sentenza 26 maggio 2005, n. 200 (Gazzetta ufficiale, 1 a serie speciale, 1° giugno 2005, n. 22);Pres. Contri, Est. Capotosti; Soc. Vera Serroni - Laboratorio analisi c. Ausl n. 11 di Fermo ealtra; interv. Regione Marche (Avv. Grassi). Ord. Tar Marche 17 marzo 2004 (G.U., 1 a s.s., n.26 del 2004)Source: Il Foro Italiano, Vol. 128, No. 9 (SETTEMBRE 2005), pp. 2259/2260-2261/2262Published by: Societa Editrice Il Foro Italiano ARLStable URL: http://www.jstor.org/stable/23200833 .

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2259 PARTE PRIMA 2260

CORTE COSTITUZIONALE; sentenza 26 maggio 2005, n. 200 (Gazzetta ufficiale, la serie speciale, 1° giugno 2005, n.

22); Pres. Contri, Est. Capotosti; Soc. Vera Serrani - Labo

ratorio analisi c. Ausi n. 11 di Fermo e altra; interv. Regione Marche (Avv. Grassi). Ord. Tar Marche 17 marzo 2004

(G.U., 1a s.s., n. 26 del 2004).

Regione in genere e regioni a statuto ordinario — Marche —

Sanità — Prestazioni specialistiche — Accesso alle strut

ture sanitarie private — Condizioni — Questione infonda ta di costituzionalità (Cost., art. 97, 117; 1. 11 marzo 1988 n.

67, disposizioni per la formazione del bilancio annuale e plu riennale dello Stato (legge finanziaria 1988), art. 19; d.leg. 30

dicembre 1992 n. 502, riordino della disciplina in materia sa nitaria, a norma dell'art. 1 1. 23 ottobre 1992 n. 421, art. 8; 1.

23 dicembre 1994 n. 724, misure di razionalizzazione della

finanza pubblica, art. 6; 1. reg. Marche 17 luglio 1996 n. 26, riordino del servizio sanitario regionale, art. 37; 1. 27 dicem

bre 1997 n. 449, misure per la stabilizzazione della finanza

pubblica, art. 32; d.leg. 19 giugno 1999 n. 229, norme per la

razionalizzazione del servizio sanitario nazionale, a norma

dell'art. 1 1. 30 novembre 1998 n. 419, art. 8 quinquies).

E infondata la questione di legittimità costituzionale dell'art.

37, 3° comma, l. reg. Marche 17 luglio 1996 n. 26, nella parte in cui prevede che, fino alla definizione degli accordi di cui

all'art. 5, 4° comma, stessa legge, restano valide le modalità

di accesso alle prestazioni così come disciplinate dall'art. 19

l. 11 marzo 1988 n. 67, restando cioè fermo l'obbligo della

preventiva autorizzazione per l'accesso alle strutture sanita

rie non pubbliche, entro i limiti ed i termini stabiliti da que st'ultima norma, in riferimento agli art. 97 e 117 Cost. (1)

(1) La Corte costituzionale, per motivare l'infondatezza della que stione, ripercorre la normativa statale in materia di accesso alle struttu re sanitarie pubbliche e private, individuando quelle che possono rite nersi le disposizioni di principio che si impongono come tali alla legis lazione regionale, la quale in materia sanitaria viene configurata, sia

prima che dopo la revisione del titolo V, come legislazione concorrente da esercitarsi quindi nell'ambito dei principi fondamentali fissati con

leggi statali (art. 117, 3° comma, Cost.). A conclusione di ciò ritiene che la legge regionale impugnata non violi quei principi, né sacrifichi oltre misura, come invece aveva sostenuto il giudice a quo, la facoltà del cittadino di «libera scelta» della struttura sanitaria.

La questione era già stata sollevata dallo stesso giudice, nell'ambito del medesimo giudizio (Tar Marche, ord. 27 gennaio 2000, n. 130, Fo ro it., Rep. 2000, voce Regione, n. 352) e restituita per un riesame della

rilevanza, a seguito della modifica del titolo V della Costituzione

(Corte cost., ord. 7 novembre 2001, n. 355, id., Rep. 2002, voce cit., n.

