farmaci
antitromboticiel’angioplasticacoronarica-inaccordoconlecorrentilineeguida
per le sindromi coronariche acute- può determinare effetti catastrofici nelle
sindromi aortiche acute dilazionando la chirurgia e favorendo la rottura della
parteaorticaecomplicanzeemorragichefatali.
Sebbene i dati dell’IRAD indichino la presenza di alterazioni
elettrocardiograficheingradodisimularelacardiopatiaischemicaacutaincirca
il25%deipazienti,pocoènotoriguardo l’esatta frequenzadeipatternSTEMI-
like e NSTEMI-like, i possibili substrati sottostanti e la rilevanza clinica dei
differentipatternECG.1
8
CAPITOLO1
L’AORTA
1.1Cennidianatomia
L’Aorta, suddivisa in toracica ed addominale dall’interposizionedel diaframma
(Fig.1),èilprincipalevasoarteriosodelcorpoumanotrasportando,nell’arcodi
unavitamedia,circa200milionidilitridisangueintuttol’organismo.
Leparetiaortichesonocomposteistologicamentedatrestraticheapartire
dall’internoversol’esternosono:unsottilestratoepitelialeoTunicaIntima;un
più spesso strato caratterizzato da foglietti concentrici di fibre elastiche,
collagene e muscolari delimitato da una lamina elastica interna ed esterna, o
TunicaMedia; e un rivestimento esterno contenente principalmente collagene,
vasavasorumelinfatici,dettaTunicaAvventizia.2,3
Oltreadunasemplicefunzionedicondotto,l’aortagiocaunruoloimportantenel
controllo delle resistenze vascolari sistemiche e della frequenza cardiaca,
attraverso dei barocettori situati nel tratto ascendente e nell’arco aortico.
Pertantounincrementodellapressioneaorticadetermineràunariduzionedella
frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari sistemiche mentre una sua
riduzioneporteràaduneffettocontrario.
Attraversolesueproprietàelasticheinoltrel’aortagiocaunruolofondamentale
duranteladiastole(Windkesselfunction)favorendolaperfusionecoronarica.
9
Negli adulti sani i diametri aortici generalmente non eccedono i 40 mm e
tendonoaridursiinsensocranio-caudale.Sonovariamenteinfluenzatidadiversi
fattori inclusi l’età, il sesso, il body surface area (BSA) e soprattutto dalla
pressione sanguigna, chedeterminaun tassodi espansioneaorticadi circa0,9
mmnegliuominiognidecadedivitaedi0,7mmnelledonne.3-7
Questa lenta ma progressiva dilatazione aortica sembra inoltre essere
conseguenza dell’invecchiamento, da correlare al più alto rapporto collagene-
elastina combinato ad un aumento della rigidità di parete e della pressione di
pulsazione.
1.2Valutazioneclinica
Le sindromi aortiche possono essere clinicamente silenti in molti casi o
manifestarsiconunampiospettrodisintomi:
• Dolore toracico o addominale acuto, pulsante o costante, con possibile
irradiazioneposteriorealdorso,aiglutei,all’inguineoagliartiinferiori
• Tosse,dispneaingravescente
• Costanteointermittentedoloreaddominaleconsensazionedipulsazione
addominale(larghianeurismidell’aortaaddominale)
• Ictus ischemici, Attacchi Ischemici Transitori (TIA) o claudicatio
secondariaapatologiaaterosclerotica
• Disfonia secondaria alla paralisi del nervo laringeo di sinistra (lesioni
rapidamenteingravescenti)
La valutazione clinica del paziente deve essere mirata ad una corretta ed
approfondita valutazione della sintomatologia, alla valutazione dei fattori di
rischiocardiovascolarieall’anamnesi familiare,conparticolareriferimentoalla
presenzadiunastoriadipatologiaaneurismaticaodissecazioneaorticaomorte
improvvisa.
Nell’esame obiettivo sarà di fondamentale importanza la misurazione della
pressionearteriosaadentrambigliartisuperioriconvalutazionedellaeventuale
asimmetriadeipolsiarteriosi.
10
1.3Testdilaboratorio
I dati di laboratorio svolgono un ruolo del tutto marginale nella diagnosi di
sindromeaorticaacutamapossonorisultareutilinelladiagnosticadifferenziale.
Lamisurazioneinfattidialcunibiomarkersnellafaseacutadellasintomatologia
può determinare una rapida conferma del sospetto diagnostico insieme al
correttoutilizzodelletecnichediimaging.
La presenza di sangue al di fuori dello spazio intravascolare promuove
l’attivazione dei sistemi della coagulazione e della fibrinolisi. Alti livelli di D-
dimero, un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata, possono essere
riscontratinellasindromeaorticaacuta.
Inunameta-analisidi7studiconuntotaledi298pazienti,unlivelloplasmatico
di D-dimero <0,5 mcg/ml si è rivelato un ottimo strumento per identificare
pazientisenzadissezioneaortica.Questovaloresogliahaunasensibilitànel97%
ed un valore predittivo negativo del 96%. Da segnalare che alti valori di D-
dimerononsonospecificipersindromeaorticaacutapotendorisultarealterati
ancheinaltrepatologiecomel’emboliapolmonare,latrombosivenosaprofonda,
patologiatumoraleenelposttrauma.
Moltialtrinuovibiomarkersperlasindromeaorticaacuta,inrelazioneafattori
genetici,infiammatori,emostaticisonostatisuggeriti,manessunoancoradiessi
èentratonellapraticaclinicaquotidiana.9
11
1.4Imaging
• RADIOGRAFIA DEL TORACE
Talvolta la radiografia del torace eseguita per altre indicazioni può
incidentalmenteevidenziareanomaliedelprofiloodelledimensioniaortiche.
Nei pazienti con sospetta sindrome aortica acuta, la radiografia può
occasionalmenteidentificarealtrecausedellasintomatologia.Comunqueilruolo
diquestatecnicadi imagingèatutt’oggimarginale:daunlatopermettelasola
valutazionedell’aortaascendenteedell’arcoaortico,dall’altro,ilriscontrodiun
normale profilo aortico non è sufficiente per escludere la presenza di una
patologiaaortica.10
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
La tomografia computerizzata gioca un ruolo chiave per la diagnosi, per la
stratificazione del rischio e per la gestione delle sindromi aortiche acute. Il
vantaggio rispetto ad altre tecniche di imaging consiste nel breve tempo
richiesto per l’acquisizione delle immagini e per il processing, nella abilità di
ricostruire tridimensionalmente l’intera aorta e nella ormai ubiquitaria
diffusionedelmacchinario.
12
LaTCsenzaeconcontrastoèdunqueoggi lametodicadielezionenellostudio
dellapatologiaaorticaspecialmentequandosisospettaunematomaintramurale
(IMH)ounadissezioneaortica(AD).
La TC permette una precisa definizione del segmento aortico patologico, la
misurazione dei seni di Valsalva, della giunzione sino-tubulare, della valvola
aortica,lavalutazionedeidiametrimassimalidelladilatazione,lapresenzadiun
ateroma, trombi, IMH, PAU e di calcificazioni. In particolare, nella dissezione
aortica, la TC può delineare la presenza e l’estensione del flap intimale, la
presenzadiareaconalterataperfusionee,inpresenzadistravasodelmezzodi
contrasto,indicarelarottura.
Molti studi confermano che l’accuratezza diagnostica per la valutazione di
dissecazione aortica o ematoma intramurale che interessa l’aorta toracica è
eccellente,conunasensibilitàdel100%edunaspecificitàdel98%.Accuratezza
simileancheperladiagnosidipatologieaortichetraumatiche.11
Le limitazioni all’utilizzo di questa metodica sono legate alla necessità della
somministrazionediunmezzodicontrastoiodatochepuòdeterminarereazioni
allergicheonefropatieacute.Inoltre,l’usodiradiazioniionizzantipuòessereun
problemanellegiovanidonneeperilfollowupseriato.
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Per la sua abilità di delineare il contrasto intrinseco tra il sangue e le pareti
vasali, la risonanza magnetica possiede ottime capacità diagnostiche per la
patologia aortica. L’utilizzo di talemetodologia in acuto è però limitato, anche
per i tempipiù lunghiper l’acquisizionedel segnale.Possiedeunasensibilitàe
specificitadicircail98%perladiagnosidiAD.12
L’assenza di radiazioni ionizzanti e dell’utilizzo dimezzi di contrasto iodati la
rendono però unametodica perfetta per il follow up e per i pazienti con una
patologiaaorticanota.
13
• AORTOGRAFIA
Questo esame angiografico permette un’ottima visualizzazione sulla forma e
dimensioniaortichesebbeneincapacedistudiarelapatologiadiparete.
E’inoltreunatecnicainvasivacherichiedel’usodimezzodicontrasto.
• ULTRASUONI
La valutazione dell’aorta rientra nella routine di un normale esame
ecocardiografico. Sebbene l’ecografia transtoracica (TTE) non sia la tecnica di
sceltaperunacompletavalutazionedell’aorta,èmoltoutileperladiagnosiedil
followupdialcunisuoitratti.
L’ecocardiografia transesofagea (TEE) sfruttando la vicinanza anatomica tra
l’esofago e l’aorta toracica permette la visualizzazione di immagini ad alta
risoluzione.
L’ecografiaaddominalerimaneoggigiornolametodicapiùutilizzataperlostudio
delle patologie dell’aorta addominale grazie alla sua abilità di misurare
accuratamente idiametridelvaso,per la suaabilitàdidistinguere lepatologie
dellaparteaortica(trombioplacche)eperlasuafacileriproducibilità.Inoltrei
costi sonocontenuti enonesistonocontroindicazioni all’utilizzo seriatodi tale
metodologiadatol’innocuoeffettodegliultrasuonisuitessutibiologici.
