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SANITARIO NAZIONALE
ASL 7 CHIVASSO (TO)
PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON
LESIONI DA DECUBITO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
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Note: Questo documento utilizza come LG di riferimento quelle EPUAP e AHCPR citate per esteso in bibliografia. Deriva dall’elaborazione delle Linee di Indirizzo aziendali (delibera n°0814 del 25 Nov. 2004), già valutate e validate da AIUC (Associazione Italiana Ulcere Cutanee) REVISIONE: 1° prevista per il 2007 MODALITA’ di VALUTAZIONE :
Revisione Data Descrizione modifica Pagine modificate 00 Sett. 2006 Prima emissione
Hanno lavorato alla redazione del documento
FUNZIONE NOMINATIVO DATA FIRMA Coordinatori Medico Responsabile Serv. ADI dist.Settimo Inf. Serv. Cure Domiciliari Volpiano Inf. Serv. Cure Domiciliari Volpiano. Autori: Inf. Serv. Cure Domiciliari Settimo MMG di Brandizzo Inf. Serv. Cure Domiciliari S. Mauro Inf. Serv. Cure Domiciliari S. Mauro Inf. Serv. Cure Domiciliari Settimo Inf. Serv. Cure Domiciliari Settimo Responsabile Serv. ADI distr. di Chivasso Inf. Serv. Cure Domiciliari Chivasso MMG di San Mauro T.se MMG di Volpiano MMG di Settimo T.se Inf. Serv. Cure Domiciliari Chivasso Coord.e Infer.co Leinì-Volpiano. Operatore Socio Sanitario Coop. P.G. Frassati Resp. SSVD Urologia Osp. Chivasso Resp. SS Gastroenterologia Osp. Chivasso Internista-Infettivologo Osp. Chivasso Diabetologo Osp. Chivasso Primario Cardiologia Osp. Chivasso Consulenti scientifici MMG Volpiano, Past Coord. Regionale Associazione Italiana Ulcere Cutanee Sez. Piemonte, esperto in Wound-Care Inf.Serv. Cure Domiciliari Volpiano, Perfezionata in Wound-Care
D.ssa Bena Carla Sig.ra Pogliano Laura Sig.ra Vargiu Marcella Sig.ra Beltrame Lorella Dr. Bodoni Paolo Sig.ra Casale Patrizia Sig.ra Celli AnnaMaria Sig.ra Dal Degan Barbara Sig.ra Di Gennaro Margherita Dr. Di Maso Ferdinando Sig.ra Galati Giovanna D.ssa Merlino Alessandra D.ssa Milone Marialuisa D.ssa Padoan Marilena Sig.ra Palopoli Giuseppina Sig.ra Claudia Rizzati Sig.ra Casarò Rosanna Dr. Scipio Annoscia Dr. Paolo Anselmo Dr. Pier Giorgio Bertucci Dr. Marco Gallo Dr. Francesco Pinneri Dr. Furlini Sandy Sig.ra Somà Katia
FUNZIONE E
NOMINATIVO DATA FIRMA
VERIFICA
APPROVAZIONE
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SOMMARIO
1. OGGETTO E SCOPO pag. 2 2. CAMPO DI APPLICAZIONE pag. 3
3. RIFERIMENTI pag. 3
4. RESPONSABILITA' pag. 4 5. DEFINIZIONI pag. 5
6. RACCOMANDAZIONI pag. 7
SCHEMA N.1 Patologie particolari pag. 6 SCHEMA N.2 Scala di Braden pag. 7 PROCEDURA N.1 Nutrizione pag. 8-10 PROCEDURA N.2 Mobilizzazione pag.11-12 PROCEDURA N.3 Ausili pag.13-16 PROCEDURA N.4 Igiene pag.17-18 PROCEDURA N.5 Incontinenza urinaria pag. 19 PROTOCOLLO Trattamento locale pag.20-26 PROCEDURA MEDICAZIONE pag. 27 ELENCO PRODOTTI DI MEDICAZIONE pag.28-32 SCHEDA VULNOLOGICA pag.33-35 SCALA DI BRADEN pag. 36
1. OGGETTO E SCOPO Dopo la deliberazione e conseguente presentazione delle “Linee di Indirizzo per la gestione del paziente con lesioni da decubito: prevenzione e trattamento” (delibera n°0814 del 25 Nov. 2004) il Gruppo di Lavoro Multidisciplinare risponde all’esigenza di disporre di un strumento operativo che sia di ausilio a tutti gli operatori sanitari impegnati quotidianamente nella battaglia contro le conseguenze di una sindrome così complessa come l’allettamento. Nasce così il Protocollo con le opportune Procedure che diviene quindi un manuale pratico contenete al suo interno le principali indicazioni e suggerimenti per la gestione delle problematiche che via via si possono incontrare nel trattamento del paziente allettato ed ipomobile, a rischio o già affetto da Lesione da Decubito. Scopi: uniformare gli interventi, ridurre la spesa sanitaria per la gestione del paziente ipomobile, ridurre l’incidenza del fenomeno Lesioni da Decubito, condividere i percorsi clinico assistenziali. Ogni parte di questo documento è stata studiata ed elaborata da un punto di vista medico ed infermieristico e solo la loro applicazione congiunta può portare ad un risultato ottimale. Questo documento deve essere considerato di supporto alle linee di indirizzo e non sostitutivo. I seguenti allegati delle Linee di Indirizzo vengono sostituiti e riproposti nel Protocollo e Procedure in quanto aggiornati:
- Scheda vulnologica, MNA, Elenco prodotti di medicazione, Procedura per fornitura ausili - Scheda di valutazione del rischio (scala di Braden)
Il Protocollo segue un percorso diagnostico-assistenziale esplicitato da un diagramma (flow-chart) a pagina 6.
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2. CAMPO DI APPLICAZIONE PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO Le indicazioni contenute nel documento sono rivolte a :
Servizio di cure domiciliari Presidio ospedaliero Medici Infermieri Specialisti Oss Pazienti Care giver
3. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
RICCI E., CASSINO R.: Piaghe da Decubito - II ed. – Minerva Medica 2004. CASSINO R.: Immobilità, rischio cutaneo e multiprofessionalità. Acta Vulnologica 2003 (Vol 0 N°0: 3136) AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention Clinical Practice Guideline. Number 3, Pub. No. 92-0047: May 1992 AHCPR Treatment of Pressure Ulcers Clinical Guideline. Number 15, Publication No. 95-0652:December 1994 EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) Pressure Ulcer Prevention Guidelines (http://www.epuap.org/glprevention.html) EPUAP Pressure Ulcer Treatment Guidelines (http://www.epuap.org/gltreatment.html) EPUAP Guide to Pressure ulcer grading (http://www.epuap.org/grading.html) FURLINI S., SOMA’ K., RICCI E. et al. , “Chronic skin lesions and arterial hypertension: the first results of a co-morbidity study”. Oral Communication n° Z011, 2nd World Union of Wound Healing Societies’ Meeting, 8-13 July 2004. PARIS CUTTING K.F., HARDING K.G., “Criteria of identifyng wound infection” Journal of Wound Care, 3; 4: 198- 201, 1994 FALANGA V. Classification for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-52 SOMÀ K., FURLINI S.: “Trattamento locale. Metodologia di approccio alla lesione cutanea cronica: l’importanza di adottare un metodo di lavoro” III Congresso Regionale AIUC, 5/2004 NANO M., RICCI E.:Le piaghe da decubito nel paziente anziano. Minerva Medica. Torino 1994 pp 17-39-42-44 VELLAS B, GUIGOZ Y Et Al. The Mini Nutritional Assessment and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15 (2): 159-161 CUCINOTTA D., DI GIULIO P.: Le piaghe da decubito nel paziente anziano. Grafiche Damiani, Bologna Maggio 1994 pp 26-28.
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4. RESPONSABILITA' E COMPITI
Medico di Medicina Generale APPLICAZIONE
Infermiere Domiciliare APPLICAZIONE / DIFFUSIONE
OSS APPLICAZIONE
Dirigente Medico di Distretto DIFFUSIONE
Direzione Sanitaria REGOLAMENTAZIONE
PERSONALE COMPITI
Medico di Medicina Generale Conoscenza Linee Indirizzo su LDD
Valutazione del paziente a rischio di sviluppare LDD, scelta e messa in atto delle procedure idonee alla prevenzione e trattamento con particolare riferimento alla compensazione delle patologie correlate e concausa di LDD
Collaborazione con Infermieri e specialisti vari per un piano assistenziale personalizzato
Infermiere
Conoscenza Linee Indirizzo su LDD Valutazione del paziente a rischio di sviluppare LDD, scelta e messa in atto delle procedure idonee alla prevenzione e trattamento. Con particolare riferimento all’approccio etiologico e locale
Collaborazione con MMG e specialisti vari per un piano assistenziale personalizzato
Divulgazione del protocollo a tutto il personale inf.co, OSS e care giver
Educazione all’autocura Operatore Socio Sanitario
Conoscenza delle procedure di mobilizzazione ed igiene Esecuzione di medicazioni semplici previa e sotto la
supervisione inf.ca Assistenza al care giver e paziente nell’esecuzione di
tecniche di igiene, mobilizzazione e nutrizione. Coordinatore infermieristico
Dispone e verifica che vengano osservate le norme per la corretta gestione del paziente ipomobile
Agevola la messa in opera di percorsi assistenziali ad hoc Stimola la continua formazione specifica in ambito
vulnologico del personale inf.co Dirigente Medico di Distretto
Conosce e verifica che vengano osservate le norme per una corretta gestione del paziente ipomobile
Concorre alla prescrizione ed autorizzazione di materiale e ausili
Partecipa a gruppi di lavoro su tale tematica ed informa periodicamente la Direzione Generale
delibera revisioni e aggiornamenti
Direzione Generale Delibera ed autorizza la divulgazione di protocolli specifici
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5. DEFINIZIONI
OGNI PAZIENTE DOVREBBE ESSERE VALUTATO RIGUARDO AL RISCHIO DI
SVILUPPARE UNA LdD O PEGGIORARE UNA LdD GIÀ ESISTENTE
Percorso diagnostico-assistenziale:
A---------INQUADRAMENTO GENERALE 1. Valutazione iniziale: anamnesi ed esame obiettivo
2. Identificazione delle condizioni morbose che incidono sull’integrità cutanea e
provvedere alla loro compensazione. (SCHEMA 1) • Incontinenza retto-vescicale • Patologie rilevanti
Diabete mellito Anemia Distiroidismi Ipertensione –Ipotensione arteriosa Scompenso cardiaco Alterazioni del sistema immunitario Diarrea Disfagia Arteriopatie obliteranti Stati infettivi – ipertermia BPCO Insufficienza renale-epatica Malattie Infiammatorie croniche HCV, HIV
Livelli di coscienza alterati (eccesso di sedazione, demenze)
3. Evidenziare parametri ematochimici correlati alla malnutrizione Emocromo, Albumina, Transferrina
Impostare screening ematochimico di base
Emocromo Albuminemia, Transferrina Glicemia Creatinina, Azotemia, Na, K Esame completo urine ed eventuale urocoltura AST, ALT Colesterolo tot Amilasi, CPK, TSH PCR
B---------INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO Calcolare l’indice di Braden (IB)
IB < 16 = PAZIENTE A RISCHIO IB < 18 = PAZIENTE ANZIANO A RISCHIO Compilare la scala di Braden ad intervalli regolari:
• alla presa in carico • ogni 15 gg per il paziente a rischio • ogni 30 gg per il paziente risultato non a rischio • ad ogni cambiamento clinico
