1 Novembre 2013 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE PREVENIBILI CON VACCINAZIONE NELLE MARCHE (1997-2011) Nicoletta Damiani, Daniel Fiacchini – PF Prevenzione e promozione della salute nei Luoghi di Vita e di lavoro ARS Marche Cristina Mancini, Fabio Filippetti – Osservatorio Epidemiologico Regionale ARS Marche Sistemi di Sorveglianza e Fonti Informative Il sistema di sorveglianza delle malattie infettive e diffusive (o anche solo sospette di esserlo) è basato su quanto stabilito dal Decreto Ministeriale del 15 dicembre del 1990 che prevede l’obbligo della notifica all’autorità sanitaria competente da parte del medico che ne venga a conoscenza, sia per motivazioni di natura eminentemente clinica e di controllo, sia per motivazioni di tipo più specificamente epidemiologico- conoscitivo. Le malattie infettive (la cui notifica era prevista sin dal 1934 da un Regio Decreto) vengono quindi suddivise in 5 Classi secondo quanto stabilito dall’ultima revisione formale del Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990 . Il flusso informativo previsto parte dalla notifica da parte del medico che per primo pone il sospetto diagnostico (Medico di Medicina Generale, Medico Ospedaliero, Medico di Continuità assistenziale) e che effettua la segnalazione all’unità sanitaria locale di competenza (nella nostra regione al SISP della corrispondente ex Zona Territoriale) con tempistiche differenziate a seconda della classe di notifica. Classe I Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse: colera, febbre gialla, febbre ricorrente epidemica, febbri emorragiche virali, peste, poliomielite, tifo esantematico, botulismo, difterite, influenza con isolamento virale, rabbia, tetano trichinosi. La segnalazione di un caso sospetto deve essere effettuata entro 12 ore all’unità sanitaria locale (mediante apposito modulo o anche per telefono o telegramma), che provvederà immediatamente a trasmettere la segnalazione alla regione, la quale dovrà a sua volta inviarla al Ministero e all’Istituto Superiore di Sanità. In caso di conferma del sospetto diagnostico di una patologia in classe I l’unità sanitaria locale dovrà provvedere alla compilazione dell’apposito Modello 15 (vedi Allegato 1) e trasmetterlo alla regione e al Ministero (quest’ultimo poi provvederà alla trasmissione dello stesso all’ISTAT). Classe II Malattie considerate rilevanti per la loro elevata frequenza e/o perché passibili di intervento di controllo: blenorragia, brucellosi, diarree infettive non da salmonelle, epatiti virali (A, B, NANB, non specificate), febbre tifoide, legionellosi, leishmaniosi cutanea e viscerale, leptospirosi, listeriosi, meningite ed encefalite acuta virale, meningite meningococcica, morbillo, parotite, pertosse, rickettiosi diversa da tifo esantematico, rosolia, salmonellosi non tifoidee, scarlattina, sifilide, tularemia, varicella.
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Novembre 2013
EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE PREVENIBILI CON
VACCINAZIONE NELLE MARCHE (1997-2011)
Nicoletta Damiani, Daniel Fiacchini – PF Prevenzione e promozione della salute nei Luoghi di Vita e di lavoro ARS Marche Cristina Mancini, Fabio Filippetti – Osservatorio Epidemiologico Regionale ARS Marche
Sistemi di Sorveglianza e Fonti Informative Il sistema di sorveglianza delle malattie infettive e diffusive (o anche solo sospette di esserlo) è basato su quanto stabilito dal Decreto Ministeriale del 15 dicembre del 1990 che prevede l’obbligo della notifica all’autorità sanitaria competente da parte del medico che ne venga a conoscenza, sia per motivazioni di natura eminentemente clinica e di controllo, sia per motivazioni di tipo più specificamente epidemiologico-conoscitivo. Le malattie infettive (la cui notifica era prevista sin dal 1934 da un Regio Decreto) vengono quindi suddivise in 5 Classi secondo quanto stabilito dall’ultima revisione formale del Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990 . Il flusso informativo previsto parte dalla notifica da parte del medico che per primo pone il sospetto diagnostico (Medico di Medicina Generale, Medico Ospedaliero, Medico di Continuità assistenziale) e che effettua la segnalazione all’unità sanitaria locale di competenza (nella nostra regione al SISP della corrispondente ex Zona Territoriale) con tempistiche differenziate a seconda della classe di notifica. Classe I Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse: colera, febbre gialla, febbre ricorrente epidemica, febbri emorragiche virali, peste, poliomielite, tifo esantematico, botulismo, difterite, influenza con isolamento virale, rabbia, tetano trichinosi. La segnalazione di un caso sospetto deve essere effettuata entro 12 ore all’unità sanitaria locale (mediante apposito modulo o anche per telefono o telegramma), che provvederà immediatamente a trasmettere la segnalazione alla regione, la quale dovrà a sua volta inviarla al Ministero e all’Istituto Superiore di Sanità. In caso di conferma del sospetto diagnostico di una patologia in classe I l’unità sanitaria locale dovrà provvedere alla compilazione dell’apposito Modello 15 (vedi Allegato 1) e trasmetterlo alla regione e al Ministero (quest’ultimo poi provvederà alla trasmissione dello stesso all’ISTAT). Classe II Malattie considerate rilevanti per la loro elevata frequenza e/o perché passibili di intervento di controllo: blenorragia, brucellosi, diarree infettive non da salmonelle, epatiti virali (A, B, NANB, non specificate), febbre tifoide, legionellosi, leishmaniosi cutanea e viscerale, leptospirosi, listeriosi, meningite ed encefalite acuta virale, meningite meningococcica, morbillo, parotite, pertosse, rickettiosi diversa da tifo esantematico, rosolia, salmonellosi non tifoidee, scarlattina, sifilide, tularemia, varicella.
