LA PATOLOGIA CRONICA
SEMINARIO DIPRESENTAZIONE DEI RISULTATI DELLE ESPERIENZE LOCALI
21 settembre 2012
Mara Morini Alessandro Fini
Carlo Descovich Romina Agresti Emanuele Ciotti
1
CONTESTO
Pressioni sui sistemi
sanitari
Fattori che incidono sulla domanda
• Cambiamenti demografici
•Condizioni croniche• Obesità
•Aumento delle aspettative di vita
•Diritti del paziente
Fattori che incidono dal lato dell’offerta
• Tecnologie mediche
•Sistemi informatici
• Pressioni economiche
•Diminuzione delle soglie di malattia
Revisione dell’assetto del sistema cure primarie Attivazione dei Nuclei di Cure Primarie
Necessità di percorsi integrati e di maggior Coordinamento tra professionisti
Necessità di revisione del paradigma assistenziale
Incidenza delle patologie croniche
MODELLO INSERITO NELLA STRATEGIA
REGIONALE PER LE CURE
TERRITORIALI
PREVALENZA MALATTIE
CRONICHE
Classi età
60-69 35%
70-79 47%
80 e più 53%
Soggetti con 2 o più condizioni croniche
LE MALATTIE TENDONO AD
ACCUMULARSI A LIVELLO INDIVIDUALE
�La depressione è più comune nelle persone
colpite da malattie che nelle persone sane,
con una prevalenza che può arrivare fino al
33% nelle persone affette da tumori, al 29% fra gli ipertesi e
al 27% fra i diabetici.
OMS OMS OMS OMS ---- Comitato regionale per l’Europa 2006 Comitato regionale per l’Europa 2006 Comitato regionale per l’Europa 2006 Comitato regionale per l’Europa 2006
Grumbach. Grumbach. Grumbach. Grumbach. Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Medical Generalism Medical Generalism Medical Generalism Medical Generalism ---- Annals of Family Medicine 1:4-7 (2003)
IL PARADIGMA DEL NUOVO MODELLO DI
CURA DEL TERRITORIO È BASATO SU:
�L’anticipazione degli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di
riacutizzazione,
�Prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti,
�Evitare accesso improprio al pronto soccorso, le riammissioni in ospedale.
�La promozione della salute, con la finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla
comparsa delle patologie croniche a più larga
diffusione. 7
I VALORI DI RIFERIMENTO
Il nuovo approccio all’assistenza primaria privilegia il principio della :
� “medicina d’iniziativa”,
� “dell’assistenza centrata sul paziente”,
� del “Chronic Care Model” (CCM)” e dei
� Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA).
8
COS’È IL PDTA
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
E’ la migliore sequenza spazio-temporale,
codificata, degli interventi diagnostico
terapeutico assistenziali e riabilitativi, per la
gestione di uno specifico problema di salute.
VALORE AGGIUNTO DEL PDTA
SCHEDE DI VALUTAZIONE
PERFORMANCE DI PERCORSO (VPP)Le Schede VPP contengono pochi indicatori:
� espressione di diverse dimensioni della qualità (accessibilità, equità, semplificazione, presa in carico, relazione, sicurezza, comunicazione, partecipazione,…)
� che leggono interfacce/fasi critiche del processo� facilmente e frequentemente rilevabili� (preferibilmente ogni 3/6 mesi) tali da permettere di cogliere l’andamento del percorso e poter intervenire tempestivamente con azioni correttive in caso di necessità
REALIZZAZIONE DEI PDTA
�Progettati con il coinvolgimento di coloro che
sono parte attiva (professionisti e rappresentanze
dei cittadini)
�E’ necessaria la disseminazione della
conoscenza dei PDTA e del loro valore
intrinseco (professionisti)
�Occorre cambiare l’approccio culturale dei
professionisti in un’ottica di misurazione della
performance e del servizio reso
Il DCP è attraversato da molti PDTA e concorre
alla loro progettazione, realizzazione,
monitoraggio e verifica
• Per gli ambiti di competenza, contribuisce a:
- individuare gli indicatori delle interfacce
- monitorare e sostenere la linea produttiva
- verificare i risultati
- revisionare il processo per eventuali interventi
correttivi
RUOLO DEL DCP
PRESENTAZIONI
PDTA
� Scompenso cardiaco
�Post-IMA
PROGETTI
�Leggieri
�Diabete
�Presa in carico
territoriale paziente
oncologico
PERCORSO AZIENDALE DEL
PAZIENTE CON SCOMPENSO
CARDIACO
ASSISTENZA TERRITORIALE
OBIETTIVO
Fornire al medico di medicina generale un
supporto per l’inquadramento ed ilmonitoraggio dei pazienti con scompenso
cardiaco, favorendo la gestione integrata e la
costruzione di una rete assistenziale che coinvolga,oltre al medico di famiglia, infermieri, specialistiospedalieri e territoriali.