C---------INDIVIDUARE LE PROCEDURE ASSISTENZIALI NECESSARIE Valutazione orizzontale della scala di Braden (SCHEMA 2) EVIDENZIARE PARTICOLARI NECESSITÀ (PROCEDURE 1 - 5) D--------- PROCEDERE ALL’ ANALISI DELLA LESIONE ED INDIVIDUAZIONE DELLA MEDICAZIONE CONGRUA Compilazione della scheda vulnologica di raccolta dati
- Descrizione della lesione alla presa in carico - Diario clinico
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A INQUADRAMENTO GENERALE ANAMNESI
ED ESAME OBIETTIVO
IMPOSTARE SCREENING EMATOCHIMICO DI BASE
Evidenziare parametri ematochimici correlati alla malnutrizione Emocromo, Albumina, Transferrina
COMPENSAZIONE PATOLOGIE CORRELATE
SCALA DI BRADEN alla presa in carico
ad ogni cambiamento clinico
PUNTEGGIO TOTALE < 16 (Paziente a rischio)
Ogni 15 gg
IN PRESENZA DI ANCHE 1 SOLO “ITEM” < 3
Rivalutare ogni 15 giorni
PUNTEGGIO TOTALE > 17 (Paziente a basso rischio)
Ogni 30 gg
C INDIVIDUARE LE
PROCEDURE ASSISTENZIALI
B INDIVIDUARE I PAZIENTI A
RISCHIO
D PROCEDERE ALL’ ANALISI DELLA LESIONE ED
INDIVIDUAZIONE DELLA MEDICAZIONE CONGRUA
Compilazione della scheda vulnologica di raccolta dati Descrizione della lesione alla presa in carico
Diario clinico (PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO LOCALE)
PROCEDURE 1= Nutrizione
2= Mobilizzazione 3= Ausili 4= Igiene
5= Incontinenza
Completare l’indagine nutrizionale con MNA e parametri Ematici
Valutazione e fornitura del presidio AD congruo
Valutazione e fornitura del presidio per l’incontinenza congruo
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6. RACCOMANDAZIONI
SCHEMA N.1
Patologie particolari
DIABETE MELLITO • Intensificare monitoraggio glicemia a digiuno e post-prandiale ottenere il miglior compenso
metabolico • Hb glicata: valutazione trimestrale • Se presente LdD: NO Biguanidi se Hb glicata 7-8 aumentare dose Sulfanilure (attenzione al rischio di ipoglicemie con molecole a lunga emivita quali la glibenclamide) se Hb glicata > 8 o complicanze infettive insulina (rapida ai pasti e intermedia la sera) IPOTENSIONE ARTERIOSA • Attenzione a sistolica < 110 mmHg (aumenta il rischio e peggiora LdD presenti) • Controllare terapia in atto (ipotensione iatrogena ?) IPERTENSIONE ARTERIOSA · Attenersi a linee guida ufficiali · Attenzione a non eccedere con diuretici DIARREA Iniziare con un trattamento conservativo (addensanti: diosmectide) Se diarrea persistente o non risposta a trattamento conservativo Trattamento: • Aumentare apporto idrico (supplementazione di glucosio e sali) • Preferire alimenti che aumentano la componente solida feci • Se paziente a rischio di disidratazione Loperamide • Fermenti lattici • Antibiotici se immunodeficienza, anziani, portatori valvole cardiache meccaniche • Vitamine liposolubili se steatorrea cronica STATI INFETTIVI – IPERTERMIA • Se origine non sicura e lesione non infetta ATB ampio spettro per 10 gg • Se origine conosciuta da apparati a rischio ATB specifico • Se sospetta infezione virale respiratoria ATB di copertura • Se lesione infetta + febbre ATB ampio spettro (NO tampone cutaneo) sino a risoluzione del quadro
locale Terapia di supporto: • Iperidratazione + Antipiretici • Se accesso venoso supporto alimentare ed idratazione e.v. (fisiologica, AA + glucosio) • Considerare l’uso EBPM (attenzione al rischio di piastrinopenia) • Paz diabetico Insulina, correggere iperosmolarità • Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica SCHEMI TERAPEUTICI IN CASO DI LESIONI INFETTE • Beta lattamine + Macrolidi/Chinolonico • Sospetta eziologia Gram -/Anaerobi: Metronidazolo (250 mg x 4) • Interessamento osseo: Aminoglicosidi e Glicopeptidi (Attenzione a funzionalità renale)
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SCHEMA N.2
Griglia per la lettura orizzontale della scala di Braden
PERCEZIONE SENSORIALE
ASSENTE
1
MOLTO LIMITATA
2
LEGGERMENTE
LIMITATA 3
NORMALE
4
Se score < 3
tutte le procedure
NUTRIZIONE
MOLTO
SCARSA 1
NON
ADEGUATA 2
ADEGUATA
3
OTTIMA
4
Se score < 3 procedura 1 nutrizione
ATTIVITA’
A LETTO 1
IN POLTRONA
2
CAMMINA OCCASIONALMENTE
3
CAMMINA FREQUENTEMENT
E 4
Se score < 3 procedura 2 - 3 mobilizzazione ed ausili
MOBILITA’
IMMOBILE
1
MOLTO LIMITATA
2
LEGGERMENTE LIMITATA
3
LIMITAZIONI ASSENTI
4
Se score < 3 procedura 2 - 3 mobilizzazione e ausili
FRIZIONE E SCIVOLAMENTOO
RICHIEDE ASSISTENZA
1
POTENZIALE PROBLEMA
2
PROBLEMA NON EVIDENTE
3
Se score < 3 procedura 2 - 3 - 4 mobilizzazione ausili ed igiene
MACERAZIONE
COSTANTE 1T
MOLTO UMIDA
2
OCCASIONALMENTE UMIDA
3
RARAMENTE 4
Se score < 4 procedure 4 - 5 igiene ed incontinenza
Procedura individuata: 1 2 3 4 5
1= Nutrizione 2= Mobilizzazione 3= Ausili 4= Igiene 5= Incontinenza
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PROCEDURA N.1
NUTRIZIONE
STRATEGIE PER LA VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE 1) VALUTARE L’ALIMENTAZIONE E LO STATO DI IDRATAZIONE DEL SOGGETTO CON
QUESTIONARI VALIDATI: MNA 2) Qualora non fosse possibile risalire al peso del soggetto, eseguire una valutazione quantitativa
della malnutrizione mediante indici ematici, a condizione che siano assenti severe alterazioni della funzionalita’ epatica e/o renale.
INDICI EMATICI
MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Albuminemia
(g/dl) 3,4 – 2,8 2,7 – 2,1 < 2,1
Trasferrinemia (mg/dl)
200 – 150 150 – 100 < 100
Linfociti / mmc 1800 – 1200 1199 – 800 < 800 Emoglobina (g/dl) < 12 (donne) - < 14 (uomini)
INTERVENTI CORRETTIVI
1) AIUTO DURANTE I PASTI 2) ADEGUAMENTO DELLA CONSISTENZA ALIMENTARE (dieta semisolida-semiliquida) 3) ADEGUAMENTO APPORTO NUTRIZIONALE E DI LIQUIDI (assecondare i desideri del paziente) 4) SE LDD PRESENTE 30 - 35 Kcal/Kg/die 1,2 – 1,5 g di proteine/Kg/die 20 – 40 ml/Kg/die di acqua 5) FORNIRE SUPPORTI NUTRIZIONALI: dieta iperproteica, spuntini, integratori alimentari,
anabolizzanti 6) CORREZIONE SINTOMI AVVERSI: vomito, diarrea, ecc. 7) MONITORARE ALIMENTAZIONE E STATO DI NUTRIZIONE controllo periodico peso e indici
ematici 8) SUPPLEMENTAZIONE di Ferro, Zinco, Magnesio, Vit C-D-E-A, Complesso B 9) SE NON VI È RISPOSTA A QUESTI INTERVENTI dietologo-dietista, nutrizione artificiale di
supporto o totale (SNG, PEG, CVC)
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CONSIGLI PRATICI PER AUMENTARE LA QUOTA PROTEICO-CALORICA DELLA DIETA
• Assumere pasti di piccolo volume, ma frequentemente (ogni 2-3 ore). • Preparare i pasti in modo da soddisfare, oltre al palato, anche gli occhi (variando i colori e l'aspetto
dei cibi ). • Se non si riesce a mangiare la carne, sostituirla con altri alimenti ricchi in proteine (formaggi, uova,
pesce). • Utilizzare alimenti frullati ad elevato contenuto energetico (succhi di frutta arricchiti con zucchero,
panna, latte; passati di verdura arricchiti con condimenti, uova ecc).
Aumento della quota calorica nelle preparazioni alimentari Aggiungere: • Olio, burro, margarina alle minestre, ai passati di verdura, alla purea, alla pasta e al riso. • Panna alle salse, ai passati di verdura, al latte, ai frappè. • Panna montata ai dessert, all'orzo, ecc. • Zucchero e miele alle bevande. • Latte al posto dell'acqua per cuocere semolini, cereali, minestre in polvere da diluire. Aumentaro della quota proteica nelle preparazioni alimentari Aggiungere: • Carne, prosciutto frullati o formaggio grattugiato o albume d'uovo alla pasta, al riso, ai passati di
verdura, alle salse, alla verdura. • Latte in polvere al latte, alla cioccolata, al cappuccino, ai budini, alle creme, • alla purea di patate, agli yogurt (diluire uno o due cucchiaini in poca acqua o latte e miscelare). Alcune ricette di piatti unici a elevato valore energetico 1) Passato di verdura 200g, omogeneizzato di carne 80g (1 vasetto), olio 10g, parmigiano 10g = proteine 14,3 g, Kcal 350 2) Latte intero 200g, crema multicereali 30g, olio 2 cucchiaini = proteine 9,6 g, Kcal 307 3) Piatto unico con semolino: semola 30g, prosciutto 50g, olio 10g, parmigiano 10g = proteine 17,5g, Kcal 44 4) Piatto unico con formaggio: fagioli freschi 100g, formaggio dolce 100g, purè 100g, brodo 100g = proteine 33g, Kcal 571
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MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
Nome:
Cognome:
Sesso:
Data:
Età:
Peso, kg:
Altezza, cm:
h ginocchio, cm: Risponda alla prima parte del questionario indicando, per ogni domanda, il punteggio appropriato. Sommi il punteggio della valutazione di screening e, se il risultato è uguale o inferiore a 11, completi il questionario per ottenere una valutazione dello stato nutrizionale.
A Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione)
0 = anoressia grave 1 = anoressia moderata 2 = nessuna anoressia
J Quanti pasti completi (colazione, pranzo, cena, con più di 2 piatti) prende al giorno? 0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti
B Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non sa 2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso
K Consuma? • Almeno una volta al giorno dei prodotti lattiero-caseari? SÌ NO • Una o due volte la settimana uova o legumi? SÌ NO • Oni giorno della carne, del pesce o del pollame? SÌ NO 0.0 = se 0 o 1 SÌ 0.5 = se 2 SÌ 1.0 = se 3 SÌ
C Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa
L Consuma almeno due volte al giorno frutta o verdura? 0 = no 1 = SÌ
D Nell’ arco degli ulimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici? 0 = sì 2 = NO
M Quanti bicchieri beve al giorno? (acqua, succhi, caffé, té, latte, vino, birra…) 0.0 = meno di 3 bicchieri 0.5 = da 3 a 5 bicchieri 1.0 = più di 5 bicchieri
E Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza o depressione moderata 2 = nessun problema psicologico
N Come si nutre? 0 = necessita di assistenza 1 = autonomamente con difficoltà 2 = autonomamente senza difficoltà
F Indice di massa corporea (IMC = peso / (altezza) 2 in kg/m2)
0 = IMC <19 1 = 19 < = IMC < 21 2 = 21 < = IMC < 23 3 = IMC > = 23
O Il paziente si considera ben nutrito? (ha dei problemi nutrizionali) 0 = malnutrizione grave 1 = malnutrizione moderata o non sa 2 = nessun problema nutrizionale
Valutazione di screening (totale parziale max14 punti) 12 punti o più normale, nessuna necessità di continuare la valutazione. 11 punti o possibilità di mal nutrizione meno continui la valutazione
P Il paziente considera il suo stato di salute migliore o peggiore di altre persone della sua età?
