SINDROME METABOLICA

E’ un'entità nosografica relativamente nuova anche se già

- nel 1940 J. Vague aveva coniato la definizione di “obesità diabetogena”

- nel 1967 Avogaro, Crepaldi, Enzi e Tiengo avevano descritto l’associazione di iperlipemia, diabete mellito ed obesità di grado moderato.

- nel 1988 Reaven aveva illustrato, in una lettura pubblicata sulla rivista Diabetes, la Sindrome X (riduzione tolleranza ai carboidrati con insulinoresistenza + dislipidemia caratterizzata da incremento dei Trigliceridi e riduzione del Colesterolo HDL + Ipertensione arteriosa)

- negli anni tra il 1988 ed il 1998 è stata descritta usando altri sinonimi (BIG 4, Deadly Quartet, Plurimetabolic Syndrome, GHO Syndrome, ecc.)

La Sindrome Metabolica è una condizione caratterizzata dalla contemporanea associazione di diversi fattori di rischio cardiovascolare in uno stesso paziente

attualmente viene riconosciuta quale patologia a sé stante e non semplice relazione tra altre condizioni morbose

recentemente è stata inserita nella codifica ICD 9 con il codice 277.7 con rimborso pari a 1758 € per ricovero in degenza ordinaria

Un problema di definizione …

… nel 1999 l’OMS ha fissato i criteri per la diagnosi di Sindrome

Metabolica:definita come insulino-resistenza (utilizzo di glucosio, in condizione di euglicemia, inferiore al più basso quartile della popolazione generale mediante determinazione HOMA) oppure alterazione del metabolismo glucidico (iperglicemia a digiuno (IFG), alterata tolleranza al glucosio (IGT), o diabete mellito tipo 2)

Associata con due o più dei seguenti elementi:

- ipertensione arteriosa (PA >140/90 mmHg) - ipertrigliceridemia (>150 mg/dl) - e/o HDL colesterolo basso (<35 mg/dl uomo, <39 mg/dl donna) - rapporto tra circonferenza vita e fianchi (> 0,90 uomo, > 0,85 donna) - e/o BMI > di 30 - microalbuminuria (AER >= 20 µg/min e/o alb/creat >= 20 mg/g)

L’ European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR 1999)

ha focalizzato l’attenzione sull’insulino resistenza proponendo la

seguente definizione:

Iperinsulinemia al mattino a digiuno (> 25%)

più almeno altri due dei seguenti criteri :

Iperglicemia al mattino >115 mg/dl escluso il diabete tipo 2

Pressione arteriosa > 140/90 mmHg

o trattamento con farmaci antipertensivi

Trigliceridi > 175 mg/dl o HDL Col < 40 mg/dl

o trattamento per dislipidemia

Circonferenza della vita > 94 cm (m) o > 80 cm (f)

l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2002) ha

voluto sottolineare il ruolo centrale del concetto di insulino-resistenza

e pertanto definisce la Sindrome Metabolica dalla

associazione di 2 o più dei seguenti criteri:

• ipertrigliceridemia

• HDL colesterolo basso come nella definizione del NCEP

• ipertensione arteriosa

• glicemia a due ore dal carico di glucosio (compresa tra 140 e 199 mg/dl)

con esclusione del diabete mellito in soggetti con:

diagnosi di CVD, PCOS, NAFLD;

storia familiare di CVD, ipertensione, diabete tipo 2;

pregresso diabete gestazionale; sedentari; di età > 40 aa;

BMI >25 Kg/m² e/o circonferenza vita >102 cm uomo, > 88 cm donna

… nel 2001 il National Cholesterol Education Program ha formulato una definizione leggermente differente, di più facile attuazione nella pratica clinica:

criteri ATPIII

presenza di almeno 3 delle seguenti condizioni:

- glicemia a digiuno > 110 mg/dL

- trigliceridemia > 150 mg/dL

- concentrazione di HDL Col. < 40 (m) e < 50 (f) mg/dl

- pressione arteriosa > 130/85 mmHg

- circonferenza vita > 102 cm uomo e > 88 cm donna.

(NCEP 2001 – ATP III)

La definizione del NCEP secondo i criteri ATP III è la più usata per i seguenti pregi:

- non necessita di test tolleranza glucidico

- non necessita di dosaggio dell’insulinemia

- non necessita di dosaggio della microalbuminuria

Patogenesi

Sebbene il meccanismo patogenetico che sottende la SM non sia pienamente conosciuto, la causa scatenante sembra essere l’insulino-resistenza, stato metabolico caratterizzato da una diminuzione della normale risposta degli organi bersaglio alle concentrazioni fisiologiche dell’ormone.