450), modifica che, a giudizio dell'autorità giudiziaria rimettente, non ha eliminato la rilevanza della questione.

In ordine al principio di «libera scelta» del cittadino circa la struttura sanitaria presso la quale svolgere accertamenti medici specialistici, v. Cons. Stato, sez. V, 31 gennaio 2003, n. 499, id.. Rep. 2003, voce Sa nità pubblica, n. 576, commentata da Piccinni, in Sanità pubbi e pri vata, 2003, 571. secondo cui, in materia di erogazione di prestazioni sanitarie nell'ambito del servizio sanitario nazionale, va salvaguardato il diritto di libera scelta del cittadino tra le strutture pubbliche e le strutture private, per cui è illegittimo il provvedimento col quale la re

gione evita di fissare i tetti di spesa sanitaria annuali con precipuo rife rimento alle strutture pubbliche; Tar Lombardia, sez. I, 24 gennaio 2003, n. 151, Foro it., Rep. 2003. voce cit., n. 353, secondo cui il nuo vo regime dell'assistenza specialistica, strutturato su rapporti fondati sul criterio dell'accreditamento e su modalità di pagamento a presta zione e ispirato al principio della libera scelta, trova applicazione solo a

seguito della determinazione regionale delle tariffe in base alle quali remunerare le prestazioni sanitarie erogate, in conformità coi criteri ge nerali stabiliti in sede ministeriale; Tar Molise 10 dicembre 2002, n. 945, ibid., n. 400, secondo cui il sistema della libera scelta della struttu ra sanitaria da parte del cittadino, introdotto dalla riforma del servizio sanitario nazionale, non esclude che possa essere l'Asl, non più in veste di erogatrice della prestazione, ma come ente deputato dalla regione a

gestire le risorse economiche assegnate al sistema sanitario, a pro grammare la spesa e i fondi attribuiti, anche attraverso la negoziazione delle prestazioni con le strutture private; Cons. Stato, sez. IV, 9 dicem bre 2002, n. 6693, ibid., n. 519, secondo cui, nell'ambito del servizio sanitario nazionale il sistema dell'accreditamento non riguarda la per sona e/o le qualità personali (e/o tecnico-professionali) del titolare o del gestore della struttura (a differenza del previgente regime di con venzionamento che riguardava necessariamente i soggetti gestori delle strutture private), ma si riferisce esclusivamente alla struttura in quanto

Il Foro Italiano — 2005.

Diritto. — 1. - Il Tar Marche dubita della legittimità costitu

zionale dell'art. 37, 3° comma, 1. reg. Marche 17 luglio 1996 n.

26 (riordino del servizio sanitario regionale), il quale dispone che, fino alla definizione degli accordi di cui all'art. 5, 4° com

ma, di detta legge, restano valide le modalità di accesso alle

prestazioni così come disciplinate dall'art. 19 1. 11 marzo 1988

n. 67, e cioè che, in via provvisoria, resta fermo l'obbligo della

preventiva autorizzazione per l'accesso alle strutture sanitarie

non pubbliche, entro i limiti ed i termini stabiliti da quest'ultima norma.

sia dotata (o meno) degli standard necessari per assicurare, per un ver

so, effettivamente al cittadino l'esercizio del diritto di libera scelta della struttura cui rivolgersi e, per altro verso, quel regime di concor renzialità tra strutture pubbliche e private in modo da garantire nel mi

glior modo possibile alta qualità dei servizi sanitari effettivamente pre stati; Tar Campania, sede Salerno, sez. I, 18 febbraio 2002. n. 122, id.,

Rep. 2002, voce cit., n. 511, secondo cui la ratio del nuovo sistema di accreditamento delle strutture sanitarie introdotto dal d.leg. 30 dicem bre 1992 n. 502 e dalla 1. 23 dicembre 1994 n. 724 (art. 6) risiede nel

perseguimento di un obiettivo di efficacia ed efficienza del servizio sa nitario attraverso la piena concorrenza, su di un piano paritario, delle strutture pubbliche e private, sulla base del principio di libera scelta dell'utente circa la struttura di cui avvalersi; Cass., ord. 12 dicembre