0.0 = meno buono 0.5 = non sa 1.0 = uguale 2.0 = migliore
VALUTAZIONE GLOBALE
G Il paziente vive autonomamente a domicilio? 0 = NO 1 = SÌ
Q Circonferenza brachiale (CB, cm) 0.0 = CB < 21 0.5 = CB < = 21 CB < =22 1.0 = CB > 22
H Prende più di 3 medicinali? 0 = SÌ 1 = NO
R Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP < 31 1 = CP < =31
I Presenza di decubiti, ulcere cutanee? 0 = SÌ 1 = NO
Valutazione globale (max. 16 punti) Screening Valutazione totale (max. 30 punti)
Ref.: Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assess., and Development of a Shortened Version of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly”. Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y , editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1. Karger, Bâle, in press. © 1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
Valutazione dello stato nutrizionale Score da 17 a 23,5 punti rischio di malnutrizione meno 17 punti cattivo stato nutrizionale
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PROCEDURA N.2 MOBILIZZAZIONE
NEL PAZIENTE A RISCHIO: VALUTAZIONE DEI CARICHI 1. Ispezionare la cute con particolare riferimento alle zone a rischio 2. Verificare la presenza di presidi antidecubito 3. Attivare la richiesta (se non sono presenti) con modulo procedura 3 4. Se presenti, verifica di congruità e funzionamento 5. Posizionamento del malato - Educazione del care giver VERIFICA DI CONGRUITÀ E FUNZIONAMENTO BOTTOM OUT Verificare sempre l’efficacia del prodotto adottato, guardando se il soggetto ”tocca il fondo” nelle zone a rischio. Questo dato si apprezza ponendo una mano piatta fra il soggetto e la rete del letto o la base del prodotto e valutando che grado di resistenza si incontra nel tentativo di far passare la mano oltre la zone a rischio. Maggiore è la resistenza più inefficace è il prodotto ALTRI ACCORGIMENTI:
• Verificare, per cuscini e sovramaterassi, la scadenza • Verificare, per i cuscini, che la seduta sia idonea alle dimensioni della carrozzina e del paziente • Verificare, in caso di sollevatore, se il care giver è in grado di usare quello manuale o elettrico • In caso di sovramaterassi ad aria preferire la scelta del compressore con possibilità di regolazione in
base al peso del paziente POSIZIONAMENTO DEL MALATO - EDUCAZIONE DEL CARE GIVER
Stimolare ed educare il paziente se collaborante a cambiare autonomamente posizione Evitare il più possibile posture su lesioni già esistenti
Mobilizzare il paziente in modo corretto: - Sollevare il paziente nei cambi di posizione evitando frizioni della cute - Utilizzare teli di scivolamento o traverse evitando forze di taglio
Quando il paziente non può essere mobilizzato (dolore provocato dai cambi posturali) utilizzare idrocolloidi o film a scopo protettivo sulle aree a rischio
Per una corretta mobilizzazione, per il paziente e per l’operatore, seguire le norme del D.Lgs 626/94 (utilizzo corretto degli ausili)
Seguire lo schema dei tempi di postura: - paziente seduto collaborante: sollevarsi con le braccia ogni 15´ - paziente seduto non collaborante: cambi posturali ogni ora - paziente allettato non collaborante: cambi posturali ogni 2 h
POSTURA SUPINA
Testata del letto lievemente alzata (30°) per evitare un eccessiva compressione sui talloni e sul sacro Arti superiori in posizione abdotta tra 45° - 90° Porre cuscini sotto gli arti inferiori al fine di ridurre la compressione sui talloni (il cuscino va posto sotto tutta la gamba)
Posizionare il cuscino tra prominenze ossee che possono venire a contatto (caviglie, ginocchia) Posizionare un cuscino al fondo del letto per evitare l’equinismo del piede e ridurre il carico sul tallone
Prestare particolare attenzione a : talloni, sacro, occipite, scapole, gomiti, colonna.
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PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON LDD:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO REV - 00 Del 12.09.2006 PAG. 13
POSTURA LATERALE
Evitare inclinazione di 90° sul trocantere Posizionare il paziente sul fianco a 30° utilizzando cuscini dietro la schiena Arto superiore (braccio che si trova sotto) leggermente extraruotato ed esteso Arto superiore (braccio che si trova sopra) lontano dal torace poggiato su un cuscino Porre cuscino tra gli arti inferiori (dal ginocchio alla caviglia)
Prestare particolare attenzione a: malleolo, condili mediali laterali, grande trocantere, coste, acromion, orecchio, zigomo POSTURA SEDUTA
Mantenere gomiti poggiati a 90° con spalle rilassate Favorire estensione del tronco per evitare cifosi toracica Mantenere angolo 90° tra coscia e gamba / gamba e piede Mantenere angolo 90° tra seduta e schienale Non reclinare lo schienale per ridurre il carico ma basculare la carrozzina
DOVREBBE ESSERE EVITATA LA POSIZIONE SEDUTA NEI PAZIENTI CON ULCERE DA DECUBITO ISCHIATICHE E SACRALI DI III E IV STADIO Prestare particolare attenzione a: gomiti, cavo popliteo, talloni, sacro, tuberosità ischiatiche.
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 14
PROCEDURA N.3
AUSILI
EROGAZIONE AUSILI NELL’AMBITO DELLE CURE DOMICILIARI (D.G.R. 45/2005)
Per pazienti seguiti in: ADP (Assistenza Domiciliare Programmata) SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) ADI+UOCP (Assistenza Domiciliare Integrata. Unità Operativa Cure Palliative) secondo DGR n. 41/2002
e con DGR n. 55/2004
L’equipe Cure Domiciliari ha la competenza di prescrivere gli ausili necessitanti al paziente, con particolare riferimento ai cosiddetti AUSILI SEMPLICI in assenza di prescrizione specialistica e di declaratoria di riconoscimento dell’invalidità civile.
1. ADI La prescrizione è effettuata all’atto della presa in carico o in corso di Assistenza dalla stessa
equipe (MMG, Medico ASL Responsabile Cure Domiciliari, Coordinatori Infermieristici e Infermieri Professionali) e va annotata nel piano clinico-assistenziale della cartella ADI. La verifica della conformità dell’ausilio richiesto e ricevuto dall’assistito, viene valutata dall’equipe che provvederà a comunicare eventuali anomalie all’apposito ufficio di competenza territoriale.
2. ADP e SID la prescrizione, a cura del Medico di Medicina Generale, avviene sull’apposito modulo o
su ricetta SSN riportando generalità del paziente, tipologia di cure domiciliari (ADP, SID, ecc) denominazione e codice dell’ausilio richiesto (Vedi modulo allegato). La richiesta deve pervenire all’ufficio assistenza integrativa presso la sede del Distretto (Settimo via Leinì 70,/ Chivasso via Po 11). La procedura è valida anche per gli ospiti residenti nelle case di riposo per anziani e/o comunità terapeutiche per disabili in convenzione e non.
La conformità dell'ausilio ricevuto dall'assistito va dichiarata dal MMG su foglio bianco (o ricetta), indicando: generalità del paziente, tipologia Cure Domiciliari o Casa di riposo, denominazione e codice ausilio, conformità o meno, ed in tal caso il motivo della non conformità all'ausilio prescritto.
Tale dichiarazione dev'essere trasmessa al Distretto (via fax, email, tramite i parenti).
EROGAZIONE AUSILI SEMPLICI PER PAZIENTE NON IN CURE DOMICILIARI ED AUSILI
PARTICOLARI PERSONALIZZATI E SU MISURA PER TUTTI GLI UTENTI AVENTI DIRITTO( COMPRESI PAZIENTI IN ADI)
• Prescrizione del Medico Specialista secondo le disposizione legislative tuttora vigenti (Nomenclatore Tariffario DM 332/1999);
• Fornitura diretta o preventivo di una Ditta a scelta convenzionata SSN a seconda della tipologia
dell’ausilio richiesto; • E’ necessario il riconoscimento dell’invalidità civile ad eccezione degli utenti aventi diritto in carico alla
Cure Domiciliari; • Il collaudo o verifica di conformità spetta al medico prescrittore
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PRESCRIZIONE AI SENSI DELLA DGR 45/2005
sig____________________________________ nato il ________________ tel. _____________ consegna c/o via ________________________________________ COMUNE _____________
AUSILI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE ALLETTATO
LETTO ORTOPEDICO
□ ad uno snodo 18.12.07.003 □ a due snodi 18.12.07.006
SPONDE PER LETTO ORTOPEDICO 18.12.27.103 TRAPEZIO (supporto per alzarsi dal letto) 12.30.09.103 nel caso sia da utilizzare con un letto NON ortopedico, e' possibile richiedere il solo trapezio: in tal caso specificare "con base di appoggio al suolo" MATERASSO ANTIDECUBITO
PIU' UTILIZZATI
AD ARIA CON COMPRESSORE 03.33.06.018 NON È MOLTO ADATTO: -PER PERSONE MOLTO SOTTOPESO, A RISCHIO DI LESIONI -PER PERSONE CON LOCALIZZAZIONI SECONDARIE OSSEE – SOPRATTUTTO NELLA COLONNA VERTEBRALE E/O
BACINO - O CON ESITI DI TRAUMI RECENTI E FRATTURE IN QUESTE SEDI
in fibra cava siliconata 03.33.06.009 È ADATTO: -PER PERSONE MOLTO SOTTOPESO A RISCHIO
-PER PERSONE CON METASTASI OSSEE (SOPRATTUTTO COLONNA, BACINO) E/O FRATTURE OSSEE IN QUESTA SEDE
È MENO EFFICACE NELLE PERSONE AD ALTO RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO. OCCORRE VERIFICARE LA TENUTA E LA CONSISTENZA, POICHÉ TENDE AD USURARSI ABBASTANZA
VELOCEMENTE NEL TEMPO
MENO UTILIZZATI
ventilato in espanso 03.33.06.003 ventilato in espanso composito 03.33.06.006
SOLLEVATORE MOBILE SOLO PER I PAZIENTI IN ADI □ Sollevamento a sistema oleodinamico 12.36.03.003
□ Sollevamento elettrico a bassa tensione 12.36.03.006 □ Imbragatura ad amaca 12.36.03.103
Data TIMBRO E FIRMA
ADI SIDADP
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sig.____________________________________nato il ________________ tel. ___________ consegna c/o via ________________________________________ COMUNE _____________
AUSILI PER LA MOVIMENTAZIONE DEL PAZIENTE DEAMBULATORE
Deambulatore scorrevole su quattro ruote piroettanti - privo di freni 12.06.09.003 (piccolo, medio, grande: specificare misura) Non consigliabile per persone con tendenza a perdere l'equilibrio, con grave instabilità motoria tipo atassia grave o compromissione della marcia o demenza, per l'impossibilità del controllo dell'utilizzo di tale ausilio
Deambulatore con quattro ruote - provvisto di freni sulle ruote 12.06.09.006
specificare modalità appoggio (AGGIUNTIVO) □ con appoggio antibrachiale 12.06.09.124 per persone con limitata funzionalità degli arti superiori e/o del tronco □ con appoggio ascellare 12.06.09.124 per persone con maggiore funzionalità degli arti superiori e del tronco rispetto al precedente □ Deambulatore a 2 ruote e 2 puntali 12.06.06.003 NOTA BENE: Per tutte le tipologie di deambulatore, per le persone molto alte o basse di statura specificare necessità di aggiuntivo per la regolazione in altezza della base 12.06.09.109 CARROZZINA RIGIDA Dispositivo progettato per consentire comodamente la posizione seduta e lo spostamento nel proprio ambiente di vita. Consente anche di espletare le funzioni fisiologiche di evacuazione direttamente sull'ausilio.