Un focus sull’importanza del corretto utilizzo di tale metodica da parte del
medicodiProntoSoccorsosaràaffrontatoinseguito.
14
15
CAPITOLO2
LESINDROMIAORTICHEACUTETORACICHE
2.1Definizione
Lesindromiaorticheacute(AAS)sonoconsideratedellecondizionid’emergenza
medico-chirurgica conmanifestazioni cliniche similari che involvono l’aorta. E’
possibileidentificareunpathwaycomuneperlevariemanifestazionidiAASche
allafineconduceallarotturadellatunicaintimaemedia.Questopuòportarealla
formazione di un ematoma intramurale acuto (IMH), ad un’ulcera penetrante
(PAU) o allo scollamento dei foglietti parietali aortici con formazione di una
dissecazione aortica (AD) o anche alla rottura del vaso. Le sindromi aortiche
acute si verificano quando una lacerazione o un’ulcera permette al sangue di
penetraredallumeaorticoall’internodellatunicamediaoquandolarotturadei
vasa vasorum provoca un sanguinamento all’interno della tunica media. La
conseguente risposta infiammatoriapuòquindiportare alladilatazione aortica
edeventualmenteallasuarottura.14
2.2DISSEZIONEAORTICAACUTA
Definizioneeclassificazione
Ladissezioneaortica,cosicometutte lesindromiaorticheacute,ègeneratada
una lesione della tunica media, ed alcune da una lesione intimale. L’evento
iniziale della AD è lo sviluppo di una lacerazione intimo-mediale dovuta alle
forze reologiche (shear forces) nel lume aortico, oppure ad un ematoma nel
contestodellamediachesiportaversoillumedelvaso;seguelapropagazione,
anterogradae/oretrograda,lungounpianodiclivaggiodellapareteaorticaper
varia estensione. Si creanoun falso lume rifornito edunvero lumecompresso
con possibile caduta di flusso. Il processo dissecativo coinvolge lungo il suo
percorso l’origine dei vasi collaterali: i vasi interessati conmaggior frequenza
sono il troncoanonimo, lasucclaviasinistrae l’arteriarenalesinistra.Nel60%
circa dei casi la lacerazione intimale primaria si trova pochi centimetri al di
sopra del piano valvolare. L’esposizione dellamedia al flusso attiva la cascata
16
coagulativa ed una coagulopatia da consumo, che dipende dalla superficie
espostaedall’eventualetrombosidelfalsolume.
Epidemiologia
Idatiepidemiologicisulladissecazioneaorticasonoscarsi.NelloStudioeseguito
dall’Università di Oxford, l’incidenza di AD è stimata come 6 per 100.000
abitanti/anno15,conunincidenzamaggiorepergliuominiecheincrementacon
l’età.16IpiùcomunifattoridirischioassociatiaADsonol’ipertensionearteriosa
malcontrollata,preesistentipatologieacaricodell’aortaodellavalvolaaortica,
unaanamnesifamiliarepositivaperpatologiaaortica,fumodisigarettaestoria
ditraumidirettichiusideltorace.
Presentazioneclinicaecomplicanze
Il dolore toracico è il più frequente sintomo di presentazione della dissezione
aorticaacuta,spessoconirradiazioneposteriore.Ildolore,spessodescrittocome
lacerante,differiscedaquellodialtrepatologie toracichesoprattuttoper il suo
esordio estremamente acuto, improvviso e grave.17,18 Il più comune sito di
insorgenza del dolore è il torace (80%), mentre l’irradiazione posteriore e
addominale è presente nel 40% e 25% dei casi rispettivamente.
17
Ildoloretoracicoanterioreèprevalentementeassociatoalladissecazioneaortica
di tipo A, mentre i paziente con dissecazione tipo B lamentano più
frequentementedoloredorsaleoaddominale.19,20 Ildoloreinoltrepuòmigrare
dalsuopuntodiorigineseguendolalineadidissezioneinsensoanterogradoo
retrogrado.
Le complicanze cardiache sono le più frequenti nei pazienti con dissezione
aortica;l’insufficienzavalvolareaorticapuòinfattiritrovarsinel40-75%deicasi
didissezionetipoA.21Dopolarotturaacutadell’aorta,ilrigurgitovalvolareèla
seconda causa di morte nei pazienti con AD.
Di seguita la tabella esemplifica le principali manifestazioni cliniche della
malattiaelesueprincipalicomplicanze.
18
Testdilaboratorio
Nei pazienti ammessi in ospedale con dolore toracico e sospetta dissezione
aortica, i seguenti test di laboratorio, elencati nelle tabella seguente, sono
consideratiessenzialiperladiagnosidifferenzialeoperladeterminazionedelle
complicanze.
Il riscontro di elevati livelli di D-dimero aumenta il sospetto diagnostico di
dissezione aortica.22-28 Tipicamente, nella AD i livelli di D-dimero sono
immediatamente molto elevati in confronto ad altri disordini in cui i livelli
incrementanogradualmente. Se ilD-dimero risultanegativo, lediagnosidiAD,
IMHePAUnonpossonocomunqueessereescluse.
19
Work-updiagnostico
Il work-up diagnostico per confermare o escludere la diagnosi di dissezione
aorticaèaltamentedipendentedallavalutazionedelrischioapriori.Nel2010,le
lineeguidadellaACC/AmericanHeartAssociation prevedevanounavalutazione
del rischio basata su tre gruppi di informazioni –fattori predisponenti,
caratteristiche del dolore e valutazione clinica- e proponevano un sistema di
score basato sul numero di fattori presenti (da 0 a 3) come nella tabella
sottostante.
Ilpunteggio,equindi il rischiopretestdidissezioneaortica,variadunqueda0
(basso rischio) a 1 (rischio intermedio) a 2-3 (alto rischio). La sensibilità per
l’identificazione di una sindrome aortica acuta alla presentazione iniziale di
questatabellaèdel95,7%.
L’attualeflowchartdiagnosticacombinalaprobabilitàpre-testconlaclinica,gli
esamidi laboratorioecon i testdi imagingedovrebbeentrarediruotinenella
valutazione del paziente che si presenta nei dipartimenti di emergenza con
doloretoracico.
20
21
Principiditrattamento
LaADdi tipoA è altamente letale,maunadiagnosi rapidapuòpermettereun
trattamentochirurgicosalvavita.Lamortalitàneicasinontrattatièvicinaall’1-
2%/ora dall’inizio dei sintomi, e la maggiorparte dei pazienti va incontro a
decessi entro 30 giorni.
Lachirurgiatrasformalamortalitàelevatadellepatologiainunasopravvivenza
>del70%nelbreve termine, cheproseguenel follow-updi lungoperiodocon
outcome di gran lunga superiori a quelli ottenuti con il trattamento
conservativo.29
La terapia farmacologica, condotta conmorfina, beta-bloccanti e vasodilatatori
arteriosi, ha il solo scopo iniziale di stabilizzare la dissezione, prevenire la
rottura dell’aorta e controllare il dolore.
L’indicazioneall’interventoinemergenzaècontestualealladiagnosicertadiAAS
tipo A, indipendentemente dall’età e dalle condizioni preoperatorie. Il
trattamentochirurgicoèvoltoaripristinareilflussoanterogradonelverolume,
all’esclusionedelfalsolumeedallasostituzionemedianteunaprotesideltratto
diaortaascendentedissecataesededibrecciaintimale.
22
Nellapatologiadi tipoB, il cardinedel trattamentoè la terapia antipertensiva,
senza la quale il rischio dimortalità intraospedaliera è nettamente aumentato
per la propagazione della dissezione e la progressione verso la rottura o
l’insufficienzamultiorgano.L’ipotensionecontrollataeil“watchfulwaiting”sono
sufficienti nel 60-70% dei casi; l’obiettivo della terapia antipertensiva è la
riduzione dello stress di parete e della forza di contrazione ventricolare.
Tuttavia,inaccordoconidatiIRAD,il22-40%deipazienticondissezionetipoB
ha richiesto un trattamento alternativo. Il trattamento endovascolare si sta
proponendo in alternativa o in associazione al trattamento chirurgico e trova
indicazionenelledissezioni tipoBcomplicate.L’endoprotesiaorticaprotegge il
falsolumedalladilatazioneaneurismaticaprovocandoladepressurizzazioneela
riduzionedelfalsolume,chevaincontroatrombosierimodellamento.
23
24
25
2.3EMATOMAINTRAMURALE
Definizione
L’ematoma intramurale aortico (IMH) è caratterizzato dallo sviluppo di un
ematomaall’internodella tunicamedia in assenzadi un falso lume e/odi una
brecciaintimale.Vienediagnosticatoinpresenzadiunispessimentocircolareo
semicircolare >5 mm all’interno della parete aortica in assenza di flusso
sanguigno interno.Questaentità rendecontodi circa il10-25%delle sindromi
aortiche acute. Il coinvolgimentodell’aorta ascendente edell’arco aortico (tipo
A) è presente nel 30% e nel 10% dei casi rispettivamente, mentre il
coinvolgimentodeltrattodiscendentedell’aorta(tipoB)avvienenel60-70%dei
casi.30-31
Diagnosi,storianaturaleecomplicanze
PerladiagnosidiunIMHacuto,l’ecocardiografiatranstoracicaèinadeguataper
lasuabassasensibilità,essendocircail40%.Latomografiacomputerizzataela
risonanza magnetica sono le principali metodiche per la diagnosi di IMH.
Iltassodimortalitàdeipazientetrattatiinmanieramedicaconservativaèmolto
alto. Nell’IRAD, la mortalità intraospedaliera dell’IMH tipo A è simile a quella
delladissezioneaorticatipoA,dacorrelareallaprossimitàdellavalvolaaortica.