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La segnalazione di ogni caso sospetto va inviata da parte del medico per le vie ordinarie all’unità sanitaria locale entro due giorni; l’unità sanitaria locale dovrà poi (per i casi rispondenti ai criteri clinici di sospetto) inviare l’apposito modello 15 (Allegato 2) alla regione, che provvederà alla trasmissione della notifica al Ministero e all’ISTAT. Le stesse regioni dovranno, mensilmente, compilare ed inviare al Ministero, all’ISS e all’ISTAT i riepiloghi mensili suddivisi per provincia, fasce d’età e sesso dei pazienti tramite apposito modello 16-bis (Allegato 3). Classe III Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni: AIDS, lebbra, malaria, micobatteriosi non tubercolare, tubercolosi. Ognuna di queste patologie è caratterizzata da flussi specifici e differenziati: qualora non sia disposto diversamente da provvedimenti particolari, le schede di notifica presentano una parte in comune che verrà inviata all'ISTAT (sezione A), analoga per tutte le malattie (con i dati anagrafici del soggetto e l'indicazione della malattia) ed una parte differenziata (sezione B) atta a raccogliere le informazioni epidemiologiche pertinenti. Per le modalità di notifica dell'AIDS si fa riferimento alle circolari del Ministero della sanità 13 febbraio 1987, n. 5 (Gazzetta Ufficiale n. 48 del 27 febbraio 1987) e 13 febbraio 1988, n. 14, nelle quali vengono riportate indicazioni che limitano il flusso informativo dal medico direttamente alla regione e al Ministero (C.O.A., presso ISS). Per la tubercolosi e le micobatteriosi non tubercolari è previsto un apposito modello 15 (Allegato 4) già stabilito dal Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990 e successivamente modificato dal Decreto Ministeriale del 29 luglio 1998. Alla regione devono essere inviati, da parte delle unità sanitarie locali, anche i dati aggregati mensilmente suddivisi per fasce di età e sesso. Un riepilogo mensile per provincia, fascia di età e sesso deve essere inviato dalla regione al Ministero, ISS e ISTAT per le vie ordinarie. Per la malaria e la lebbra la sezione A del modello 15 e le modalità di notifica sono analoghe a quelle indicate per la tubercolosi, mentre per quanto riguarda la scheda epidemiologica si fa riferimento rispettivamente alla circolare del 28 novembre 1989, n. 32, e alla lettera circolare in 507/G.4/3136 del 13 maggio 1983. Classe IV
Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell'unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici: dermatofitosi, infezioni e tossinfezioni di origine alimentare, pediculosi e scabbia. Il medico deve segnalare all’unità sanitaria locale il caso sospetto entro 24 ore; quest’ultima dovrà trasmettere la segnalazione alla regione e questa a Ministero, ISS e ISTAT con apposito modello 15 (Allegato V) Classe V Malattie infettive e diffusive notificate all'unità sanitaria locale e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al decreto del Presidente della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320, e non precedentemente menzionato. Per la Classe V è previsto solo un riepilogo annuale da parte dell’unità sanitaria locale alla regione e da questa al Ministero. Qualora tali malattie assumano le caratteristiche di un focolaio epidemico andranno trattate come le malattie comprese nella IV classe di notifica. La principale fonte informativa sulle notifiche di malattia infettiva è costituita dal SIMI (Sistema Informatizzato delle Malattie Infettive) che nasce nel 1994 proprio per creare
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un sistema aggiornato e uniforme su tutto il territorio nazionale che potesse sostituire il precedente flusso cartaceo. Fino alla metà del 2011, per la Regione Marche, le notifiche di malattie infettive che venivano raccolte nel SIMI erano quelle di classe 2, 3 e 4, mentre per le classi 1 e 5 erano previsti flussi informativi differenti, non altrettanto formalizzati. Per alcune patologie, poi, sono stati messi a punto dei flussi informativi ad hoc (è il caso delle “sorveglianze Speciali” previste per patologie come la legionellosi, le malattie sessualmente trasmesse, le malattie batteriche invasive, la Sindrome di Creutzfeldt-Jacob, le epatiti virali acute etc). Dalla metà del 2011, in via sperimentale, la Regione Marche ha aderito all’iniziativa del Ministero della Salute per l’utilizzo di un flusso informativo differente che rientra nel più vasto sistema informatizzato dell’NSIS con una sezione speciale dedicata alle malattie trasmissibili. Attualmente è questo il sistema utilizzato per la raccolta delle notifiche e dei casi, nel quale – peraltro – si ha un superamento della classica distinzione in 5 classi di patologia, secondo quanto previsto dalla nuova Decisione della Commissione europea del 28/IV/2008 recante modifica della decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n. 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio. Il 2011 viene così a costituire uno spartiacque tra due modelli differenti di raccolta dei dati, con modalità di classificazione e catalogazione delle informazioni del tutto differenti.
Note Metodologiche Nel presente studio sono state analizzate le notifiche confluite nel SIMI per quel che concerne le malattie infettive prevenibili con vaccinazione, con l’eccezione dell’epatite B, che sarà oggetto di altro report specifico dedicato al flusso informativo delle epatiti virali acute (SEIEVA). Verranno quindi analizzate le notifiche pervenute tra il 1997 e il 2011 di: rosolia, varicella, morbillo, parotite epidemica, meningite meningococcica e pertosse. Non vengono riportati i casi di patologia da H. Influentiae perché questi non sono rilevati dal sistema di notifica SIMI. Tutti i tassi (a parte dove specificatamente indicato) sono stati calcolati per 100000 abitanti sulla popolazione residente nella Regione nel 2004, anno intermedio dell’intero arco temporale preso in considerazione, e – per i tassi specifici per ex Zona Territoriale - sulle relative popolazioni residenti (sempre nel 2004). Parleremo sempre di tassi di notifica e mai di tassi di incidenza, poiché le due cose non coincidono (nonostante l’obbligatorietà per legge della notifica) a causa del diffuso fenomeno della sottonotifica. Per alcune malattie (in particolare per la varicella, ma anche per patologie considerate di solito molto più “rilevanti”), questo fenomeno è particolarmente evidente per cui tutti i tassi di notifica si dovranno considerare come un “indicatore proxy” per leggere e conoscere quella che è la reale diffusione nella popolazione delle patologie. Sono stati analizzati tutti i dati relativi all’arco di tempo che va dal 1997 all’estate del 2011, momento in cui a livello regionale si è avuto il passaggio ad un differente flusso informativo: bisogna però specificare che questo passaggio non è avvenuto in maniera contemporanea ed uniforme tra le diverse ex Zone Territoriali, e questo ha presumibilmente comportato una perdita di notifiche rispetto al valore reale differenziata da zona a zona. Per questo motivo tutti i tassi relativi al 2011 sono stimati: sono stati calcolati sulla base del numero reale di notifiche del primo semestre 2011 + il numero stimato in
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base alla varianza media della stagionalità delle notifiche di malattia nel secondo semestre dei precedenti 13 anni. I dati sono stati elaborati con il programma EpiInfo ed i confronti tra variabili calcolati con il test Chi quadro e relativo calcolo del valore di p per un intervallo di confidenza al 95%. Per un confronto dei dati ed una valutazione delle complicanze di malattia infettiva sono stati analizzati i dati dei ricoveri ospedalieri delle stesse patologie utilizzando come fonte informativa il registro regionale delle SDO per lo stesso periodo di tempo (2007-2011).
