SINDROME DE INTESTINO CORTO

DR. RAMIRO PÉREZ QUINTANA

RESIDENTE DE CIRUGÍA

HAN

OBJETIVOS

• Dar a conocer una breve reseña de anatomía de intestino delgado

• Mencionar factores determinantes de malabsorción y explicar fisiopatología de SIC

• Enumerar y explicar los diferentes tipos de tratamiento medico-quirurgicos.

• Nombrar posibles complicaciones de trasplante

INTRODUCCIÓN

• El Sd de intestino corto es una entidad compleja que puede ser resultado tanto de la perdida fisica de segmentos de intestino delgado como de una perdida funcional.

• Perdida anatomica o funcional de intestino ocasiones alteraciones metabolicas y nutricionales.

• Nightingale establecio que un paciente tiene intestino corto cuando existe una longitud insuficiente de intestino funcionante para permitir absorcion adecuada.

INTRODUCCIÓN• Insuficiencia intestinal: disminucion de absorcion que

puede ser compensada con hiperfagia o por adaptacion fisica metabolica intestinal.

• Fracaso intestinal: cuando se precisa de NP o fluidoterapia para mantener equilibrio nutricional y la composicion corporal.

• Fallo intestinal: causado por las formas mas severas del SIC resultado de una perdida intestinal masiva por cirugia trauma o infarto

INTRODUCCIÓN

• 75% de los casos se debe a reseccion de un tramo grande de intestino delgado y un 25% se debe a efectos acumulativos de multiples intervenciones donde se reseca ID.

• La prevalencia de sd de intestino corto en estados unidos es de 2 milones de pacientes.

• En 1992, 40000 pacientes recibian NPT por tiempo prolongado en casa

CONCEPTOS

• Es una insuficiencia del intestino secundaria a resecciones quirúrgicas masivas mayor al 75% del mismo o menos de 200cms residuales; con imposibilidad de recibir nutrición e hidratación adecuada por vía oral debido a un cuadro de diarrea y perdida electrolitica.

ETIOLOGÍA

Intestino corto

Adultos

Isquemia intestinal aguda

Neoplasias

Enf. De Crohn

Enteritis post

radioterapia

Niños

Enterocolitis

necrotizante

Atresia intestina

l

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

• La mayor parte de absorcion de CHO y proteinas tiene lugar en el duodeno y yeyuno

• El ileon es responsable de absorcion de grasas y vitaminas liposolubles unidas a sales biliares excretadas por higado a duodeno

• El yeyuno tiene vellosidades mas altas, criptas mas profundas y mayor actividad enzimatica que el ileon, por lo que en condiciones normales el 90% de la absorcion de macro y micronutrientes sera en los 1eros 100-150 cm de yeyuno

FISIOPATOLOGÍA

• En ileon terminal se absorbe vitamina B12 unida al factor intrinseco secretado por estomago.

• El 80% de fluidos y electrolitos son absorbidos en el ileon y colon correspondiendo absorcion diaria de 2-3lts de agua ingerida y 7-9lts de secreciones gastrointestinales.

• Digestion enzimatica se ve afectada por la perdida irremplazable de hormonas entericas producidas en el yeyuno, como la colecistokinina, secretina

FISIOPATOLOGÍA

• Reseccion ileal + 100 cm lleva perdida de fluidos y electrolitos, no tolerando grandes bolos de alimentos, ni alimentacion con grandes cantidades de CHO.

• Reseccion de ileon terminal +60cm afecta absorcion de vitB12.

FISIOPATOLOGIA

Reseccion ileon + 100cm

No absorcion de sales biliares

Deficiencia de sales biliares

Malabsorcion de grasas y vitaminas

liposolubles x disrupcion de

circulacion enterohepatica

Diarrea secretoria por presencia de

sales biliares no absorbidas en

colon

FISIOPATOLOGIA SIC

• Se tolera reseccion de menos del 50% del ID.

• Se origina malabsorcion cuando se reseca del 50-80% de ID.

• En pacientes adultos que tienen colon intacto y funcional suele ser que persista dependencia a NPT toda la vida si existe menos de 60cm de ID residual.

FISIOPATOLOGÍA DE SIC • Otros puntos determinantes de gravedad de malabsorcion son:

1. Presencia o ausencia de colon intacto ya que este tiene la capacidad de absorber grandes cargas de liquidos y electrolitos y absorcion de acidos grasos de cadena corta.

2. Presencia de una valvula ileocecal intacta hay menor malabsorcion ya que esta retrasa el transito de quimo del ID al colon prolongando el tiempo de contacto entre los nutrientes y mucosa de absorcion.

3. Presencia de intestino residual sano

4. Reseccion del yeyuno se tolera mejor que la del ileon porque la capacidad de absorcion de sales biliares y vit B12 es especifica de ileon

FISIOPATOLOGÍA DE SIC

• Malabsorcion en reseccion masiva se exacerba por hipersecrecion gastrica de acido asociada a hipergastrinemia caracteristica que persiste por 1 a 2 años despues de cirugia

• Al aumentar carga acida al duodeno inhibe la absorcion por inhibicion de enzimas digestivas que actuan en alcalinidad

FISOPATOLOGÍA DE SIC

• Después de 2 años de cirugía viene la adaptación compensadora del paciente reflejandose como:

1. Reducción del volumen y frecuencia defecatoria.

2. Incremento en la capacidad de asimilación de nutrientes y disminución de necesidad de NPT

FISIOPATOLOGIA

• Factores que influyen en la adaptación:

1. Nutrientes

2. Glutamina

3. Poliaminas

4. GLP-2

5. Otras hormonas como glucagon, colecistokinina, gastrina, insulina, hormona del crecimiento, factor de crecimiento de keratinocitos

Adaptación intestinal

División celular del epitelio entérico tiene lugar en las criptas

de Lieberkühn.

Los cambios adaptativos se dan en las primeras 48 horas siguientes a

la resección intestinal

Con la resección se incrementan el

largo de las vellosidades y la

profundidad de las criptas.

Después de 2 divisiones las

celular migran a la vellosidad

Pierden su punta lo que causa su reemplazo de

epitelio casas 3 a 6 días

PRIMERA FASEDiarrea acuosa que se estabiliza en el transcurso de tres meses.

• Es aconsejable que los pacientes reciban Nutrición parenteral total (Debe evitarse o manejarse con el mayor cuidado posible)

Piel perianal debe estar protegida .

• Es preciso cuantificar minuciosamente las perdidas de electrolitos y líquidos.

SEGUNDA FASEOcurre del tercer mes al primer año (ocurre la mayor adaptación)

Se regulariza la perdida de electrolitos : persiste la perdida significativas de calcio y magnesio.

Es este periodo la perdida de grasas es significativa, pues abarca de 20 a 75% de la ingesta. Es apropiada una dieta baja en grasas,.

Medicamentos útiles como la lipasa pancreática pueden ser útiles para la esteatorrea y la colesteramina para restringir los efectos catárticos de las sales biliares.

FASE FINALPosterior al primer año no siempre se presenta en los pacientes.

• Se recomienda una dieta mas liberal en grasas , sabiendo de que se absorbe el doble de grasas en un periodo de seis meses

Las dietas ricas en oxalato cocoa, té, refresco coca cola, espinacas, nueces deben restringuirse debido al aumento en la absorcion en colon y produccion de litiasis renal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Diarrea

• Perdida de peso

• Deshidratacion

• Deficiencias de vitaminas

• Osteomalacia

• Deficit vitamina D

• Prolongacion del TP

• Anemia megaloblastica y perniciosa

• Deficiencia de tiamina: Wernicke

• Pelagra

• Acrodermatitis enteropatica

TRATAMIENTO

• Prevencion

• Control de diarrea

• Control de liquidos y electrolitos

• NPT

• Antagonistas H2/inhibidor de bomba de protones

• Colestiramina

• Inhibidores de motilidad intestinal

• Somatostatina/octreotida

FASE TARDIA

• Inicio nutrición enteral (elementales, isomericas);

• rica en glucosidos y proteínas, no lácteos.