Inoltre,diversistudihannodimostratocheil30%circadegliIMHtipoAevolve
inAD, col rischio cheaumentaneiprimi8giornidall’insorgenzadei sintomi.32
GliIMHtipoBhauntassodimortalitàintraospedaliera<10%,simileall’ADtipo
B. Di seguito, elencati nella tabella, i principali predittori di complicanze nel
pazienteconIMH.
26
In generale si può affermare che la prognosi a lungo terminedei paziente con
IMHèpiùfavorevolerispettoaipazienticonAD.
Strategieterapeutiche
L’approccio terapeuticonell’ematoma intramurale acuto è simile aquellodella
dissezioneaortica.NeipazienticonIMHtipoAlaterapiachirurgicad’emergenza
èindicataprincipalmenteincolorochehannoversamentopericardico,ematoma
periaortico o grandi aneurismi. Nei pazienti con significative comorbidità o
moltoanziani,uninizialeapprocciomedicopuòessereunaopzioneragionevole.
Nei pazienti con IMH tipo B l’approccio iniziale è di tipomedico. La strategia
chirurgicaendovascolareolaclassicachirurgiapresentanolestesseindicazioni
dellaADditipoB.
27
2.4ULCERAAORTICAPENETRANTE
Definizioneeclinica
L’ulcera aortica penetrante (PAU) è definita come l’ulcerazione di una placca
ateroscleroticadellapareteaortica,conrotturaediscontinuazionedella lamina
elasticainterna,penetrazionedell’ulcerazioneoltrel’intima,nellospessoredella
tunicamedia.33Questa tipologiadi lesione rappresenta circa il 2-7%del totale
delle sindromi aortiche acute. La propagazione del processo ulcerativo può
infineportareallosviluppodiIMH,pseudoaneurismi,ADoancheallarotturadel
vaso.
LastorianaturaledellaPAUècaratterizzatadalprogressivoslargamentoaortico
con lo sviluppo di un aneurisma fusiforme o sacculare.34-35
La più comune localizzazione è nel tratto medio ed inferiore dell’aorta
discendentetoracica(PAUtipoB);menofrequentementePAUèlocalizzatalungo
l’arco aortico o nell’aorta addominale, mentre il coinvolgimento dell’aorta
ascendente è raro. I sintomi sono quelli classici di tutte le sindromi aortiche
acute.
Imagingdiagnostico
La tecnica di scelta per la diagnosi di PAU è la tomografia computerizzata con
mezzo di contrasto. Il reperto caratteristico è l’ulcera localizzata che penetra
attraversolatunicaintimaall’internodellapareteaortica.
Managementeprincipiterapeutici
Inpresenzadiulceraaorticapenetrante, l’obiettivodel trattamentoèquellodi
prevenirelarotturaaorticaelaprogressioneadissezioneaortica.Laprincipale
indicazione all’intervento è il dolore, refrattario e ricorrente, così come la
presenza di segni di rottura confinata.
Diversi studi sono disponibili in letteratura che comparano la strategia
chirurgicaopenconiltrattamentoendovascolare;lasceltadeltrattamentodeve
tenere conto delle caratteristiche anatomiche, la presentazione clinica e le
comorbidità.
28
Di seguito una tabella riassuntiva chemette in comparazione le tre principali
sindromiaorticheacute.
29
2.5ROTTURADIANEURISMAAORTICO(CONTENUTA)
La rottura contenuta di un aneurisma aortico deve essere sospettata in tutti i
pazienti che si presentano con dolore toracico ad esordio acuto, nei quali le
tecnichediimagingevidenzianounaneurismaaorticoconintegritàdellaparete
aortica conservata. Inquesto contesto, il dolore refrattario e/o ricorrente, così
comelapresenzadiversamentopleurico/peritoneale, identificaipazientiapiù
altorischiodirotturaaortica.
Presentazioneclinica,workupdiagnosticoetrattamento
Pazienti con una rottura contenuta di aneurisma aortico si presentano
tipicamente inProntoSoccorso lamentandoundoloretoracicoodorsaleacuto.
Un’evidente rottura aortica conduce rapidamente ad una emorragia interna e
morte. L’insufficienza respiratoria acuta può essere il risultato della rottura
aortica all’interno dell’emitorace sinistro.
Nel sospetto di una rottura confinata di un aneurisma aortico, la tomografia
computerizzata (TC) è indicata, includendo una fase senzamezzo di contrasto
seguita da una fase con iniezione dello stesso per delineare la presenza di
stravaso e quindi diagnosi di rottura.
La rottura confinata è una condizione che richiede un urgente trattamento
chirurgico. Storicamente i pazienti venivano trattati con una chirurgia open
tradizionale,ma l’avvento di nuove tecniche endovascolari rappresentano oggi
unottimotrattamentoalternativo
30
2.6PATOLOGIAAORTICATRAUMATICA
Definizione,epidemiologiaeclassificazione
La patologia aortica da trauma chiuso (TAI) spesso consegue ad una brusca e
improvvisa decelerazione come avviene in un incidente stradale frontale. La
rapidadecelerazionerisultainunatorsioneeinunaumentodelleforzeditaglio
in una porzione relativamente immobile dell’aorta come l’arco aortico o in
prossimità del legamento arterioso o del diaframma. Per questomotivo, TAI è
localizzato a livello dell’istmo aortico in più del 90% dei casi.36-37
Il traumaaorticorappresentaoggi,dopo il traumacranico, la secondacausadi
morteneipazientecontraumachiuso.
Presentazioneclinicaetrattamento
Lapresentazioneclinicavariadaunasintomatologiaminoreenonspecificafino
a un dolore lancinante mediastinico o interscapolare. In questi pazienti la
tomografia computerizzata deve essere prontamente eseguita in quanto
31
possiede una specificità e sensibilità del 100%.
Il più appropriato timing per il trattamento dei pazienti con TAI è tuttora
controverso.Neipazientestabiliemodinamicamente,diversi studi retrospettivi
hanno dimostrato una riduzione della mortalità posticipando l’intervento
chirurgico.
Chiaramente il tipodi lesioneaorticaèunfattorecriticoper ladeterminazione
deltimingoperatorio.Pazienticonrotturaaorticaliberaocongrandeematoma
periaortico dovrebbero essere operati in emergenza. Per tutti gli altri casi
l’interventopuòessereposticipatodi24ore.Entrambe le tecniche chirurgiche
(openedendovascolari)possonoesserepreseinconsiderazione.
2.7ANEURISMADELL’AORTAADDOMINALE
Definizione,storianaturaleefattoridirischio
Per aneurisma dell’aorta addominale (AAA) si intende una dilatazione
segmentale dell’aorta addominale eccedente del 50% il normale diametro del
vaso. La dilatazione deve coinvolgere tutto lo spessore della parete per
differenziarsi da altre patologie (pseudoaneurisma, dissezione).
La storianaturaledell’AAAè caratterizzatadauna suaprogressiva espansione
quasi sempre asintomatica; la velocità di tale espansione è peraltro assai
variabile e talora il quadro può rimanere stazionario per anni.
L’evoluzione assai più frequente è la sua crescita sino alla rottura, evento
frequentemente fatale: tra i pazienti che giungono ancora vivi in un centro
qualificato, la mortalità rimane altissima (25-50%). Da questi dati deriva
l’esigenza di identificare gli AAA e trattarli prima della loro rottura.
L’AAA è causato nella quasi totalità dei casi da un processo degenerativo,
prevalentementeditipoaterosclerotico,coinvolgentetuttiglistratidellaparete
aortica.Soloalcunisonoifattoridirischiononmodificabili,comel’etàavanzata,
ilsessomaschileelafamiliarità.IlrischiodisviluppareunAAAèinfatticirca4
voltemaggiorenelsessomaschilerispettoal femminilee,apartiredai50anni
negliuominie65nelledonne, lasua incidenzaaumentasignificativamenteper
ogni decade di età.
Traifattoridirischiomodificabiliilfumoèsicuramenteilprincipale;altrifattori
32
sono l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia e l’obesità.
IlpiùnotofattorepredittivodirotturadiunAAAèilsuodiametro:insoggettidi
sessomaschileèstatocalcolatoperAAAdicalibroinferioreai5,5cmunrischio
di rottura dell’1%/anno, per AAA di calibro tra 5,5 e 7 cm un rischio del
10%/anno. Un altro fattore predittivo di rottura è la velocità di crescita e la
forma.
Tecnichediimagingeprincipiditrattamento
L’AAApuòesseresospettatogiàconilsempliceesameobiettivo(iperpulsatilità
mesogastrica). Tuttavia, per la sua localizzazione profonda nel retroperitoneo,
l’accuratezzaèbassa.L’ecografiaaddominaleèlaprincipalemetodicausatanello
screening per la sia elevata sensibilità (95%) e specificità (100%). L’angio-TC
giocaanchequiunruolocentralenelladiagnosi,nellastratificazionedelrischioe
nelmanagement dell’AAA. I vantaggi rispetto alle altremetodiche includono il
breve tempo richiesto per l’acquisizione e la processazione delle immagini, la
capacitàdiottenereuncompletodatasetdell’interaaortaa3dimensionielasua
ampia disponibilità.
Sono oggigiorno disponibili due metodiche per la riparazione dell’AAA: il
trattamento tradizionale (open surgery) e il trattamento endovascolare.
Nella tabella sottostante, le raccomandazioni europee sul management del
pazienteconaneurismaaorticoaddominalesintomatico.
