SEPSI E SHOCK SETTICO
LE NUOVE DEFINIZIONI INTERNAZIONALI
Dr. Giuseppe Lombardo
UOC Medicina Generale di Empoli
Ricoveri per sepsi severa, shock settico in
Toscana
2.744 2.859 2.9953.418
3.971
4.472
5.030
5.779
6.231
6.879
7.765
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Dr. Giuseppe Lombardo
Ricoveri per sepsi severa, shock settico in
Toscana
2.744 2.859 2.9953.418 3.166 3.205 3.409 3.742 4.031 4.200 4.605
0 0 00 805
1.2671.621
2.0372.200
2.679
3.160
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Implicit diagnosis Explicit diagnosis
L’importanza di chiamarsi SEPSI…
CODIFICHE DELLA SEPSI/SHOCK SETTICO
ICD IX CM
99592 : SIRS dovuta a processo infettivo con
disfunzione d’organo
78552 : SHOCK SETTICO
(ICD X: R65.21)
Dr. Giuseppe Lombardo
23,821,9
26,224,5 25,5
35,338,4 37,7 37,0 35,7 36,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Mortalità a 30 giorni nei ricoveri per sepsi
severa, shock settico in Toscana
Dr. Giuseppe Lombardo
0
50
100
150
200
250
300
350
0 11 21 31 41 51 61 71 81 91
Età
Ricoveri per età, sepsi severa e shock settico
in Toscana, anno 2015
Infezione SIRS SEPSI SEPSI SEVERA
Presenza di ≥2 di:
-TC >38°C, o <36°C
-FC >90 bpm
-FR >20 atti/min
-GB >12.000/mm3 o
<4.000/mm3 o
=>10% di GB immaturi
SIRS con segni di
infezione documentata
o presunta
SEPSI con ≥ 1 segno tra:
- danno d’organo (criteri di
Marshall o SOFA score)
- ipoperfusione (acidosi
lattica, oliguria o alteraz. della
coscienza)
- ipotensione (PAS < 90 o calo
PAS >40 mmHg)
Bone RC et al, Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55
processo
patologico
causato
dall’invasione da
parte di
microrganismi,
patogeni o
potenzialmente
tali, di tessuto o
fluido o cavità
corporea
normalmente
sterile
Dr. Giuseppe Lombardo
SHOCK SETTICO
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012”
Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637. )
Dr. Giuseppe Lombardo
PAS < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg o decremento PAS > 40 mmHg
nonostante adeguato rimpiazzo volemico (*)
In assenza di ipotensione, lattacidemia > 4 mmol/l nonostante adeguato
rimpiazzo volemico (*)
(*) Adeguato rimpiazzo volemico = 30 ml/kg di cristalloidi in meno di 30 - 60
minuti)
IPOTENSIONE PERSISTENTE LATTATI > 4 mmol/l
SEPSI SEVERA
SHOCK CRIPTICO
SHOCK VASOPLEGICO
“DYSOXIC SHOCK” (*)
(*) Shock settico + ipoperfusione: mortalità > 60%
NO
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
Rev Bras Ter Intensiva. 2013 Oct-Dec; 25(4): 270–278
SEPSI SEVERA - SHOCK SETTICO
Dr. Giuseppe Lombardo
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome
CARS: Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome
MARS: Mixed Antagonist Response Syndrome
C: Cardiovascular Compromise (shock—SIRS dominates)
H: Homeostasis (SIRS/CARS balanced)
A: Apoptosis (SIRS dominates)
O: Organ Dysfunction (MODS – SIRS dominates)
S : Suppression of the Immune System (anergy – CARS dominates)
Bone, R. Sir Isaac Newton Critical Care Medicine 24 (7): 1125-1128, 1996
Dr. Giuseppe Lombardo
Dr. Giuseppe Lombardo
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial
therapy is the critical determinant of survival in human septic shock
Da Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,
Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler,
B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., and Michael
Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group*) 2001
Dr. Giuseppe Lombardo
(www.survivingsepsis.org)
ESICM(European Society of Intensive
Care Medicine), SCCM (Society of
Critical Care Medicine), ACCP
(American College of Chest Physicians),
ATS (American Thoracic Society),
ACEP(American College of Emergency
Physicians), ANZICS (Australian and
New Zealand Intensive Care Society),
ESCMID (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases),
ERS (European Respiratory Society),
ISF (International Sepsis Forum), SIS
(Surgical Infection Society), AACCN
(American Association of Critical Care
Nurses)
DICHIARAZIONE DI BARCELLONA
Ottobre 2002
Linee guida con revisione ogni 4 anni
Dr. Giuseppe Lombardo
Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock,
The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group, N.