□ manovrabile dall’accompagnatore con WC estraibile 12.21.03.003 (sedia comoda con ruote piccole)
□ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) posteriori con WC 12.21.06.003 □ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) posteriori senza WC 12.21.06.006 □ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) anteriori con WC 12.21.09.003 □ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) anteriori senza WC 12.21.09.006
VARIAZIONI
□ variazione larghezza (seduta inferiore a 40 cm oppure da 45 a 50 cm) 12.24.06.121 □ variazione larghezza (seduta superiore a 50 cm) 12.24.06.124 □ schienale prolungato o poggiatesta ( in caso di non controllo del capo) 12.24.06.112 □ cinghia pettorale ( in caso di non controllo del tronco) 12.24.06.103 □ divaricatore imbottito regolabile (in caso di tendenza allo scivolamento) 12.24.06.106
ADI SIDADP
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CARROZZINA PIEGHEVOLE Dispositivo progettato per consentire per un periodo di breve durata la posizione seduta e lo spostamento sia all'interno che soprattutto all'esterno
□ ad autospinta, con telaio stabilizzante 12.21.06.039 ruote posteriori grandi, anteriori piccole piroettanti, sedile da cm. 38 a cm.45 □ di transito, manovrabile dall'accompagnatore 12.21.06.045 di minor ingombro, con ruote piccole, facilmente riducibile per trasporto in auto □ Aggiuntivo: Sedile con dispositivo WC 12.24.06.166
VARIAZIONI
□ sedile larghezza superiore a 45 cm 12.24.06.175 □ a doppia crociera (per persone in sovrappeso) 12.24.03.118 □ ruote estraibili (per passaggi attraverso spazi molto ridotti) 12.24.21.106 □ schienale prolungato o poggiatesta (in caso di non controllo del capo) 12.24.06.157 □ cinghia a bretellaggio (in caso di non controllo del tronco) 12.24.06.139 □ divaricatore imbottito regolabile (in caso di tendenza allo scivolamento) 12.24.06.142 CUSCINO ANTIDECUBITO Utile specificare le misure del sedile della carrozzina in caso di persone particolarmente sovrappeso con variazione di larghezza superiore a 50 cm. Dovrebbe essere evitata la posizione seduta nei pazienti con ulcere da decubito ischiatiche e sacrali di III e IV stadio
□ Fibra cava siliconata 03.33.03.003 Adatto a pazienti a rischio medio alto, tende ad usurarsi progressivamente nel tempo. Controllare che le prominenze ossee affondino nel cuscino senza toccare il fondo.
□ Gel fluido 03 33 03 006 Adatto a pazienti a rischio medio. Non adatto a persone completamente immobilizzate nella posizione seduta o che hanno già in corso lesioni di III – IV stadio. Quando il gel indurisce il cuscino deve essere sostituito. □ Composito 03.33.03.012 Adatto a persone ad alto rischio e/o che hanno già lesioni da decubito in corso. Ha un certo spessore, la federa deve essere traspirante ed elastica e il fondo antiscivolo. Prescritti solo in casi particolari. □ A bolle d’aria a microinterscambio 03.33.03.015
Persone selezionate per cui la previsione di utilizzo è molto lunga (sclerosi multipla, patologie neurologiche degenerative, gravi disabilità fisiche in persone relativamente giovani, ecc...). Sconsigliato nelle persone sottopeso. Controllare lo stato di pressione del cuscino che non deve essere nè eccessivo, nè scarso, altrimenti non serve.
Data TIMBRO E FIRMA
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“ Raccolta dati per richiesta ausili”
Distr. Richiedente _____________________tel._____________DATA____________________________ COGNOME_______________________NOME________________________NATO IL_______________ PESO_____________________ (se è possibile pesare il paziente, altrimenti indicativo) ALTEZZA_cm____________ __________LUNGHEZZA ginocchio-tallone_________________________ PATOLOGIA DI BASE__________________________________________________________________ PROSPETTIVA DI UTILIZZO INF A 6 MESI_______ SUP A 6 MESI_________ PERMANENZA POSIZIONE SEDUTA TOT ORE:____________________________________________ PERMANENZA A LETTO, TOT ORE:______________________________________________________ PRESENZA DI DOLORE________________________________________________________________ SEDE DEL DOLORE___________________________________________________________________ COMPLIANCE DEL CARE GIVER AI CAMBI POSTURALI: Ottima Buona Scarsa Nulla Necessita dei seguenti ausili (indicare i vari ausili con minima spiegazione) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Data, Firma
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
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PROCEDURA N.4
IGIENE
Osservare attentamente e costantemente la cute con particolare riferimento alle zone a rischio Mantenere una accurata pulizia del paziente e dell’ambiente
Garantire e mantenere l’elasticità cutanea Ridurre al minimo i rischi ambientali
IGIENE DELLA PERSONA • EVITARE UN ECCESSO DI LAVAGGI, e soprattutto evitare bagni > 20 minuti • IGIENE INTIMA ogni volta che si sporca o almeno una volta al dì • ESEGUIRE UN BAGNO ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA (più frequentemente se il paziente suda molto
o in estate) • LAVARE CON ACQUA TIEPIDA, usando SAPONE NEUTRO (pH 5.5), che deve essere poco schiumogeno,
facile da risciacquare, non profumato che non disidrati la cute • EVITARE DETERGENTI ENERGICI E LOZIONI ALCOOLICHE CHE NON RISPETTINO IL PH FISIOLOGICO CUTANEO • RISCIACQUARE MEDIANTE IRRIGAZIONE CON ACQUA DIRETTAMENTE CON L’USO DI BROCCA O BOTTIGLIA (PER
L’IGIENE INTIMA), O CON MANOPOLE DI SPUGNA ELIMINANDO OGNI RESIDUO DI DETERGENTE • Asciugare esclusivamente per tamponamento e non per strofinamento • NON MASSAGGIARE O FRIZIONARE la cute in particolare sulle prominenze ossee • NON UTILIZZARE POLVERI O PASTE NELLE PIEGHE CUTANEE • NON DETERGERE LA CUTE CON ANTISETTICI abitualmente e senza indicazioni specifiche
IGIENE DEL LETTO • Evitare la presenza di briciole, residui alimentari, tappini degli aghi ecc.. E’ IMPORTANTE TENDERE BENE
LE LENZUOLA ED ELIMINARE OGNI RESIDUO • UTILIZZARE GLI APPOSITI ARCHETTI o posizionare le coperte direttamente sulle sponde del letto al fine di
evitare coperte gravanti sui piedi • EVITARE L’UTILIZZO DI INDUMENTI CON CUCITURE E BOTTONI SPORGENTI; il paziente totalmente allettato
andrebbe tenuto privo di indumenti scomodi • NON SOVRAPPORRE PIÙ STRATI DI TESSUTI SUL PRESIDIO ANTIDECUBITO, limitando la presenza di lenzuolo
e traversa • EVITARE L’UTILIZZO DI CERATE • FISSARE IL CATETERE VESCICALE, sull’addome per gli uomini e sulla zona inguinale per le donne.
Interporre tra il catetere e la cute una garza • EVITARE DI PASSARE IL CATETERE VESCICALE SOTTO GLI ARTI INFERIORI
PROTEZIONE DELLA CUTE Obiettivo: preservare e migliorare la tolleranza dei tessuti alla pressione Intervento :
1) identificare le zone a rischio (prominenze ossee) 2) identificare le condizioni che aumentano la fragilità cutanea (secchezza, eritemi, ipertermia,
indurimento, fissurazioni)
Applicare sulla cute pulita e asciutta creme emollienti ed idratanti a base di lanolina, olio di mandorle, preparati a base lipidica.
• EVITARE L’UTILIZZO DI TALCO che disidrata la cute • UTILE VASELINA BIANCA FILANTE • Paste all’ossido di zinco: in sottile velo • Film di poliuretano o idrocolloidi in pazienti immobili o per cui la mobilizzazione è dolorosa (pazienti
oncologici terminali con MTS ossee)
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 20
PROCEDURA N. 5
INCONTINENZA URINARIA
Sistemi assorbenti: Pannoloni sagomati, pannolini rettangolari, pannoloni mutandine Protezione del letto: Coprimaterasso, traversa impermeabile, traversa assorbente
Sistemi di raccolta per
l’incontinenza : Condom con sacca di raccolta. Va posizionato con l’apposita fascetta o con colla specifica. E’ necessaria una corretta igiene e la sostituzione è giornaliera.
Cateteri vescicali :
Gestione CV
Indicazioni: 1) Quando l’incontinenza è associata a ritenzione. 2) Ipomobilità grave per :
Malattia oncologica terminale Malattie neurologiche (coma) Grande obesità
3) Necessità di monitoraggio della diuresi: Patologia acuta infettiva intercorrente Grave iponutrizione in terapia parenterale (ev)
Nell’incontinenza urinaria è utile una terapia sistemica con: Farmaci anti-colinergici:
• Ossibutinina cloridrato, Tolterodina tartrato, Trospium cloruro • Controindicati in caso di ritenzione urinaria, glaucoma, miastenia
grave, megacolon tossico, rettocolite ulcerosa • Ideale per periodi brevi • Sempre aperto! • Sacca di raccolta con dispositivo anti-reflusso e con valvola di scarico • Assicurare una buona diuresi (almeno 1000–1200cc /24 ore) • Calibro non troppo grande (16 – 18 ch) • Periodiche sostituzioni (silicone 20 – 25 gg.) con breve copertura
antibiotica • In altri contesti antibioticoterapia solo in caso di infezione urinaria
clinicamente rilevante o urinocoltura positiva > 106 u.f.c./ml • In caso di catetere a permanenza per tempi lunghi in pazienti maschi
allettati, specie se neurolesi incerottare il catetere all’addome per rettilineizzare l’angolo peno – scrotale
• In caso di incontinenza tra uretra e catetere • Verificare la pervietà del catetere • Terapia anti-colinergica • (NON applicare catetere di maggior calibro)
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PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL
PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 21
TRATTAMENTO LOCALE
Il primo passo verso la terapia locale consiste nel verificare che sia stata gestita correttamente :
1) Terapia generale mediante un riequilibrio delle patologie di base
2) Terapia causale, garantendo una corretta gestione dei carichi
• Verificare che i presidi in dotazione siano idonei alla situazione attuale del paziente; • Verificare che i presidi in dotazione siano funzionanti ed utilizzati in modo corretto; • Mobilizzare il paziente ogni 2 ore o meno (piano individualizzato); • Rivalutare le condizioni generali con maggiore frequenza calcolando l’indice di Braden ogni 15 gg
o ad ogni cambiamento della situazione clinica; • Mantenere una accurata igiene; • Ispezionare 1-2 volte al giorno la pelle e le zone di maggior carico (importante l’educazione del
care giver); • In caso di LdD nelle zone del sacro ed ischi evitare la posizione seduta fino a guarigione delle
stesse • Il posizionamento di catetere vescicale non è indicato per evitare l’incontinenza in pazienti affetti da lesioni salvo per situazioni particolari.