2001, n. 15717, ibid., n. 426, secondo cui, a seguito della sostituzione, con il sistema dell'accreditamento, del previgente regime di conven zionamento con strutture private operanti nell'ambito del servizio sa nitario nazionale, è stato introdotto il principio che, fermo restando che

l'erogazione delle prestazioni è subordinata ad apposita prescrizione, è libera la scelta della struttura sanitaria accreditata cui rivolgersi, sicché il privato assistito, ottenuta la necessaria prescrizione, ha un vero e

proprio diritto soggettivo alla libera scelta; Tar Campania, sede Saler

no, sez. I, 3 maggio 2001, n. 438, ibid., n. 412, secondo cui il principio della libera scelta non è riconosciuto dalla legge in termini assoluti, ma è variamente regolato nel contesto della disciplina organizzativa del servizio sanitario nazionale, nel contesto di un adeguato e non incon

gruo bilanciamento di valori costituzionalmente rilevanti; 6 ottobre

2000, n. 662, id., Rep. 2001, voce Regione, n. 347; Tar Marche 5 no vembre 1999, n. 1175, id.. Rep. 2000, voce Sanità pubblica, n. 282; Tar

Puglia, sez. I, 1° settembre 1999, n. 1014, ibid., n. 611. Secondo Tar Campania, sez. V, 22 marzo 2000, n. 794, ibid., voce

Regione, n. 350, nella regione Campania, in attesa dell'introduzione dei criteri e dei requisiti ulteriori, da stabilirsi a livello regionale ai sensi dell'art. 8. 4° comma, d.leg. 30 dicembre 1992 n. 502, il sistema di ac creditamento è rimasto, allo stato, a livello provvisorio, pur dopo il de corso del termine ordinatorio del 30 giugno 1994 stabilito dall'art. 4, 2°

comma, 1. 23 ottobre 1992 n. 421, prorogato al 30 giugno 1996 dall'art.

2, 7° comma, 1. 28 dicembre 1995 n. 549. In proposito, v. pure Cons.

Stato, sez. V, 26 febbraio 2003, n. 1112, id., Rep. 2003, voce Sanità

pubblica, n. 702, in ordine alla disciplina provvisoria stabilita in mate ria nella regione Sardegna.

Nel senso che la competenza a determinare in via autoritativa i limiti massimi di spesa per le prestazioni erogate dalle strutture private accre ditate col servizio sanitario nazionale spetta alle regioni, e non può es sere esercitata o delegata alle Asl, le quali possono intervenire nella materia solo mediante gli strumenti della contrattazione, e quindi senza

poter imporre unilateralmente il tetto di spesa, v. Tar Marche 8 febbraio

2002, n. 103, ibid., n. 538; Tar Calabria, sez. Reggio Calabria, 12 no vembre 2002, n. 1646, 14 febbraio 2002, n. 96, e 27 settembre 2001. n. 946, ibid., nn. 390, 531 e 530.

Cons. Stato, sez. V, 18 novembre 2002, n. 6322, ibid., n. 518, ha di chiarato illegittima la deliberazione dirigenziale con la quale l'Asl de termina il tetto di spesa annuale per il rimborso delle prestazioni sanita rie erogate dalle strutture private accreditate, in quanto assunta in vio lazione degli art. 8 quater e 8 quinquies d.leg. 30 dicembre 1992 n.

502, che sul punto prevedono un'attività contrattuale e non provvedi mentale-autoritativa.

Per l'affermazione secondo cui la riconducibilità nell'ambito del re

gime di accreditamento delle prestazioni sanitarie specialistiche pre suppone, ai sensi dell'art. 8 quater d.leg. 30 dicembre 1992 n. 502 in trodotto dall'art. 8 d.leg. 19 giugno 1999 n. 229, la verifica da parte dell'amministrazione regionale dell'entità del fabbisogno di assistenza e della conformità delle offerte del servizio assistenziale rispetto ai cri teri di programmazione stabiliti a livello statale e regionale, v. Tar

Campania, sede Salerno, sez. I, 9 luglio 2002, n. 986, e 6 maggio 2002, n. 349, ibid., nn. 349 e 348; Tar Abruzzo 6 maggio 2002, n. 262, ibid., n. 524; Cons. Stato, sez. V, ord. 21 novembre 2000, n. 5910, id., Rep. 2001, voce cit., n. 606; ord. caut. 2 maggio 2000, n. 2156, id., Rep. 2000, voce cit.. n. 415.

