SEPSI E INFEZIONI IN GRAVIDANZA
Bologna, 17-18 Ottobre 2014
TOXOPLASMOSI IN GAVIDANZA:
RISCHI FETALI, DIAGNOSI PRENATALE,
TERAPIA E COUNSELLING
Brunella Guerra
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Ostetricia e Medicina dell’Età Prenatale
Università di Bologna
TOXOPLASMOSI
Trasmissione materno-fetale
Gravide sieronegative: 30-60%
Infezione primaria materna 0.5- 1 %
Infezione congenita 0.7-2 ‰ nati vivi (paesi occidentali)
Trasmissione
transplacentare
%
Rischio di danno feto-neonatale
95% CI
0
20
40
60
80
100 Rischio
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Età gestazionale
Dunn et al (modificato), The Lancet 1999
RISCHIO DI TRASMISSIONE E DI DANNO FETO-NEONATALE
Rischio di trasmissione
Età gestazionale
0
20
40
60
80
100 Rischio
95% CI %
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
6%
>80%
40%
<2%
20%
60%
TOXOPLASMOSI
Conseguenze feto-neonatali
1° trimestre
2° trimestre
3° trimestre
Forme moderate 20%
Forme moderate 20%
Forme moderate 10%
Infezione sublinica 30%
Infezione sublinica 50%
Infezione sublinica 90%
Forme gravi 50%
Forme gravi 30%
Forme gravi -
Forme gravi
Aborto, morte endouterina
Coinvolgimento subacuto del SNC
(idrocefalo, calcificazioni, corioretinite)
Malattia acuta generalizzata (poliviscerite)
Forme moderate Ritardo di crescita intrauterina
Malattia attenuata d’organo (corioretinite isolata)
Sequele tardive Corioretinite, ritardo mentale, convulsioni, disturbi
psicomotori, disturbi uditivi
10-15%: Sintomatici alla nascita, 85-90% asintomatici alla nascita
Gran parte degli asintomatici svilupperà sequele tardive.
Circa il 40% potrà avere un deficit visivo permanente
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO FETALE
0
20
40
60
80
100
% Trasmissione verticale
% Danno fetale
Età gestazionale
II trimestre
Quando si pone diagnosi di infezione materna - ma non è conosciuto lo stato di infezione fetale –
per ottenere la percentuale di rischio di incidenza della malattia si deve moltiplicare il rischio di
infezione congenita a quell’epoca gestazionale per il rischio di segni clinici nei feti con
infezione congenita (da Montoya et al. , The Lancet, 2004)
< 6
sett.
7-13
sett.
14-21
sett.
22-26
sett.
> 27
sett.
asintomatici 1 2 2 3 7
sintomatici 0 0 2 1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nu
mer
o d
i fe
ti e
neo
na
ti
< 6 sett. 7-13 sett. 14-21 sett. 22-26 sett. > 27 sett.
tasso di trasmissione 0% 1% 6% 17% 37%
danni feto-neonatali 0% 0% 11% 6% 0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%II trimestre II trimestre
Rischio di danni feto- neonatali
in funzione del rischio di trasmissione materno-fetale
TOXOPLASMOSI
Soggetto immunocompetente
La gravidanza non modifica
il quadro clinico e l' infezione
decorre per lo più asintomatica
Forma asintomatica o paucisintomatica
Forma sintomatica Linfoadenopatia (suboccipitale, laterocervicale, subclaveare)
Sindrome simil-mononucleosica
80-90%
10-20%
Soggetto immunodepresso
Encefalite
Polmonite
Infezione disseminata
TOXOPLASMOSI
Clinica
Screening ?
► Lo screening prenatale è offerto in Italia,Francia, Svizzera, Austria
e Germania
► Lo screening prenatale non è raccomandato in Gran Bretagna, USA,
Norvegia dove non lo si ritiene giustificato in termini di costi/benefici.