A LETTURA DELLA FERITA CON COMPILAZIONE DELLA SCHEDA VULNOLOGICA (ALLEGATO)
Da ripetersi ogni 21 giorni e ad ogni cambiamento clinico. Rilevare: • Misura della lesione tramite acetato +/- fotografia • Stadiazione secondo EPUAP
• WBP Score (Tab. 1) • Segni-sintomi clinici di colonizzazione batterica • Dolore statico-dinamico
WOUND BED PREPARATION SCORE modificato (Tab. 1)
Aspetto della ferita Punteggio Granulazione Fibrina Necrosi A 100% - - B 50-100% + - C <50% + - D Qualunque % +/- +
ESSUDATO
0 Secco, senza essudato, può essere presente la crosta, la garza rimane adesa al fondo 1 Totalmente controllato, quantità nulla-poca, non richiede medicazioni assorbenti oppure la
medicaz. può stare in sede 1 settimana 2 Parzialmente controllato, quantità moderata, la medicazione può essere cambiata ogni 2-3
giorni 3 Non controllato, ferita iperessudante, richiesto un cambio di medicazioni assorbenti 1 o più
volte al giorno
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PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL
PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 22
B INTERVENTI
CUTE E CUTE PERILESIONALE (CPL)
Per perilesionale si intende la porzione di cute che si estende per 10 cm. oltre il margine di lesione. Essa guida all’utilizzo di medicazioni adesive, potenziali irritanti (antisettici, collanti), analizza la compresenza di mico-batteriosi che compromettono la riparazione propria della lesione ulcerativa.
CUTE PRESENTAZIONE CLINICA INTERVENTO INTEGRA ROSEA - ELASTICA EMOLLIENTI – IDRATANTI - ADEGUATA IGIENE
MACERATA BIANCASTRA AREE DI DISEPITELIZZAZIONE UMIDITÀ ECCESSIVA
GESTIONE DELL’ESSUDATO (COLONIZZAZIONE? ERRORE NEL TEMPO DI CAMBIO DELLA MEDICAZIONE?) GESTIONE DELL’INCONTINENZA CORREZIONE DELL’AMBIENTE (CERATE, TEMPERATURA AMBIENTALE)
SECCA SQUAMOSA FISSURATA POSSIBILE PRURITO CON LESIONI DA GRATTAMENTO
EMOLLIENTI – IDRATANTI EMOLLIENTI +/- CORTISONICI TOPICI +/- ANTIBIOTICI TOPICI (GENTAMICINA IN CREMA) AUMENTARE L’IDRATAZIONE GENERALE
ERITEMATOSA ARROSSAMENTO TERMOTATTO + PRURITO LESIONI DA GRATTAMENTO
VALUTARE LA PRESENZA DI IRRITANTI NELLA MEDICAZIONE IN USO ADEGUATA IGIENE – CORREZIONE DELL’AMBIENTE MICO - BATTERIOSI ? EMOLLIENTI +/- CORTISONICI TOPICI +/- ANTIBIOTICI TOPICI (GENTAMICINA IN CREMA)
EDEMATOSA TUMEFAZIONE PERILESIONALE VALUTARE I CARICHI (STATO INFIAMMATORIO DA IPERCARICO?) VALUTARE L’ORIGINE SISTEMICA (IPOALBUMINEMIA?)
TERMOTATTO + AUMENTATO CALORE PERILESIONALE
MICO – BATTERIOSI? FEBBRE DI ORIGINE SISTEMICA?
CIANOTICA VIOLACEA VALUTARE I CARICHI - IPOSSIA SISTEMICA?
ELENCO DEI PRODOTTI UTILI PER LA GESTIONE DELLA CUTE PERILESIONALE: • Vaselina bianca filante • Olio di mandorle dolci • Olio di vaselina • Pasta all’ossido di zinco • Crema cortisone • Antibiotico in crema (Gentamicina) • Antimicotico in crema In caso di eritema – eczema – secchezza e prurito: • 2 tubi di Vaselina bianca filante • 1 tubo di crema cortisonica • 2 cucchiai di olio di oliva In caso di sospetta batteriosi: • 1 tubo Vaselina bianca filante • 1 tubo di crema cortisonica • 1 tubo di gentamicina crema In caso di sospetta micosi, data la frequente compresenza di batteriosi: • applicazione topica di creme fungicide + battericide • molto utile l’impiego di iodopovidone in soluzione (toccature) • evitare le polveri • considerare l’utilizzo di terapia antimicotica sistemica a lungo termine
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 23
MEDICAZIONE DELLA LESIONE
PRINCIPI GENERALI - Eseguire la detersione premedicazione soltanto con acqua potabile, acqua minerale naturale o soluzione fisiologica secondo le necessità (igiene ambientale, compliance del paziente o del care giver, prodotto disponibile). Non usare antisettici liquidi per detergere le lesioni. - Coprire sempre i prodotti in crema o pomata con garza grassa vaselinata prima di usare la garza in cotone - Accertarsi sempre di eventuali allergie a metalli o intolleranze ai prodotti di medicazione prima di procedere al trattamento locale - Fra prodotti di medicazioni con attività sovrapponibile, scegliere sempre quella a minor costo - I prodotti contenenti collanti e i cerotti di fissaggio possono provocare irritazioni della cute, fare attenzione e per quanto possibile ruotare il punto di ancoraggio della medicazione. Per il fissaggio di medicazioni sugli arti inferiori utilizzare, quando possibile, maglia tubulare elastica o benda autoadesiva (tipo bi-haft) evitando di applicare direttamente sulla cute e il sovrapporsi di troppi strati. MATERIALI EVITABILI O DA USARE IN SITUAZIONI SELEZIONATE
BENDA ORLATA Poco pratica, non conformabile, assai poco contenitiva
GARZA 10 X 10 Rilasciano fibre di cotone nella lesione Poco adattabile alle varie dimensioni della lesione
IODOPOVIDONE POMATA
Scarso significato se non nel preparato di Knutson. Necessità di copertura con garza grassa per rimanere in situ quindi meglio la garza di Iodopovidone.
MERCUROCROMO - EOSINA
Non dimostrata attività antibatterica, coloranti non permettono di visionare la lesione e la cute perilesionale, essiccanti
ANTISETTICI IN SOLUZIONE
Inutili nella fase di detersione. Scarsa efficacia se utilizzati in impacco. Utili nel trattamento di micosi su cute perilesionale (iodio) Utile come impacco solo su escara del tallone NON fluttuante
ANTIBIOTICI IN SOLUZIONE
Scarsa efficacia Sensibilizzanti
ANTIBIOTICI IN POMATA
Utili in situazioni selezionate Buoni risultati nel trattamento della cute perilesionale (Gentamicina)
SUGGERIMENTI PER UNA BUONA GESTIONE DELLE RISORSE ♦ La quantità di materiale fornito al paz. deve essere calcolato in base alle sue effettive necessità:
numero e grandezza delle lesioni, stadio, sede, numero di cambi al giorno. ♦ Una fornitura di materiale che non varia con il passare dei mesi denota una mal gestione della
situazione in quanto una lesione o peggiora o migliora, se rimane stazionaria si impone una rivalutazione del caso.
- RIVALUTARE LA SITUAZIONE CLINICA AL MASSIMO 1 VOLTA AL MESE La risposta clinica efficace è evidenziabile in 15 gg pertanto, se allo scadere di tale periodo, la situazione non cambia si impone una revisione terapeutica (rarissime sono le eccezioni e relative ad alcuni prodotti e situazioni cliniche);
- IL MATERIALE PUO’ ESSERE FORNITO IN REGIME ADI/SID O PRESCRITTO DAL MEDICO E AUTORIZZATO IN ESTERNO.
- Allo scadere del 6 mese di trattamento, si impone una rivalutazione dello specialista prescrittore (D.G.R. 135 – 721/2000), è possibile richiedere una valutazione da parte degli specialisti dipendenti o convenzionati ASL.
LESIONE 1° STADIO Valutazione del quadro generale e correzione di eventuali squilibri rilevati Ridistribuzione del carico Creme emollienti ed idratanti Film di poliuretano – Idrocolloidi (pazienti immobilizzati) Evitare placche di Elastogel in quanto aumentano la pressione localizzata a causa del loro spessore e non sono traspiranti.
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 24
LESIONE 2° STADIO Il SECONDO STADIO della classificazione EPUAP, è caratterizzato da un ulcera superficiale che si manifesta clinicamente come una abrasione od una bolla.
MANIFESTAZIONE CLINICA TRATTAMENTO
ABRASIONE IDROCOLLOIDI, FILM DI POLIURETANO, GARZE VASELINATE E/O GARZE IODATE
BOLLA - BUCARE LA BOLLA LASCIANDO FUORIUSCIRE L’ESSUDATO - LASCIARE LA CUPOLA, ADAGIANDOLA SULLA LESIONE - TRATTARE COME SOPRA
LA PRESENZA DI FIBRINA ADESA AL FONDO DI LESIONE PUÒ ESSERE TRATTATA CON COLLAGENASI, IDROCOLLOIDE
NB: In presenza di segni o sintomi di colonizzazione batterica clinica, comportarsi secondo WBP prediligendo la gestione della carica batterica. LESIONE 3°- 4° STADIO
1° GESTIONE DELLA NECROSI DEBRIDEMENT CHIRURGICO
DA FARE SEMPRE IN CASO DI ESCARA, TRANNE ESCARA DEL TALLONE (DA TRATTARE CON IMPACCHI DI IODOPOVIDONE LIQUIDO). SE DIVENTA FLUTTUANTE : CHIRURGIA URGENTE
DA CONSIDERARSI URGENTE IN CORSO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA CRITICA (INIZIALI SEGNI DI COMPROMISSIONE SISTEMICA) O INFEZIONE CONCLAMATA
OSMOTICO
SOSTANZE IPERTONICHE PREP. KNUTSON (CAMBIO OGNI 12-24 H)
AUTOLITICO
IDROGEL, IDROCOLLOIDI * (CAMBIO MINIMO OGNI 48 H)
NON CHIRURGICO
ENZIMATICO
COLLAGENASI (CAMBIO OGNI 12-24 H)
* IL LORO UTILIZZO DEVE ESSERE LIMITATO ALLA FIBRINA E NON ALL’ESCARA NERA • LA COMPONENTE NECROTICA VA RIMOSSA IL PIÙ PRECOCEMENTE POSSIBILE DALLA
LESIONE. • Prediligere sempre l’approccio chirurgico. • Maggiore è l’estensione e la profondità della necrosi minore è l’efficacia delle medicazioni con
aumentato rischio di infezione e sepsi. Considerare antibiotico sistemico. Indicazioni al Debridement Chirurgico: • Compatibilmente con le condizioni generali del paziente; • Nei pazienti terminali è necessario valutarne l’aspettativa di vita e limitare allo stretto necessario tali
interventi; praticare una finestra centrale alla necrosi per drenare il materiale colliquativo; • Va eseguita con tecnica esangue; • In lesioni ampie la necresectomia deve essere fatta in più fasi; • La necrosi deve essere rimossa centralmente lasciando una parte di essa sul bordo per evitare di
intaccare i tessuti ancora vitali; • In caso di sintomatologia algica già presente, prevedere terapia analgesica 30-60 min. prima
dell’intervento e l’utilizzo eventuale di anestetici locali; • Prevedere copertura antibiotica sistemica (da iniziare due giorni prima dell’intervento) in caso di segni
di flogosi locali, in necrosi estese ed in pazienti defedati, per la durata di almeno 10gg.; • Dopo ogni atto chirurgico, trattare la lesione con antisettici a rilascio rapido (es. betadine g.) per un
periodo da 5 a 7 giorni; NB: Il personale infermieristico esperto può avvalersi di questa tecnica in casi di urgenza
(presenza di necrosi settica ove sia presente host reaction) in assenza di un medico che effettui l’intervento chirurgico nel giro di poche ore e/o in accordo con esso.