33
CAPITOLO3
ECOCARDIOGRAFIANELLEPATOLOGIEAORTICHE
3.1Introduzione
Le patologie aortiche sono un importante causa di morbidità e mortalità
cardiovascolare. Fatta eccezione quando si manifestano come vere e proprie
emergenze, come nel caso di dissezione aortica o rottura aortica, le patologie
aortiche sono prevalentemente asintomatiche e senza evidenti anomalie
obiettive; per questo motivo, diagnosi e follow up dipendono esclusivamente
dalla diagnostica per immagini.
L’ecocardiografia transtoracica (TTE) è diventata la tecnica strumentale
maggiormente utilizzata nella valutazione della patologia cardiovascolare, sia
perl’elevatasensibilitàdiagnosticacheperlafacileapplicabilità,riproducibilità
e sicurezza.
Come già anticipato, la valutazione ecocardiografica dell’aorta rientra nella
routine di un normale esame ecocardiografico.
Utilizzando differenti proiezioni, la porzione prossimale dell’aorta ascendente
viene correttamente visualizzata in parasternale asse lungo destra e sinistra e
nelle proiezioni asse corto basali.
Le proiezioni parasternali asse lungo permettono la agevole misurazione dei
diametri aortici per la maggiore risoluzione assiale. In tutti i pazienti con
sospetta patologia aortica, la proiezione parasternale asse lungo destra è
raccomandata per la stima delle reali dimensioni dell’aorta ascendente.
L’aortaascendentepuòesserevisualizzataanchenellaproiezioneapicale4e5
camere anche se in queste finestre la risoluzione laterale non è ottimale.
Tutte queste proiezioni permettono inoltre una corretta valutazione della
valvola aortica che viene ad essere spesso coinvoltanei pazienti conpatologia
dell’aortaascendente.
34
Di suprema importanza per la valutazione dell’aorta toracica la proiezione
soprasternale,cheevidenziamaggiormentel’arcoaorticoeitremaggioritronchi
sovra-aortici(a.innominata,a.carotidecomunesinistraea.succlaviasinistra).
35
3.2Misurazioniaortiche
Le misurazioni dei diametri aortici con l’ecocardiografia sono accurate e
riproducibiliquandol’operatoreprestaattenzionenell’ottenereveremisurazioni
perpendicolari e i guadagni della macchina sono ben settati.
Le misurazioni aortiche standard vengono convenzionalmente prese a fine
diastole con la metodica leading edge-to-leading edge utilizzando immagini
bidimensionali,chesonoadoggidapreferirerispettoaquellemonodimensionali
(M-mode).
Vengono misurati i diametri a livello dell’anulus aortico, a livello dei seni di
Valsalvaeallagiunzioneseno-tubularedallaproiezioneparasternaleasselungo
durante lasistole, chepermette lavalutazionedeimassimidiametrianulari. In
un’aortaascendentenormaleildiametromaggiorelosiregistraalivellodeiseni
di Valsalva, seguito dalla giunzione seno-tubulare e dall’anulus aortico. Ogni
dilatazionedeidiametriaorticideveesseredescrittaelemisureriportate.
Nellavalutazionedeirangedinormalitàlarelazionetraledimensioniaortiche,
l’etàelasuperficiecorporeadeveesserepresoinconsiderazione.38-39
36
CAPITOLO4
ECOCARDIOGRAFIAINEMERGENZANELSOSPETTODISINDROMEAORTICA
ACUTA
4.1Ecocardiografia:skillessenzialeperilmedicod’urgenza
L’ecocardiografiatranstoracica(TTE)èsicura,rapidaefacilmentedisponibilein
tutti i pronto soccorso. Essa dovrebbe essere prontamente eseguita in tutti i
pazienticonsospettasindromeaorticaacuta,perlavalutazionedellapresenzao
assenza di alcune caratteristiche tipiche fondamentali.
Nelladissezionedell’aortaascendentepuòinfattiesserefacilmentevisualizzato
ilflapintimale:laTTEpresentaunasensibilitàchevariadal69%al83%eduna
specificitàdel63-90%perladiagnosididissezioneaortica.40Dasottolineareche
questidatiderivanodastudieseguitimoltiannifa;probabilmentel’utilizzodella
moderna tecnologia ultrasonora (armoniche tissutali etc) ha portato ad un
aumento siadella specificità chedella sensibilitàdi questa tecnicadiagnostica,
comedimostratodaunrecentestudiodel2012dovelasensibilitàdellaTTEper
ladiagnosidiSAAèstatadell’87%conspecificitàdel91%; ilvalorepredittivo
positivo risulta del 75% mentre quello predittivo negativo del 95%.
E’ importante sottolineare che nei confronti della dissezione aortica tipo A,
condizioneincuiladiagnosideveesserepostapiùrapidamente,laTTEpresenta
comunque una sensibilità del 88-100%; essa scende al 35-56% nei casi di
dissezione che interessano l’aortadiscendente, condizioni in cui, data laminor
mortalità, non vi sono indicazioni alla chirurgia in emergenza.
Riguardo la diretta visualizzazione del flap intimale di dissezione, la TTE è
diagnosticapraticamenteintuttiipazienti:lapresenzadiunabicuspidiaaortica,
insufficienza aortica, aneurisma associato a versamento pericardico o una
alterazione della motilità della parete inferiore cardiaca, sono tutte
caratteristichesuggestivedidissezioneacutaditipoA, laddovela loroassenza,
seppur rassicurante per il medico di pronto soccorso, non può escludere in
manieradefinitivaunasindromeaorticaacuta.
37
L’ecocardiografiatranstoracicaèanchemoltoutileperstabilireoescluderealtre
patologiecheentranoindiagnosidifferenzialedaunpuntodivistaclinicoconla
sindrome aortica acuta come l’infarto miocardico acuto (large regional wall
motion abnormalities), versamento pericardio o l’embolia polmonare
(dilatazione delle sezioni destre).
Inoltre, inqueipazienti in cui riusciamoavisualizzareun flap intimale, laTTE
puòancheidentificarequellecaratteristichedelladissezionetipoAcheindicano
un alto rischio. Ad esempio una severa dilatazione dell’aorta prossimale con
versamento pericardico è suggestiva di rottura imminente; le alterazioni della
cinetica parietale regionale sono suggestive di occlusione coronarica. Questo
facilitaun immediatoe correttomanagementdelpazienteapartiredalpronto
soccorso fino al centro cardiochirurgico di riferimento.
Se infatti vi è un alto sospetto clinico e la TTE permette una diretta
visualizzazione della dissezione aortica tipo A, è raccomandato il diretto
trasferimentopresso la cardiochirurgia, ovealtremetodologie (ecocardiografia
trans-esofagea o CT) potranno essere eseguite.
Questo approccio minimizza la possibilità di un ritardo diagnostico,
specialmente se il paziente si trova in un ambiente in cui un potenziale
trattamento chirurgico potrebbe salvargli la vita.
Pertanto, appurata la relativamente scarsa accuratezza diagnostica, la TTE è a
tutt’oggiuno strumentoessenzialeper la valutazionedeipazienti con sospetta
sindrome aortica acuta in un setting d’emergenza come il pronto soccorso,
potendo identificare le relative complicanze e potendo eseguire una diagnosi
differenziale.
Laddove la situazione clinica lo permetta, uno studio completo con TTE
dovrebbe essere eseguito il prima possibile utilizzando le comuni proiezioni
ecografiche. Le proiezioni utilizzate saranno la parasternale asse lungo
(immaginiB-modeecolourflowimaging),
38
laapicale5camere,
e la proiezione 3 camere apicale, proiezioni utilizzate per la visualizzazione
diretta della valvola aortica e dell’arco.
Nella parasternale e nella apicale due camere modificata, parte dell’aorta
discendente (dietro l’atrio sinistro) può essere visualizzata.
Laproiezionesoprasternalepermetteinvecelavisualizzazionedell’arcoaortico
e l’emergenza dei tronchi sovra-aortici. La proiezione sottocostale permette
invecelavisualizzazionedell’aortaaddominalenellamaggiorpartedeipazienti.
39
La TTE dovrebbe inoltre essere utilizzata per la valutazione della
presenza/assenza di versamento pleurico-pericardico, così come per la
valutazionedelrigurgitoaorticoedelsuoeventualemeccanismopatogenetico.
4.2Ecocardiografianelladissecazioneaortica
Flapintimale
Il classicosegnodelladissezioneaortica, comegiàanticipato,è il flap intimale.
Questo, ecograficamente, è riconoscibile comeuneco linearemobile che segue
movimenti del ciclo cardiaco separando il vero lume dal falso lume e
consentendoilflussodaentrambiilati.Ilfalsolumeèspessodimensionalmente
più grande del falso lume. E’ molto importante riuscire ad identificare
l’estensioneprossimaledelladissezioneinmanierataledariconoscerequeicasi
che richiedono un intervento chirurgico d’urgenza. Non è invece importante
identificarel’estensionedistaledelflapneldipartimentodiemergenza,speciese
siestendealdi sottodeldiaframma,poichéquestonon influenzerà lagestione
del paziente a meno che non ci siano evidenze di una complicanza intra-
addominale o segni di ischemia degli organi splancnici.
Quando l’aorta è dilatata o aneurismatica, la presenza di artefatti ecografici è
comuneedessipossonoapparirenelpianotrasversoolongitudinale.Talvoltaè
pertantodifficiledistingueretrailflapintimaleequestiartefatti,condizioneche
puòportare ad alcune falsediagnosi.Gli artefatti di riverberonell’arco aortico
40
possono originare dalle pareti dell’atrio sinistromentre, nell’aorta ascendente,
originaredallaarteriapolmonaredestra.
Falsolume
E’molto importante distinguere ecograficamente il vero dal falso lume: ciò ha
particolare rilevanza chirurgica soprattutto quando la dissezione si estende
all’originedellecoronariee/oalcollettodeivasi,chepossonooriginaredalfalso
lume.Nelladissezionedell’aortadiscendente,learterievisceralipossonoessere
coinvolte e questo può avere implicazioni sulla tecnica chirurgica da scegliere.