AZIONI� Presa in carico congiunta medico/infermiere dei casi dimessi con maggior rischio di “re ricovero”.
� Supporto ospedaliero (ai vari livelli) e dello specialista ambulatoriale
� Monitoraggio ricoveri, “re ricoveri”, consumo di farmaci, di diagnostica e di specialistica.
QUALI PAZIENTIo Da dimissione ospedaliera/PSo Da ambulatori cardiologici ospedalieri e territorialio Da segnalazione del MMG
LE FIGURE TERRITORIALI COINVOLTE
RUOLO DEL MMG
� Presidia la presa in carico del paziente dimesso� Pianifica il follow up( frequenza e tipologia dei controlli) e si coordina con il servizio infermieristico
� Gestisce l’identificazione di segni di peggioramento, la comparsa di comorbilità e la gestione diagnostico-terapeutica
� Richiede consulenza e/o ricovero
RUOLO DELL’ INFERMIERE� Valuta i principali parametri del Follow up
� Identifica elementi di peggioramento del quadro e/o comparsa di comorbilità
� Instaura uno stretto rapporto professionale con il MMG anche tramite reportistica condivisa
RUOLO DEL CARDIOLOGO TERRITORIALE
Gestione pazienti che necessitano ancora di una valutazione specialistica cardiologica per:
� la conclusione della fase di inquadramento
diagnostico
� la titolazione di farmaci
� I controlli periodici
� la eventuale necessità di visita ambulatoriale o
domiciliare
PAZIENTE E CARE GIVER
Un ruolo sempre più importante nella gestione di
pazienti cronici ha acquisito l’autogestione, se supportata da adeguati percorsi di counseling al
paziente stesso ed al suo care giver per:
� modifica stili di vita
� ottimizzazione compliance/adesione alla terapia
� individuazione precoce segnali d’allarme
MODALITA’ PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA
AMBULATORIALE� Il Direttore di UOC riceve
approvazione del MMG
� L’infermiere contatta il
paziente per appuntamento
entro 4 giorni
� Primo accesso
� Scheda infermieristica
� Comunicazione di ritorno
MMG
DOMICILIARE� Il Direttore di UOC riceve
approvazione del MMG
� L’infermiere contatta il
paziente per appuntamento
entro 24-48 ore
� Primo accesso
� Scheda infermieristica
� Comunicazione di ritorno
MMG
DATI SCOMPENSO 1° SEM. 2012
PAZIENTI
SEGNALATI
al DCP
PAZIENTI
CONTATTATI
PAZIENTI
PRESI IN
CARICO
DI CUI
AMBULA_
TORIALI
DI CUI
DOMICILIA
RI
49 37 26 12 14
Percorso Indicatore OBV 2012Monito_
raggioFonte
Scompenso
cardiaco
% di pazienti che hanno
eseguito ecocardio con FE
nell’audit su lettera di
dimissione
70% AnnualeCartella
clinica
% pazienti in terapia con B
bloccanti e ACE/sartani,
nell’Audit su lettera di
dimissione
Beta blocc
75%
Ace/sart 83%
annuale Cartella
clinica
% pazienti con re-ricovero
per scompenso cardiaco a
15/60 giorni dalla
dimissione
15 gg 3%
60 gg 6%
semestra
le
Flusso
SDO
% pazienti presi in carico
sul territorio su pazienti
segnalati alla PCAP
80% annuale CCOT
INDICATORI DI VALUTAZIONE DI PERFORMANCE
"PROGETTO AUDIT POST-IMA/SCA"
Prevenzione delle recidive cardiovascolari nelperiodo post Infarto Miocardico Acuto oSindrome Coronarica Acuta nelle CurePrimarie
Periodo 2008 - 2012
AUDIT POST-IMA
� Esperienza con indicatori di processo o di attività in grado
di rispondere alla domanda “Che cosa si fa?”