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2° GESTIONE DELLA CARICA BATTERICA
STATO CARATTERISTICHE SINTOMI - SEGNI INTERVENT
O
CONTAMINATO PRESENZA DI BATTERI SENZA REPLICAZIONE NESSUNO OSSERVAZION
E
COLONIZZATO REPLICAZIONE BATTERICA CON DANNO LOCALE
PRESENZA DI 1 O + SEGNI - ESSUDAZIONE PURULENTA - AUMENTO ESSUDAZIONE MA NON
PURULENTA - ALLARGAMENTO DELL’ULCERA - ARRESTO DELLA RIPARAZIONE - FRAGILITÀ E FACILITÀ AL SANGUINAMENTO DEL FONDO DI FERITA
- AUMENTO DEL DOLORE - ODORE NAUSEANTE - COLORE VERDASTRO (PSEUDOMONAS)
TERAPIA LOCALE CON ANTISETTICI
CRITICAMENTE COLONIZZATO
REPLICAZIONE BATTERICA CON - DANNO LOCALE - ESTENSIONE AI TESSUTI CIRCOSTANTI
SEGNI DELLA COLONIZZAZIONE + LINFANGITE SATELLITE E/O CELLULITE SATELLITE
TERAPIA LOCALE CON ANTISETTICI + ATB SISTEMICI NEI PAZ. CRITICI (VEDI SCHEMA 1)
INFETTO REPLICAZIONE BATTERICA CON - DANNO LOCALE - REAZIONE SISTEMICA
LOCALI (COLONIZZAZIONE) + SISTEMICI: IPERTERMIA, TACHICARDIA, SHOCK, DISIDRATAZIONE, CONFUSIONE IPERGLICEMIA (DA VALUTARE SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI DIABETICI)
TERAPIA LOCALE CON ANTISETTICI + ATB SISTEMICI
IL TAMPONE NON E’ UNO STRUMENTO NECESSARIO PER FARE DIAGNOSI DI COLONIZZAZIONE. IN CASO DI DECIDA COMUNQUE DI ESEGUIRLO SEGUIRE LE INDICAZIONI DELLE LINEE DI INDIRIZZO ALLEGATO 7
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE PER LA
GESTIONE DELLA CARICA BATTERICA TESSUTI ESSUDATO PRODOTTO
NECROSI NECROSI DEL TALLONE
1-2-3 1-2-3
- DEBRIDEMENT CHIRURGICO - PREP. KNUTSON (LDD CAVITARIE) - GARZE IODATE - +/- VASELINATA + CARBONE ATTIVO-ARGENTO - SULFADIAZINA D’ARGENTO CREMA + G. VASELINATA - IODOPOVIDONE SOL IMPACCO - GARZE IODATE IN ATTESA DELLA CHIRURGIA (URGENTE SE
FLUTTUAZIONE DELL’ESCARA)
FIBRINA-GRANULAZIONE
1 2-3
- IDROGEL + GARZE IODATE - +/-IDROGEL + VASELINATA + CARBONE ATTIVO-ARGENTO - SULFADIAZINA D’ARGENTO CREMA + GARZA VASELINATA - IDROCOLLOIDE CON ARGENTO - GARZE IODATE +/- CARBONE ATTIVO-ARGENTO - SULFADIAZINA D’ARGENTO LIPIDOCOLLOIDALE - SCHIUMA DI POLIURETANO CON ARGENTO
TUTTI 1-2-3 VERDE PSEUDOMONAS - USARE SOLO MEDICAZIONI CON ARGENTO
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L’utilizzo di garze iodate in prima battuta e per un periodo di 5-7 giorni consente una buona gestione della carica batterica in ogni lesione cutanea. Utile la rotazione degli antisettici (IODIO-ARGENTO) ogni 7 giorni. Detergere con acqua ossigenata quindi con iodopovidone in soluzione prima di medicare solo in lesioni cavitarie e infette alla presa in carico e dopo adeguato debridement chirurgico con svuotamento della cavità ascessuale e per un tempo massimo di 5 giorni. In presenza di necrosi e in attesa di effettuare un debridement chirurgico e consigliabile utilizzare un antisettico a pronto rilascio (Betadine garza).
3° BILANCIO DEI FLUIDI Valutare la provenienza dei fluidi presenti:
• origine SISTEMICA in stati edemigeni • origine LOCALE in stato infiammatorio-infettivo
Trattare l’essudato infettivo-infiammatorio con antisettici e non con presidi deputati all’assorbimento dei fluidi. Classificazione delle medicazioni per la gestione dei fluidi Idratanti:
• Idrogel + garza grassa • Idrocolloide • Garza grassa • Film in poliuretano
Adsorbenti:
• Schiume in poliuretano • Alginati
Essiccanti: • Iodopovidone • Argento catadinico
Classificazione dell’essudato secondo WBP score
ESSUDATO 0 SECCO, SENZA ESSUDATO, PUÒ ESSERE PRESENTE LA CROSTA, LA GARZA RIMANE ADESA AL FONDO 1 TOTALMENTE CONTROLLATO, QUANTITÀ NULLA-POCA, NON RICHIEDE MEDICAZIONI ASSORBENTI OPPURE LA
MEDICAZIONE PUÒ STARE IN SEDE 1 SETTIMANA 2 PARZIALMENTE CONTROLLATO, QUANTITÀ MODERATA, LA MEDICAZIONE PUÒ ESSERE CAMBIATA OGNI 2-3
GIORNI 3 NON CONTROLLATO, FERITA IPERESSUDANTE, RICHIESTO UN CAMBIO DI MEDICAZIONI ASSORBENTI 1 O PIÙ
VOLTE AL GIORNO Indicazioni per la gestione
• In caso di essudato ematico valutare l’utilizzo di arginati • Se essudato purulento si impone l’uso di antisettici • Un aumento dell’essudato può essere segno di aumentata carica batterica considerare
antisettici
4° CORREZIONE MICROAMBIENTE BIOLOGICO Valutare collagene in lesioni non-healing deterse (granulazione >50% )
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C GESTIONE DEL DOLORE Il sintomo dolore, ha origini diverse se consideriamo tre diversi punti di vista:
1. la lesione (soprattutto negli stadi più superficiali dove le terminazioni nervose sono ancora presenti);
2. la complicanza della lesione, (la colonizzazione batterica clinica critica); 3. la tecnica di medicazione, quindi la mano dell’operatore e la scelta del prodotto di medicazione.
Valutare il dolore mediante una Scala Numerica (NRS) da 0 a 10 La scala NRS può essere presentata al paziente con una semplice domanda: “Considerando una scala da 0 a 10, in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore? “ Problema: pazienti affetti da involuzione cerebrale, demenze, ictus. In questi casi segnalare la risposta fisica del paziente alla medicazione e l’anamnesi raccolta con il care.giver. Assicurare una medicazione atraumatica:
• evitare il sanguinamento del fondo di ferita • osservare e trattare le irritazioni della CPL • garantire adeguate temperature ai detergenti prima del loro utilizzo • garantire delicatezza durante la rimozione delle medicazioni • prevedere l’uso di lidocaina localmente • somministrare analgesici 30 minuti prima della medicazione • garantire una analgesia 24ore su 24 e non al bisogno
D IL PAZIENTE TERMINALE CURE PALLIATIVE IN VULNOLOGIA MOBILIZZAZIONE : se dolorosa ridurla al minimo MEDICAZIONE : privilegiare antisettico a lento rilascio per ridurre frequenza delle medicazioni DEBRIDEMENT CHIRURGICO : solo per il drenaggio di materiale colliquativo in caso di escara ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA per prevenire shock settico
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PROCEDURA MEDICAZIONE
1. Leggere la cartella per aggiornarsi sulla lesione e sui prodotti utilizzati
2. Lavarsi le mani
3. Sistemare il paziente in posizione comoda
4. Indossare i guanti (non sterili)
5. Rimuovere delicatamente la precedente medicazione osservando colore, odore e quantità dell’essudato
6. Irrigare la lesione versandovi abbondante acqua potabile o soluzione fisiologica alla temperatura
di circa 35-37°c
7. Asciugare tamponando delicatamente con una garza
8. Sostituire i guanti
9. Procedere alla lettura della ferita
10. Scegliere il prodotto di medicazione e applicarlo secondo le indicazioni
11. Fissare la medicazione, prestando attenzione alla cute perilesionale
12. Ispezionare le altre zone a rischio
13. Posizionare il paziente in modo adeguato
14. Togliersi i guanti e smaltire i rifiuti
15. Riordinare il materiale utilizzato, verificando la necessità di rifornimento
16. Lavarsi le mani
17. Registrare i dati sulla cartella N.B. : Valutare il dolore prima-durante-dopo la medicazione Cambiare i guanti ad ogni medicazione
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ELENCO PRODOTTI DI MEDICAZIONE
PRESENTI NELLA FARMACIA PRODOTTO
CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI
SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI
MODALITA' DI IMPIEGO
ACQUA OSSIGENATA
DETERGENTE, ANTISETTICO BLANDO
COME DETERGENTE IN FERITE CON SEGNI DI INFEZIONE; LA SUA EFFERVESCENZA HA UNA POTENTE AZIONE DI RIMOZIONE DI MATERIALI LIBERI NELLA FERITA; PUÒ ESSERE IMPIEGATO DOPO TOELETTA CHIRURGICA PER FAVORIRE L'EMOSTASI
HA AZIONE CITOTOSSICA, È SCARSAMENTE EFFICACE COME ANTISETTICO. INATTIVA I PROTEOLITICI
SI UTILIZZA PER CADUTA, OPPURE, IN AMPI SFONDATI, PUÒ ESSERE INTRODOTTA CON UNA SIRINGA SENZA AGO. DOPO DEBRIDEMENT CHIRURGICO IN CAVITÀ PER PERIODI NON SUPERIORI A 5-7 GG. FAR SEGUIRE LAVAGGIO CON IODOPOVIDONE SOL.
ALCOOL
ANTISETTICO
NESSUNA
AUMENTA L'INCIDENZA DI PIAGHE DA DECUBITO DI CIRCA 6 VOLTE
MAI! IL SUO USO HA SOLO VALORE STORICO
AMUCHINA
ANTISETTICO, DERIVATO DEL CLORO
IMPIEGATA AD ALTE DILUIZIONI (1% - 4%) COME DETERGENTE
DILUITA, DIVENTA INSTABILE, ISTOLESIVO; INDUCE DOLORE URENTE
VA UTILIZZATA PER CADUTA.(GLI AUTORI NE SCONSIGLIANO L’USO)
ALGINATI DI CALCIO + ZINCO CURASORB ZN TYCO * 1,50 € AL PEZZO
FAVORENTE LA GRANULAZIONE ADSORBENTE EMOSTATICO
SU FERITE DETERSE CON ESSUDATO MEDIO ABBONDANTE, ADSORBE L'ESSUDATO DANDO ORIGINE AD UN GEL CHE IMPEDISCE ADESIONE ALLA FERITA E MANTIENE UN MICROAMBIENTE UMIDO; PUÒ ESSERE IMPIEGATO CON OTTIMI RISULTATI UTILIZZANDO MEDICAZIONI SECONDARIE OCCLUSIVE O SEMIPERMEABILI; AZIONE STIMOLANTE LA CICATRIZZAZIONE DELLO ZINCO. ESSUDATO EMATICO.
