Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr. Marco De GiusK
Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare
Dire8ore: Prof. Massimo Volpe
E-‐mail: [email protected]
Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: [email protected]
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA END-‐STAGE CON MALATTIA CORONARICA E SEVERA INSUFFICIENZA
AORTICA E MITRALICA
Un Caso Clinico
Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato CardiovascolareFacoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza
Direttore: Prof. M. Volpe
25 Giugno 2014
CASO CLINICO
• L.K.S., 76 anni, donna.
• Nel 1998 (a 61 anni), diagnosi di cardiomiopaKa ipertrofica ostru/va.
• Nel 2002 impianto di defibrillatore in prevenzione primaria, in considerazione della patologia so8ostante e della storia familiare di morte improvvisa.
• Ex fumatrice, dislipidemia, insufficienza renale cronica. (Glomerular FiltraKon Rate 31 ml/min*1,73 m2 sec. MDRD, pari a 3° stadio KDOQI).
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CASO CLINICO
• Alle visite cardiologiche successive, negli anni, all’ecocardiogramma evidenza di progressivo aumento delle dimensioni endocavitarie del ventricolo sinistro con perdita dell’ostruzione all’efflusso e comparsa di insufficienza mitralica.
• Agli ele8rocardiogrammi di controllo, presenza di onde Q di necrosi in sede inferiore.
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CASO CLINICO
• Negli ulKmi anni, diversi ricoveri per quadro di scompenso cardiaco, con dispnea talvolta associata a dolore toracico.
• A Giugno 2013, durante un nuovo ricovero presso altra s t r u8u r a p e r r i a c uK z z a z i o ne d i s c ompen so , all’ecocardiogramma evidenza di anomalie della cinesi segmentaria per cui veniva so8oposta a studio coronarografico.
• Stenosi criKca eccentrica dell’a. coronaria destra distale, tra8ata mediante angioplasKca ed impianto di BMS.
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CASO CLINICO
• Ad un Holter-‐ECG di controllo eseguito per cardiopalmo, presenza di episodi di tachicardia parossisKca sopraventricolare e di extrasistolia ventricolare in alcuni casi organizzata in run di tachicardia ventricolare non sostenuta lenta.
• Veniva quindi introdo8o in terapia domiciliare amiodarone.
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CASO CLINICO: TERAPIA DOMICILIARE
• Pantoprazolo 40 mg 1 cp/die; • Amiodarone 200 mg 1 cp/die; • Clopidogrel 75 mg 1 cp/die; • Furosemide 2 cp/die al ma/no; • Acido AceKlsalicilico 100 mg 1 cp/die; • SimvastaKna/EzeKmibe 20/10 mg 1 cp/die; • Lorazepam 1 mg 1 cp/die; • Allopurinolo 100 mg 1 cp
CASO CLINICO
• Negli ulKmi 15 giorni, la paziente riferisce nuovamente peggioramento della classe NYHA con episodi di costrizione al giugulo dopo sforzi di lieve-‐moderata enKtà.
• Per tale moKvo, la paziente si recava presso il Pronto Soccorso di questo ospedale.
CASO CLINICO
• All’arrivo in PS, paziente dispnoica a riposo, PA 117/50 mmHg, FC 80 bpm.
• Agli esami ematochimici: • Glicemia 137 mg/dl; • Emoglobina 13,3 gr/dl; Globuli bianchi totali: 9020/mcl; • Azotemia 35 mg/dl; CreaKninemia 2,19 mg/dl (GRF 24 ml/min/1,73 m2); • BNP: 1942,8 pg/ml; • Troponina I ad elevata sensibilità: 143,9 → 135,1 pg/ml.
CASO CLINICO
Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente: • pH 7,54 • pCO2 26 mmHg • pO2 76 mmHg • K+ 3,3 mmol/l • Na+ 136 mmol/l • Saturazione O2: 97% • Rapporto paO2/FiO2: 362
CASO CLINICO: RX TORACE
Ispessimento umido dell’interstizio con addensamento parenchimale in sede paracardiaca-basale destra; aree di riempimento alveolare in sede basale sinistra. Obliterati i seni costofrenici.
CASO CLINICO
• Viene richiesta consulenza cardiologica, che evidenzia:
• ESAME OBIETTIVO – Turgore giugulare con presenza di reflusso epato-‐giugulare; – Gonfiore-‐distensione addominale;
• ECOCARDIOGRAMMA – Ipo-‐acinesia dell’apice e dei se8ori para-‐apicali, con FE 25-‐30%, sezioni destre aumentate, PAPs 60 mmHg;
– Insufficienza mitralica di grado severo; area atrio sx circa 30 cm2; – Pa8ern di riempimento pseudonormale alla valutazione Doppler transmitralica.
CASO CLINICO
• Viene impostata la seguente terapia: • Furosemide 20 mg 1 fl ev x 2; • NitraK ev; • Canrenone 200 mg 1/2 fl ev; • Levofloxacina 500 mg 1/2 fl ev; • Acido AceKlsalicilico 100 mg 1 cp; • Clopidogrel 75 mg 1 cp
• Viene posta indicazione a ricovero presso il Reparto di Cardiologia per la prosecuzione dell’iter diagnosKco-‐terapeuKco.
CASO CLINICO
• All’ingresso in Reparto: – PA 95/60 mmHg; – Bilancio Idrico dal PS: + 150 ml;
• Al fine di ridurre il sovraccarico di volume del ventricolo sinistro, si modifica la terapia nel seguente modo: – Aumenta Furosemide 20 mg a 2 fl x 3 ev; – Inizia inoltre correzione K+ ev con SF 0,9% a 30 ml/h.
CASO CLINICO
• Il giorno successivo… – Bilancio Idrico: + 480 ml
– PA 100/60 mmHg, FC 70 bpm.
– Al controllo delle 10:30, PA 85/60 mmHg.
– Paziente tachipnoica, oligurica (meno di 30 ml/h).
• Inizia terapia inotropa con Dopamina 200 mg/250 ml di SF 0,9% alla velocità
di 5 ml/h, pari a 1 γ/Kg/min;
• Inizia Furosemide ev 500 mg/50 ml a 2 ml/h (20 mg/h, 480 mg/die).
CASO CLINICO
• Durante la degenza… – Bilanci idrici quoKdianamente negaKvi, per un complessivo -‐4000 ml circa;
– Valori di PA intorno a 100/60 mmHg;
• Veniva quindi sospesa Dopamina e rido8a progressivamente terapia
con Furosemide ev dapprima a 20 mg 2 fl x 4 e quindi passata a
Furosemide per os 500 mg 1/4 cp x 2.
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