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trasto
Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva “Giuseppe D’Alessandro”
43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013
Chiara Marinacci
Nicola Caranci
IndicatoriIndicatori e e metodimetodi per per misurare le misurare le
diseguaglianzediseguaglianze di salute di salute in Italia: in Italia:
esperienze e esperienze e raccomandazioniraccomandazioni
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r= 0.49
Indice di deprivazione: comuni italiani 2001
SMR – Tassi di mortalità; tutte le cause, comuni – Italia 2000-2004
r=0,49
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Differenze e disuguaglianze
Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli
Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi e di condizionare il comportamento altrui
Nella salute:
Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla variabilità nello stato naturale dei fenomeni biologici
Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da qualche forma di ingiustizia sociale (riferibili all’individuo, alla famiglia, al contesto circostante, all’area geografica) Mancata equità
Schizzerotto A, 2008
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Misurare le diseguaglianze di salute 1/2
• Fenomeni (costrutti)• Indicatori che li
rappresentano
• Dati (necessari per l’algoritmo dell’indicatore)
• Fonti
• Utilità per la decisione
• Validità di rappresentazione del fenomeno
• Qualità e riproducibilità
• Accessibilità
Oggetti Requisiti da presidiare
Costa G, Spadea T, 2008
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definizione delle differenze nello stato socio-economico
(SES)
• individuare uno o più degli aspetti delle SES
• misura “standardizzata” delle SES
- valutazione dell’effetto sulla salute di particolari aspetti della disuguaglianze di salute:
• indicatori relativi all’individuo (istruzione, professione, …)
• indicatori / indici aggregati (di reddito, di deprivazione)
Misurare le diseguaglianze di salute 2/2
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Indicatori per misurare le disuguaglianze di salute in Italia esperienze e raccomandazioni
- Richiamo a schema concettuale e dimensioni da considerare- “tassonomia degli indicatori” (individuali/aggregati, semplici/compositi, diretti/proxy)
Operativizzazione degli indicatori:
- livelli di analiticità:
1. da dati individualia. presenti nei flussi correnti b. acquisibili su intere popolazioni tramite fonti
amministrative/statistichec. acquisiti tramite indagini campionarie
2. fino a quelli aggregati (proxy/contesto e georeferenziazione)
- esperienze e raccomandazioni di calcolo/uso
Contenuti
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Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute
Dahlgren e Whitehead (1991)
CSDH-WHO, 2008
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Commissione WHO sui determinanti sociali di salute 2008 (CSDH)
Closing the gap in a generation
raccomandazioni portanti:
1. migliorare le condizioni della vita quotidiana
2. contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita
3. misurare e analizzare il problema e verificare l’impatto delle azioni, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella formazione di decisori e professionisti sanitari.
NB: Per Paesi SUD Asia registrazione nascite < 50%! (UNICEF 2005)
http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html CSDH-WHO, 2008
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Semplici Composti
istruzione
u.s. individual
e
u.s. aggregato
u.s. individual
e
u.s. aggregato
proxy di stato
individuale
indicatore
contestuale
proxy di stato
individuale
indicatore
contestuale
classe sociale
reddito deprivazione
aggregato: dimensione ed eterogeneità
“Tassonomia degli indicatori”
Costa G, Spadea T, 2008
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- Indicatori individuali
-Reddito dichiarato
- Indice di deprivazione
Indicatori di SES
Dahlgren e Whitehead (1991)
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1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti CedAP Emilia-Romagna
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Indicatori sociodemografici
Indicatore classificazione %
Età materna
<25 aa 11,3
25-34 anni 59,8
≥35 anni 28,8
Titolodi studio
laurea 21,7
media superiore 46,6
fino a media inf. 31,7
Condizioneoccupazional
e
occupata 70,6
casalinga 23,9
disoccupata 4,1
altro 1,4
Stato civileconiugata 72,8
non coniugata 27,2
Cittadinanza italiana 76,8
straniera 23,2
Paritàprimipara 54,3
multipara 45,7
Esiti valutati
Indicatore %
Meno di 4 visite in gravidanza 4,7
Prima visita >11 settimane e.g. 14,0
Non indagini prenatali invasive (<35 aa) 83,7
Non indagini prenatali invasive (35 aa) 42,2
Utilizzo servizio pubblico in gravidanza 34,8
Ricovero in gravidanza 7,4
Induzione del travaglio 19,5
Assenza persona di fiducia in sala parto 8,8
Parto con taglio cesareo 29,1
Nato di basso peso (<2500 g) 5,2
Nato di peso molto basso (<1500 g) 0,8
Nato pretermine (<37 sett. e.g.) 6,6
Nato gravemente pretermine (<32) 0,9
Nato morto 0,2
Necessità di rianimazione neonatale 2,2
Selezione parti/nati: esclusione parti plurimi (1,4%)
Base dello studio:
Materiali: numerosità e completezzaAnno N° 2005 36.386 2006 38.403 2007 39.225
Totale 114.014
Gravidanza
Parto
Neonato
Completezza100%
eccezioni:- condizione professionale madre(92,4%)
- sociod. padre(<90%)
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Tavola sinottica “semaforica” indicatori
Gruppo di riferimento (OR=1)
Gruppo con rischio non differente
Gruppo più a rischio
Gruppo meno a rischio
Variabile esclusa dal modello
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Neonato di basso peso (<2500 g)Emilia-Romagna 2005-2007
25-34 anni 4,9 68.166 135 anni e più 5,8 32.702 1,32 (1,24-1,4)fino a 24 anni 5,2 12.983 0,85 (0,77-0,93)laurea o più 4,4 24.734 1media superiore 5,0 53.055 1,20 (1,11-1,29)media inf. o meno 6,1 36.193 1,58 (1,46-1,71)coniugata 4,9 79.240 1non coniugata 6,3 29.714 1,18 (1,12-1,25)italiana 5,2 87.719 1 (1-1)non italiana 5,3 26.263 1,05 (0,98-1,12)primipara 6,1 61.762 1,59 (1,5-1,68)multipara 4,2 52.220 1
Tutte 5,2 113.982Fonte: CedAP, Rapporto nascite 2008
Parità
Età
Titolo di studio
Stato civile
Cittadinanza
Variabile Categoria% peso
<2500 gN° tot. OR Intervallo di confidenza al 95% degli OR
0 1 2
Indicatori dalla stessa fonte dell’esito
Correlazione tra i singoli esiti della gravidanze, parto e nato e indicatori di CSE:
Un’altra esperienza della Regione Emilia-Romagna;
rapporto nascita 2008 e descrizione delle disuguaglianze.