Emgl. J. Med 2014). 1600 pazienti arruolati. Nessuna differenza
nella mortalità a 90 gg tra EGDT e Usual care (18.6% vs18.8%)
La risposta della commissione della SSC non tarda a mancare
Il documento
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-
Response-Process-Trial.pdf conferma la riduzione della mortalità dei
casi di sepsi e shock settico laddove si rispettino i principi di
miglioramento della qualità
2014 L’ANNO DELL’ATTACCO ALL’ EGDT
Dr. Giuseppe Lombardo
The ProCESS Trial —A Randomized Trial of Protocol-Based Care for
Early Septic Shock. The ProCESS Investigators, N Engl J Med 2014)
Assegna casualmente a 439 pazienti l’approccio della EGDT e a 446
l’approccio standard: a distanza di 90 giorni fino ad 1 anno non è
stata dimostrata riduzione della mortalità nel gruppo assegnato alla
EGDT, ma semmai incremento (38,2% vs il 26,4%)
La risposta della commissione della SSC non tarda a mancare: il documento
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Response-
Process-Trial.pdf conferma la riduzione della mortalità dei casi di sepsi e shock
settico laddove si rispettino i principi di miglioramento della qualità
2014 L’ANNO DELL’ATTACCO ALL’ EGDT
Dr. Giuseppe Lombardo
Critical Care Medicine:
January 2015 - Volume 43 - Issue 1 - p 3–12
Special Article
Surviving Sepsis Campaign: Association Between Performance
Metrics and Outcomes in a 7.5-Year Study 29,470 subjects (218
ospedali) entered into the SSC database from January 1, 2005,
through June 30, 2012)
Conclusioni: This analysis demonstrates that increased compliance with sepsis
performance bundles was associated with a 25% relative risk reduction in
mortality rate. Every 10% increase in compliance and additional quarter of
participation in the SSC initiative was associated with a significant decrease in
the odds ratio for hospital mortality.
SEPS
IS
Sepsis is not a specific illness but rather a syndrome encompassing a still-uncertain pathobiology
Singer M. et al. JAMA. 2016;315(8):801-810
no gold standard diagnostic test exists
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287
DEFINIZIONI ORMAI DATATE E BASATE SULLA SIRS
MOLTO SPESSO SI USA SEPSI AL POSTO DI SEPSI SEVERA
IL TERMINE SEPSI SEVERA VA QUINDI ELIMINATO
RISPOSTA DISREGOLATA: NELL’INFEZIONE E’ REGOLATA
DISFUNZIONE D’ORGANO: SEPSI (= SEPSI SEVERA)
COSA VERAMENTE DISTINGUE LO SHOCK SETTICO?
LA MORTALITA’, DETERMINATA DA IMPORTANTI
ANOMALIE NON SOLO CIRCOLATORIE MA ANCHE
CELLULARI E METABOLICHE
Dr. Giuseppe Lombardo
Dr. Giuseppe Lombardo
SEPSI
SHOCK VASOPLEGICO
SHOCK CRIPTICO
“DYSOXIC SHOCK” (*)
SHOCK SETTICO
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012”
Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637. )
Dr. Giuseppe Lombardo
PAS < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg o decremento PAS > 40 mmHg
nonostante adeguato rimpiazzo volemico (*)
In assenza di ipotensione, lattacidemia > 4 mmol/l nonostante adeguato
rimpiazzo volemico (*)
(*) Adeguato rimpiazzo volemico = 30 ml/kg di cristalloidi in meno di 30 - 60
minuti)