Per un quadro della giurisprudenza costituzionale in materia sanitaria

dopo la modifica del titolo V. cfr. Luciani-Romboli, La giurispruden za costituzionale in materia di tutela della salute dopo la riforma del titolo V della Costituzione, Firenze, 2005.

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GIURISPRUDENZA COSTITUZIONALE E CIVILE

Secondo il giudice a quo, la norma impugnata violerebbe an

zitutto l'art. 117 Cost., dato che, in contrasto con i principi fon

damentali stabiliti nelle leggi dello Stato in materia di accredi

tamento e di libera scelta da parte dell'assistito della struttura

sanitaria alla quale richiedere l'erogazione delle prestazioni, avrebbe reintrodotto l'obbligo di un'autorizzazione per l'acces

so alle strutture private accreditate, subordinando il suo rilascio

all'insufficienza della struttura pubblica. Inoltre, a suo avviso, la norma regionale, stabilendo che, una

volta intervenuto l'accordo previsto dall'art. 5, 4° comma, stes

sa legge, viene meno il limite alla libertà di scelta dell'assistito,

permetterebbe alla pubblica amministrazione di imporre a dette

strutture le condizioni contrattuali ritenute opportune, attribuen

dole in tal modo l'arbitrario potere di sospendere, di fatto, l'ac

creditamento, in contrasto con il canone di imparzialità e di

buon andamento dell'amministrazione.

2. - La questione non è fondata.

La censura in esame si incentra essenzialmente sulla viola

zione dell'art. 117 Cost., in quanto la disposizione regionale

impugnata non avrebbe attribuito all'assistito, in contrasto con i

principi fondamentali della legislazione statale, la facoltà di «li

bera scelta» della struttura sanitaria, subordinandola invece,

nell'attesa di appositi accordi, al rilascio di un'autorizzazione

per l'accesso alle strutture private accreditate, che abbiano ac

cettato il budget imposto dalla Usi territorialmente competente.

Questa questione va esaminata tenendo conto dell'evoluzione

della disciplina concernente il sistema di erogazione e retribu

zione delle prestazioni specialistiche. Ed è proprio alla stregua di questa evoluzione che, nel sistema sanitario nazionale, il

principio di libera scelta non appare affatto assoluto, dovendo

invece essere contemperato con altri interessi, costituzional

mente tutelati, puntualmente indicati da norme di principio della

legislazione statale. Ed invero, già nella prima fase della riforma

sanitaria l'accesso alle strutture private convenzionate con il

servizio sanitario nazionale era subordinato da varie norme sta

tali — tra cui proprio l'art. 19 1. 11 marzo 1988 n. 67, al quale rinvia la disposizione regionale impugnata

— alla duplice con

dizione che il servizio pubblico non fosse in grado di soddisfare

la richiesta di prestazioni specialistiche entro quattro giorni dalla presentazione e che fosse rilasciata apposita autorizzazio

ne dalla Usi territorialmente competente. Anche nel successivo regime dell'accreditamento, introdotto

dall'art. 8, 5° comma, d.leg. 30 dicembre 1992 n. 502, così co

me integrato dall'art. 6, 6° comma, 1. 23 dicembre 1994 n. 724,

il quale appare improntato alla logica della parificazione e della

concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private, la fa

coltà di libera scelta delle strutture e dei professionisti accredi

tati è esercitabile dall'assistito soltanto a condizione che «risul

tino effettivamente in possesso dei requisiti previsti dalla nor

mativa vigente e accettino il sistema della remunerazione a pre stazione».