Rapporto: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/pubblicazioni.htmPresentazione: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/iniziative/2008_12/index.htm
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La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagnacontributo per un rapporto regionale
o “Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia. Accordo
Ministero della Salute/CCM-RegioneMarche” 2007-2009
o “La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei Sistemi
Sanitari Regionali” Accordo Ministero della Salute – Agenas 2010 -2011
lettura omogenea su scala nazionale e regionale
1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti salute immigrati
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Definizione operativa
stranieri che soggiornano stabilmente in Italia con cittadinanza in un Paese a Forte Pressione Migratoria (PFPM)
immigrati
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differenze di genere e cittadinanza
Fonte: Regione Emilia-Romagna. SDO – schede di dimissione ospedaliera, anno 2008ISTAT – stime della popolazione straniera residente per cittadinanza, età, e sesso, 2008
rapporti standardizzati ospedalizzazione (tutte le cause)
Emilia-Romagna anno 2008UOMINI 0-64
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Albania
Romania
Ucraina
Moldova
Cina
India
Pakistan
Ghana
Marocco
Nigeria
Tunisia
Immigrati
DONNE 15-49
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Albania
Romania
Ucraina
Moldova
Cina
India
Pakistan
Ghana
Marocco
Nigeria
Tunisia
Immigrate
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1.b. dati individuali su intere popolazioni da fonti amministrative/statistiche
Costruire un sistema di sorveglianza di eventi sanitari in rapporto a fattori socio-economici. Si seguono le coorti dei residenti al censimento nei comuni di interesse, studiando gli esiti di salute in relazione a caratteristiche socio demografiche, tratte dal censimento.
Studi Longitudinali censuari metropolitaniStudi Longitudinali censuari metropolitani
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Anagrafe storica
1971-2011
Censimento 1971
Censimento 1981
Censimento 1991
Censimento 2001
Certificati di morte
1971-2010
SDO1995-2011
Prescrizioni farmaceutiche
1997-2011Prestazioni
specialistiche2002-2011
Registri di patologia-diabete 1985-2006-tumori RTP 1985-2006
Traiettorie residenziali(1971-2005)
Records relativi a 2,269,829 persone
Relazioni genitori-figli(1971-2007)
Studio Longitudinale TorineseStudio Longitudinale Torinese
Metodo “analitico” per acquisire dati socio-economici
Demaria, Marinacci 2012
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Culturale
LavoroClasse Sociale
Materiale
ReteSupporto
Contesto
Il concetto dello stato socioeconomico
Stato socioeconomico
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IstruzioneCondizione
occupazionale
Posizione professionale
Tipologia abitativa
Stato civile
Tipologia familiare
Indice di deprivazione
Reddito mediano
CulturaleLavoro
Classe Sociale MaterialeRete
Supporto Contesto
DIMENSIONISES
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Zengarini N, 2013
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Istruzione
Condizione occupazional
ePosizione
professionale
Tipologia abitativa
Stato civileTipologia
familiare
Indice di deprivazione
Reddito mediano (1998,
’08)
Definizione operativa di un indicatore di SES
1. Laurea2. Diploma di
scuola media superiore
3. Qualifica professionale
4. Diploma di scuola media inferiore
5. Licenza elementare
6. Senza titolo di studio
Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia
Alto (1.-2)
Diploma di mediasuperiore o laurea
Medio
(3.-4.)
Diploma scuola media
o qual. professionale
Basso
(5.-6.)
Al più licenza elementare
Classificazione europea standard per l’istruzione ISCEDISCED
La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner.
Criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi.
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ISTRUZIONE, questionario Censimento 2001
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Titolo di studio
Da questionario:Censimento ’71, ‘81,
91, ’01
1. Laurea2. Diploma di scuola media
superiore3. Qualifica professionale4. Diploma di scuola media
inferiore5. Licenza elementare6. Senza titolo di studio
Culturale
ISTRUZIONE
Unità di osservazione:Individuo \ Famiglia
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Zengarini N, 2013
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“Un metodo per presidiare l’equità nell’appropriatezza e nella continuità dei
percorsi assistenziali” (prog. Min. Sal.)