Malattie Infettive di Classe 2 Prevenibili con Vaccinazione
Complessivamente, tra il 1997 e l’estate del 2011 sono state notificate nelle Marche 80066 casi di patologie infettive prevenibili con vaccinazione , con tassi di notifica estremamente differenti da patologia a patologia: la malattia in assoluto più notificata è stata sempre la varicella, che da sola costituisce il 81,52% di tutti i casi, seguita dalla parotite epidemica (10,64%). L’andamento complessivo delle notifiche di Classe 2 è riportato in Fig. 1 Fig 1: Tasso di notifica per patologie prevenibili con vaccinazione* nella Regione Marche dal 1997 al 2011** (per 100000 abitanti)
*esclusa l’epatite virale B ** dato stimato per il 2011
Nella seguente tabella sono riportati tutti i casi notificati in questi 16 anni con i relativi tassi medi di notifica. Tab 1: numero assoluto di casi di malattia prevenibile con vaccinazione* e Tasso medio per 100000 abitanti nella Regione Marche (1997-2011) Patologia n° casi Tasso medio
meningite
meningococcica 69 0,31
morbillo 1256 5,56
parotite epidemica 8520 37,75
pertosse 678 3,00
rosolia 4271 18,92
varicella 65272 289,17
*esclusa l’epatite virale B e la patologia da H. Influentiae
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La distribuzione per sesso di tutti i casi notificati non è significativa (53% maschi e 47% femmine), mentre la distribuzione per fasce d’età evidenzia una spiccata predilezione per le fasce d’età pediatriche, dovuta alla netta predominanza tra le patologie di quelle esantematiche dell’infanzia e prevenibili con la vaccinazione. Tab 2: Distribuzione di casi notificati per fascia d’età e tasso specifico per età (per 100000 ab) nella Regione Marche (1997-2011) Fasce età n° casi Tasso medio
0 - 14 aa 69090 2358,89
15 - 24 aa 4692 210,22
25 - 64 aa 6161 49,66
≥ 65 aa 123 2,46
Totale 80066 354,71
Il 98% dei casi notificati era di nazionalità italiana, e - complessivamente - la percentuale di ricovero ospedaliero (per quel che risulta dalla fonte informativa del SIMI) è stata del 5,7%. La distribuzione delle notifiche per ex Zona Territoriale (ora Distretto) nell’ambito regionale è riportata nel grafico sottostante. Fig. 2: Distribuzione delle notifiche di Classe 2 per Distretto nella Regione Marche per 100000 abitanti: confronto con il dato medio regionale (1997-2011)
Rosolia Dal 1997 al 2011 sono stati notificati 4271 casi di rosolia, con un tasso medio di 18,9 per 100000 abitanti (il minimo di 0,07 nel 2010 ed il massimo di 133,44 nel 2001). Nel corso di questi 15 anni si è registrato un notevole picco epidemico nel 2001, seguito negli anni immediatamente successivi da una drastica riduzione dei tassi di
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notifica, che si sono andati quasi azzerando dopo il 2003, anno di inizio della campagna di eradicazione di Morbillo e Rosolia. Solo nel 2008 si è avuto un discreto rialzo della curva dovuto ad un focolaio epidemico che ha interessato in particolar modo le ex Zone Territoriali di Ancona (63 casi), Civitanova Marche (59 casi), Urbino (50 casi) e Macerata (30 casi). L’andamento del tasso di notifica di pertosse è riportato in Fig. 3. Fig. 3: Tasso di notifica di Rosolia nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011)
La distribuzione dei casi notificati di rosolia per sesso dimostra in questo caso una prevalenza statisticamente significativa nel sesso maschile (63% maschi; 37% femmine; C.I.95% maschi 61,5-64,4; femmine 35,6-38,5; p< 0,005), e quella per fascia d’età evidenzia una prevalenza nell’età pediatrica ma anche un deciso interessamento della fascia degli adolescenti-giovani adulti (Tab. 3). Tab 3: Rappresentazione dei casi di Rosolia per distribuzione percentuale sul totale e per tasso* specifico medio per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011)
Fasce età n° Frequenza Tasso specifico
medio 0 - 14 aa 2603 60,95% 88,87
15 - 24 aa 1375 32,19% 61,61
25 - 64 aa 289 6,77% 2,33
≥ 65 aa 4 0,09% 0,08
Totale 4271 100,00% 18,92
L’analisi dei casi notificati per mese rileva una nettissima prevalenza per i mesi primaverili e per l’inizio estate rispetto al resto dell’anno (Fig 4).