Lo sviluppo dell’insulino-resistenza è secondario all’interazione di fattori genetici con elementi ambientali quali l’inattività fisica e una dieta ad alto contenuto di carboidrati e/o lipidi che promuovono, mantengono e/o peggiorano la sua espressione clinica.

Fumo di sigaretta, farmaci (β-bloccanti, tiazidici, glucosteroidi) sono in grado di influenzare la insulinosensibilità.

L’ INSULINO RESISTENZA È IL DIFETTO CENTRALE DELLA SINDROME METABOLICA

InsulinResistance

Dyslipidemia Obesity

HypertensionDysfibrinolysis

Hyperglycemia

EndothelialDysfunction

MacrovascularDisease

GlucoseIntolerance

McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718;

Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

La prevalenza della sindrome negli USA

24% negli uomini 23% nelle donne

Third National Health and Nutrition Examination Survey

NHANES III 2002

28% negli uomini 34% nelle donne studio Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC 2002

Prevalenza S. Metabolica criteri ATP III (NHANES III)

0

10

20

30

40

50

30-39 40-49 50-59 60-69 >69

maschi

femmine

Età (anni)

%

Ford et al. JAMA. 2002;287:356-359.

15,7 % di uomini non diabetici e 14,2 % di donne non diabetiche

Il 75% dei soggetti ricoverati per infarto miocardico presenta sindrome metabolica.

(Decode)

La prevalenza della sindrome metabolica in Europa

0

50

100

150

La perdita di peso migliora la sensibilità all’insulina in pazienti con diabete tipo 2

Insu

lina

(pm

ol/L

)

Basale

Perdita di peso ad 1 anno (%)

Wing et al. Arch Intern Med 1987;147:1749.

*P<0.01 vs basale.

* *

*

0-2.4 2.5-6.9 7.0-14.0 >15

La necessità di farmaci si riduceva nel 100% di casi con perdita peso >15%

-0,06

-0,04

-0,02

0,00

0,02

Colesterolo totale

LDL-C TG HDL-C(peso

stabile)

HDL-C(peso in

riduzione)

La perdita di peso migliora la dislipidemia: metanalisi di 70 trials clinici

m

mol

/L k

g di

pes

o pe

rso

LDL-C=low density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TG=trigliceridiDattilo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320.

*P<0.05.

m

g/dL per kg di peso perso*

**

**

0.5

0.0

-0.5

-1.0

-1.5

-2.0

-2.5

Impatto della perdita di peso sui fattori di SM

~5%perdita peso

5%-10%perdita peso

HbA1c

Ipertensione

Colesterolo totale

Colesterolo HDL

Trigliceridi

Epatopatia metabolica

Una perdita di 1 kg corrisponde in media alla perdita di:- circa 2 cm di circonferenza addominale nell’uomo - circa 1 cm di circonferenza addominale nella donna

?

Dietary Approaches to Stop Hypertension Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet(DASH) diet

• enfatizza il consumo di frutta, verdura, latticini a ridotto tenore in grassi, cereali integrali, carni bianche, pesce, noci

• limita carni rosse, bevande zuccherate, dolci

• ridotte quantità di grassi saturi e colesterolo

Effetto della dieta DASH sulla pressione arteriosa Effetto della dieta DASH sulla pressione arteriosa sistolica e diastolicasistolica e diastolica

Sacks et al, N Engl J Med 2001

-20

-15

-10

-5

0

5

Chan

ge in

Wei

ght (

kg)

Wadden et al. Int J Obes 1989;13 (Suppl 2):39.

5-yearFollow-up

1-yearFollow-up

End ofTreatment

Baseline

Diet alone

Behavior therapy

Combined therapy

Le terapie a breve termine per la perdita di peso sono inefficaci

Soggetti SGA e sindrome metabolica

Non alterazioni della secrezione insulinicaIn 1/3 degli SGA adulti rilevata moderata insulino-

resistenza, indipendente da BMI, età, fumo, contraccezione, familiarità per diabete e per dislipidemia (studio Haguenau)

Riscontro di insulino-resistenza già a 2 anni negli SGA con recupero ponderale (quello staturale non è influente)

A 50 anni il rischio di SM è 10 volte superiore agli AGA.

Per la sindrome metabolica risulta critica non solo la crescita fetale, ma anche il periodo post-natale.

(Levi-Marchal, Horm Res 2006)