"Studio sulla sopravvivenza per tumore alla mammella in Emilia-Romagna in relazione alle condizioni socio-economiche e allo screening"
Pacelli B, 2010
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Il disegno dello studio
Coorte:
- arruolamento: casi incidenti di tumore alla mammella 1997-2003
- follow-up fino al 2008 (sopravvivenza a 5 anni causa spec.)
- attribuzione Stato Socio Economico (SES):
RT1 RT2
1991 1997 2000 2001 2003 2008
CENSIMENTI DELLA POP., Istat (Uff. Stat. RER)
FOLLOW-UP: SOPRAVVIVENZA CAUSA SPECIFICA (REM)ARRUOLAMNETO (INCIDENZA CA. M., RT)
coorte "pre" screening org.
coorte screening
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Definizione operativa istruzione
IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito
I. basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo il 1952 con licenza elementare o meno
II. medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore
III. alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea
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• primo periodo: differenze nella sopravvivenza per livello di istruzione, con valori inferiori per le donne con bassa istruzione in entrambe le fasce di età
• secondo periodo: permangono differenze (seppur non significative) nella fascia 30-49 mentre nella fascia screening (50-69) la differenza si annulla
* p<0.05
age: 30-49
86.8
89.4
92.292.1
94.23
92.58
80
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100
1997-2000 2001-2003
BC
sur
viva
l (%
)
low medium high
*
education age: 50-69
86,9
94,6
91,591,3 91,4492,89
80
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1997-2000 2001-2003
BC
sur
viva
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)
low medium high
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education
5-years breast cancer (BC) survival (%)
Effetto sulle sopravvivenza in casi incidenti di tumore (Emilia-Romagna, 2007-2010)
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Istruzione
Condizione occupazional
e
Posizione professional
e
Tipologia abitativa
Stato civile
Tipologia familiare
Indice di deprivazion
e
Reddito mediano (1998,
’08)
Definizione operativa degli indicatori di SES, altri esempi con variabili tratte dal censimento
Zengarini, 2013
1. Laurea2. Diploma di
scuola media superiore
3. Qualifica professionale
4. Diploma di scuola media inferiore
5. Licenza elementare
6. Senza titolo di studio
1. Imprenditori
2. Liberi professionisti
3. Dirigenti4. Impiegati5. Lavoratori
autonomi 6. Operai
Variabile derivata da:
- Titolo di godimento (prop.-aff.)
- Tipo impianto riscaldamento
- Superficie dell’abitazione
- Densità abitativa - La disponibilità dei
servizi igienici
Variabile derivata da
relazione di parentela:
1. Senza nucleo2. Coppia con
figli 3. Coppia senza
figli 4. Monogenitore
maschio5. Monogenitore
femmina6. Membro
isolato
Unità di osservazione: Individuo \ FamigliaAggregato
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Studio Longitudinale Reggio Emilia
Uomini, mortalità per tutte le cause nel periodo ’92-2001
Correlazione tra i singoli indicatori di stato socio-economico (SES; es.: titolo di studio) e un robusto indicatore di salute, la mortalità per tutte le cause nel periodo 1992-2001:
Fonte: S. Candela et al. condizioni socioeconomiche e mortalità nella popolazione di Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, collana progetto salute n. 8; Reggio Emilia 2005.http://www.epicentro.iss.it/territorio/segnalazioni.htm
Esempi di studi longitudinali 1/3
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Condizione Occupazion
ale
Da questionarioCensimento ‘71 ‘81, 91, ’01
1. Occupato2. Disoccupato3. Studente4. Casalinga5. Ritirato dal
lavoro6. Altra condizione
Lavoro
CONDIZIONE OCCUPAZIONALE
Unità di osservazione:Individuo
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Zengarini N, 2013
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Studio Longitudinale Toscano
A cura di: Area Statistica della Regione Toscana, Dipartimento Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana, Dipartimento di Statistica dell'Università di Firenze, Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) Istituto Scientifico della Regione Toscana, Ufficio di Statistica del Comune di Livorno, Ufficio di Statistica del Comune di Firenze.
Firenze, 2002
Esempi di studi longitudinali 2/3
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Modello diSchizzerott
o(1985)
Variabile derivata
Fonte: Censimento
Componenti: Professione dichiarataCondizione e posizione prof.Titolo di studio
1. Imprenditori 2. Liberi professionisti 3. Dirigenti4. Classe media impiegatizia 5. Piccola borghesia con
dipendenti 6. Piccola borghesia senza
dipendenti 7. Operai specializzati 8. Operai non specializzati
Classe Sociale POSIZIONE PROFESSIONALE
Unità di osservazione:Individuo \ Famiglia
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Zengarini N, 2013
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Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-
2005
-0.1
0.3
-0.3
-0.8
-2.2
-2.3
-2.6
46,2 anni
-3 -2 -1 0 1
1. Imprenditori
2. Liberi professionisti
3. Dirigenti
4. Classe mediaimpiegatizia
5. Piccola borghesia condipendenti
6. Piccola borghesiasenza dipendenti
7. Classe operaiaspecializzata
8. Classe operaia nonspecializzata
Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese
Costa G, Spadea T, 2008
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trasto
“DIFFERENZE DI MORTALITÀ E OSPEDALIZZAZIONE SECONDO STATO DI SALUTE, STILI DI VITA E CONSUMO DI SERVIZI SANITARI
ISTAT SALUTE 2000 “ (prog. ex art. 12)
- ISTAT
- Ministero della Salute
- Val d’Aosta
- Sevizio di Epidemiologia ASL 5 Torino
1.c. dati acquisiti tramite indagini campionarie
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trasto
Il disegno dello studio
1 ° t r i m .2 ° t r i m .