CONTROINDICATI IN FERITE MOLTO ASCIUTTE
LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA GENERALMENTE OGNI 24 - 72 ORE, PREVIA DETERSIONE; RICHIEDE IL FISSAGGIO CON UNA MEDICAZIONE SECONDARIA
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ARGENTO CATADINICO KATOXYN SPRAY DEVERGÉ * 5,00 € AL PEZZO
ANTISETTICO
RIDUCE LA CARICA BATTERICA; INDICATO SU FERITE SUPERFICIALI MACERATE (SE UTILIZZATO COME MEDICAZIONE TRADIZIONALE) E SU FERITE COLONIZZATE (IN OCCLUSIONE). COADIUVANTE NELLA GESTIONE DELL’ESSUDATO
HA ATTIVITÀ ESSICCANTE; NON VA IMPIEGATO SU CUTE DISIDRATATA; POSSIBILITÀ DI REAZIONI ALLERGICHE ESSICCAMENTO DEL PRODOTTO ALL’INTERNO DELLA BOMBOLETTA: METTERE A BAGNO CON ACQUA CALDA
STENDERE UNO STRATO UNIFORME SULL'AREA LESA; APPLICARE 2-3 VOLTE DIE (COME MEDICAZIONE TRADIZIONALE) O 2-3 VOLTE LA SETTIMANA (IN OCCLUSIONE)
ARGENTO SULFADIAZINA SOFARGEN POMATA SOFAR * 3,74 € AL PEZZO
ANTISETTICO
RIDUCE LA CARICA BATTERICA; INDICATO SU FERITE SUPERFICIALI
POSSIBILE INDURIMENTO CON FORMAZIONE DI CROSTE PER ESSICCAMENTO LA CUI RIMOZIONE È DOLOROSA. NON INDICATO IN LESIONI IPERESSUDANTI.
STENDERE UN VELO SUL FONDO DELLA LESIONE, COPRIRE CON GARZA GRASSA E GARZA IN COTONE
CARBONE ATTIVO + ARGENTO METALLICO ACTISORB PLUS JOHNSON & JOHNSON * 3,60 € AL PEZZO
ANTISETTICO
INDICATO SU FERITE COLONIZZATE ESSUDANTI E/O MALEODORANTI; RIMUOVE L'ESSUDATO IN ECCESSO; HA AZIONE ANTISETTICA. NON RILASCIA ARGENTO. VALUTABILE ANCHE IN ALLERGICI A METALLI
TALVOLTA ECCESSIVAMENTE ADERENTE, PUÒ CAUSARE SANGUINAMENTI FACILMENTE CONTROLLABILI
PREVIA DETERSIONE, LA MEDICAZIONE DEVE ESSERE SOSTITUITA NON PRIMA DI 48 ORE, PER EVITARE L’ADERENZA ALLA FERITA È POSSIBILE INTERPORRE UNA GARZA VASELINATA O IODATA
COLLAGENASI + CAF IRUXOL KNOLL * 6,65 € AL PEZZO
PROTEASI + ANTIBIOTICO
LISA I PONTI DI COLLAGENE NATIVO FAVORENDO LA RIMOZIONE DELLA NECROSI; INDICATA IN FERITE CON PRESENZA DI AREE NECROTICHE OD ACCUMULO DI FIBRINA SUL FONDO DELLA LESIONE. DA VALUTARE IN CASO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA
LA CONTEMPORANEA PRESENZA DI CAF PUÒ DARE ORIGINE A FENOMENI DI SENSIBILIZZAZIONE E RESISTENZE BATTERICHE
PREVIA DETERSIONE, LA MEDICAZIONE VA RINNOVATA OGNI 8 - 12 ORE; RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA; È INATTIVATA DA ACQUA OSSIGENATA, COTONE IDROFILO ED ESSICCAMENTO NONCHÉ DA IODOPOVIDONE
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PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI
SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI
MODALITA' DI IMPIEGO
COLLAGENASI NORUXOL KNOLL * 6,90 € AL PEZZO
PROTEASI
LISA I PONTI DI COLLAGENE NATIVO, FAVORENDO LA RIMOZIONE DELLA NECROSI; INDICATA IN FERITE CON PRESENZA DI AREE NECROTICHE OD ACCUMULO DI FIBRINA SUL FONDO DELLA LESIONE
L’ALTA CONCENTRAZIONE DI COLLAGENASI PUÒ CAUSARE ERITEMA DEI BORDI DELLA FERITA
PREVIA DETERSIONE, LA MEDICAZIONE VA RINNOVATA OGNI 12-24 ORE; RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA; È INATTIVATA DA ACQUA OSSIGENATA, COTONE IDROFILO, ESSICCAMENTO
CORTISONICI TOPICI MENADERM MENARINI * 1,29 € AL PEZZO
ANTINFIAMMATORI
DERMATITE ALLERGICA ED IRRITATIVI DELLA CPL. FATTORE INFIAMMATORIO LESIONALE (ULCERE A GENESI AUTOIMMUNE ALL’ESORDIO O IN FASE ALGICA)
ARRESTO DEI PROCESSI FIBROBLASTICI; PUÒ CAUSARE SOVRAINFEZIONI MICOTICHE
APPLICAZIONI IN STRATO SOTTILE OGNI 8 - 12 ORE. OTTIMO IN ASSOCIAZIONE CON VASELINA POMATA.
GARZE ANTISETTICHE ALLO IODOPOVIDONE BETADINE GARZE ASTA MEDICA * 0,03 € A GARZA
ANTISETTICO
INDICATE SU FERITE CON SEGNI DI COLONIZZAZIONE BATTERICA O COMUNQUE A RISCHIO DI COLONIZZAZIONE; INDICATE COME PRIMO APPROCCIO ALLA LESIONE. UTILI A CICLI DI 7 GG DURANTE IL TRATTAMENTO DI LESIONI DATATE.
POSSIBILI MANIFESTAZIONI ALLERGICHE ALLO IODIO;CONTROINDICATO IN CASO DI COLONIZZAZIONI DA PSEUDOMONAS AEURIGINOSA
A SECONDA DELLA QUANTITÀ DI ESSUDATO SOSTITUZIONE OGNI 8-12-48 ORE; È RICHIESTA UNA MEDICAZIONE SECONDARIA DI COPERTURA
GARZE PARAFFINATE PARANET DAS * 0,07 € A GARZA
GARZE IMBEVUTE DI PARAFFINA
GARANTISCONO L’AMBIENTE UMIDO. MEDICAZIONE SECONDARIA PER LE CREME E IDROGEL.
CASI DI ALLERGIA, PERALTRO RARI.
COME MEDICAZIONE SECONDARIA, IL LORO IMPIEGO VARIA A SECONDA DELLA PRIMARIA; COME PRIMARIA, SOSTITUZIONE OGNI 24-48 ORE
GARZE LIPIDO-COLLOIDALI + ARGENTO URGOTUL SAG URGO* 2,40 € A GARZA
GARZE AL PETROLATUM IMPREGNATE DI IDROCOLLOIDI E ARGENTO
NON ADERISCONO ALLA FERITA LIMITANDO IL TRAUMA ALLA RIMOZIONE; FAVORISCONO LA RIMOZIONE DELL’ESSUDATO; HANNO AZIONE ANTISETTICA SU LESIONI CON COLONIZZAZIONE BATTERICA. DEBRIDEMENT ATRAUMATICO.
SE L’ESSUDATO È ASSENTE O SCARSO CREANO ESSICCAMENTO CON FORMAZIONE DI CROSTA SOPRATTUTTO AI BORDI DI LESIONE. DA NON USARE IN NOTE ALLERGIE A METALLI E SULFADIAZINA.
PREVIA DETERSIONE, LA GARZA VIENE STESA A PONTE SULLA FERITA, RICOPRIRE CON GARZA DI COTONE O IN TNT
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
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PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI
SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI
MODALITA' DI IMPIEGO
GENTAMICINA GENTALYN SCHERING* 6,77 € AL PEZZO
ANTIBIOTICO
GESTIONE DELLA CPL IN CORSO DI IMPETIGINIZZAZIONE.
POSSIBILE INSORGENZA DI FENOMENI DI SENSIBILIZZAZIONE E SELEZIONE DI BATTERI RESISTENTI
SI STENDE UN SOTTILE STRATO DI CREMA SULLA FERITA; LA MEDICAZIONE VA EFFETTUATA DUE VOLTE AL GIORNO; È RICHIESTA MEDICAZIONE SECONDARIA DI FISSAGGIO; MESCOLATA CON MENADERM E VASELINA COSTITUISCA UN OTTIMO PREPARATO PER LA GESTIONE DELLA CPL IN CORSO DI DERMATITI.
IDROCOLLOIDI + ARGENTO 10X10 CONTREET COLOPLAST * 6,99 € AL PEZZO
MEDICAZIONE OCCLUSIVA, ANTISETTICO
INDICATI SU LESIONI A MEDIA ESSUDAZIONE, CARATTERIZZALE DA SEGNI DI COLONIZZAZIONE LOCALE. UTILI IN COLONIZZAZIONE DA PSEUDOMONAS
CONTROINDICATI SU FERITE IPERESSUDANTI . FREQUENTI FENOMENI ALLERGICI AL COLLANTE.
LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA IN CASO DI SCOLLAMENTO O SATURAZIONE DI ESSUDATO; TEMPO DI PERMANENZA 3-5 GIORNI
IDROCOLLOIDI IN PLACCA 10X10 NUDERM JOHNSON & JOHNSON * 1,32 € AL PEZZO
MEDICAZIONE OCCLUSIVA
MANTIENE UN MICROAMBIENTE UMIDO FAVOREVOLE ALLA GRANULAZIONE ED ALLA RIEPITELIZZAZIONE. PROMUOVE DEBRIDEMENT DI MANTENIMENTO. PROTEGGE DA INFEZIONI ESOGENE; ADSORBENDO L'ESSUDATO SI SVILUPPA UN GEL CHE IMPEDISCE LESIONI DEL TESSUTO DI GRANULAZIONE ALLA RIMOZIONE; RIDUZIONE DEL DOLORE LOCALE; INDICATI SU LESIONI SUPERFICIALI O POCO PROFONDE, OPPURE IN PREVENZIONE (SECONDA SCELTA). RIDUCE ILO DOLORE. UTILE IN PRESENZA DI PSEUDOMONAS (RICHIEDE COMPETENZA)
POSSIBILE SCOLLAMENTO DELLA MEDICAZIONE IN CASO DI LESIONI ESSUDANTI; IN TALE CASO POSSONO VERIFICARSI FENOMENI MACERATIVI; RICHIEDE UN MARGINE DI ADESIONE SU CUTE SANA DI 2-3 CM; NON OFFRE GARANZIE DI TENUTA SU AREE DI MACERAZIONE, CON POSSIBILE AUMENTO DELLE LESIONI; SCONSIGLIATO L’UTILIZZO SU CUTE PERILESIONALE FRAGILE, MACERATA, IRRITATA. CONTROINDICATO IN CORSO DI COLONIZZAZIONE. FREQUENTI ALLERGIZZAZIONI AL COLLANTE.
LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA IN CASO DI SCOLLAMENTO O RACCOLTA IN ECCESSO DI ESSUDATO; TEMPO MASSIMO DI PERMANENZA 5-7 GIORNI; MEDICAZIONE SECONDARIA PER ARGINATI, IDROGEL, COLLAGENE, ARGENTO CATADINICO.
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PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
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PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI
SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI
MODALITA' DI IMPIEGO
IDROGEL FLUIDI NUGEL FLUIDO JOHNSON & JOHNSON* 2,70 € AL PEZZO
POLIMERO POLIGLUCOSIDICO AD ALTISSIMA SATURAZIONE D'ACQUA
INDICATI NELLA GESTIONE DELLA CARICA NECROTICA, PROVOCANO UN’IDRATAZIONE MASSIVA DEL TESSUTO NECROTICO, FAVORENDO UNA RAPIDA AUTOLISI CON CONTEMPORANEA ATTIVAZIONE DEI PROCESSI DI GRANULAZIONE; POSSONO ESSERE UTILIZZATI IN TRAMITI FISTOLOSI, ANCHE COLONIZZATI,; SU ULCERE ASCIUTTE, POSSONO FAVORIRE LA RIPRESA DEI PROCESSI RIPARATIVI
CONTROINDICATO L'IMPIEGO SU FERITE IPERESSUDANTI; SEGNALIAMO UN INTENSO E SGRADEVOLE ODORE, TIPICO DI QUESTI MATERIALI, CHE INDICA UNA ELEVATA ATTIVITÀ DI DEBRIDEMENT. ATTENZIONE AI FENOMENI MACERATIVI.
PREVIA DETERSIONE (NON IMPIEGARE PRODOTTI IODATI IN QUANTO PRECIPITANO), SI STENDE UNO STRATO DI GEL A RIEMPIRE IL CAVO E SI COPRE LA MEDICAZIONE CON UNA PELLICOLA SEMIPERMEABILE, IDROCOLLOIDE, SCHIUMA DI POLIURETANO O GARZA GRASSA. SOSTITUZIONE OGNI 1 - 3 GIORNI. COPERTO CON BETADINE GARZE GARANTISCE UN LENTO RILASCIO DELLO IODIO.
PREPARAZIONE DI BETADINE E ZUCCHERO KNUTSON
ANTISETTICO; FORMULAZIONE ORIGINARIA DI KNUTSON: 20 PARTI DI ZUCCHERO 5 PARTI BETADINE POMATA 2 PARTI BETADINE SOL.
INDICATA IN CASO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA IN FERITE SUPERFICIALI O CAVITARIE; FAVORISCE LA DETERSIONE; È ATTIVA ANCHE IN PRESENZA DI ESSUDATO E NECROSI
NON EFFICACE IN CASO DI COLONIZZAZIONE SOSTENUTA DA PSEUDOMONAS AEURIGINOSA; NON CI SONO DATI IN LETTERATURA CHE NE DIMOSTRANO L’ASSORBIMENTO SISTEMICO.
PREVIA DETERSIONE LA MEDICAZIONE VA RINNOVATA OGNI 8 -12 ORE; RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA PER IL FISSAGGIO (GARZE IN COTONE)
PELLICOLE SEMIPERMEABILI POLIURETANICHE TEGADERM 3M*
PELLICOLA POLIURETANICA SEMITRASPARENTE ADESIVA, IMPERMEABILE AI LIQUIDI E PERMEABILE A GAS E VAPORI
MANTENGONO UN MICROAMBIENTE UMIDO A TEMPERATURA COSTANTE; INDICATE IN LESIONI SUPERFICIALI COME UNICA MEDICAZIONE, POSSONO ESSERE IMPIEGATE COME MEDICAZIONE SECONDARIA NEL FISSAGGIO DI ALTRI PRODOTTI PER AUMENTARNE L'EFFICACIA; IMPIEGATE ANCHE IN PREVENZIONE COME PROTEZIONE DI AREE A RISCHIO (SECONDA SCELTA)
CONTROINDICATE IN FERITE INFETTE O IPERESSUDANTI. FREQUENTI FENOMENI ALLERGICI A COLLANTI.
PREVIA DETERSIONE DELLA FERITA E DELLA CUTE CIRCOSTANTE, CHE DEVE ESSERE ASCIUGATA ACCURATAMENTE, SI APPLICA LA PELLICOLA CHE DEVE ADERIRE PER ALCUNI CM. SU CUTE SANA; LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA IN CASO DI DISTACCO, FORMAZIONE DI BOLLE DI ESSUDATO O OGNI 7 GIORNI
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PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI
SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI
MODALITA' DI IMPIEGO
SCHIUMA POLIURETANICA IDROCELLULARE ALLEVYN COMPRESSION SMITH & NEPHEW* 3,46 € AL PEZZO
ADSORBENTE; SPUGNA IN MATERIALE IDROCELLULARE IDROFILO, NON ADERENTE
IN FERITE PIANE O CAVITARIE CON ESSUDATO MEDIO-ABBONDANTE, MANTIENE UN MICROAMBIENTE UMIDO
CONTROINDICATA IN CASO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA
PREVIA DETERSIONE VIENE COLLOCATA A COPERTURA DELLA FERITA, O A RIEMPIRE IL CAVO; LA SOSTITUZIONE DEVE AVVENIRE A SATURAZIONE (MEDIA 2 GIORNI); RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA DI FISSAGGIO
SCHIUMA DI POLIUREATANO + ARGENTO AVANCE DELCON* 6,00 € AL PEZZO
MEDICAZIONE SEMIPERMEABILE ADSORBENTE, ANTISETTICO
STESSE INDICAZIONI DELLE SCHIUME DI POLIURETANO, CON PARTICOLARE APPLICAZIONE SULLE LESIONI COLONIZZATE O IPERESSUDANTI AD ELEVATO RISCHIO DI COLONIZZAZIONE
RARAMENTE PUÒ ADERIRE AL FONDO DELLA LESIONE (IN LESIONI POCO ESSUDANTI) CAUSANDO TRAUMATISMO E DOLORE
SOSTITUZIONE A SATURAZIONE (DA 1 A 5 GIORNI), PREVIA DETERSIONE
GARZE ASSORBENTI IN T.N.T.
MEDICAZIONE ASSORBENTE NON ADERENTE
INDICATE SU FERITE MOLTO ESSUDANTI, ANCHE IN PRESENZA DI GRANDI QUANTITÀ DI FIBRINA
FERITE ASCIUTTE
SOSTITUZIONE A SATURAZIONE
ZINCO + ITTIOLO IN BENDA ICTHOPASTE 5,59 € AL PEZZO
ANTINFIAMMATORIO
IL SUO UTILIZZO È PREVALENTEMENTE SU LESIONI SUPERFICIALI LO ZINCO E L’ITTIOLO HANNO UNA AZIONE PROTETTIVA SULLA CUTE IRRITATA E FRAGILE. AZIONE EUTROFIZZANTE SUI TESSUTI. POTENTE ANTINFIAMMATORIO DA CUI ATTIVITÀ DI DEBRIDEMENT.
PUÒ PROVOCARE DOLORE O REAZIONI ALLERGICHE LOCALI
SI APPLICA DIRETTAMENTE SULLA CPL E LESIONE PREVIA DETERSIONE. NECESSITA DI COPERTURA CON GARZE.
Alcuni prodotti sono ad esclusivo utilizzo del servizio di cure domiciliari e non sono disponibili per l’ospedale e gli ambulatori. I costi per ogni medicazione sono puramente informativi e posso essere variabili nel tempo. I prodotti presenti in magazzino saranno rivalutati annualmente a cura del gruppo di lavoro sulle LCC e il Responsabile della Farmacia.
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SCHEDA VULNOLOGICA
RACCOLTA DATI Data: ________________
DATI ANAGRAFICI
COGNOME ______________________
NOME___________________
RESIDENTE _____________________
VIA_____________________
NATO IL ______________________ TEL
____________________
COD FISCALE
___________________MEDICO___________________TEL___________________
ANAMNESI PATOLOGICA TERAPIA
Diabete
Ipertensione
CAD
BPCO
Arteriopatia
Insufficienza Venosa
Patologia immunitaria
Disturbi Neurologici
Dolore
Altro
DATI PRELIMINARI CONDIZIONI GENERALI PESO IDRATAZIONE S M B PAO ALIMENTAZIONE S M B FC (R / AR) MOBILITA’ D C A HGT INCONTINENZA U F T CV PRESIDI
ALLERGIE
FARMACI
MEDICAZIONI
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DESCRIZIONE DELLA LESIONE ALLA PRESA IN CARICO
SEDE ___________
DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI
CUTE PERILESIONALE
O A O B O C O D
O attivo O piantato O in estensione O infiammato O sottominato O secco
O 0 O 1 O 2 O 3
O ematico O sieroso O purulento O verde
cm. stadio I II III IV
O integra O infiammata O macerata O secca O lesioni satellite
SEGNI DI COLONIZZAZIONE / INFEZIONE O SI O NO O essudazione purulenta O aumento del dolore O aumento essudazione ma non purulenta O odore nauseante O allargamento dell’ulcera O colore verdastro (Pseudomonas) O arresto della riparazione O linfangite satellite O fragilità e facilità al sanguinamento O cellulite satellite del fondo di ferita
IPOTESI DIAGNOSTICA
TEMPO COMPARSA
PRODOTTO in uso
DOLORE LOCALE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TERAPIA SISTEMICA del dolore - altro
OBIETTIVO WBP PRODOTTO WEAR TIME
OSSERVAZIONI
WBP SCORE modificato
FONDO A Granuleggiante 100% B < 50% Fibrina C Fibrina 50-100% D Necrosi
ESSUDATO 0) lesione secca, presenza di crosta, medicazione adesa 1) totalmente controllato, quantità nulla-poca, non richiede
medicazioni assorbenti oppure la medicazione può stare in sede 1 settimana
2) parzialmente controllato, quantità moderata, la medicazione Può essere cambiata ogni 2-3 giorni
3) non controllato, ferita iperessudante, richiesto un cambio di medicazioni assorbenti 1 o più volte al giorno
OBIETTIVO 1 Gestione della carica batterica, in caso di colonizzazione o infezione 2 Gestione della carica necrotica, fibrina e/o necrosi 3 Bilancio dei fluidi, in caso di lesione secca o troppo essudante 4 Correzione microambiente biologico
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
ASL 7 CHIVASSO (TO)
PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL
PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 37
DIARIO CLINICO
SEDE ____________________ DATA_________________________________________________________
DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI
CUTE PERILESIONALE
O A O B O C O D
O attivo O piantato O in estensione O infiammato O sottominato O secco
O 0 O 1 O 2 O 3
O ematico O sieroso O purulento O verde
cm. stadio I II III IV
O integra O infiammata O macerata O secca O lesioni satellite
SEGNI DI COLONIZZAZIONE / INFEZIONE O SI O NO O essudazione purulenta O aumento del dolore O aumento essudazione ma non purulenta O odore nauseante O allargamento dell’ulcera O colore verdastro (Pseudomonas) O arresto della riparazione O linfangite satellite O fragilità e facilità al sanguinamento O cellulite satellite del fondo di ferita
OBIETTIVO
PRODOTTO
WEAR TIME
DOLORE statico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DOLORE dinamico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TERAPIA SISTEMICA
OSSERVAZIONI
LA MEDICAZIONE VERRA’ ESEGUITA DA: PAZIENTE CARE-GIVER OSS INF
COMPILATORE
Foglio n°…..