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Fig. 4: Distribuzione percentuale dei casi notificati di Rosolia per mese di notifica nella Regione Marche(1997-2011*)
* dato stimato per il 2011
Il confronto dei tassi medi di notifica di rosolia mostra una notevole disomogeneità nell’ambito dei diversi Distretti, con importanti di scostamenti dal valore medio regionale (Fig. 5). Fig. 5: Distribuzione delle notifiche di Rosolia per Distretto nella Regione Marche per 100000 (1997-2011)
Analisi Ricoveri per Rosolia Dal 1997 al 2011 risultano ricoverati nella nostra regione 72 pazienti per rosolia, distribuiti come riportato in Tab 4, in cui vengono raffrontate le notifiche di rosolia pervenute per anno, i ricoveri e la percentuale di ricovero calcolata sul numero di notifiche effettuate.
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Tab. 4: Confronto tra ricoveri, notifiche e percentuale di ricovero su notifiche
pervenute doi rosolia (Marche: 1997-2011)
Anno di notifica n° ricoveri n° notifiche
% di ricovero sulle
notifiche pervenute
1997 15 481 3,12%
1998 4 47 8,51%
1999 2 130 1,54%
2000 3 504 0,60%
2001 21 2008 1,05%
2002 9 321 2,80%
2003 5 319 1,57%
2004 0 17 0,00%
2005 1 4 25,00%
2006 1 11 9,09%
2007 2 27 7,41%
2008 9 396 2,27%
2009 0 2 0,00%
2010 0 1 0,00%
2011 0 3 0,00%
Totale 72 4271 1,69%
Il 76% dei soggetti ricoverati era di sesso maschile (55 vs 17). La distribuzione percentuale dei casi ricoverati per sesso e fascia d’età è riportata in Fig. 6 Fig. 6: Distribuzione percentuale dei casi ricoverati per rosolia per sesso e fascia d’età (Marche; 1997-2011)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
0-14 aa 15-24 aa 25-64 aa ≥65 aa
fa sc e d'età
dis
trib
uz
ion
e p
erc
en
tua
le
femmine
mas c hi
L’età media e mediana dei soggetti ricoverati era di 4 anni (min: < 1; max: 14 anni), e risultano ricoverati 2 pazienti con età inferiore all’anno di età (uno neo 1998 ed uno nel 2001).
In 16 casi (22% sul totale di ricoveri) si è trattato di un ricovero con complicazioni (Tab. 5)
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Tab 5: Ricoveri complicati per rosolia (Marche: 1997-2011)
Complicanze
n° ricoveri
complicati
% di
complicanze
Rosolia con complicanze non specificate 12 16,67%
Con complicanze neurologiche 1 1,39%
Encefalomielite da rosolia Encefalite da rosolia Meningoencefalite
da rosolia 3 4,17%
totale ricoveri 72 100,00%
Varicella La varicella rappresenta la malattia infettiva soggetta a notifica obbligatoria più diffusa in assoluto, e infatti dal 1997 al 2011 sono stati notificati 65272 casi, con un tasso medio di 289,17 per 100000 abitanti, che – pur con delle fluttuazioni annuali – si è mantenuto sempre molto alto e senza variazioni significative nel tempo (Fig. 7). Fig. 7: Tasso di notifica di Varicella nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011*)
* dato stimato per il 2011 La distribuzione per sesso non è statisticamente significativa (52% maschi; 48% femmine), e il 98% dei soggetti ammalatisi erano italiani. La netta maggioranza dei soggetti ammalati rientrava nell’età pediatrica (88,39%), ma un 7,60% dei soggetti (corrispondente a 4962 notifiche) erano adulti con un’età compresa tra i 25 e i 64 anni. La distribuzione dei casi di varicella per fascia d’età è riportata in Tab. 6. Tab. 6: Rappresentazione dei casi di Varicella per distribuzione percentuale sul totale e per tasso* specifico medio per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011)
Fasce età n° Frequenza Tasso specifico
medio 0 - 14 aa 57693 88,39% 1969,77
15 - 24 aa 2544 3,90% 113,98
25 - 64 aa 4962 7,60% 40,00
≥ 65 aa 73 0,11% 1,46
Totale 65272 100,00% 289,17
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Il 98,2% dei soggetti era italiano, e la percentuale di ricovero ospedaliero (fonte:SIMI) del 0,7%. La maggior parte dei casi si sono verificati nei periodi invernale e primaverile, con una decisa inflessione dell’incidenza di patologia in estate e autunno (Fig. 8).
Fig. 8: Distribuzione percentuale dei casi notificati di Varicella per mese di notifica nella Regione Marche (1997-2011)
La distribuzione dei casi di varicella nell’ambito regionale evidenzia una decisa disomogeneità tra le ex ZT, con scostamenti significativi dal valore medio regionale: trattandosi di una patologia molto contagiosa e in assenza di un programma di vaccinazione ad hoc, tali differenze non sembrano ascrivibili ad una reale diffusione a macchia di leopardo su territori limitrofi, quanto piuttosto ad una “storica” tendenza, in alcune ex ZT, a notificare poco (Fig. 9). Fig.9: Distribuzione delle notifiche di Varicella per Distretto nella Regione Marche per 100000 (1997-2011)
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Analisi Ricoveri per Varicella
Dal 1997 al 2011 risultano ricoverati nella nostra regione 541 pazienti per varicella, distribuiti come riportato in Tab 7, in cui vengono raffrontate le notifiche di varicella pervenute per anno, i ricoveri e la percentuale di ricovero calcolata sul numero di notifiche effettuate.
Tab. 7: Confronto tra ricoveri, notifiche e percentuale di ricovero su notifiche pervenute di varicella (Marche: 1997-2011)
Anno di notifica n° ricoveri n° notifiche
% di ricovero sulle
notifiche pervenute
1997 29 2777 1,04%
1998 35 4562 0,77%
1999 42 4412 0,95%
2000 46 4140 1,11%
2001 54 4014 1,35%
2002 38 5497 0,69%
2003 34 5607 0,61%
2004 40 5668 0,71%
2005 29 4773 0,61%
2006 37 5308 0,70%
2007 33 4030 0,82%
2008 31 3637 0,85%
2009 25 3832 0,65%
2010 25 2338 1,07%
2011 43 4677 0,92%
Totale 541 65272 0,83%
Il 54% dei soggetti ricoverati era di sesso maschile (294 vs 247). La distribuzione percentuale dei casi ricoverati per sesso e fascia d’età è riportata in Fig. 10 Fig. 10: Distribuzione percentuale dei casi ricoverati per varicella per sesso e fascia d’età (Marche; 1997-2011)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
0-14 aa 15-24 aa 25-64 aa ≥65 aa
fa sc e d'età
dis
trib
uz
ion
e p
erc
en
tua
le
femmine
mas c hi
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L’età media dei soggetti ricoverati era di 5 anni, la mediana di 4 (min: < 1; max: 46 anni), e risultano ricoverati 90 pazienti con età inferiore all’anno di età .