Questi paesi puntano gli sforzi sulla prevenzione primaria per evitare
l’acquisizione dell’infezione in gravidanza
► Lo screening neonatale è adottato in Polonia, Danimarca, Svezia,
Brasile e in alcune aree degli Stati Uniti
TOXOPLASMOSI e GRAVIDANZA
HAS 2007(FR)
Lo screening è raccomandato
e consiste in una sierologia
al primo controllo da ripetere ogni
mese in caso di negatività
NICE 2008 (UK)
Lo screening non dovrebbe
essere proposto perché
Il rapporto costo/benefici
è sfavorevole
Protocolli di accesso agli esami di laboratorio
e di diagnostica strumentale per le donne in
stato di gravidanza ed a tutela della
maternità”
DM - Ministero della Salute
10 settembre 1998
Anticorpi (VDRL, TPHA) anti-Treponema P.
(esteso al partner)
Anticorpi anti-HIV
(consenso informato, esteso al partner)
Anticorpi anti-virus della Rosolia
Anticorpi anti-Toxoplasma
Anticorpi anti-virus della Rosolia
Anticorpi anti-Toxoplasma
Anticorpi (VDRL, TPHA) anti-Treponema P.
(esteso al partner)
Anticorpi anti-HIV
(consenso informato, esteso al partner)
Antigene HBsAg
Anticorpi anti-HCV
Anticorpi anti-HIV (cons. informato, casi a rischio)
LINEA GUIDA PER LA
GRAVIDANZA FISIOLOGICA
2010
0-13 settimane
33-37 settimane
PRECONCEZIONALI
Lo screening prenatale per
Toxoplasmosi è raccomandato
e consiste in una sierologia al primo
controllo prenatale, ripetuta ogni 4-6
settimane se il primo esame risulta
negativo, fino al termine della
gravidanza.
Le donne devono essere informate
delle misure igieniche che possono
evitare l’infezione in gravidanza.
2. Si raccomanda l’esecuzione dello screening sierologico
IgG e IgM anti-toxoplasma entro le 10 settimane di
gestazione (III,C)
3. La gravida e la donna sieronegativa per anticorpi
anti- toxoplasma che pianifichi una gravidanza deve essere
informata sulle norme igieniche-alimentari da adottare per
prevenire l’infezione e sulla necessità di effettuare controlli
sierologici mensili in gravidanza (II-1,B)
Percorsi diagnostico-assistenziali
CONSENSUS 2012
GRUPPO MULTIDISCIPLINARE
Malattie infettive in Ostetricia-Ginecologia e Neonatologia
AMCLI - SIGO - SIMaST - SIMIT - SIN - SIP
Prenatal education for congenital toxoplasmosis (Review)
Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, Spettoli D, Gori G, D’Amico R, Magrini N
Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
► Due studi randomizzati cluster (tot n= 5455 donne)
- in un trial (432 donne) condotto in Canada, giudicato di scadente qualità e privo di misure di
associazione e con alto tasso di perdite al follow up, 26 corsi pre-parto sono stati assegnati
all’intervento (distribuzione di un opuscolo, nell’esposizione di un poster e nell’offerta di una
presentazione di 10 minuti sulla prevenzione della toxoplasmosi) e 26 al controllo. Fra le donne del
gruppo di intervento sono state registrati, in misura statisticamente significativa, migliore igiene
degli alimenti e migliore igiene personale. Solo 5% delle donne ha riferito di ricordare di avere
ricevuto informazioni specifiche sulla toxoplasmosi (Carter 1989)
- In un trial (5023 donne) condotto in francia, giudicato di scarsa qualità metodologica e con alto
tasso di perdite al follow up, le donne incluse nel gruppo sperimentale (brochure informativa + un
audiotape ) riportavano un significativo miglioramento delle conoscenze sulla toxoplasmosi ma
scarse modifiche nel comportamento con tassi di sieroconversione nel gruppo sperimentale(0.5%)