3 ° t r i m .4 ° t r i m .
1 9 9 9 2 0 0 0
0 1 - s e t 0 1 - d i c 0 1 - m a r 0 1 - g i u
Follow-up degli intervistati nell’indagine campionaria ISTAT sulle condizioni di salute (edizione 2000):
Record linkage semi-deterministico
con dati correnti di mortalità e ricoveri
Studio di coorte (chiusa)
Mortalità
SDO
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Materiali
- Record linkage deterministico:
ISTAT Salute 2000
Dati nominativi
Ricostruzione del Codice Fiscale (CF)(CF)
Mortalità
Ricoveri
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trasto
Follow-up della coorte 1999-2007
Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010, Ministero della Salute 2011http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_navigazioneSecondariaRelazione_2_listaCapitoli_capitoliItemName_2_scarica.pdf
Rischi Relativi aggiustati per età e ripartizione geografica.
Esempio di risultati
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trasto
- Indicatori individuali
-Reddito dichiarato
- Indice di deprivazione
Dahlgren e Whitehead (1991)
2. indicatori da dati aggregati
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trasto
Se definiamo l’individuo come il soggetto che sperimenta esiti di salute, sappiamo che i dati sull’outcome sono a livello individuale
Le variabili socioeconomiche utili a studiare i dati di salute possono essere individuali (ed eventualmente presenti nello stesso archivio, es: CedAP)
e aggregate
(indice di reddito, indice di deprivazione)
Indicatori individuali e aggregati
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trasto
- possono essere costruiti in base ad una sola variabile (es. indici medi di reddito per quartiere)
- oppure sono costruiti sulla base della sintesi di più variabili elementari in un indice composito, come nel caso degli indici di deprivazione
Indicatori aggregati
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trasto
In presenza di un indicatore aggregato, calcolato su
un’area geografica e non sull’individuo, esistono due diverse
possibilità d’uso e conseguenti strategie di analisi che si
differenziano in base all’unità statistica:
• l'unità statistica è l’aggregato stesso al quale viene
attribuito il valore dell'indicatore, generalmente messo
poi in correlazione con un esito di salute misurato allo
stesso livello di aggregazione geografica (studi di
correlazione ecologica)
• l'unità statistica è l'individuo e ad esso viene attribuito il
valore dell'indicatore aggregato ad uso proxy del valore
individuale (in questo caso tutti gli individui di
quell’aggregato assumono lo stesso valore dell’indicatore)
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L’esperienza italiana
• I dati di reddito sono gestiti dalla SOGEI, che li archivia per il MEF (Ministero Economia e Finanza)
• All’interno di un progetto del ministeriale* è stato possibile ricavare misure aggregate del reddito per quattro città italiane, come dichiarato nell’anno 1998
• Le informazione del reddito sono state studiate in relazione all’ospedalizzazione generale e per particolari trattamenti
* Diseguaglianze socio economiche di accesso e di trattamento
2. indicatori da dati aggregati reddito e ospedalizzazione
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Anagrafi Registro dichiarazione redditi
Popolazione residente all’1/1/’98 redditi dichiarati nel 1998
Indicatore di reddito
Record Linkage
Reddito familiare disponibile
Reddito pro capite disponibile equivalente (scala Carbonaro)
Reddito mediano per sezione di censimento
delle famiglie
Numero mediano di abitanti per sezione =260
Classificazione delle sezioni per quintili di reddito ponderati con l’ampiezza demografica
Attività svolta da SOGEI
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Anagrafi comunali Registro regionale
dimissioni
1 gen 1997 1997 ospedal. 1 gen 1998 1998
(SDO)
1 gen 1999 1999
1 gen 2000 2000Dimissioni ordinarie e
acuteEntro la regione di
residenza Età superiore ai 15 giorni
RL
RL
RL
RL
Estrazioni ricoveri
Popolazione
residente
Reddito della sezione di censimento di ogni paziente (classificato in quintili)
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Metodi
Quintili di reddito delle sezioni0 - 1737617381 - 2027920286 - 2242322442 - 2569725712 - 466423
N
Dati anagrafici individuali nominativi
SDO
Reddito mediano sezioni di censimento (1998)
Dati nominativ
i ’97-2000
(279.330)
Anagrafe Comune
SOGEI (Ministero Economia e Finanza)
Bologna
archivio informatico storico: Bologna
95,1% 90,8
%
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x1
Coeff.b1
Coeff.