Il flusso nel vero lume solitamente è più grande di quello del falso lume (che
spessoèdimensionalmentepiùgrande)edèindirezioneanterogradadurantela
sistole, con il flap intimale che si sposta verso il falso lume. In alcuni casi,
specialmente quelli in cui la lacerazione intimale prossimale è ampia, il flusso
all’internodelfalsolumepuòesseresimileaquellodelverolumeconunflusso
sistolicoanterogradochehaunavelocitàsimilealflussodireversediastolico.In
presenzainvecediunadiunalacerazioneintimalepiccolaopiùdistale,ilflusso
nelfalsolumeèmoltopiùlentoepossonoessereidentificatialsuointernodegli
echi spontanei o trombi. Un riscontro di uno spessore della parete aortica
maggioredi15mmsuggeriscelapresenzadidissezionecontrombosidel falso
lume.
La presenza e la formazione dei trombi endoluminali è tuttavia molto più
frequentenell’aortadiscendenterispettoaquellidell’artoaascendenti,essendo
stati descritti, in questo ultimo caso, solo nel 7% delle dissecazioni.41-42
41
La breccia intimale d’ingresso solitamente misura più di 5 mm ed è situata
nell’aorta prossimale ascendente o nella porzione discendente appena distale
rispetto all’emergenza della arteria succlavia sinistra. Obiettivo primario della
terapia chirurgica nei pazienti con dissezione tipo A è quello di obliterare la
breccia intimalenellaaortaascendenteprevenendo la formazionedi flussonel
falsolumeefavorendolatrombizzazionedelsanguealsuointerno.
Versamentopleuricoepericardico
Versamentopericardicopuòesserepresentenel20-30%dei casididissezione
dell’aortaascendenteenel65%deicasididissezionedell’aortadiscendente.43-44
Puòesseredovutoallarotturadelfalsolumeall’internodelsaccopericardicoo
all’irritazione del pericardio stesso secondariamente alla formazione di un
ematoma aortico. La presenza di versamento pericardico in associazione alla
dissezionedell’aortaascendenteèunfattoreprognosticonegativo.
Insufficienzavalvolareaortica
L’ecocardiografia, con l’ausilio del color Doppler, riconosce l’insufficienza
valvolare nella totalità dei casi. Diversi sono i meccanismi che possono
instaurare l’incompetenza valvolare aortica: a) dilatazione dell’anulus che
determina una malcoaptazione dei lembi aortici; b) prolasso delle cuspidi
aortichechesipuòverificarequandoladissezionesiestendenell’arcoaorticoe
distrugge imeccanismi di sospensione di una delle cuspidi. Inquesto caso vi è
malcoaptazionedellecuspidiconunrisultanterigurgitoeccentrico;c)ilprolasso
del flap intimale può raggiungere la valvola aortica, durante la diastole,
distorcendoilprofilodellastessaecausandounjetdarigurgito;d)pre-esistente
anomalia valvolare (bicuspidia).
In presenza di insufficienza valvolare aortica è molto importante descrivere
accuratamente il meccanismo sottostante e la severità del rigurgito poiché
questopotrebbeinfluenzareladecisioneeiltimingoperatorio.
42
4.3Ecocardiografianell’ematomaintramurale
Inquesticasi l’ecocardiografiaevidenziaunospessoredelleparetiaorticheche
spesso eccede i 7 mm, senza diretta visualizzazione di un flap intimale di
dissezione, senza una breccia d’ingresso o falso lume. In sezione trasversa
l’aumentato spessore aortico può distorcere il normale profilo circolare
assumendo una forma semilunare.
L’ematomaintramuraleèpiùfrequentenell’aortadiscendenteecomegiàdetto,
puòevolvereindissezioneoancheinrotturatotaledelvaso.
4.4Ecocardiografianell’ulceraaorticapenetrante
Avviene prevalentemente nell’aorta discendente toracica e nella porzione
addominale. Sono più frequenti nella popolazione anziana e sono espressione
finale di unprocesso aterosclerotico diffuso. L’ulcera penetrante solitamente è
una lesione focale cheappare comeunaestroflessionedellapareteaortica con
marginifrastagliati.
43
L’opzionecardiochirurgicaèindicataneipazienticondissezioneacutatipoA(o
IMH),riducendolamortalitàa14giornidal50%al20%.L’obiettivoèquellodi
riparareorimpiazzarel’arcoaorticool’aortaascendente,diobliterarelabreccia
intimaled’ingresso,diriparareorimpiazzareunavalvolaaorticaincompetentee
diassicurareunflussoanterogradonellecoronarie.
44
4.5Ilprotocollonelpazienteconsospettasindromeaorticaacuta
Se non prontamente trattate, le sindromi aortiche acute possono evolvere
fatalmente inpoco tempo.Per tale ragioneuna rapida ed accurata valutazione
deveessere fattaperstratificare ipazientiadaltorischio.Chiaramenteunalto
indice di sospetto clinico è richiesto per distinguere le AAS da altre cause di
doloretoracicoedispnea.
Conquestoprotocollosi intendeporre l’attenzionesull’importanzadell’utilizzo
della ecocardiografia transtoracica da parte delmedico di pronto soccorso, da
eseguire come tecnica di imaging di prima linea, già a letto del paziente.
Se laTTE identificaunadissezionedi tipoAocaratteristicheadalto rischio in
pazienteconun fortesospettoclinico,vieneraccomandataunaecocardiografia
transesofageaconilcardiochirurgoeilrianimatorepresenti.Seladiagnosiviene
confermata, l’intervento chirurgico può essere eseguito senza ulteriori ritardi.
In assenza di queste caratteristiche di urgenza, il tempo a disposizione del
medico d’urgenza saràmaggiore, potendo trasportare quindi il paziente a fare
una TC o un RMN.
Un esempio schematico di tale protocollo lo possiamo vedere nello schema
sottostante:
45
CAPITOLO5
ECOCARDIOGRAFIA:strumentoessenzialeperladiagnosidifferenziale
Il paziente ammesso in pronto soccorso con dolore toracico è un evento
estremamentecomunenellapraticadi tutti igiorni.Arduocompitodelmedico
d’urgenza è distinguere i casi che non richiedono un trattamento rapido ed
immediatodaquellicheinvecerichiedonounprontotrattamento,espressionedi
grave compromissionedel sistema cardiovascolare, come ladissezione aortica,
l’embolia polmonare e la sindrome coronarica acuta.
IlprotocolloFATE(FocusAssessedTransthoracicEchocardiography)eilFoCUS
(Focused Cardiac Ultrasound) sono algoritmi semplificati che utilizzano
l’ecocardiografia point of care per identificare rapidamente le cause di dolore
toracicochemettonoarischioimmediatolavitadelpaziente.45
5.1ProtocolloFATE
IlprotocollobasicFATEincludealcuneproiezionibase:lasottocostale4camere,
la apicale 4 camere, la parasternale asse lungo, la parasternale asse corto e le
scansioni pleuriche. La metodica M-mode permette di valutare gli spessori
parietali, le dimensioni delle camere cardiache e la funzione biventricolare.
IlprotocolloadvancedFATEincludeunavalutazionepiùaccuratadellaseverità
delcoinvolgimentovalvolareedunastimadellepressionidiriempimentodelle
camere cardiache, del cardiac output e della funzione diastolica utilizzando le
metodicheDoppler.
5.2ProtocolloFoCUS
Questo protocollo prevede un algoritmoper la valutazione dei paziente critici.
Per i pazienti con severa dispnea acuta, ipotensione grave, shock di origine
misconosciuta o dolore toracico atipico le alterazione regionali della cinetica
miocardica sono esaminate per diagnosticare insufficienza cardiaca.
L’utilizzoditaleprotocollopuòessered’ausilioancheduranteiprotocolliACLS
nelpazienteinarrestocardiacoconattivitàelettricasenzapolso.
46
5.3Causedidoloretoracico“lifethreatening”
Lecausecardiovascolarididoloretoracicochepossonomettereaseriorischiola
vita del paziente nell’immediato includono: la sindrome coronarica acuta, la
dissezione aortica e l’embolia polmonare.
Unaprimavalutazioneclinicarisulterà fondamentale:undolore toracicochesi
irradia agli arti, al collo, allamandibola o ai denti sarà suggestivodi sindrome
coronarica acuta; una discrepanza/asimmetria dei polsi arteriosi e della
pressionearteriosatraidueartisaràsuggestivadidissezioneaortica;tachipnea
e una storia di trombosi venosa profonda sarà invece suggestiva di embolia
polmonare.
Conl’ecocardiografiapointofcarelanostraattenzionesaràfocalizzatasualcuni
reperti significativi come: presenza di versamento pleuro-pericardico;
anormalità aortiche; dimensioni del ventricolo destro; forma e asinergia della
motilitàdelventricolosinistro.
5.4Versamentopericardico
Il tamponamento cardiaco, inducendo shock e ipotensione, è una frequente
complicanzadelladissezioneaorticatipoAessendopresenteincircail19%dei
pazienti. Utilizzando semplici proiezioni come la sottocostale o la parasternale
asse corto, l’ecocardiografia permette rapidamente di fare una diagnosi e di
aumentareilsospettodiagnosticodidissezioneaortica.46
47
5.5Anomalieaortiche
La diretta visualizzazione del flap intimale nell’aorta ascendente o una
alterazione delle pareti aortiche, visualizzabili nelle semplice e classiche
proiezioni,puòsuggerireunasindromeaorticaacuta.