e nel gruppo di controllo (0.3%) sovrapponibili. Tuttavia il numero di eventi era ritenuto troppo
basso per trarre conclusioni (Wallon 2006) ► Due studi osservazionali prima-dopo hanno rilevato una riduzione dei tassi di
sieroconversione (da 1,43% a 0,09%) e una frazione maggiore di donne informate (da 24,3% a
45,3%) in coloro che erano state esposte in gravidanza a informazioni sulla prevenzione
dell’infezione (Pawlowski 2001 Breugelmans 2004)
Sono necessari ulteriori studi randomizzati per quantificare l’impatto degli
interventi preventivi prenatali sulla riduzione della toxoplasmosi congenita
Norme preventive
Norme preventive
GRAVIDAGRAVIDA
FETOFETO
ORTAGGI
FRUTTA
ORTAGGI
FRUTTA
CARNECARNE
ANIMALIANIMALI
TERRENOTERRENO
GATTOGATTO
RODITORI
UCCELLI
RODITORI
UCCELLI
Ovini
Suini
Conigli
Bovini
Equini
Pollame
Ovini
Suini
Conigli
Bovini
Equini
Pollame
GRAVIDAGRAVIDA
FETOFETO
ORTAGGI
FRUTTA
ORTAGGI
FRUTTA
CARNECARNE
ANIMALIANIMALI
TERRENOTERRENO
GATTOGATTO
RODITORI
UCCELLI
RODITORI
UCCELLI
Ovini
Suini
Conigli
Bovini
Equini
Pollame
Ovini
Suini
Conigli
Bovini
Equini
Pollame
TOXOPLASMOSI Evitare il consumo di carni crude o poco cotte, salumi
crudi, frutti mare crudi, latte non pastorizzato, uova crude
Lavare accuratamente frutta e verdure prima del
consumo
Lavare sempre le mani prima di mangiare e dopo aver
toccato carni crude, frutta e verdure non lavate, terra o
altri materiali potenzialmente contaminati con le feci del
gatto
Pulire accuratamente le superfici della cucina e gli
utensili venuti a contatto con carni crude, frutta e verdure
non lavate
Usare sempre guanti di gomma in tutte le attività che
possono comportare il contatto con materiali
potenzialmente contaminati con le feci del gatto
(giardinaggio, orticoltura, pulizia lettiera del gatto, ecc.)
Evitare il contatto con il gatto e con le sue feci; in caso di
gatto in casa adottare le seguenti precauzioni: alimentare
l’animale con cibi cotti o in scatola evitando che esca di
casa, affidare ad altri la pulizia della sua cassetta, facendo
sostituire frequentemente (meglio se quotidianamente) la
lettiera e igienizzando il contenitore per almeno 5’ con
acqua bollente
Evitare viaggi al di fuori dell’Europa e del Nord America -
eliminare dalla propria abitazione veicoli animali (mosche,
scarafaggi, ecc.)
Misure preventive
CONSENSUS 2012
30-63% delle infezioni
sono secondarie al
consumo di carne cruda
6-17% delle infezioni
sono secondarie al
contatto con il terreno
1.26 (0.7-2.4)
0.003 2.33 (1.3-4.1) Viaggi
0.005 1.81 (1.2-2.7) Contatto con
terreno
0.07 1.52 (1.0-2.4 Assaggiare
carne cruda
0.007 3.13 (1.4-7.2) Agnello crudo/al
sangue
0.01 1.73 (1.1-7.2) Beef crudo/al
sangue
0.47 Contatto con
gatti
P OR 95%CI Fattore
Cook et al, BMJ 2000
SOURCES OF TOXOPLASMA INFECTION IN PREGNANT WOMEN
EUROPEAN MULTICENTRE CASE-CONTROL STUDY
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling
+ /- IgG / IgM
(ELISA)
PREGRESSA IMMUNITA’
Non ripetere
SIEROCONVERSIONE
IgG / IgM (ELISA) - /+
Ripetere dopo 2-3 settimane
(a verifica della positivizzazione di IgG)
- /- IgG / IgM (ELISA)
RECETTIVITA’
Misure preventive
Ripetere mensilmente
IgM (ELFA o ISAGA o WB) + Test di Avidità (IgG)* ( II-2,B - CONSENSUS 2012)
IgG / IgM
(ELISA)
INFEZIONE IN ATTO
Persistenza IgM
Reazione aspecifica ? + / +
(anticorpi “naturali”, fattore reumatoide, ANA, eccesso di IgG)