b2
Tasso standardizzato x 1,000
Mediana del reddito mediano nei centili di sezioni di censimento (unità: 100€)
Studio sulla forma funzionale della relazione reddito dic./ospedalizzazione
Marinacci C, 2009
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- Indicatori individuali
-Reddito dichiarato
- Indice di deprivazione
Altro indice di SES
Dahlgren e Whitehead (1991)
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Indice italiano
Cadum E., 1999
1991 indice nazionale, aggiornato considerando un dettaglio territoriale più fine:
dai dati comunali 1991 a quelli per
Sezione di censimento 2001
7.035 abitanti medi (min. 33 – Max: 2,5 Ml)
170 abitanti
(da 1 a 3386)
Attribuzione dell’informazione aggregata agli individui: uso proxy a scopi di epidemiologia sociale e ambientale
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Rischi relativi di mortalità per tutte le cause per indice di deprivazione e livello geografico; Torino 1991-1995. Uomini, 18-64 anni
livello geografico (numero medio di residenti)
molto ricco ricco medio deprivato
molto deprivato
circoscrizione (92.000) 1 1.08 1.2 1.13 1.26quartiere (40.000) 1 1.09 1.15 1.25 1.28
zona statistica (10.000) 1 1.09 1.23 1.34 1.43sezione di censimento (250) 1 1.16 1.18 1.32 1.71
individuo 1 1.21 1.46 1.48 1.73
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
1 2 3 4 5
circoscrizione (92.000)
quartiere (40.000)
zona statistica (10.000)
sezione di censimento (250)
individuo
Cadum E, 1999
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trasto
MATERIALI: frequenze assolute per sezioni di censimento *Il patrimonio informativo di partenza è costituita dai dati del Censimento 2001, sintetizzati per Sezione, su:
• popolazione (struttura demografica, livello di istruzione, condizione professionale, spostamenti quotidiani)
• abitazioni ed edifici
• famiglie (tipologia, ampiezza, condizione professionale del capo-famiglia)
• stranieri (provenienza)
- NB: le sezioni sono circa 350.000 di ampiezza media pari a 170 residenti (sd: 225, max: 3386)
* Dati acquisiti all’interno del progetto ex art. 12: “valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il monitoraggio e l’analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia”
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x1: % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare (mancato raggiungimento obbligo
scolastico)x2: % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazionex3: % di abitazioni occupate in affittox4: % di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventix5: densità abitativa (numero di occupanti per 100 m2 nelle abitazioni)
Gli indicatori selezionati:
L’indice
- è una variabile continua e rappresenta lo scarto rispetto alla media nazionale di caratteristiche di deprivazione:
- quintili di popolazione per tutta l'Italia (l'etichetta "molto ricco" identifica così il 20% di popolazione con i valori dell'indice più bassi)
5
1iizID
i
i
x
xii s
xz
METODI per l’Indice di Deprivazione nazionale 2001
i: indicatore; i=1,… ,5
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Distribuzione dell’indice di deprivazione per Regione
-5 0 5 10Indice di deprivazione (99° della distribuzione)
SardegnaSicilia
CalabriaBasilicata
PugliaCampania
MoliseAbruzzo
LazioMarcheUmbria
ToscanaEmilia-Romagna
LiguriaFriuli V. Giulia
VenetoTrentino A. Adige
LombardiaV. d'AostaPiemonte
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Indice di deprivazione: comuni italiani 1991
Indice di deprivazione: comuni italiani 2001
r=0,905
k=67%
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trastoSMR (IC 95%) nei quintili di deprivazione (attribuito tramite i comuni di residenza), per sesso e fasce d’età; Italia 2000-2004
Uomini, 0-64 anni
94,1
97,1
109,8
99,8100,3
90
95
100
105
110
115
molto ricco ricco medio deprivato moltodeprivato
Donne, 0-64 anni
93,1
110,9
100,7
99,8
96,3
90
95
100
105
110
115
molto ricco ricco medio deprivato moltodeprivato
Uomini, 65 anni e più
99,2
106,0
98,199,0 98,7
90
95
100
105
110
115
molto ricco ricco medio deprivato moltodeprivato
Donne, 65 anni e più
113,4
98,4
95,7
101,7
95,5
90
95
100
105
110
115
molto ricco ricco medio deprivato moltodeprivato
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trasto
90
95
100
105
110
115
120
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7
Indice di deprivazione medio regionale (2001)*
SM
R 2
000-2
004
Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004
Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione Livello dell’indice di deprivazione* e SMR regionali (Italia 2000-2004)
Regioni
Indice di deprivazione,
2001 SMR
Piemonte 0.41 103.8 V. d'Aosta 0.62 111.2 Lombardia -0.24 100.9 Bolzano 1.78 96.9 Trento -1.10 95.7 Veneto -1.14 96.2 Friuli V. G. -1.35 101.3 Liguria 1.29 101.7 Emilia-R. -0.54 95.0 Toscana -0.18 95.1 Umbria -0.99 93.5 Marche -0.76 90.9 Lazio 1.66 102.1 Abruzzo 0.00 95.0 Molise 0.06 96.4 Campania 6.54 116.1 Puglia 2.83 97.5 Basilicata 2.60 98.4 Calabria 3.02 99.3 Sicilia 3.45 106.4 Sardegna 2.35 100.3
(*) Indice di deprivazione regionale: media dell’indice di deprivazione comunale (su scala continua) ponderata per la popolazione residente.
r=0,82
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trasto
Dati anagrafici individuali nominativi
Dati sanitari(SDO,
Mortalità…)
Dati nominativ
i
Anagrafe Comune
ISTAT (Censimento 2001)
X%
Frequenze per sezione
Indicatori per la costruzione
dell’indice
Sezione di cens. dei residenti,
o preferibilmente: Georeferenziazione
Metodi per l’attribuzione dell’indice a dati sanitari individuali
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Georeferenziazione; es.: Anagrafe degli Assisti nell’ASL di Ravenna
I passo: normalizzazione e attribuzione delle coordinate spaziali degli indirizzi (comune, toponimo e n° civico). L’uso del programma eGeCo (stradario del 2007-2009) consente di georeferenziare il 90% di 310.302 assistiti
II passo: Join spaziale delle coordinate assegnate agli indirizzi con la cartografia (poligoni delle sezioni di censimento 2001).