� Informazioni per migliorare, intensificare, assicurare e
cambiare
� Esaminare il grado di aderenza della pratica clinica corrente rispetto agli standard definiti mediante revisione dei dati clinici e relativi indicatori
� Realizzazione di un self-audit poiché in questo caso i medici sono protagonisti avvalendosi delle informazioni
reperite nelle proprie cartelle cliniche
AMBITI DI INTERVENTOIl progetto si sviluppa secondo tre direttrici integrate
� 1. Audit Clinico sulla assistenza post-ricovero ai pazienti che sono stati trattati in ospedale per un episodio
di Infarto Acuto del Miocardio (IMA) o Sindrome
Coronarica Acuta (SCA) nel periodo 2003-2007;
� 2. Formazione condivisa tra Medici di Medicina Generale (MMG) e Cardiologi Ospedalieri e Territoriali sui contenuti della Lettera di Dimissione
� 3. Collaborazione con il Dipartimento Farmaceutico Aziendale
OBIETTIVI SPECIFICI� Avviare un registro di pazienti post-IMA/SCA basato sul sistema SDO della provincia di Bologna;
� Scegliere le raccomandazioni da implementare nei NCP dell'AUSL BO;
� Definire una serie di indicatori estraibili dai database della AUSL (consumo farmaci e accertamenti) e della MG (dati antropometrici, biologici, clinici e comportamentali) relativi ai
pazienti post-IMA/SCA;
� Implementare l’ analisi della assistenza ai pazienti post-IMA/SCA in tutti i NCP dell'AUSL (reclutamento dei MMG
su base volontaria);
� Raccogliere e analizzare i dati forniti dai MMG partecipanti
all'AUDIT elaborando reportistiche ad hoc per singolo partecipante, per NCP e su base aziendale.
RISULTATI
�Un primo ottimo risultato è stata l’elevata adesione dei MMG a
questo progetto (72.3%).
�Sugli aspetti di processo, da segnalare un miglioramento generale dalla
fase pre a quella post della qualità dei dati registrati nei db deiMMG (+30% registrazione PA, +20% registrazione esami ematici,
+20% registrazione stili di vita).
� Anche la terapia farmacologica è migliorata (da 70.3 a 90.2% tp
antiaggregante, da 71.2 a 81.2% beta-bloccante, da 69,4 a 76.4% ISRA,
da 65.2 a 75% ipocolesterolemizzanti), raggiungendo valori di
performance molto positivi, anche rispetto a standard internazionali
(nella fase post all’83% dei pz sono state prescritte 3 delle 4categorie di farmaci appropriati).
CONCLUSIONI
Questo progetto di audit clinico ha raggiunto due obiettivi
documentati:
migliorare la qualità dei dati registrati nei db dei MMG, semprepiù vissuto come elemento di miglioramento della qualità
dell’assistenza, migliorare alcuni processi clinico-assistenziali di pazienti
colpiti da infarto in prevenzione secondaria.
Un terzo elemento di valore è stato la crescita sul piano relazionale e
dei contenuti metodologici di governo clinico di un largo gruppo di
professionisti sanitari afferenti ad entità diverse.
Questa esperienza ha infatti posto le basi per un più duraturoprogetto di audit clinico su questa coorte di pazienti, damonitorare annualmente su indicatori di processo ed esito.
Percorso Indicatore OBV 2012Monitoraggi
oFonte
Post-IMA
% di pazienti infartuati che
seguono la terapia
appropriata (almeno 3
farmaci su 4) / totale degli
infartuati
annuale
Cartella
clinica
MMG
% paz infartuati con almeno
1 test colesterolo/anno ≥ 80%annuale
Flussi
Amminis
trativi
aziendali
% pazienti residenti dimessi,
dalle UUOO Cardiologia AUSL
BO, con rericovero per
IMA/SCA a 30 gg dalla
dimissione
≤ 2,4% annualeFlusso
SDO
INDICATORI SELEZIONATI
AUDIT PAZIENTI POST-IMA/SCA BOLOGNA:PRESCRIZIONI DI FARMACI ESSENZIALI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
antiaggreganti + anticoagulanti
beta -bloccanti ISRA ipocolesterolemizzanti
PRE-AUDIT (7678 paz) POST-AUDIT (7613 paz)
PAZIENTI POST-IMA/SCA BOLOGNA:VALORI DEL PROFILO LIPIDICO REGISTRATO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
creatinina hb_glicata %
mg/dL
PRE POST
PAZIENTI POST-IMA/SCA BOLOGNA:VALORI DI CREATININA ED EMOGLOBINA GLICATA (MEDIE + DS)
ACCURATEZZA REGISTRATIVA
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
col
tot
hd
lld
lT
G
cre
ati
nin
a
gli
ce
mia
Hb
C1
AC
PK
uri
ce
mia
PA
sist
PA
dia
st
POST PRE
PROGRAMMA REGIONALE
“G. LEGGIERI”
Percorso di collaborazione tra MMG ePsichiatri per la gestione integrata deipazienti con Disturbi PsichiatriciMinori attraverso la modalità della“Stepped Care” (presa in carico perintensità di cura).