* un alto indice di avidità esclude l’infezione in gravidanza solo se eseguito entro le 12-14 settimane
DIAGNOSI SIEROLOGICA DI TOXOPLASMOSI MATERNA
Reazioni aspecifiche
(IgM naturali, Fattore reumatoide, Anticorpi antinucleo)
Lunga persistenza IgM (anche > 5aa)
Interferenza della terapia sulla produzione e maturazione
della risposta anticorpale (IgG,IgA,Avidity)
Il test di Avidità (IgG) è uno strumento importante per
orientare relativamente all’epoca presunta dell’infezione
(ma bassi indici possono persistere per mesi/anni in >10%
dei casi )
Problemi Interpretativi
Non rischi fetali
Non ulteriori
accertamenti
No terapia
Infezione pregressa
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling
IgG positive
IgM negative al test di conferma
Indice di alta avidità (IgG) in epoca precoce di gestazione
Basso rischio fetale
Terapia con spiramicina
Monitoraggio ecografico
Follow up neonatale
Infezione periconcezionale
Rischio fetale variabile *
Terapia con spiramicina
Diagnosi prenatale invasiva
e/o monitoraggio ecografico
Follow up neonatale
Infezione in gravidanza
Sieronversione
oppure
IgG positive
IgM positive al test di conferma
Indice di bassa/media avidità (IgG)
Il rischio di trasmissione madre/feto va quantificato
in relazione all’epoca gestazionale al momento
presunto del contagio materno
*
Studio del compartimento fetale
Svantaggi
DIAGNOSI
PRENATALE
Invasività della
procedura
Infezione fetale
MONITORAGGIO
ECOGRAFICO
Sensibilità/ Specificità
limitate
Anomalie fetali Obiettivi
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
Monitoraggio Ecografico Reperti ecografici anormali correlabili con l' infezione fetale
Ventricolomegalia (di solito precoce bilaterale e simmetrica)
Calcificazioni intracraniche (a distribuzione casuale)
Epatosplenomegalia
Ascite - Idrotorace - Idrope
Ispessimento placentare con calcificazioni
Restrizione della crescita fetale intrauterina
Idrocefalia
REPERTI ANORMALI IN FETI INFETTI
Foulon 1990 2/5 40%
Hohlfeld 1991 32/89 36%
Pratlong 1994 4/20 20%
Antsaklis
Agangi
2002
2007
5/18
7/18
28%
39%
Sensibilità dell’ecografia
autore casi anno SNS %
TOXOPLASMOSI
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
-Ventricolomegalia * calcificazioni cerebrali
intestino iperecogeno
-Ventricolomegalia * calcificazioni cerebrali
-Calcificazioni cerebrali *
3 Ventricolomegalia
4 Pielectasia
1 Polidramnios
4 Intestino
iperecogeno
1 Piede torto
3 IUGR
Reperti associati in 2 casi
Reperto
Ecografico SI Totale
3
15
18
14
511
525
17
526
543
Anormale
Normale
Totale
NO
INFEZIONE CONGENITA
Reperto
Ecografico SI Totale
2
1
3
1
14
15
3
15
18
Anormale
Normale
Totale
NO
INFEZIONE SINTOMATICA
SNS 16.6%
SPE 97.3%
PPV 17.6%
PNV 97.2%
SNS 66.7%
SPE 93.3%
PPV 66.7%
PNV 93.3%
Riscontro ecografico di calcificazioni cerebrali a 29 sett, confermato alla nascita (eco e RM) .
Nato asintomatico alla nacita e al follow up *
*
*
*
Ecografia vs Infezione Congenita e Infezione Sintomatica
Casi Rischio
trasmissione
AC Ecografia Outcome
1 Periconcezionale Non eseguita Normale Infetto asintomatico
2 10-12 wks 2 Negativa 2 Normale
2 Infetto asintomatico
1 15 wks Negativa Normale Infetto asintomatico
1 19 wks Positiva Ventricolomegalia
Calcificazioni cerebrali
Intestino iperecoeno
a 24 wks.
Difficoltà di apprendimento, convulsioni,
retinopatia a 5 anni di follow up
1 20 wks Positiva Ventricolomegalia
Calcificazioni cerebrali
a 26 wks.