L’attribuzione della zona geografica avviene, in questo caso, con qualche approssimazione. Es.: disallineamento dell’informazione del comune (116) nell’1 per mille (301 indirizzi), corrispondente ad un errore di circa 3 metriAlternativa alla georeferenziazione: Occorre che anche i dati sanitari siano
disaggregati a livello almeno di sezione di censimento (Comba, 2007)
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Bibliografia essenziale• Rapporto conclusivo della Commissione sui Determinanti Sociali della
Salute, Closing the gap in a generation (OMS, 2008):http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html
• Caranci N., Biggeri A., Grisotto L., Pacelli B., Spadea T., Costa G. L’indice di deprivazione italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità. Epidemiologia e prevenzione, 2010: 34 (167-176)
• Sintesi delle relazioni al convegno AIE 2008 (Metodi e strumenti per la misura delle disuguaglianze, ISS 15-16 maggio):http://www.epicentro.iss.it/focus/aie/aie08.asp
- Schizzerotto A., Spadea T. e Costa G., Caranci N. e Costa G, Cislaghi C.
Saggi pubblicati in:Costa G., Cislaghi C., Caranci N., a cura di (2009). Disuguaglianze sociali di
salute. Problemi di definizione e di misura. "Salute e Società", a. VIII, n. 1.Spade T., Costa G., I dati per la misura delle disuguaglianze di salute: adeguatezza,
accessibilità, integrazioneCaranci N, Costa, G.. Un indice di deprivazione a livello aggregato da utilizzare
su scala nazionale: giustificazioni e composizione dell’indice.Cislaghi C., Disuguaglianze a livello individuale e a livello di contesto: significati e
indicazioni per l’uso
• Costa G., Spadea T., Cardano M. Disuguaglanze di salute in Italia, Epidemiologia e prevenzione, 2004: 28(3)
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Grazie per l’attenzione
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trasto
Classificazione europea standard per l’istruzione
(ISCED)
Classificazione europea standard per l’istruzione
(ISCED) • level 0: pre primary education or no education at all
• level 1: primary education, or first stage of basic education
• level 2: lower secondary, or second stage of basic education
• level 3: upper secondary education
• level 4: non-tertiary education
• level 5: first stage of tertiary education
• level 6: second stage of tertiary education
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trasto
Preterm birth relative risk (IRR) by educational level, stratified by High Migration Country (HMC) and High Developed Country (HDC)
1.13
1.43
1
1.25
1.13
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
High education l. medium e.l. low e.l.
HDC
HMC
Effetto sulle salute riproduttiva; nascite pretermine (Emilia-Romagna, 2007-2010)
2007 2008 2009 2010
Newborns
hospital access
N=118.317
Hospital access relative risk (IRR) among non healthy newborns by educational level, stratified by High Migration Country (HMC) and High Developed Country (HDC)
1.091.05
1.361.24
1
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
High education l. medium e.l. low e.l.
HDC
HMC
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Proporzione del numero di ricoveri e del valore tariffario per cittadinanza, Italia, anno 2010 *
PSA95,2%
PFPM residenti
4,4%
PFPM non residenti
0,4%
NUMERO TOTALE RICOVERI
* Totale ricoveri, compreso neonati sani; elaborazioni: Agenas
PSA96,3%
PFPM residenti
3,3%
PFPM non residenti
0,3%
VALORE TARIFFARIO TOTALE
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obiettivo principale: conoscere i bisogni di salute della popolazione immigrata,
attraverso un monitoraggio istituzionale e sistematico da parte dei SSR e del SSN nel suo
insieme al fine di individuare le priorità di intervento;
obiettivi specifici:
1. svolgere a livello istituzionale – Sistemi Sanitari Regionali - la funzione di lettura
sistematica del profilo di salute della popolazione immigrata (in sinergia tra Enti
nazionali - Ministero, Age.na.s, Istat, Inail, AIE);
2. costruire un sistema di monitoraggio nazionale;
3. affinare i flussi informativi ai fini della rintracciabilità dell’utente non italiano e per
sviluppare strumenti più specifici di sorveglianza epidemiologica;
4. confrontare i risultati regionali e nazionali ed individuare le priorità di intervento;
5. effettuare la valutazione economica dell’assistenza sanitaria agli immigrati;
6. realizzare un confronto con altri Paesi Europei e collaborazioni con istituzioni
europee;
7. realizzare uno spazio web per lo scambio di documentazione, conoscenze ed esperienze
e normative;
8. costruire un modello per la sorveglianza ed il controllo delle malattie infettive nei Centri
dell’Immigrazione della Regione Calabria (Crotone e Lamezia Terme).