Ulteriori limiti a tale facoltà si hanno con l'art. 2 1. 28 dicem

bre 1995 n. 549, il quale all'8° comma stabilisce, nella specifi cazione dell'art. 1, 32° comma, 1. 23 dicembre 1996 n. 662, che

le Usi competenti, sulla base di piani preventivi regionali che

fissano anche il tetto massimo di spesa sostenibile, contrattano

con le strutture pubbliche e private la quantità presunta e la ti

pologia delle prestazioni erogabili, anche al fine degli oneri or

ganizzativi e finanziari da sopportare. Successivamente questo indirizzo legislativo ha trovato altra conferma nell'art. 32, 8°

comma, 1. 27 dicembre 1997 n. 449, che prevede che sia una

delibera regionale a ripartire in via preventiva e contestuale tra i

soggetti accreditati il volume di prestazioni erogabili in base

alla programmazione.

Appare quindi evidente come l'evoluzione della legislazione

sanitaria fino a circa la metà degli anni novanta — per non dire

di quella successiva che peraltro non rileva nella questione di

costituzionalità in esame — abbia messo in luce che, subito do

po l'enunciazione del principio della parificazione e concorren

zialità tra strutture pubbliche e strutture private, con la conse

guente facoltà di libera scelta da parte dell'assistito, si sia pro

gressivamente imposto nella legislazione sanitaria il principio

della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento

della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanita

rio. In questo modo si è temperato il predétto regime concorren

ziale attraverso i poteri di programmazione propri delle regioni

Il Foro Italiano — 2005.

e la stipula di appositi «accordi contrattuali» tra le Usi compe tenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, vo

lume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili (cfr. art. 8 quinquìes d.leg. 19 giugno 1999 n. 229).

Le citate disposizioni si configurano dunque, secondo la co

stante giurisprudenza di questa corte, essenzialmente come

norme di principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni persona il diritto alla salute come «un diritto costituzio

nale condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne

dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel di

ritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti», tenuto

conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella

sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e

finanziarie di cui dispone al momento (sentenze n. 304 del

1994, Foro it., Rep. 1994, voce Regione, n. 327; n. 247 del

1992, id., Rep. 1992, voce Sanità pubblica, n. 262). In particola

re, dall'indicato orientamento giurisprudenziale si ricava che

anche nel sistema dell'accreditamento permangono i poteri di

controllo, indirizzo e verifica delle regioni e delle Usi, tanto che

«la libertà di scegliere, da parte dell'assistito, chi chiamare a

fornire le prestazioni sanitarie non comporta affatto una libertà

sull'an e sull'esigenza delle prestazioni», in quanto resta con

fermato il principio fondamentale che l'erogazione delle presta zioni soggette a scelte dell'assistito è subordinata a formale pre scrizione a cura del servizio sanitario nazionale (sentenza n. 416

del 1995, id., Rep. 1995, voce cit., nn. 229, 293). Tutto ciò conferma dunque che nella legislazione statale si

rinvengono le indicate disposizioni di principio, alla cui stregua le regioni, nella vigenza sia del «vecchio» testo dell'art. 117

Cost, sia del nuovo, debbono indirizzare la propria competenza

legislativa in materia.'Sotto questo profilo, quindi, non sussiste

la violazione dell'indicato parametro costituzionale, poiché la

norma censurata si conforma a quei principi. Oltre tutto la di

sposizione in esame ha carattere transitorio e proprio nella stes

sa legge regionale impugnata si prevedono forme di contratta

zione — che sono alla base di diversi piani annuali preventivi — che intercorrono tra giunta regionale e Usi, da un lato, ed i

vari soggetti accreditati, pubblici e privati, erogatori delle pre

stazioni, dall'altro. La natura negoziale di questi accordi previsti dalla norma censurata esclude, inoltre, il preteso carattere di ar

bitrarietà delle scelte poste in essere in questo settore dalle am

ministrazioni competenti, cosicché appare insussistente anche la

censura formulata in riferimento ai canoni di buon andamento e

imparzialità prescritti dall'art. 97 Cost.

Per questi motivi, la Corte costituzionale dichiara non fon

data la questione di legittimità costituzionale dell'art. 37, 3°

comma, 1. reg. Marche 17 luglio 1996 n. 26 (riordino del servi

zio sanitario regionale), sollevata, in riferimento agli art. 97 e

117 Cost., dal Tar Marche con l'ordinanza in epigrafe.

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