IVG a 30 wks (in Francia)
(infezione e compromissione fetale
confermata all’autopsia )
1 21 wks Non eseguita Calcificazioni cerebrali
a 29 wks
Confermato alla nascita (eco + RM)
Infetto asintomatico a 2 anni di follow up
3 23-24 wks Non eseguita Normale Infetto asintomatico
1 26 wks Non eseguita Normale Disturbi del linguaggio a 4 anni di follow up
7 28-34 wks Non eseguita
Normale
Infetto asintomatico
Rilievi ecografici e outcome postnatale nei feti/neonati infetti
L’ecografia prenatale deve avvalersi di valutazioni da parte di esperti
La eventuale comparsa di segni ecografici di infezione avviene dopo almeno 4-5
settimane dalla infezione materna
La sensibilità dell’ecografia non supera il 40% dei casi
Il riscontro di un’anatomia fetale normale non è sufficiente per garantire un
outcome neonatale favorevole
I reperti ecografici possono cambiare nel tempo, in particolare un’anomalia
strutturale può manifestarsi solo tardivamente
Il monitoraggio ecografico prevede un’ecografia ogni quattro settimane, anche in
caso di negatività dell’amniocentesi
In caso di sospette anomalie all’ecografia o anomalie di natura o entità non
sufficientemente chiara la risonanza magnetica fetale (RMF) può essere
proposta per ottenere ulteriori informazioni utili alla diagnosi e al counselling
(Linee Guida SIEOG)
L’ecografia seleziona i casi per l’eventuale ricorso all’interruzione di gravidanza
GRUPPO MULTIDISCIPLINARE
Malattie infettive in Ostetricia-Ginecologia e Neonatologia
AMCLI - SIGO - SIMaST - SIMIT - SIN - SIP
Percorsi diagnostico-assistenziali
CONSENSUS 2012
TOXOPLASMOSI
Diagnosi Prenatale Invasiva
Amniocentesi Indicazioni
Reperto ecografico
anomalo
Infezione primaria
materna
INDICAZIONI
Ricerca del DNA (gene target AF146527)
mediante real time- PCR
Tempo di esecuzione
18 settimane di gestazione
≥ 4 settimane dopo il contagio materno
PCR = polymerase chain reaction
Accuracy of Real-Time PCR for Toxoplasma gondii in Amniotic Fluid
Wallon M et al, Obstet Gynecol 2010
PERSE AL FOLLOW UP
118 (16.5%)
ABORTO
17 (2.4%)
IVG
34 (4.7%)
GRAVIDE CON SOSPETTA INFEZIONE
1371
PREGRESSA IMMUNITA’
483 (35.1%)
SERONEGATIVE
177 (12.9%)
INFEZIONE IN ATTO
712 (51.9%)
GRAVIDE INCLUSE
NELLA VALUTAZIONE
543
Gennaio 2004- Dicembre 2013
NO AC
314
(57,83%)
SI AC
229
(42,17%)
Adesione all’amniocentesi in relazione
all’età gestazionale dell’infezione materna
0
10
2 0
3 0
4 0
50
6 0
70
8 0
9 0
10 0
< 6 wks 7- 13 wks 14 - 2 1 wks 2 2 - 2 6 wks >2 7 wks
0
10
2 0
3 0
4 0
50
6 0
70
8 0
9 0
10 0
< 6 wks 7- 13 wks 14 - 2 1 wks 2 2 - 2 6 wks >2 7 wks
%
DIAGNOSI PRENATALE DI TOXOPLASMOSI
PCR in 229 liquidi amniotici in relazione
alla presenza o assenza di infezione congenita
INFEZIONE CONGENITA
SI NO Totale
2
0
2
1
226
227
3
226
229
Positivo
Negativo
Totale
SNS
%
SPE
%
100 99.5
VPP
%
VPN
%
66.7 100
PCR
TOXOPLASMOSI
Counselling dopo Diagnosi Prenatale
* Possibili falsi negativi / possibile ritardo nella trasmissione M/F (la placenta é un serbatoio di infezione)
Negativa Negativa
Spiramicina fino al parto *
Monitoraggio ecografico mensile
Follow-up neonatale
Infezione
Fetale
Infezione
Fetale
IVG **
Pirimeta-Sulfa-Acido folinico ***
Monitoraggio ecografico mensile
Follow-up neonatale
** In caso di riscontro ecografico anomalo, entro i termini di legge
*** Un trattamento “presuntivo” può essere suggerito in assenza di diagnosi prenatale invasiva in caso di
sieroconversione tardiva (dopo la 24 sett.) in considerazione dell’alto rischio di trasmissione M/F
Follow-up neonatale
