www.apel-pediatri.orgwww.ferrandoalberto.blogspot.it

Slow medicine:

•Prof a contratto in Pediatria amb.•Presidente Ass. Pediatri Liguri;•Vice Presidente della sez.ligure SIP•GARANTE INFANZIA UNICEF•Seg. Soc. It Alcologia ligure

Dr. Alberto Ferrando•Pediatra di famiglia

Palermo 20 Giugno 2015

Risultati del progetto FIMP nazionale: le 5 pratiche da perseguire

www.apel-pediatri.orgwww.ferrandoalberto.blogspot.it

www.slowmedicine.it https://www.facebook.com/groups/219867934738443/

http://www.ebookecm.it

1

94,1%

- 5 cohortstudies: 1,256,407 children,

- 5 case-controlled studies: 9920 children.

EpilogueAs an epidemiologist I believe the data that is presented in this meta-analysis. However, as a parent of three children I have some understanding of the fears associated with reactions and effects ofvaccines. My first two children have had febrile seizures after routine vaccinations, one of them a serious event. These events did not stop me from vaccinating my third child, however………

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10

80,3”

6

86,5%

L’esecuzione di tampone faringeo dopo il trattamento e indicata solo per pazienti ad alto rischio di malattia reumatica o glomerulonefrite post- streptococcica (American Academy of Pediatrics, 2009)

Linee Guida Italiane - Gestione della Faringotonsillite in Eta Pediatricahttp://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_faringotonsillite.pdf

Follow-up posttreatment throat cultures or RADT are not recommended routinely but may be considered in special circumstances (strong, high).

We recommend that GAS carriers do not ordinarily justify efforts to identify them nor do they generally require antimicrobial therapy

because GAS carriers are unlikely tospread GAS pharyngitis to their close contacts

and are at little or no risk for developing suppurative or nonsuppurative complications (eg,

acute rheumatic fever; strong, moderate).

•non occuparsi dei portatori asintomatici•non fare culture per altri batteri •un tampone faringeo e una guida di laboratorio e non un decision-maker•non fare colture di controllo•non far fare titolazioni di TASL ecc.•non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami

Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

3

90,3

1972: Archibald Cochrane: “Effectiveness and efficiency in Medicine. Random

reflections on health service” “E ’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione

medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle

revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria"

Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche (nel 1972!!!!), suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di

documentata efficacia

Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento:a) se il risultato è positivob) se il risultato è negativo.Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiestoArchibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina prima edizione 1972

9) Non prescrivere diete di esclusione per uno o più alimenti solo sulla base della presenza di IgE specifiche

7

Pratica ancheDi AAP e SIAIP

86,4%

AAP: Non si raccomanda di prescrivere programmi di screening(IgE totali, RAST) per una varietà di allergeni alimentari senzaaver preso in considerazione la storia clinica. Una sensibilizzazione alimentare (test positivo) in assenza di allergia clinica e comune. Ad esempio, circa l’8% della popolazione risulta positiva al test per le arachidi ma solo l’1% e veramente allergico e mostra sintomi in seguito all’ingestione. Quando i sintomi indicano una possibile allergia alimentare, i test dovrebbero essere scelti in base a un’accurata valutazione della storia clinica.

Sicherer SH, Wood RA; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Allergy testing in childhood: using allergen-specific IgE tests. Pediatrics. 2012 Jan;129(1):193–7.

SIAIP: Non escludere un alimento dalla dieta solo per la positività di test cutaneo (prick test) e/o IgE sieriche specifiche: Per la diagnosi di allergia alimentare e fondamentale raccogliere un’approfondita e corretta storia clinica, dalla quale deve emergere un quadro compatibile con allergia alimentare e un rapporto temporale tra l’introduzione dell' alimento e la comparsa dei sintomi. La presenza di test cutaneo (prick test) e/o di IgE sieriche specifiche positive nei confronti di alimenti indica soltanto una sensibilizzazione, condizione che puo essere compatibile con l’assunzione di un alimento. Per una corretta diagnosi di allergia alimentare si deve prevedere (se l’anamnesi e il prick test/IgE sieriche specifiche non sono dirimenti) un test di provocazione orale.

1- Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, et al. NIAID-Sponsored Expert Panel. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1105-18.2- Burks AW1, Tang M, Sicherer S, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012 Apr;129(4):906-20. doi: 10.1016/j.jaci.2012.02.001. Epub 2012 Feb 23.3- Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, et al . The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3. doi: 10.1186/2045-7022-3-3.

SPTs and measurement of IgE antibodies are safer than food challenge but have poor specificity and do not always correlate with clinical reactivity.

J ALLERGY CLIN IMMUNOL, APRIL 2012

This clinical report focuses on allergen-specific IgE testing, emphasizing that the medical history and knowledge of disease characteristics are crucial for rational test selection and interpretation. Pediatrics 2012;129:193–197

8 ) Non eseguire test di screening IgE per le allergie alimentari senza avere prima condotto una buona anamnesi familiare

9

83,4%

7) Non sconsigliare le vaccinazioni in caso di allergie

90,9%

2

SIAIP

SIAIPL’anamnesi positiva per allergie o per reazioni allergiche minori non sono controindicazioni alle vaccinazioni.Reazioni locali e sistemiche lievi (arrossamento del sito di inoculo e/o febbre) dopo la vaccinazione sono reazioni comuni e non controindicano la somministrazione di dosi di vaccino in futuro.

Speciali precauzioni dovrebbero essere seguite solo in caso di soggetti che abbiano presentato reazioni sistemiche gravi con rischio della vita (dispnea grave, stridore, cianosi, alterazioni dello stato di coscienza, ipotensione).

La presenza di una sensibilizzazione alle proteine dell'uovo non e una controindicazione alla vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia. 

1- Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT, Nicklas RA, et al. Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy ClinImmunol. 2012 Jul;130(1):25-43.2-Santuccio C,Trotta F. Rapporto Agenzia Italiana del Farmaco, 2013. http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/relatori-aifa3-Gallo G, Mel R,Rota MCl. Rapporti ISTISAN 09/13. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1947_allegato.pdf4-Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT; Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP). Update on influenza vaccination of egg allergic patients .Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Oct;111(4):301-2.

Vaccine. 2015 Mar 24;33(13):1602-7. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.02.008. Epub 2015 Feb 16.Pediatric anaphylactic adverse events following immunization in Victoria, Australia from 2007 to 2013.Cheng DR1, Perrett KP2, Choo S3, Danchin M4, Buttery JP5, Crawford NW6.

.[Measles-Mumps-Rubella vaccination of an egg-allergic child sensitized to gelatin].Dumortier B, Nosbaum A, Ponvert C, Nicolas JF, Bérard F.Arch Pediatr. 2013 Aug;20(8):867-70. doi: 10.1016/j.arcped.2013.05.006. Epub 2013 Jul 11. French.

The MMR vaccine should be given and is well tolerated in patients with immediate-type egg hypersensitivity, even when gelatin sensitization is combined.2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserv

ConclusionsPatients with suspected allergy to vaccines or vaccine components should be evaluated by an allergist. A careful history should determine the nature and timing of the reaction to the vaccine in question and other vaccines and vaccine constituents, such as gelatin, egg, yeast, and latex. If the history suggests a possible type 1, immediate-type hypersensitivity reaction, the evaluation should include evaluation for IgE antibodies to the suspect vaccine and components, either by skin testing or serum specific IgE antibody testing. If these test results are negative, subsequent doses can be given in the usual manner but with the patient observed for 30 minutes afterward.

Even if these test results are positive, the risk of remaining unimmunized likely exceeds the risk of subsequent careful vaccination, with the vaccine administered in graded doses under observation. In patients whose histories and IgE antibody testing confirm allergic reactions to vaccine constituents (eg, gelatin, egg, and yeast or latex), preadministration vaccine skin testing is usually appropriate (Table 5). Again, even if such test results are positive, consideration can be given to administering the vaccine in graded doses under observation.