In 216casi (38% sul totale di ricoveri) si è trattato di un ricovero con complicazioni (Tab. 8). Tab 8: Ricoveri complicati per varicella (Marche: 1997-2011) Complicanze n° ricoveri complicati % di complicanze
encefalite post-varicella 53 9,41%
mielite post-varicella 3 0,53%
polmonite emorragica 20 3,55%
con complicanze non spec. 140 24,87%
totale ricoveri 563 100,00%
Da segnalare che 2 dei casi di encefalite e 19 del totale di casi complicati non specificati si sono verificati in pazienti con età inferiore all’anno di vita.
Morbillo Dal 1997 al 2011 sono stati notificati nella Regione Marche 1256 casi di morbillo, con un tasso medio di 5,56 per 100000 abitanti. L’andamento del tasso annuale di notifica è mostrato in Fig. 11 Fig. 11: Tasso di notifica di Morbillo nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011*)
* dato stimato per il 2011
La curva evidenzia un andamento ciclico con picchi epidemici nel 1997 e nel 2003 (278 casi nel 1997 e 405 nel 2003), separati da un periodo interepidemico di inflessione della curva, peraltro ampiamente in linea con l’andamento ciclico del morbillo nel periodo precedente l’inizio della vaccinazione di massa (andamento tipico riportato in Letteratura da parte di una malattia infettiva contagiosa con le caratteristiche del morbillo in assenza di una vaccinazione di massa). Nel 2003 inizia la campagna di eradicazione di morbillo e rosolia, e l’immediato impatto sull’andamento della curva è l’abbattimento dei tassi di notifica praticamente a zero per 4 anni (in epoca pre-vaccinazione di massa anche in periodo interepidemico esisteva comunque una certa circolazione del virus per cui i casi di morbillo non si azzeravano mai). Nel 2008 però, in concomitanza con un’ondata epidemica che ha
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investito molti Paesi europei e l’Italia, si assiste ad un rialzo della curva (35 casi), seguito da una seconda ondata epidemica nel 2010(24 casi) e soprattutto nel 2011 (143 casi reali, 167 stimati in base alla stagionalità negli anni precedenti). Questo andamento dei tassi è un fenomeno noto e prevedibile: nel 2003 inizia la campagna di eradicazione di morbillo e rosolia, e la sua efficacia nel breve tempo appare ottimale: i tassi si riducono drasticamente, e per qualche anno la notifica si fa del tutto sporadica. E’ il periodo della cosiddetta “luna di miele”, in cui la copertura della popolazione target della vaccinazione limita fortemente la circolazione del virus, risultandone un effetto di protezione sulla popolazione apparentemente ottimale. In realtà non sono mai stati raggiunti i livelli di copertura efficaci e questo ha consentito – nel corso di qualche anno – il delinearsi di una popolazione suscettibile all’infezione virale sufficientemente ampia da consentire il ritorno del morbillo in forma epidemica. E’ quanto è successo nel 2008, nel 2010, e infine in forma decisamente più marcata nel 2011. La distribuzione dei casi notificati per fascia d’età è riportata in Tab. 9 Tab 9: Rappresentazione dei casi di Morbillo per distribuzione percentuale sul totale e per tasso* specifico medio per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011)
Fasce età n° Frequenza Tasso specifico
medio 0 - 14 aa 693 55,18% 23,66
15 - 24 aa 364 28,98% 16,31
25 - 64 aa 196 15,61% 1,58
≥ 65 aa 3 0,24% 0,06
Totale 1256 100,00% 5,56
Un altro effetto, anch’esso prevedibile, del non raggiungimento della copertura ottimale di popolazione da vaccinare è dato dallo spostamento in avanti delle fasce d’età più colpite. Infatti mentre nell’intero periodo preso in considerazione i soggetti che tipicamente ammalavano di morbillo erano soprattutto di età pediatrica ( il 55% dei soggetti aveva meno di 14 anni, ed il 74% meno di 20 anni; vedi Fig. 12), nell’epidemia del 2008 i casi si concentrano per la grande maggioranza nelle fasce d’età adulte (il 71% dei soggetti malati aveva un’età superiore a 20 anni, e la percentuale di soggetti sotto i 15 anni scendeva al 25% del totale): questo fenomeno si ripeterà nel 2010 e nel 2011 (Fig. 13). Fig. 12: Distribuzione percentuale dei casi notificati di morbillo per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011)
14
Fig. 13: Confronto della distribuzione percentuale dei casi notificati di morbillo per fascia d’età negli anni 2008-2010-2011 (Regione Marche; anno 2008)
Come è noto, le manifestazioni cliniche del morbillo in fasce d’età “atipiche” (nell’adulto) si accompagnano spesso a quadri clinici più severi e spesso anche complicati. La distribuzione per sesso, invece, non ha mai evidenziato differenze significative (maschi 54%; femmine 46%). Anche per il morbillo si evidenzia una spiccata stagionalità: circa un terzo di tutti i casi dell’anno si concentrano, infatti, nel solo mese di giugno (Fig. 14). Fig. 14: Distribuzione percentuale dei casi notificati di Morbillo per mese di notifica nella Regione Marche (1997-2011)
In Fig. 15, invece, è riportato il confronto tra i tassi di notifica dei Distretti con quello medio regionale.