Il Programma Regionale “G.Leggieri” si ponecome obiettivo il miglioramento della gestione inte grata dei Disturbi Psichiatrici Comuni
•Crescente prevalenza di questi disturbi
Preferenza di molti pazienti per il MMG sempre più capace
•Crescente prevalenza di questi disturbi
•MMG che acquisiscono progressivamente le competenze
e l’organizzazione per far fronte alla sempre
più rilevante richiesta di cure
•Preferenza di molti pazienti per il MMG sempre più capace
di interventi efficaci, integrati con la gestione della
salute fisica,facilmente accessibili e non stigmatizzati
AREA DELLA INTEGRAZIONE
CURE PRIMARIE - SALUTEMENTALE
Area della integrazionecure primarie-salute mentale
I Nuclei delle Cure Primarie definendo ruoli e responsabilità
dei protagonisti possono consentire progettazioni di ampio
respiro che permettono di realizzare evoluti programmi di
collegamento tra strutture e professionisti in una logica
di lavoro in rete che vede al centro dell’azione
il paziente e la sua famiglia in una continuità di curepriva di soluzioni di continuo
Promuovere l’assistenza primaria
Estensione “Programma G. Leggieri”
39
Fase del
percorso
Programma regionale “G.Leggieri”
2009 2010 2011
B2aConsulenza
� Diretto (senza ricetta)
� Con richiesta MMG a CUP o direttamente al CSM
660 715 979
B2bEpisodio cura condivisa
� Diretto (senza ricetta)
� Con richiesta MMG a CUP o direttamente al CSM
636 797 1037
CPresa in cura specialistica
� Diretto (senza ricetta)
� Con richiesta MMG a CUP o direttamente al CSM
1208 1096 874
Totali 2772 2829 2890
Pazienti inviati da MMG
50,7% 52,4% 56,4%
INVIATI DAI MMG IN CONSULENZA ALLO PSICHIATRA DI RIFERIMENTO
40
Genere F 58.1%
Età media 47.3 a.
Anziani 25.8%
Nuovi casi 40%
INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA
41
MMG di riferimento
del CSM - copertura
Psichiatra di
riferimento per
il NCP - copertura
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
MMG
42
MMG singoliMMG
MMG in Rete
Ostetrica -
FisioterapistaAltri
Specialisti
PLS
C. A. (ex Guardia M)
MMG
MMG
Coordinatore
NCP
Med. di Gruppo
MMG
MMG
Infermiere
Psichiatra
di Nucleo
Neuropsichiatra
di Nucleo
Specialista
42
NCP
Integrazione professionale
Formazione continua integrata nei Nuclei di
Cure
Primarie tra MMG/PSI PLS/NPIA
Integrazione professionale
Formazione continua integrata nei Nuclei di
Cure
Primarie tra MMG/PSI PLS/NPIA
MMG di
riferimento
per il CSM
COPERTURA 100%
GESTIONE INTEGRATA
DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO DI TIPO 2
PERCENTUALEMMG ADERENTI AL
PERCORSO GESTIONE INTEGRATA
DIABETICI
70,3
75,9
78,179,6
81,15
64,0
68,0
72,0
76,0
80,0
84,0
2007 2008 2009 2010 2011
Copertura popolazione 2,96 % nel 2011
PAZIENTI RECLUTATI DAIMMGGESTIONE INTEGRATA DIABETICI
14.000
16.000
18.000
20.000
22.000
2008 2009 2010 2011
22.615
PERCENTUALE DI PAZIENTI IN COMPENSO
METABOLICO (MEDIA HBA1C < 7,5 MMOL/MOL)
67,4
69,9
2009 2010 2011
71,7 %
PRESA IN CARICO TERRITORIALE PAZIENTE ONCOLOGICO
Per l’assistenza al paziente oncologico sono state
messe in rete tutte le risorse disponibili, per
rispondere alle esigenze di pazienti e famiglie,
coordinate dai medici del DCP:
�MMG
� SID e SIA
�ANT/N.F./AIL/Oncologia Territoriale
�Dipartimento Farmaceutico
OPPORTUNITA’
Il MMG, in accordo con il paziente e la suafamiglia, può decidere di mantenere l’ammalatosotto la sua diretta responsabilità incollaborazione con il Servizio Infermieristico econ l’eventuale consulenza dell’ANT odell’oncologo territoriale, oppure può richiederela presa in carico diretta dell’ANT, che si avvale di
una equipe autonoma.
Parte della rete delle cure palliative
ASSISTENZA DOMICILIARE ONCOLOGICA- ANNO 2011
49
No. Pazienti No. Accessi
medici
No. Accessi
infermieristici
ADI 686 14.730 11.028
ADP-ADR 415 6.034 1.688
ANT 1.166 19.786 13.501
INF 105 8 1.044
Tot
2.372
pazienti