A notable exception is the administration of influenza vaccine to egg-allergic patients in whom preadministration vaccine skin testing and dividing the dose are not necessary based on a large number of studies indicating that even severely egg-allergic patients can receive injectable influenza vaccine in the usual manner (observed for 30 minutes afterward) with a very low risk of reaction. In most cases, patients with sus- pected allergy to vaccines can receive subsequent vaccinations safely, allowing them to maintain protection against vaccine- preventable diseases.

Conclusion: TIV administration is safe even in children with histories of severe egg allergy. Use of 2-step split dosing appears unnecessary because a single dose was well tolerated.2012 American College of Allergy, Asthma & Immunology. Published by Elsevier

6) Non svezzare il bambino prima dei 4 mesi e mezzo e dopo i 6 mesi di eta

87,5%

5

svezzamento: “non prima della 17ª settimana e non dopo la 26ª settimana di vita”

5) Non è utile l’uso di colture urinarie per il follow-up o il trattamento della batteriuria asintomatica.

75,7%

AAP

11

AAPEvitare l’uso delle colture per lo screening e il trattamento della batteriuria asintomaticaNon ci sono evidenze per l’esecuzione di routine dell’urinocoltura e per il trattamento della batteriuria asintomatica (urinocoltura positiva in assenza di leucocituria). Le urinocolture sono costose e danno risultati falsamente positivi o negativi.Il trattamento della batteriuria asintomatica aumenta anche l’esposizione agli antibiotici, che rappresenta un fattoredi rischio per future infezioni con germi resistenti. Tutto questopuo comportare un uso incongruo degli antibiotici e il ricorsoa esami di imaging non necessari.

4) Non usare farmaci anti-emetici in corso di Gastroenterite acuta.

68,1%

3) Non usare farmaci anti-acido per il reflusso gastroesofageo (RGE), parafisiologio del neonato/lattante.

85,7%

8

AAP

AAPEvitare l’uso di inibitori dell’acidita gastrica e di farmaci procinetici per il reflusso gastroesofageo (RGE) fisiologico che si manifesta in assenza di sintomi da malattia da reflusso (MRGE), come il dolore, l’arresto della crescita.Non usare farmaci nei cosiddetti “rigurgitatori felici”Vi sono scarse evidenze per cui il RGE sia un agente causale in molte condizioni, sebbene il reflusso sia un’associazione comune.Vi sono molte prove che gli inibitori dell’acidità gastrica e gli farmaci procinetici non siano efficaci per il trattamento del RGE fisiologico. Le sequele a lungo termine del reflusso sono estremamente rare e ci sono poche evidenze che gli inibitori dell’acidità gastrica possano ridurre queste sequele. L’esecuzione di routine di esami diagnostici di imaging radiografico del tratto gastrointestinale superiore per diagnosticare il RGE non e giustificata. I genitori dovrebbero sapere che il rigurgito e una condizione fisiologica nel bambino. Il reflusso che si associa a un rallentamento della crescita o a sintomi respiratori significativi necessita di ulteriori approfondimenti.