15
Fig. 15: Distribuzione delle notifiche di Morbillo per Distretto nella Regione Marche per 100000 (1997-2011)
Analisi Ricoveri per Morbillo
Dal 1997 al 2011 risultano ricoverati nella nostra regione 541 pazienti per morbillo, distribuiti come riportato in Tab 10, in cui vengono raffrontate le notifiche di morbillo pervenute per anno, i ricoveri e la percentuale di ricovero calcolata sul numero di notifiche effettuate.
Tab. 10: Confronto tra ricoveri, notifiche e percentuale di ricovero su notifiche pervenute di morbillo (Marche: 1997-2011)
Anno di notifica n° ricoveri n° notifiche
% di ricovero sulle
notifiche pervenute
1997 59 288 20,49%
1998 16 64 25,00%
1999 4 58 6,90%
2000 8 25 32,00%
2001 2 5 40,00%
2002 24 152 15,79%
2003 26 410 6,34%
2004 1 10 10,00%
2005 0 4 0,00%
2006 1 2 50,00%
2007 5 7 71,43%
2008 14 39 35,90%
2009 2 1 200,00%
2010 10 24 41,67%
2011 49 167 29,34%
Totale 221 1256 17,60%
Da segnalare, a sottolineare il problema conoscitivo derivante dal fenomeno della sottonotifica di patologia, il fatto che nel 2009 a fronte di una sola notifica di morbillo si sono avuti due ricoveri.
16
Il 53% dei soggetti ricoverati era di sesso maschile (116 vs 105). La distribuzione percentuale dei casi ricoverati per sesso e fascia d’età è riportata in Fig. 16 Fig. 16: Distribuzione percentuale dei casi ricoverati per morbillo per sesso e fascia d’età (Marche; 1997-2011)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
0-14 aa 15-24 aa 25-64 aa ≥65 aa
fa sc e d'età
dis
trib
uz
ion
e p
erc
en
tua
le
femmine
mas c hi
L’età media dei soggetti ricoverati era di 6 anni, la mediana di 5 (min: < 1; max: 41 anni), e risultano ricoverati 10 pazienti con età inferiore all’anno di età .
In 63casi (29% sul totale di ricoveri) si è trattato di un ricovero con complicazioni (Tab. 11). Tab 11: Ricoveri complicati per morbillo (Marche: 1997-2011) Complicanze n° ricoveri complicati % di complicanze
Con complicanze spec. 37 16,74%
Otite media postmorbillosa 1 0,45%
Polmonite postmorbillosa 16 7,24%
Encefalite postmorbillosa 9 4,07%
totale ricoveri 221 100,00%
Da segnalare che 1 dei casi di encefalite si è verificato in un paziente con età inferiore all’anno di vita.
Parotite Epidemica Dal 1997 al 2011 sono stati notificati 8520 casi di parotite epidemica nelle Marche, il tasso di notifica medio è stato del 37,75 per 100000 abitanti, ma l’andamento dei casi nel tempo ha dimostrato – più che per tutte le altre malattie prevenibili con vaccinazione – un comportamento profondamente differenziato, come si evidenzia dalla Fig. 17.
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Fig. 17: Tasso di notifica di Parotite Epidemica nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011)
* dato stimato per il 2011 Negli ultimi anni del Novecento i tassi di notifica erano molto elevati, quasi confrontabili con quelli della varicella, ma dal 2001 in poi si assiste ad una drastica riduzione, poiché le notifiche si fanno del tutto sporadiche ed i tassi molto prossimi allo zero, già due anni prima dell’avvio della campagna di eradicazione del morbillo con vaccino MPR. In parte il fenomeno potrebbe essere dovuto alla coincidenza temporale tra fase di inflessione “naturale” della curva epidemica e inizio della campagna vaccinale, aggiunto agli effetti di un diffuso costume di non notificare – in particolare negli ultimi anni – tutti i casi di parotite. La distribuzione dei casi per sesso rivela una significativa differenza fra maschi (53,31%; IC 95%: 52,2%-54,4%) e le femmine (46,6%; IC 95%: 45,6%-47,7%), mentre la fascia d’età nettamente più colpita è quella pediatrica (vedi Tab. 12). Tab 12: Rappresentazione dei casi di Parotite Epidemica per distribuzione percentuale sul totale e per tasso* specifico medio per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011) Fasce età n° Frequenza Tasso specifico medio 0 - 14 aa 7456 87,51% 254,57
15 - 24 aa 374 4,39% 16,76
25 - 64 aa 668 7,84% 5,38
≥ 65 aa 22 0,26% 0,44
Totale 8520 100,00% 37,75
Il 99% dei soggetti ricoverati era italiano e la percentuale di ricovero ospedaliero molto bassa (2%). Anche per la parotite epidemica si evince una certa stagionalità, con la maggior parte dei casi concentrati nei mesi del tardo inverno, primavera e prima estate (Fig. 18).
18
Fig. 18: Distribuzione percentuale dei casi notificati di Parotite Epidemica per mese di notifica nella Regione Marche (1997-2011)
La distribuzione dei casi notificati per Distretto (Fig. 19) mostra – così come per la varicella – una notevole eterogeneità tra zone geograficamente limitrofe, difficilmente spiegabile con un reale comportamento epidemiologico della patologia (ma probabilmente ascrivibile al problema della sottonotifica). Fig. 19: Distribuzione delle notifiche di Parotite Epidemica per ex ZT nella Regione Marche per 100000 (1997-2011*)
Analisi Ricoveri per Parotite Epidemica
Dal 1997 al 2011 risultano ricoverati nella nostra regione 349 pazienti per parotite epidemica, distribuiti come riportato in Tab 13, in cui vengono raffrontate le notifiche di parotite pervenute per anno, i ricoveri e la percentuale di ricovero calcolata sul numero di notifiche effettuate.