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Definizioni possibili di SES
Lo stato socio-economico è stimabile con 2 approcci:
1. Indice di deprivazione, censimento 2001 (file SISTAN)
- disponibilità immediata (sulla base dell’indice nazionale, ultimo cens.)
- definito a livello di sezione censuaria (proxy dell’individuo)
- attribuibile tramite georeferenziazione (necessita di indirizzo)
2. Indicatori di SES, censimenti 1991 e 2001
- definiti a livello individuale
- dati disaggregati, anonimi (necessita di chiave per il linkage)
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2. Indicatori individuali, censimenti 1991 e 2001
I. Allineamento delle variabili tra i dataset dei due censimenti
-> variabili omogenee per entrambi i gruppi relativamente a:
II. Indicatori da calcolare (semplici e loro combinazione):
a. Istruzione (titolo di studio più alto conseguito)
b. Occupazione (condizione professionale e posizione nella professione)
c. Caratteristiche della famiglia (ampiezza e tipologia)
d. - Caratteristiche dell’abitazione (titolo di godimento e densità abit.)
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2. Indicatori individuali, 1/3
IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito
I. basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo il 1952 con licenza elementare o meno
II. medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore
III. alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea
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2. Indicatori individuali, 2/3
IIb. Occupazione:condizione occupazionale e posizione nella professione migliore all’interno della famiglia, categorizzata in
cinque classi:
• occupato - imprenditore/libero professionista/dirigente
• occupato - impiegati/lavoratore autonomo
• occupato – operaio
• ritirato dal lavoro, in altra condizione, in servizio di leva
• disoccupato o in cerca di occupazione, studente, casalinga
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2. Indicatori individuali, 3/3
IIc. tipologia della famiglia, tre classi così definite:
• componente di una famiglia monoparentale con un solo nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga, studente)
• componente di una famiglia unipersonale non in coabitazione
• altro
IId. ampiezza della famiglia, 3 classi:1. un componente (in coabitazione o non)2. 2-4 componenti3. 5+ componenti
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2. Indice individuale composto
II. somma della presenza tra 5 condizioni di svantaggio, in linea con gli indicatori semplici che compongono l’indice di deprivazione di sezione:
i. istruzione: essere in possesso di licenza elementare o menoii. occupazione: essere disoccupato o in cerca di I occupazioneiii.titolo godimento abitazione: abitare in una casa in affittoiv.densità abitativa: risiedere in un’abitazione con <25 m2 pro
capitev. famiglia: essere componente di una famiglia monoparentale
con un solo nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga, studente)
La variabile di conteggio è stata codificata in 3 gruppi:
1) nessuna 2) solo una 3) due o più
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1. Indice 2001 Vs. 2. Indicatori 1991 e 2001 graf.
Media (±SD) dell’indice di deprivazione aggregato per sezione di censimento per numero di condizioni di svantaggio rilevate a livello individuale.
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Attribuzione della classe sociale
La classe sociale di individui e famiglie finora adottata è basato sull’occupazione, elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto classi occupazionali, in funzione delle risorse di potere che competono a ciascuna di esse.
Le risorse di potere (o dominio) considerate sono: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative con le specializzazioni professionali e la forza lavoro.
Costa G, Spadea T, 2008
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Le otto classi occupazionali individuate sono:
imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione)
liberi professionisti (risorse = credenziali educative e possesso di limitati mezzi di produzione)
dirigenti (risorse = controllo organizzativo)
classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative)
piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)
piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)
classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro)
classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro)
Attribuzione della classe sociale
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Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio e subordinazione:
imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla classe media impiegatizia e alla piccola borghesia;
la classe media impiegatizia e la piccola borghesia con risorse di dominio equivalenti sono sovraordinate alle due classi operaie;
all’interno della piccola borghesia, la classe con dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti;
all’interno della classe operaia, gli operai specializzati sono sovraordinati a quelli non specializzati
Attribuzione della classe sociale
Costa G, Spadea T, 2008
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In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione o dove emergano problemi di robustezza statistica, il modello originario può essere sostituito da una versione compatta a quattro classi così costituite:
Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi professionisti e dirigenti;
Classe media impiegatizia, definita come nel modello originario;
Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla presenza di dipendenti;
Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla specializzazione.