48
5.6Dimensionidelventricolodestroesinistro
L’emboliapolmonareèunodeiproblemiemergentinellapraticaclinicaelasua
diagnosi può essere misconosciuta in pronto soccorso. L’ecocardiografia è la
tecnica più accurata per la diagnosi rapida sulla base di un incremento
dimensionaledelventricolodestro.Unrapportotraildiametrotelediastolicotra
ventricolo destro e sinistro > 0,9 suggerisce inequivocabilmente un’embolia
polmonare.47Inquestocaso,unsovraccaricopressoriodelventricolodestropuò
dislocare ilsetto interventricolareverso ilventricolosinistro,risultandoinuna
conformazioneaDdellacavitàdelventricolosinistroabbastanzacaratteristico
(apprezzabileinproiezioneparasternaleassecorto).
49
5.7Anomaliedellamotilitàdelventricolosinistro
Lasindromecoronaricaacutaèunadellepiùfrequenticausedidoloretoracico
in pronto soccorso. Sebbene l’elettrocardiogramma sia uno strumento efficace
perilmedicoperdiagnosticarel’ischemiamiocardica,leasinergiedellamotilità
delventricolosinistrovisualizzabiliconl’ecocardiografiasiverificanoprimadei
cambiamenti ecg da un punto di vista temporale.
Diversi studi oramai dimostrano che l’uso della ecocardiografia in pronto
soccorso riduce ilnumerodidiagnosimancatedi sindromecoronaricaacuta.48
La asinergia focale della motilità del ventricolo sinistro suggerisce infatti la
specificasededilesionecoronarica.Adesempiolaasinergiadellapareteapicale
e del setto anteriore può indicare una lesione della coronaria discendente
anteriore mentre una asinergia della parte inferiore può indicare una lesione
della coronaria destra.
Laproiezioneparasternaleasselungopermettelavisualizzazioneel’analisidella
cineticadelsettoanterioreedellapareteposteriore; laparasternaleassecorto
puòinvecevalutarecontemporaneamentetuttileparetimiocardiche.
50
CAPITOLO6
CASICLINICI
6.1CasereportI
Un uomo di 79 anni con storia di ipertensione arteriosa e dislipidemia si
presentainprontosoccorsolamentandounseverodolorelancinantealtorace.Il
doloretoracicoerainsortoqualcheoraprimadelsuoaccessoinprontosoccorso,
mentre il paziente stava spostandounpeso. In anamnesi inoltre, una storia di
aneurisma dell’aorta ascendente in follow-up ecografico (all’ultimo controllo
diametro di 5,6 cm). Il paziente viene portato in una medicheria dove viene
valutato da un medico d’urgenza.
All’esame obiettivo il paziente si presenta lievemente agitato e dispnoico.
L’azione cardiaca è ritmica e tendenzialmente tachifrequente, i toni sono puri
consoffioprotodiastolico3/6Levinemeglioudibilesufocolaioaortico;ilrumore
respiratorioènormalesututtiicampiinassenzadirumoriaggiunti;l’addomeè
trattabile senza evidenza di masse pulsanti; cute e mucose elastiche e ben
idratate; non turgore giugulare né edemi declivi; non evidenti asimmetrie alla
palpazione dei polsi femorali e periferici.
Lapressionearteriosaè95/50mmHgelasaturazionediossigenoè94%inaria
ambiente.
Vienedunqueeseguitounelettrocardiogrammaa12derivazioniconriscontrodi
unnormaleritmosinusale,bloccodibrancadestraincompletoepossibilisegni
di ipertrofiaventricolaredestra;nonalterazioniacutedell’ondaTnédel tratto
ST; non alterazioni del voltaggio. Vengono richiesti gli esami ematici tra cui la
Troponina THs che risulterà entro i limiti di riferimento.
Entro pochi minuti viene eseguita dal medico di pronto soccorso una
ecocardiografia transtoracica: l’immagine bidimensionale evidenzia la nota
dilatazioneaneurismaticaconunflapdidissezioneintimale,chiaramentevisibile
superiormente ai seni di Valsalva, che prolassa attraverso la valvola aortica
duranteladiastoleedèassociataadunainsufficienzavalvolaredigradosevero.
51
Ilpazientevienequinditrasportatonelcentrodicardiochirurgiadiriferimento
dove viene sottoposto ad un intervento in urgenza di sostituzione dell’aorta
ascendente edella valvola aortica (25 St Jude) con reimpiantodelle coronarie.
Ilpazienteèstatodimessonovegiornidopol’ammissioneinprontosoccorsocon
anticoagulantioralieunastandardterapiaantipertensiva.
-DISCUSSIONE
ComegiàampiamenteribaditolaTTEèunostrumentodiagnosticolimitatoper
lasuainabilitàdivisualizzarestrutturepostedistalmenteallaaortaascendente,
conunasensibilitàchevariadal29%al40%perladiagnosididissezionetipoB;
perladiagnosididissezionetipoAlaTTEmostraperòunasensibilitàchevaria
dal78%all’87%ancheseinstudipiùrecentiessasiaggiraintornoal100%.Un
alto livello di sospetto clinico servirà ad incrementare il valore predittivo
positivo di questa modalità diagnostica.
Nelcasosopradescrittoilpazientepresentavaunastoriadianeurismadell’aorta
ascendentecronicoconevidenzadiunnuovosoffioprotodiastolicosulfocolaio
aortico, suggestivo di insufficienza valvolare.
In questo caso una pronta e rapida valutazione ecocardiografica da parte del
medico di urgenza, evidenziando le caratteristiche tipiche di una dissezione di
tipo A, ha permesso al paziente di essere sottoposto ad un intervento
cardiochirurgicodiurgenzasenzainutiliperditeditempocheavrebberopotuto
metterearischiolavita.
52
6.2CasereportII
Un uomo di 49 anni viene ammesso in pronto soccorso lamentando dolore
toracico insorto improvvisamente a riposo, irradiato posteriormente ed
associato ad intensa sudorazione. Non storia di ipertensione arteriosa, né
tabagismo o dislipidemia; non storia familiare di patologia aortica o morte
improvvisa.
All’esame obiettivo si presenta ipoteso (PA 75/40 mmHg) con segni di
ipoperfusione periferica e all’ascoltazione cardiaca viene rilevato un soffio
diastolico2/6Levinesul focolaioaortico.Allapalpazione ipolsiperifericisono
filiformimasimmetrici.Vienerichiestounelettrocardiogrammaa12derivazioni
che risulta negativo per segni di ischemia così come anche la troponina THs.
Viene pertanto deciso di eseguire a letto del paziente una ecocardiografia
transtoracica con macchina portatile che mostra una dissezione dell’aorta
ascendente con diretta visualizzazione del flap intimale associato ad
insufficienza valvolare di grado moderato.
InquestocasovienerichiestaunaTCconmezzodicontrastocherivelaunflapdi
dissezione che nasce dall’aorta toracico ascendente (tipo A) e si estende nel
tratto discendente.
Ilpazientevienequinditrasferitopressoilcentrocardiochirurgicodiriferimento
dovevieneoperatoinurgenzaconlaricostruzioneprotesicadell’arcoaorticoed
una sostituzione valvolare. Viene dimesso in dodicesima giornata dopo la
stabilizzazione.
53
-DISCUSSIONE
Viene qui proposto un caso nel quale, a differenza del precedente, non erano
presenti in anamnesi dei fattori di rischio o storia familiare che potesse
immediatamente orientare la diagnosi. Considerando la grande quantità di
patologiecheentranoindiagnosidifferenzialequandoilpazientesipresentain
prontosoccorsocondoloretoracicosiritieneche,valutati irapportitracostie
benefici, l’utilizzo dell’ecocardiografia direttamente nel reparto di emergenza
svolta dal medico di pronto soccorso possa essere uno strumento affidabile,
rapidoedessenziale.Comegiàdetto,l’obiettivodiquestotipodiecocardiografia
nonèquellodidescrivereipiccolidettagli,compitochesaràbeneseguitodallo
specialista cardiologo, ma di diagnosticare alcune condizioni che possono
mettere acutamente a repentaglio la vita del paziente e che possono essere
sicuramente evidenziate anche da operatori non esperti.
54
6.3CasereportIII
Un ragazzo di 37 anni viene ammesso in pronto soccorso per una vaga
sensazionedidoloretoracico.Ilpazienteèipertesoeinanamnesihaunastoria
familiarediipertensionearteriosa,cardiopatiaischemicaediabetemellitotipo2.
Riferisce inoltre che a 4 membri familiari è stato diagnosticato un aneurisma
aortico ed in alcuni di essi si è verificata dissezione aortica.
All’esame obiettivo l’azione cardiaca è ritmica e normofrequente, con un lieve
soffiodiastolico1/6Levinesulfocolaioaortico;lapressionearteriosaè160/75
mmHge ipolsiperiferici sonobilaterali e simmetrici. L’elettrocardiogrammaa
12 derivazioni mostra un normale ritmo sinusale con segni di ipertrofia
ventricolare sinistra. Viene richiesta una radiografia del torace che risulta
negativa per patologia pleuro-parenchimale o slargamento mediastinico.
Considerata la storia familiare viene comunque eseguita dalmedico di pronto
soccorso una ecocardiografia transtoracica che evidenzia una insufficienza
valvolare aortica lieve, un aneurisma dell’aorta ascendente e pone il sospetto
della presenzadi un flap intimale. Vienequindi richiestaunaTC conmezzodi
contrasto che conferma la presenza di dilatazione aneurismatica dell’aorta
ascendente (diametro 5,3 cm) con una immagine sospetta per flap di
dissecazione intimale posteriore che necessita di ulteriore valutazione.
Il paziente viene dunque trasferito nel reparto di cardiochirurgia dove
un’ecocardiografiatransesofageaconfermalapresenzadidissecazionedell’aorta
ascendente.
Viene pertanto praticata una terapia antipertensiva aggressiva con beta-
bloccantie ilpazientesubisceun interventochirurgiconellesuccessive24ore.
Viene riparata la valvola aortica e viene posizionata una protesi dell’aorta
ascendente con reimpianto delle coronarie.
Il paziente viene dunque dimesso e attualmente è sottoposto ad un follow up
ecograficoognianno.
55
-DISCUSSIONE
Questo caso pone ancora una volta l’accento sull’importanza della
ecocardiografia eseguita in pronto soccorso, data la concreta possibilità di
diagnosticare incidentalmente una dissezione aortica anche nei casi in cui la
sintomatologia appare sfumata e non conclusiva.
Inquestopaziente,chelamentavasolounavagasensazionedidolenziatoracica,
l’esecuzione di un esame di imaging di primo livello, ha permesso la
prosecuzione del normale iter diagnostico per la conferma di una patologia
potenzialmente letale, scongiurando la possibilità di una diagnosi tardiva e di
unaprognosi,verosimilmente,nefasta.
6.4CasereportIV
Unuomodi52anniapparentementeinbuonasalute,vieneammessoinpronto
soccorsoperl’insorgenzadiunimprovvisoelancinantedoloretoracico,seguito
da perdita di coscienza della durata di alcuni minuti. La moglie, presente al
momento dell’evento, avvisa il servizio di emergenza territoriale del 118 che
arrivasulluogodopocirca10minuti.Alloroarrivoilpazientemostradeisegni
di shock ostruttivo: è soporoso, pallido e sudato. Presenta cianosi centrale e
turgore giugulare. Durante la prima valutazione l’azione cardiaca è ritmica e
lievemente tachicardica (110 bpm), la pressione arteriosa è 65/35mmHg e la
saturazione di ossigeno, 82% in aria ambiente, viene portata a 91% con
l’applicazione della maschera con reservoir. Viene praticata terapia con fluidi
intravenosie,perilsospettodiinfartomiocardicoacuto(alterazioniaspecifiche
del tratto ST all’ecg di superficie), viene instaurata terapia con acido
acetilsalicilico (300 mg endovena).
Nondisponendodiunecocardiografoportatile ilmedicodel118, incertotra la
diagnosi di infarto miocardico acuto e quella di embolia polmonare massiva,
somministra5000UIdieparinaintravenosaesidirigeversoilprontosoccorso
più vicino.
Giunto in pronto soccorso le condizioni del paziente non sono cambiate, fatta
eccezioneperunacomparsadiasimmetriaallapalpazionedelpolsoperifericodi
sinistra.Itonicardiacisonoparafonicielontani.Inattesadell’esecuzionediuna
56
TC del torace con mezzo di contrasto il medico di pronto soccorso, avendo
disponibile un ecografo portatile, decide di eseguire un’ecocardiografia
transtoracica che evidenzia un massivo versamento pericardico disomogeneo
verosimilmente fibrinoso: viene quindi posto il sospetto di emopericardio da
rottura di dissezione dell’aorta ascendente di tipo A.
La successiva TC del torace conferma la diagnosi evidenziando un flap di
dissezione che si estende per tutta l’aorta ascendente, l’arco aortico fino
all’emergenza dell’arteria renale di sinistra.
Data la progressiva instabilità clinica del paziente viene tentata una
pericardiocentesi in emergenza: dopo alcuni minuti il paziente va in arresto
cardiaco e, dopo circa trenta minuti di tentativi di rianimazione secondo i
protocolliACLS,vieneconstatatoildecesso.
57
-DISCUSSIONE
Diversistudidimostranochenel31-35%deicasiladiagnosidisindromeaortica
acutavieneconfusa,piùcomunementeconquelladiuninfartomiocardicoacuto,
con le gravi conseguenze legate al diverso trattamento farmacologico che
richiedono le due condizioni. L’utilizzo infatti di farmaci anti-trombotici in un
paziente con sindrome aortica acuta è associato con un grave rischio di
emorragie maggiori e potenzialmente fatali.
Questocasoserveadevidenziarecomeunasempliceecocardiografia, inquesto
caso da far eseguire al medico del 118 con un apparecchio portatile, avrebbe
potenzialmentepotutosalvarelavitaalpazienteindirizzandolodirettamenteal
più vicino centro di cardiochirurgia.
In questo caso, ricordando che la diagnosi di tamponamento cardiaco rimane
esclusivamente clinica, la semplice visualizzazione di un massivo versamento
pericardico emorragico, condizione chenecessita di nonpiùdi 30 secondi con
l’ecocardiografia, avrebbe potuto non solo indirizzare verso un più affidabile
sospettodiagnostico,ma avrebbepotuto anche guidare la terapia o comunque
evitare la somministrazione di una terapia non adeguata.
58
CONCLUSIONI
Fareilmedicodiurgenzaèunodeipiùdifficililavoriinambitosanitario.Conil
crescenteproblemalegatoallariduzionedellaspesasanitariaesoprattutto,alle
questionimedico-legali, lalorofigurarivesteinfattiunruolocriticonelsistema
ospedaliero. Spesso il tempo a disposizione per decidere il “destino” dei loro
pazienti è minimo e la situazione ambientale entro la quale si ritrovano ad
operareèadirpocoostile.
In quest’ottica l’introduzione nella pratica clinica quotidiana di uno strumento
diagnostico valido, relativamente semplice e di facile esecuzione come
l’ecografia,deveesserevistacomeunelementopositivoenoncomeunanuova
possibile fontedi problemi. L’ecografodeve infatti diventare anostro avviso il
fonendoscopiodelnuovomillennio.
Lo scopo dell’ecografia eseguita dal medico d’urgenza non è uguale a quello
dell’ecografiasvoltadaivarispecialisti.Ilfineprincipaleèquellodirisponderea
sempliciquesiti,spesso–si/no-,chepossonoguidaree/omodificarelestrategie
diagnosticheeterapeutichenelgirodipochiminuti.Troppospessocoinvolgere
lospecialistaperl’esecuzionediunimagingdiprimolivelloportaadunospreco
ditempoinutile,tempochepuòessereunfattorechiaveperlavitadelpaziente.
Diversisonoglistudichedimostranooramaicomel’addestramentodiunmedico
d’urgenzaperl’esecuzionediunesameefficienteabbialaduratadialcunimesi,
variabilida3a6,asecondadell’intensitàdeltraining.
Siritienechequestotempodiformazionesiadaritenereessenzialeperilmedico
diprontosoccorsodeigiorninostrieciauspichiamochepossadiventareparte
integrante del programma delle scuole di specializzazione in medicina
d’emergenza/urgenza.
59
BIBLIOGRAFIA
1.HaganPG,Nienaber CA, Isselbacher EM,BruckmanD,KaraviteDJ, Russman
PL,EvangelistaA,FattoriR,SuzukiT,OhJK,MooreAG,MaloufJF,PapeLA,Gaca
C,SechtemU,LenferinkS,DeutschHJ,DiedrichsH,MarcosyRoblesJ,LlovetA,
GilonD,DasSK,ArmstrongWF,DeebGM,EagleKA.TheInternationalRegistryof
Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;
283:897–903.
2.BravermanAC,ThompsonRW,SanchezLA.Diseasesof theaorta. In:Bonow
RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, (eds). Braunwald’s Heart Disease. 9th ed.
Philadelphia:ElsevierSaunders;2012,p1309–1337
3. Devereux RB, de Simone G, Arnett DK, Best LG, Boerwinkle E, Howard BV,
KitzmanD,LeeET,MosleyTHJr.,WederA,RomanMJ.Normallimitsinrelation
toage,bodysizeandgenderof two-dimensionalechocardiographicaortic root
dimensionsinpersons≥15yearsofage.AmJCardiol2012;110:1189–1194.
4. Roman MJ,DevereuxRB,Kramer-FoxR,O’LoughlinJ.Two-dimensionalechocar-
diographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol
1989;64:507–512.
5. KalschH, LehmannN,Mohlenkamp S, Becker A,Moebus S, Schmermund A,
StangA,MahabadiAA,MannK, JockelKH,ErbelR,EggebrechtH.Body-surface
adjustedaorticreferencediametersforimprovedidentificationofpatientswith
thoracic aortic aneurysms: results from the population-based Heinz Nixdorf
Recallstudy.IntJCardiol2013;163:72–78.
6. Rogers IS, Massaro JM, Truong QA, Mahabadi AA, Kriegel MF, Fox CS,
ThanassoulisG,IsselbacherEM,HoffmannU,O’DonnellCJ.Distribution,determi-
nants,andnormalreferencevaluesof thoracicandabdominalaorticdiameters
by computed tomography (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol
2013;111:1510–1516.
60
7.LamCS,XanthakisV,SullivanLM,LiebW,AragamJ,RedfieldMM,MitchellGF,
BenjaminEJ,VasanRS.Aorticrootremodelingovertheadultlifecourse:longitu-
dinaldatafromtheFraminghamHeartStudy.Circulation2010;122:884–890.
8. VrizO,DriussiC,BettioM,FerraraF,D’AndreaA,BossoneE.Aorticrootdimen- sions
andstiffnessinhealthysubjects.AmJCardiol2013;112:1224–1229.
9. Diaz-BuschmannI,CastroA,GalveE,CaleroMJ,DalmauR,GuzmanG,CorderoA,
FacilaL,Quiles J,ArrarteV,AlonsoGomezAM,CequierA,Comin J,Fernandez-
OrtizA,PanM,FernandezLozanoFW,SanmartinM,FerreiraI,BrotonsC,Lopez
Sendon JL, Mazon P, Alonso J, Abeytua M, Gonzalez Juanatey JR, de Pablo C,
WornerF,Castro-BeirasA.CommentsontheESCguide-linesoncardiovascular
disease prevention (version 2012). A report of the Task Force of the Clinical
Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp
Cardiol(EnglEd)2012;65:869–873.