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Tab. 13: Confronto tra ricoveri, notifiche e percentuale di ricovero su notifiche pervenute di parotite epidemica (Marche: 1997-2011)
Anno di notifica n° ricoveri n° notifiche
% di ricovero sulle
notifiche pervenute
1997 88 2420 3,64%
1998 38 849 4,48%
1999 106 2240 4,73%
2000 67 2370 2,83%
2001 13 141 9,22%
2002 10 145 6,90%
2003 7 119 5,88%
2004 4 42 9,52%
2005 2 57 3,51%
2006 3 25 12,00%
2007 2 37 5,41%
2008 3 38 7,89%
2009 2 13 15,38%
2010 2 17 11,76%
2011 2 7 28,57%
Totale 349 8520 4,10%
Il 70% dei soggetti ricoverati era di sesso maschile (146 vs 103). La distribuzione percentuale dei casi ricoverati per sesso e fascia d’età è riportata in Fig. 20. Fig. 20: Distribuzione percentuale dei casi ricoverati per parotite epidemica per sesso e fascia d’età (Marche; 1997-2011)
L’età media e mediana dei soggetti ricoverati era di 5 anni (min: < 1; max: 28 anni), e non risultano ricoveri in pazienti con età inferiore all’anno di età .
In 173 casi (circa il 50% del totale di ricoveri) si è trattato di un ricovero con complicazioni (Tab. 14).
20
Tab 14: Ricoveri complicati per parotite epidemica (Marche: 1997-2011) Complicanze n° ricoveri complicati % di complicanze
Encefalite parotitica (323.4*) 7 2,01%
Epatite parotitica 7 2,01%
Meningite parotitica (321.5*) 36 10,32%
Orchite parotitica 46 13,18%
Pancreatite parotitica 39 11,17%
con complicanze spec. 38 10,89%
totale ricoveri 349 100,00%
Meningite Meningococcica Nell’arco di tempo che va dal 1997 al 2011 sono stati notificati 69 casi di meningite meningococcica, per un tasso medio di notifica di 0,31 per 100000 abitanti, tasso che – pur mostrando delle fluttuazioni annuali – si è mantenuto sempre molto basso e con le caratteristiche della sporadicità (Fig. 21). Fig. 21: Tasso di notifica di Meningite Meningococcica nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011*)
* dato stimato per il 2011
Il 62% dei soggetti era di sesso maschile, ma questa maggior prevalenza non è in realtà significativa data l’esiguità dei casi. La distribuzione dei casi di meningite meningococcica per fascia d’età è riportata in Tab. 15. Tab 15: Rappresentazione dei casi di Meningite Meningococcica per distribuzione percentuale sul totale e per tasso specifico medio per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011) Fasce età n° Frequenza Tasso specifico medio 0 - 14 aa 30 43,48% 1,02
15 - 24 aa 14 20,29% 0,63
25 - 64 aa 20 28,99% 0,16
≥ 65 aa 5 7,25% 0,10
Totale 69 100,00% 0,31
21
Il 99% dei soggetti era italiano, e la percentuale di ricovero ospedaliero è in questo caso praticamente del 100% dei casi (risulta del 98,6% nel SIMI sicuramente per un problema di non inserimento del dato nel database). Non si evidenzia una particolare stagionalità nella distribuzione dei casi per mese di notifica (Fig. 22), ma questo potrebbe anche essere dovuto al carattere di sporadicità della patologia e al relativamente esiguo numero di soggetti ammalatisi.
Fig. 22: Distribuzione percentuale dei casi notificati di Meningite Meningococcica per mese di notifica nella Regione Marche (1997-2011)
Anche per quel che riguarda la distribuzione geografica delle notifiche non si evidenziano particolari tendenze epidemiologiche (Fig. 23). Fig. 23: Distribuzione delle notifiche di Meningite Meningococcica per ex ZT nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011)
22
Analisi Ricoveri per Meningite Meningococcica
Dal 1997 al 2011 risultano ricoverati nella nostra regione 40 pazienti per meningite meningococcica, distribuiti come riportato in Tab 15, in cui vengono raffrontate le notifiche pervenute per anno, i ricoveri e la percentuale di ricovero calcolata sul numero di notifiche effettuate.
Tab. 15: Confronto tra ricoveri, notifiche e percentuale di ricovero su notifiche pervenute di meningite meningococcica (Marche: 1997-2011)
Anno di notifica n° ricoveri n° notifiche
% di ricovero sulle
notifiche pervenute
1997 4 5 80,00%
1998 4 8 50,00%
1999 0 5 0,00%
2000 0 2 0,00%
2001 3 4 75,00%
2002 5 6 83,33%
2003 3 5 60,00%
2004 3 4 75,00%
2005 4 10 40,00%
2006 6 8 75,00%
2007 0 2 0,00%
2008 1 2 50,00%
2009 3 3 100,00%
2010 3 3 100,00%
2011 1 2 50,00%
Totale 40 69 57,97%
In questo caso la discrepanza tra numero di notifiche e numero di ricoveri (dato che è legittimo supporre che tutti i casi con sospetta meningite meningococcica siano stati ricoverati) può essere dovuta in parte alla mancata conferma eziologia di un caso notificato subito come sospetto (e poi non confermato), ed in parte ad un limite conoscitivo conseguente alla scelta, da parte del clinico codificatore della SDO, del codice ICD9-CM di diagnosi (es: scelta del codice specifico per meningite da Gram negativi, o altro criterio classificatorio diverso da quello eziologico). Il 42% dei soggetti ricoverati era di sesso maschile (17 vs 23). La distribuzione percentuale dei casi ricoverati per sesso e fascia d’età è riportata in Fig. 24
23
Fig. 24: Distribuzione percentuale dei casi ricoverati per meningite meningococcica per sesso e fascia d’età (Marche; 1997-2011)
L’età media dei soggetti ricoverati era di 12 anni, la mediana di 11 (min: < 1; max: 42 anni), e risultano ricoverati 9 pazienti con età inferiore all’anno di età .
Non si sono registrati decessi in corso di ricovero in nessun caso.
Pertosse Dal 1997 al 2011 sono stati notificati 678 casi di pertosse, per un tasso medio di notifica di 3,00 per 100000 abitanti, caratterizzato da una graduale e netta riduzione dei casi a cominciare dal 2000: dal 2003 il tasso di notifica si è mantenuto sempre al di sotto dei 2,00 casi per 100000 abitanti. L’andamento del tasso di notifica di pertosse è riportato in Fig. 25 Fig. 25: Tasso di notifica di Pertosse nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011*)
* dato stimato per il 2011 La distribuzione dei casi per sesso non ha evidenziato differenze significative (45% maschi; 55% femmine), mentre la distribuzione dei casi per fascia d’età e anno è riportata in Tab 16.