Attribuzione della classe sociale
Costa G, Spadea T, 2008
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Risultati 1/2
Record linkage dei decessi tramite CF (ricostruito nel 20% dei record):
procedura di 29 passi in successione con chiavi di potere discriminante decrescente
(procedura
Demaria M.):
1999-2002 2003
n. key
chiave Pattern Linked % sul tot. Dei candidati
Linked % sul tot. Dei candidati
0 pseudo CF completo ABC XYZ 999 H 01 L219 M 2629 66.36 907 80.12 1 senza sesso ABC XYZ 999 H 01 L219 - 12 0.30 7 0.62 2 senza comune ABC XYZ 999 H 01 ---- M 372 9.39 45 3.98 3 senza giorno ABC XYZ 999 H – L219 M 33 0.83 6 0.53 4 senza mese ABC XYZ 999 – 01 L219 M 25 0.63 10 0.88 5 senza anno ABC XYZ --- H 01 L219 M 32 0.81 5 0.44 6 senza nome ABC --- 999 H 01 L219 M 79 1.99 31 2.74 7 senza cognome --- XYZ 999 H 01 L219 M 46 1.16 14 1.24 8 senza sesso comune ABC XYZ 999 H 01 ---- - 1 0.03 0 0.00 9 senza sesso giorno ABC XYZ 999 H – L219 - 3 0.08 1 0.09 10 senza sesso mese ABC XYZ 999 – 01 L219 - 0 0.00 0 0.00 11 senza sesso anno ABC XYZ --- H 01 L219 - 10 0.25 1 0.09 12 senza sesso nome ABC --- 999 H 01 L219 - 32 0.81 7 0.62 13 senza sesso cognome --- XYZ 999 H 01 L219 - 37 0.93 5 0.44 14 senza comune giorno ABC XYZ 999 H -- ---- M 215 5.43 15 1.33 15 senza comune mese ABC XYZ 999 – 01 ---- M 2 0.05 1 0.09 16 senza comune anno ABC XYZ --- H 01 ---- M 239 6.03 11 0.97 17 senza comune nome ABC --- 999 H 01 ---- M 13 0.33 1 0.09 18 senza comune cognome --- XYZ 999 H 01 ---- M 0 0.00 0 0.00 19 senza mese giorno ABC XYZ 999 - -- L219 M 9 0.23 1 0.09 20 senza anno giorno ABC XYZ --- H – L219 M 17 0.43 0 0.00 21 senza nome giorno ABC --- 999 H – L219 M 1 0.03 0 0.00 22 senza cognome giorno --- XYZ 999 H – L219 M 4 0.10 0 0.00 23 senza anno mese ABC XYZ --- - 01 L219 M 94 2.37 41 3.62 24 senza nome mese ABC --- 999 – 01 L219 M 36 0.91 22 1.94 25 senza cognome mese --- XYZ 999 – 01 L219 M 1 0.03 0 0.00 26 senza nome anno ABC --- --- H 01 L219 M 16 0.40 1 0.09 27 senza cognome anno --- XYZ --- H 01 L219 M 1 0.03 0 0.00 28 senza cognome nome --- --- 999 H 01 L219 M 3 0.08 0 0.00 Totale 3962 100.0 1132 100.0
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trastoAttribuzione del reddito pro-capite equivalente
Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia informazioni dirette, sia informazioni indirette, relative al possesso di beni o ai consumi.
Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni indirette autocollocandosi in fasce di reddito relativamente estese o in scale di misurazione della soddisfazione per il proprio reddito.
Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage con l’anagrafe tributaria.
Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce la dimensione più corretta della posizione sociale misurata sulle risorse materiali.
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Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una delle due apposite scale di equivalenza:
1. Scala di equivalenza di Carbonaro: Reddito pro-capite corretto= ri / a
2. Reddito pro-capite corretto= ri / n
dove ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiaren è il numero dei componenti familiari
e a = 1 per n = 1a = 1.57 per n = 2a = 2.04 per n = 3a = 2.46 per n = 4a = 2.85 per n = 5a = 3.20 per n = 6+
Attribuzione del reddito pro-capite equivalente
Costa G, Spadea T, 2008
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Commenti “a lato”
• dati sullo stato socio economico presenti negli archivi sanitari correnti: da sfruttare e migliorare
• i sistemi integrati con archivi esterni (di popolazione e campionari) sono in fase di estenzione
• gli indici su aggregati geografici si aggiornano per applicazioni specifiche e per comparazione tra Pesi (EU)
• l’attribuzione degli indici ecologici è ampliabile anche attraverso sistemi di georeferenziazione
• possono essere usati in analisi geogrefiche (es.: analisi dell’accessibilità in relazione a distanze)
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Indice di deprivazione, Bologna 2001 VS redditi 1998
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Uso dell’ID per fini differenti dall’aggiustamento
Gli screening, uno strumento che può ridurre le diseguaglianze nella salutePubblicato da Redazione SI – 14 giugno 2010Puliti, Manneschi, Buzzoni, Crocetti e Zappa
Dal Registro Tumori Toscano e Censimento 2001, comune di Firenze 1985-2002
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Vantaggi dell’indice di deprivazione su scala nazionale:
• è una di molte possibili rappresentazioni della deprivazione
• ancora affetta da bias ecologico
• la validità dell’Indice è poco verificata con standard esterni
• scarsa possibilità di aggiornamento dei dati di base
• mancata standardizzazione per età
• difficile attribuzione ad esiti sanitari su tutto il territorio che descrive (passaggio per anagrafi residenti o georeferenziazione)
• sintesi multidimensionale
• propone uno standard da accettare o rielaborare
• intuitivo e facilmente ricalcolabile (indice ricalibrato)
• adatto a confronti su un territorio ampio
• confrontabilità nel tempo e con indici di letteratura
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4b. esempio di dati già esistenti negli altri archivi (EU-SILC –Censimenti europei)
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Il contesto “socio-economico”
Reddito disponibile: la concentrazione del reddito in Emilia-Romagna è diminuito tra 2008 e 2009, mentre il valore italiano è cresciuto…
Servizio Controllo Strategico e Statistica
Fonte: IT-SILC 2009
Indice di Gini
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/eventi/2011/20110701_antep_poverta/link_relat/felice/felice.pdf
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Il contesto “socio-economico”
La concentrazione continua a crescere (rapporto Divided we stand, OCSE 2012)
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Concentrazione del reddito e confronti internazionali (vedi slide crisi)