• Isoosmolar

• Suplementos de grasa (100gramos o mas). Trigliceridos de cadena media.

• Vitaminas: liposolubles, calcio , magnesio y zinc

• Hormonas:neurotensina, bombesina y GLP-2

• Hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulinoide

TRATAMIENTO NPT

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Preservar y maximizar el remanente intestinal

• Alargamiento intestina

• Estricturoplastia

• Parche de serosa

• Mejorar la funcion intestinal

• Mejorar la motilidad: enteroplastia

• Prolongar transito intestinal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Preservar y maximizar el remanente intestinal

• Alargamiento intestina

• Estricturoplastia

• Parche de serosa

• Mejorar la funcion intestinal

• Mejorar la motilidad: enteroplastia

• Prolongar transito intestinal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Métodos para prolongación de transito intestinal

• Segmentos antiperistálticos

• Adultos 10cm, niños 3cm

• Válvulas intestinales

• Técnica: 2cm para retrogradas y 4cm anterógradas

• Complicaciones: Obstrucción e intususcepción

• Interposición colonica

PROCEDIMIENTO DE BIANCHI

Segmento yeyunal de 15cm longitud dilatado

PROCEDIMIENTO DE BIANCHI• Descrito en 1980. Se han

dado a conocer mas de 100 de estos procedimientos.

• Incluye la separación vascular doble de intestino delgado, seguida de división longitudinal del intestino con anastomosis terminoterminal isoperistaltica ulterior.

TRASPLANTE INTESTINAL

• Cada vez se realiza mas a menudo.

• En la actualidad se acepta es la presencia de complicaciones que ponen en peligro la vida atribuibles a insuficiencia intestinal.

• Indicaciones

• Insuficiencia hepática

• Trombosis de venas centrales mayores

• Episodios frecuentes de sepsis relacionadas con el catéter

• Episodios frecuentes de deshidratación grave.

TRASPLANTE INTESTINAL

• Actualmente 40% de los trasplante se lleva acabo con trasplante de hígado y 15% con trasplante multiviscerales.

• El trasplante combinado se emplea en enfermos con insuficiencia hepática e intestinal.

• Casi el 80% que sobreviven tienen una función completa de injerto intestinal.

• Tasas de supervivencia a 5 años es de 50%

CONCLUSIONES

• El sindrome de intestino es un cuadro de malabsorcion tras una reseccion intestinal masiva, con un remanente inferior a 150-200 cm de longitud en los adultos.

• Es la causa mas frecuente de fallo intestinal tanto en ninos como en adultos.

• La etiologia depende de la edad, en los ninos las malformaciones congenitas y la enterocolitis necrotizante. En los adultos jovenes la causa mas frecuente es la enfermedad de Crohn, mientras que en los de mayor edad predominan la isquemia intestinal y la enteritis radica.

• El pronostico de los pacientes dependera de la longitud y tipo del intestino resecado, de la presencia de valvula ileocecal y colon, del tiempo transcurrido desde la resección intestinal y de los niveles de citrulina circulante.

• Tras la reseccion tiene lugar la adaptacion intestinal que puede prolongarse por un tiempo superior a 2 anos, en la que intervienen de forma muy importante los nutrientes intraluminales y la hiperfagia.

• Estos pacientes pueden requerir nutrición parenteral domiciliaria si el intestino delgado.

• Existen diferentes técnicas quirúrgicas dirigidas a dos propósitos: Preservar y maximizar el remanente intestinal y mejorar la funcion intestinal.