24
Tab 16: Distribuzione del numero di notifiche di Pertosse per fascia d’età (Regione Marche; 1997-2011) Fasce età n° Frequenza Tasso specifico medio 0 - 14 aa 615 90,71% 21,00
15 - 24 aa 21 3,10% 0,94
25 - 64 aa 26 3,83% 0,21
≥ 65 aa 16 2,36% 0,32
Totale 678 100,00% 3,00
Fino a pochi anni fa si pensava che la memoria immunitaria verso la pertosse (sia nella sua forma naturale che indotta da vaccinazione) perdurasse per tutta la vita: diversi studi di siero-epidemiologia hanno invece dimostrato che la memoria immunologica decresce nel tempo e che spesso la patologia non viene diagnosticata nell’adulto perché si presenta in forma atipica (e spesso misconosciuta). La vaccinazione di massa per la pertosse ha ridotto in maniera significativa la proporzione di bambini in età scolare suscettibili (il target naturale della malattia) e questo, congiuntamente al non perdurare della memoria immunologica, ha permesso alla B.Pertussis di continuare a circolare nella popolazione, colpendo peraltro fasce di età non tipiche (adolescenti e giovani adulti, spesso dell’età dei genitori): conseguenza prevedibile e potenzialmente pericolosa di questo comportamento epidemiologico è costituita dalla possibilità che possano essere contagiati e quindi che possano ammalarsi lattanti e bambini molto piccoli (in particolare nei primi due mesi di vita, prima cioè dell’inizio del ciclo vaccinale) con elevati rischi di morbidità e mortalità (come peraltro già successo in altre regioni italiane). Anche nelle Marche si è assistito negli anni ad una contrazione del numero di casi nelle fasce d’età tipicamente target della malattia (bambini in età prescolare) e ad un aumento progressivo del numero di soggetti ammalati in età adolescenziale/giovane adulta. La fascia d’età tra i 5-9 anni (che alla fine degli anni Novanta corrispondeva a più del 50% dei soggetti ammalati) è stata caratterizzata da una riduzione costante del rapporto percentuale dei casi, mentre le fasce corrispondenti ad adolescenti (10-19 anni) e giovani adulti (≥ 20 anni) sono gradualmente aumentate fino a rappresentare in alcuni anni fino a oltre il 70% del totale dei casi (Fig. 26) Fig. 26: Distribuzione percentuale dei casi notificati di Pertosse per fascia d’età e anno (Marche, 1997-2011*)
L’analisi dei casi notificati per mese rileva una discreta prevalenza per i mesi primaverili rispetto al resto dell’anno (Fig. 27). Fig. 27 Distribuzione percentuale dei casi notificati di Pertosse per mese di notifica nella Regione Marche (1997-2011):
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
gennaio
febbra
io
marz
o
aprile
maggio
giugno
luglio
agosto
settem
bre
ottobre
novembre
dicem
bre
mes e
pe
rce
ntu
ale
ca
si
no
tifi
ca
ti
La distribuzione dei tassi di notifica per Distretto di residenza, con il relativo confronto con il tasso medio regionale, è riportata in Figura 28. Fig. 28: : Distribuzione delle notifiche di Pertosse per Distretto nella Regione Marche per 100000 abitanti (1997-2011)
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Pesaro
Urb
ino
Fano
Senig
allia
J es i
Fabria
no
Ancona
Civ
itanova M
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Macera
ta
Cam
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Ascoli
Pic
eno
Marc
he
ex ZT di notific a
tas
so
di
no
tifi
ca
pe
r 1
00
00
0 a
b
26
Analisi Ricoveri per Pertosse
Dal 1997 al 2011 risultano ricoverati nella nostra regione 101 pazienti per pertosse distribuiti come riportato in Tab 17, in cui vengono raffrontate le notifiche pervenute per anno, i ricoveri e la percentuale di ricovero calcolata sul numero di notifiche effettuate.
Tab. 17: Confronto tra ricoveri, notifiche e percentuale di ricovero su notifiche pervenute di pertosse (Marche: 1997-2011)
Anno di notifica n° ricoveri n° notifiche
% di ricovero sulle
notifiche pervenute
1997 5 42 11,90%
1998 24 177 13,56%
1999 16 113 14,16%
2000 8 79 10,13%
2001 8 68 11,76%
2002 9 60 15,00%
2003 4 26 15,38%
2004 3 15 20,00%
2005 7 25 28,00%
2006 3 19 15,79%
2007 1 20 5,00%
2008 4 7 57,14%
2009 4 12 33,33%
2010 4 5 80,00%
2011 1 10 10,00%
Totale 101 678 14,90%
Il 56% dei soggetti ricoverati era di sesso maschile (57 vs 44). La distribuzione percentuale dei casi ricoverati per sesso e fascia d’età è riportata in Fig. 29 Fig. 29: Distribuzione percentuale dei casi ricoverati per pertosse per sesso e fascia d’età (Marche; 1997-2011)
27
L’età media dei soggetti ricoverati era di 5 anni, la mediana di 4 (min: < 1; max: 25 anni): in 52 casi (51% della totalità dei ricoveri) il paziente ricoverato aveva età inferiore all’anno di vita .
Riferimenti Bibliografici • Decreto Ministeriale del 15 dicembre del 1990 (pubblicato nella Gazz. Uff. 8
gennaio 1991 , n.6) • Decreto Ministeriale del 29 luglio 1998 (pubblicato nella Gazz. Uff. 28 agosto
1998, n. 200) • Circolare Ministeriale n. 5 del 13 febbraio 1987 (pubblicato nella Gazz. Uff. del
27 febbraio 1987, n. 48) • Nuova Decisione della Commissione europea del 28/IV/2008 recante modifica
della decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n. 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio
