FG 2013

SSV1

gioved 10 ottobre 13

FG 2013

la Sindrome del Sistema Vulnerabile

Fabrizio GemmiPisa 10 10 2013

2

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 3

HROHigh Reliability Organisation

Sistemi che operano in condizioni pericolose che registrano meno eventi avversi di quanto temuto

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 4

HROHigh Reliability Organisation

Portaerei nucleari della US Navy

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 5

HROHigh Reliability Organisation

Centrali nucleari

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 6

HROHigh Reliability Organisation

Torri di controllo

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 7

HRO

Due tipi di sfida:

usare tecnologie complesse e sofisticate per evitare errori che potrebbero paralizzare o distruggere l'organizzazione stessa

mantenere capacit di risposta a picchi di domanda molto elevati, quando questi si verificano

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 8

Perch parliamo di eventi avversi ancora oggi?

dal 2000 sappiamo che cos il Rischio Clinico

gioved 10 ottobre 13

AOUP

AUDIT M&M Segnalazioni Audit Cadute

149 412 170 36

Gruppo Gestione Rischio Clinico, Prof G Privitera, anno 2012gioved 10 ottobre 13

FG 2013

Mi definiscono un tipo eccentrico perch in pubblico dico che:gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultatidevono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti debolidevono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedalidevono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificatidevono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianit, il calendario o le convenienze di tempodevono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori, cos che il pubblico possa aiutarli quando necessariodevono gratificare il personale sulla base del suo operato e per ci che fa per i pazientitali opinioni non saranno cos eccentriche da qui a pochi anni

Ernest Amory Codman, 1914gioved 10 ottobre 13

Integrating approaches of clinical governance.

Scally G , Donaldson L J BMJ 1998;317:61-65

1998 by British Medical Journal Publishing Group

gioved 10 ottobre 13

FG 2013

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 13

Evento avversoapproccioPersonale

approccioSistemico

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 14

approccioPersonale

approccioSistemico

Evento avver

sose prevale:

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 15

approccioPersonale

Errore dovuto asbadatagginedisattenzionescarsa motivazioneincurianegligenzaimprudenza

Contromisuredirette a ridurre la variabilit nelle abitudini

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 16

Contromisuredirette a ridurre la variabilit nelle abitudini

Posters

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 17

Contromisuredirette a ridurre la variabilit nelle abitudini

Nuove procedure

gioved 10 ottobre 13

The Swiss cheese model of how defences, barriers, and safeguards may be penetrated by an accident trajectory.

Reason J BMJ 2000;320:768-770

2000 by British Medical Journal Publishing Group

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 19

0

1

fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6

0,970,950,920,930,960,95

0,030,050,080,060,040,05

fallimento successo

Che possibilit ha il nostro processo di avere un successo completo?

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 20

0

1

fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6

0,970,950,920,930,960,95

0,030,050,080,060,040,05

fallimento successo

Che possibilit ha il nostro processo di avere un successo completo?

X XXXX =

0,71

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 21

0

1

fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6

0,970,950,920,930,960,95

0,030,050,080,060,040,05

fallimento successo

Che possibilit ha il nostro processo di avere un successo completo?

X XXXX =

0,81X X

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 22

Contromisuredirette a ridurre la variabilit nelle abitudini

Misure disciplinariColpevolizzazioneAdditamento

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 23

approccioPersonale

approccioSistemico

Evento avverso

se prevale:

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 24

approccioSistemico

Gli uomini possono fallire e gli errori sono attesi perfino nelle migliori organizzazioni

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 25

approccioSistemico

Non possiamo cambiare le condizioni umane, ma possiamo modificare le condizioni in cui gli uomini lavorano

gioved 10 ottobre 13

The Swiss cheese model of accident causation.

Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25

Copyright BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

gioved 10 ottobre 13

SSV - Sindrome del Sistema VulnerabileTendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea ad ogni evento avversoNegazione di errori nelle scelte organizzative del managementPerseguire ciecamente indicatori economici o di produttivit

Sistema Intermedio

Sistema Resiliente

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 28

SSV - Sindrome del Sistema Vulnerabile

SSV presente in varia misura in tutte le organizzazioni.

Il riconoscimento e la correzione essenziale prerequisito di un efficace Risk Management

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 29

SSV - Sindrome del Sistema Vulnerabile

occorre adottare un processo di apprendimento organizzativo basato su un doppio ciclo

gioved 10 ottobre 13

Single loop versus double loop learning.

Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25

Copyright BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 31

quando c una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi

tecnica del ciclo singolo per il

PDCA: revisione delle azioni

immediatamente precedenti

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 32

quando c una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi

tecnica del ciclo singolo per il

PDCA: revisione delle azioni

immediatamente precedenti

Blame cycle

gioved 10 ottobre 13

The blame cycle.

Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25

Copyright BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 34

quando c una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi

tecnica del ciclo singolo per il

PDCA: revisione delle azioni

immediatamente precedenti

Blame cycle

SSV

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 35

quando c una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi

tecnica del ciclo doppio per il

PDCA: revisione spinta agli

assunti di base

gioved 10 ottobre 13

unorganizzazione in grado di continuare a garantire standard di qualit indipendentemente da situazioni avverse(variabilit esterna, come i picchi di domanda)

Sistema Resiliente

gioved 10 ottobre 13

13

FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders

= paziente pronto per ricovero

mercoled 19/12/2012

gioved 10 ottobre 13

15

FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders

= paziente va in degenza

mercoled 19/12/2012

gioved 10 ottobre 13

Dont worry if yours ends up looking like this !!!!

Copyright Lean Enterprise Academy 2009gioved 10 ottobre 13

14FG 2012

gioved 10 ottobre 13

FG 2013

gioved 10 ottobre 13

diverse unit di misura del tempo

FG 2013

PS ore

Reparti giornate

Dimissioni giornate

(flessione w-e)

gioved 10 ottobre 13

16

FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders

= paziente va in degenza

mercoled 19/12/2012

= paziente pronto per ricovero

gioved 10 ottobre 13

FG 2013 44

NESSUNAorganizzazione

completamente libera da SSV

gioved 10 ottobre 13