10. von Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann C, Schwartz AG, Hofmann T,
BrekenfeldC,NicolasV,BergerJ,MeinertzT.Chestradiographyforthediagnosis
ofacuteaorticsyndrome.AmJMed2004;116:73–77.
11. AgarwalPP,ChughtaiA,MatzingerFR,KazerooniEA.MultidetectorCTofthoracic
aorticaneurysms.Radiographics2009;29:537–552.
12.Nienaber CA, vonKodolitsch Y,NicolasV, SiglowV, PiephoA, Brockhoff C,
KoschykDH, SpielmannRP. The diagnosis of thoracic aortic dissection by non
invasiveimagingprocedures.NEnglJMed1993;328:1–9.
13. ErbelR,AlfonsoF,BoileauC,DirschO,EberB,HaverichA,RakowskiH,StruyvenJ,
RadegranK,SechtemU,TaylorJ,ZollikoferC,KleinWW,MulderB,Providencia
LA.Diagnosisandmanagementofaorticdissection.EurHeartJ2001;22:1642–
1681.
14. HowardDP,BanerjeeA,FairheadJF,PerkinsJ,SilverLE,RothwellPM.Population-
basedstudyofincidenceandoutcomeofacuteaorticdissectionandpremorbid
61
risk factor control:10-year results from theOxfordVascularStudy.Circulation
2013;127:2031–2037.
15.OlssonC,ThelinS,StahleE,EkbomA,GranathF.Thoracicaorticaneurysm
and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a
nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to
2002.Circulation2006;114:2611–2618.
16.HaganPG,NienaberCA,IsselbacherEM,BruckmanD,KaraviteDJ,Russman
PL,EvangelistaA,FattoriR,SuzukiT,OhJK,MooreAG,MaloufJF,PapeLA,Gaca
C,SechtemU,LenferinkS,DeutschHJ,DiedrichsH,MarcosyRoblesJ,LlovetA,
GilonD,DasSK,ArmstrongWF,DeebGM,EagleKA.TheInternationalRegistryof
Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;
283:897–903.
17.MoroH,Hayashi J, SogawaM. Surgicalmanagement of the ruptured aortic
arch.AnnThoracSurg1999;67:593–594.
18. Trimarchi S, Tolenaar JL, Tsai TT, Froehlich J, Pegorer M, Upchurch GR,
Fattori R, Sundt TM 3rd, Isselbacher EM, Nienaber CA, Rampoldi V, Eagle KA.
Influence of clinical presentation on the outcome of acute B aortic dissection:
evidencesfromIRAD.JCardiovascSurg(Torino)2012;53:161–168
19.KlompasM.Doesthispatienthaveanacutethoracicaorticdissection?JAMA
2002;287:2262–2272.
20. ErbelR,OelertH,Meyer J, PuthM,Mohr-Katoly S,HausmannD,DanielW,
Maffei S, CarusoA, CovinoFE. Effect ofmedical and surgical therapyon aortic
dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Implications for
prognosis and therapy. The European Cooperative Study Group on
Echocardiography.Circulation1993;87:1604–1615.
21.RogersAM,HermannLK,BooherAM,NienaberCA,WilliamsDM,Kazerooni
EA,FroehlichJB,O’GaraPT,MontgomeryDG,CooperJV,HarrisKM,HutchisonS,
EvangelistaA,IsselbacherEM,EagleKA.Sensitivityoftheaorticdissectiondetec-
62
tion risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic
dissec- tion at initial presentation: results from the international registry of
acuteaorticdissection.Circulation2011;123:2213–2218.
22.EggebrechtH,MehtaRH,MetozounveH,HuptasS,HeroldU,JakobHG,Erbel
R.Clinical implicationsof systemic inflammatory response syndrome following
thor-acicaorticstent-graftplacement.JEndovascTher2008;15:135–143.
23. Suzuki T, Bossone E, Sawaki D, Janosi RA, Erbel R, Eagle K, Nagai R.
Biomarkersofaorticdiseases.AmHeartJ2013;165:15–25.
24.TaylorRA, IyerNS.Adecisionanalysis todeterminea testingthreshold for
com- puted tomographic angiography and D-dimer in the evaluation of aortic
dissection.AmJEmergMed2013;31:1047–1055.
25. ShimonyA,FilionKB,MottilloS,DourianT,EisenbergMJ.Meta-analysisof
useful- ness of d-dimer to diagnose acute aortic dissection. Am J Cardiol
2011;107:1227–1234.
26. SuzukiT,DistanteA, ZizzaA,Trimarchi S,VillaniM, SalernoUriarte JA,De
LucaTupputiSchinosaL,RenzulliA,SabinoF,NowakR,BirkhahnR,Hollander
JE, CounselmanF,VijayendranR,BossoneE,EagleK.Diagnosis of acute aortic
dissec- tion by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection
Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation 2009;119:2702 –
2707.
27.SutherlandA,EscanoJ,CoonTP.D-dimerasthesolescreeningtestforacute
aorticdissection:areviewoftheliterature.AnnEmergMed2008;52:339–343.
28. PerkoMJ,NorgaardM,HerzogTM,OlsenPS,SchroederTV,PetterssonG.Unop-
erated aortic aneurysm: a survey of 170 patients. Ann Thorac Surg 1995;59:
1204–1209.
29. von Kodolitsch Y, Csosz SK, Koschyk DH, Schalwat I, Loose R, Karck M,
DieckmannC,FattoriR,HaverichA,BergerJ,MeinertzT,NienaberCA.
63
30. Intramural hematoma of the aorta: predictors of progression to dissection
andrupture.Circu-lation2003;107:1158–1163.
31.EvangelistaA,MukherjeeD,MehtaRH,O’GaraPT,FattoriR,CooperJV,Smith
DE,OhJK,HutchisonS,SechtemU,IsselbacherEM,NienaberCA,PapeLA,Eagle
KA.Acuteintramuralhematomaoftheaorta:amysteryinevolution.Circulation
2005;111:1063–1070.
32.EstreraA,MillerC3rd,LeeTY,DeRangoP,AbdullahS,WalkesJC,MilewiczD,
Safi H. Acute type A intramural hematoma: analysis of current management
strat-egy.Circulation2009;120:S287–S291
33. Eggebrecht H, Plicht B, Kahlert P, Erbel R. Intramural hematoma and
penetratingulcers: indications toendovascular treatment.Eur JVascEndovasc
Surg2009;38:659–665.
34.NathanDP,BoonnW,LaiE,WangGJ,DesaiN,WooEY,FairmanRM,Jackson
BM. Presentation, complications, and natural history of penetrating
atheroscleroticulcerdisease.JVascSurg2012;55:10–15.
35. Harris JA, Bis KG, Glover JL, Bendick PJ, Shetty A, Brown OW. Penetrating
athero-scleroticulcersoftheaorta.JVascSurg1994;19:90–98;discussion98–
99
36. Richens D, Kotidis K, Neale M, Oakley C, Fails A. Rupture of the aorta
followingroadtrafficaccidentsintheUnitedKingdom1992–1999.Theresultsof
theco-operativecrashinjurystudy.EurJCardiothoracSurg2003;23:143–148.
37. NeschisDG,ScaleaTM,FlinnWR,GriffithBP.Bluntaorticinjury.NEnglJMed2008;
359:1708–1716.
38. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O’Loghlin J. Two-dimensional
echocar-diographicaorticrootdimensionsinnormalchildrenandadults.AmJ
Cardiol1989;64:507–12.
64
39.VasanRS,LarsonMG,LevyD.Determinantsofechocardiographicaorticroot
size.TheFraminghamheartstudy.Circulation1995;91:734–4014.
40. Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C, Rennollet H.
Echocardio-graphyindiagnosisofaorticdissection.Lancet1989;1:457–61.
41. Ballal R, Nanda N, Gatewood R, D’Arcy B, Samdarshi T, Holman W et al.
Usefulness of transesophageal echocardiography in assessment of aortic
dissection.Circulation1991;84:1903–14
42.ArmstrongW,BachD,CareyL,ChenT,DonovanC,FalconeRetal.Spec-trum
ofacutedissectionoftheascendingaorta:atransesophagealechocardiographic
study.JAmSocEchocardiogr1996;9:646–56.
43. ErbelR,Mohr-Kahaly S,RennolletH,Brunier J,DrexlerM,WittlichN et al.
Diagnosis of aortic dissection: the value of transesophageal echocardiography.
ThoracCardiovascSurg1987;35:126–33.
44.KerenA,KimC,HuB,EyngorinaI,BillinghamM,MitchellRetal.Accu-racyof
biplaneandmultiplanetransesophagealechocardiographyindiagnosisoftypical
acute aortic dissection and intramural hematoma. J Am Coll Cardiol
1996;28:627–36.
45. JensenMB, SlothE, LarsenKM, et al. Transthoracic echocardio- graphy for
cardiopulmonarymonitoring in intensivecare.EurJAnaesthsiol.2004;21:700–
7.
46. Gilon D, Mehta RH, Oh JK, et al. International Registry of Acute Aortic
Dissection Group. Characteristics and in-hospital outcomes of patients with
cardiac tamponade complicating type A acute aortic dissection. Am J Cardiol.
2009;103(7):1029–31
47.FremontB,PacouretG,JacobiD,etal.Prognosticvalueofechocardiographic
right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute
pulmonary embolism: results from a monocenter registry of 1,416 patients.
Chest.2008;133(2):358–62.
65
48.PopeJH,AufderheideTP,RuthazerR,etal.Misseddiagnosesofacutecardiac
ischemiaintheemergencydepartment.NEnglJMed.2000;342(16):1163–70.