► Alla nascita (IgG ELFA,IgM ISAGA, ELISA IgA, IgG-IgM WB) + esami ematobiochimici + controllo clinico-auxologico + fundus oculi + ecografia cerebrale + esame audiometrico + EEG +TC
► Nei primi 3 mesi diagnosi comparativa con i prelievi precedenti (IgG ELFA,IgM ISAGA, ELISA IgA,IgG-IgM WB) )+ esami ematobiochimici + controllo clinico-strumentale
► Fino alla negativizzazione ELFA IgG, IgM ISAGA, ELISA IgA + esami emato-biochimici + controllo clinico- strumentale
► In tutti i casi dubbi (mancato decremento di IgG, comparsa di bande in WB) Test immunologici
► Neonati infetti in terapia sierologia ogni 3-6 mesi e al termine della terapia e poi in corrispondenza delle visite oculistiche in associazione a esami ematobiochimici, fundus oculi e agli altri controlli clinici e strumentali
INFEZIONE
MATERNA
TUTTI I CASI
INCLUSI NELLO
STUDIO
FETI/
NEONATI
INFETTI (%)
IVG
FOLLOW UP POST-NATALE
SINTOMATICO ASINTOMATICO
Periconcezionale 289 1 (0.3) - - 1
6-14 settimane 150 2 (1.3) - - 2
15-21 settimane 62 4 (6.4) 1 * 1* 2
22-26 settimane 23 4 (17.4) - 1* 3
27-34 settimane 19 7 (36.8) - - 7
Totale 543 18 (3.3) 1 *
2 15
IVG a 30 wks (in Francia)- infezione e compromissione cerebrale fetale confermata all’autopsia
OUTCOME DELLA GRAVIDANZA E FOLLOW UP
*
*
Difficoltà di apprendimento, convulsioni, retinopatia a 5 anni di follow up
Disturbi del linguaggio a 4 anni di follow up
*
*
Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Review)
Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P
► Tra 3332 studi fatti negli ultimi 30 anni aventi come tema il trattamento della toxoplasmosi
in gravidanza non c’è nessun studio controllato randomizzato che abbia valutato l’efficacia
della terapia antibiotica prenatale in donne con infezione primaria allo scopo di prevenire
l’infezione congenita e migliorare gli esiti neonatali
Terapia prenatale?
Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
►Gli studi disponibili comprendono coorti di donne con sieroconversione a diverse epoche
gestazionali, sottoposte a diverse modalità (inizio, durata, tipo di farmaco utilizzato) di
trattamento, con coorti di controllo di esigue dimensioni e dunque con notevoli difficoltà
nell’interpretare i dati provenienti da revisioni sistematiche.
A tutt’oggi , per non aver condotto nessun studio randomizzato, non
abbiamo evidenze scientifiche sull’utilità del trattamento prenatale
TERAPIA PRENATALE DELLA TOXOPLASMOSI
PlacentaPlacentaSpiramicinaSpiramicinaPirimetaminaPirimetamina
SulfadiazinaSulfadiazina
ParassitemiaParassitemia
MaternaMaterna
FetoFeto
PlacentaPlacentaSpiramicinaSpiramicinaPirimetaminaPirimetamina
SulfadiazinaSulfadiazina
ParassitemiaParassitemia
MaternaMaterna
FetoFeto
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
Terapia materna Terapia materna
(Rovamicina)
(Rovamicina) 3cpr/die Somministrazione continua fino al parto Somministrazione continua fino al parto
Si concentra elettivamente
a livello placentare
Si concentra elettivamente
a livello placentare
E' presente nel compartimento
fetale a basse concentrazioni
Non supera la barriera
emato-encefalica
E' presente nel compartimento
fetale a basse concentrazioni
Non supera la barriera
emato-encefalica
Non sembra in grado di curare efficacemente
l' infezione fetale
Spiramicina *
* In caso di intolleranza (disturbi gastrointestinali, rush cutaneo, edema glottide, cefalea, vertigini, parestesie),
Roxitromicina (300-600mg/die) o Azitromicina (500mg/die x 3 giorni / settimana)
Sembra ridurre di oltre il 50%
la trasmissione materno-fetale
9.000.000 UI/die
Terapia fetale
Agisce sulla parassitemia materna materno-fetale
Può ridurre la trasmissione
materno-fetale
Si diffonde nel compartimento fetale raggiungendo alte concentrazioni
Supera la barriera emato-encefalica
Si diffonde nel compartimento fetale raggiungendo alte concentrazioni
Supera la barriera emato-encefalica
Sembra in grado di curare l'infezione
fetale evitando o riducendo le
conseguenze post-natali
* Per l' azione soppressiva a livello midollare (antagonismo con l' acido folico) é raccomandata l' associazione con acido folinico (7-15 mg/die) Per la teratogenicità dimostrata in studi animali (anche se non verificata nella specie umana) il farmaco non va somministrato nel I° trimestre di gravidanza
* Per l' azione soppressiva a livello midollare (antagonismo con l' acido folico) é raccomandata l' associazione con acido folinico (10-15 mg/die) Per la teratogenicità dimostrata in studi animali (anche se non verificata nella specie umana) il farmaco non va somministrato nel I° trimestre di gravidanza
**
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
*
* *
**
(Daraprim)
(Adiazina)
+
50 mg/die
(monodose)
in somministrazione continua fino a 38
settimane di gestazione
3 g/die
(2-3 somministrazioni/die)
Pirimetamina
Sulfadiazina
Pirimetamina-sulfadiazina
Prima del trattamento
Anamnesi
Emocromo, G6PDH, esami di funzionalità epatica e renale, esame urine
Durante il trattamento
Emocromo, esami di funzionalità epatica e renale, esame urine ogni 7-10 giorni
Associare Acido folinico 10-15 mg/die fino ad 1 settimana dopo la sospensione della terapia
Assumere la Pirimetamina sempre dopo i pasti
Mantenere buona la diuresi
Precauzioni da adottare
Alterazioni dell’emopoiesi, disturbi gastrointestinali, disturbi
neurologici, danno epatico e renale, reazioni da ipersensibilità
Effetti indesiderati
Percorsi diagnostico-assistenziali
CONSENSUS 2012
GRUPPO MULTIDISCIPLINARE
Malattie infettive in Ostetricia-Ginecologia e Neonatologia
AMCLI - SIGO - SIMaST - SIMIT - SIN - SIP
► La terapia con spiramicina (terapia di elezione) deve essere
somministrata quanto prima, alla diagnosi di infezione primaria.
La spiramicina va somministrata il prima possibile anche nel solo
sospetto di infezione, per limitare eventuali gravi sequele
neurologiche al neonato (II- 1,B).
► Dopo le 18 settimane di gestazione compiute in caso di infezione
fetale accertata è indicata la somministrazione dell’associazione
pirimetamina sulfadiazina + acido folinico (dopo aver escluso un
deficit di G6PDH). La terapia con pirimetamina e sulfadiazina va
interrotta 2 settimane almeno prima del termine della gravidanza con
ripresa della terapia con spiramicina fino al parto (III,C).
(84,0%)
(93,5%)
(98.6%)
(98,9%)
(99.6%)
TERAPIA CON SPIRAMICINA
Gravide giunte alla nostra osservazione già in trattamento
(54,0%)
(89,7%)
(99,1%) 275
197
339
279
295
248
371
333
417
390 361
356
273
270 232
230
300
299
90-91 92-93 94-95 96-97 98-99 00-01 02-03 04-05 06-07
Esaminate
Trattate
(82,3%)
Sensibilizzare al test preconcezionale
Informare sulle possibilità di prevenzione
Effettuare precocemente il primo controllo
sierologico in gravidanza
Nelle gravide suscettibili mantenere l’allerta sulle norme
comportamentali per prevenire l’acquisizione dell’infezione
e ripetere periodicamente la sierologia
In caso di sieroconversione o nei casi dubbi inviare la
paziente ad un centro di riferimento
Non orientare all’ IVG
TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA
Raccomandazioni