ACPEvitare la somministrazione di farmaci (anti H2, procinetici, inibitori di pompa protonica-PPI) nel Reflusso Gastro Esofageo (GER) fisiologico, che non compromette la crescita e non si associa a segni o sintomi sospetti di Malattia da GER. Non prescrivere medicinali ai “vomitatori felici”.Il GER fisiologico e causa molto frequente di rigurgito o vomito nel primo anno di vita, si risolve con la crescita e non vi sono evidenze significative che sia causadi lesioni, anche nel lungo periodo. I farmaci PPI non sono efficaci per risolvere il GER e non vi sono evidenze sufficienti della loro sicurezza nei bambini. L’usodei farmaci antiacidi, anti H2, PPI e pro cinetici va riservato alla Malattia da GER (GERD) correttamente diagnosticata, che e estremamente rara in età pediatricae per lo più correlata a condizioni predisponenti. Mancano prove a sostegno dell’utilizzo dei farmaci per il GERD come trattamento empirico a scopo diagnosticonei bambini piccoli, nei quali crisi di pianto inconsolabile, irrequietezza, inarcamento del tronco, talora associati a vomiti e rigurgiti, possono essere manifestazioni fisiologiche di una fase evolutiva che scompaiono in qualche settimana. Ciononostante, i farmaci per il GERD sono ampiamente prescritti sottol’anno di vita. Per limitare le terapie improprie e necessario riuscire a differenziare il GER fisiologico da quello associato a sintomi che meritano un approfondimento diagnostico, e comunicarne adeguatamente ai genitori il significato che ne giustifica il trattamento con semplici accorgimenti.

1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: joint raccomandations ofNASPGHAN/ESPGHAN Pediatric GER Guideline Committee Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2009 oct;49:498-547.2. Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux (Review). The CochraneCollaboration, 2014; Issue 13. Lightdale JR, Gremse DA and Section on Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for thePediatrician. Pediatrics 2013;131;e1684 doi: 10.1542/peds.2013-04214. Marchetti, F. Indicazioni per l’utilizzo razionale dei farmaci antiacidi (anti-H2 e IPP). Medico e Bambino 2009; 28(4), 250-254.5. Davies I, Burman-Roy S, Murphy MS; Guideline Development Group. Gastro-oesophageal reflux disease in children: NICE guidance. BMJ. 2015 Jan14;350:g7703. doi: 10.1136/bmj.g7703

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN

Razionale

• Rielaborazione prime linee guida NASPGHAN 2001

• NASPGHAN-ESPGHAN Joint GL Comitee: 5 pediatri gastroenterologi europei e 4 nord americani di comprovata esperienza nel settore + 2 pediatri epidemiologi americani

• Presa visione di un’alta diagnosi di GERD in bambini sani, con sintomi disturbanti ma non d’allarme, rivisitati algoritmi diagnostico-terapeutici tra GER e GERD delle LG del 2001 per chiarirne le differenze

• LG generiche che non sostituiscono il giudizio clinico e non costituiscono un protocollo applicabile a tutti i pazienti; indirizzate per lo più ai pediatri

2) Non dovrebbero essere prescritti farmaci per la tosse e/o per il raffreddore nei bambini sotto i quattro anni di eta.

58,9%

Analoghe, o simili, raccomandazioni dell’AAP e della SIAiP: AAPNon dovrebbero essere prescritti e raccomandati farmaci per la tosseo il raffreddore nelle malattie respiratorie dei bambini di eta inferiore ai 4 anniLa ricerca ha dimostrato che tali prodotti apportano pochi benefici nei bambini e potenzialmente possono avere seri effetti collaterali. Molti prodotti per curare la tosse e il raffreddore nei bambini contengono più di un principio attivo, e questo aumenta la probabilità di un sovradosaggio accidentalese assunti in combinazione con altri prodotti.SIAIPNon somministrare mucolitici in bambini con asma bronchiale. Nell'asma, l'infiammazione, l'edema della mucosa e l’ipersecrezione di muco aumentano il restringimento del lume bronchiale con formazione di tappi di muco che peggiorano l’ostruzione bronchiale. Studi condotti sull’efficacia dei mucolitici nelle esacerbazioni asmatiche e nella terapia di fondo dell’asma ne hanno dimostrato l’inutilità e la possibilità di effetti collaterali pericolosi. Le più importanti linee guida (GINA, ATS, BTS) internazionali non includono i mucolitici nel “management” del bambino con asma bronchiale. I mucolitici sono inoltre controindicati sotto i due anni d’età per il rischio di un peggioramento consistente della difficoltà respiratoria da difficoltoso drenaggio bronchiale.

AAP•Carr BC. Efficacy, abuse, and toxicity of over-the-counter cough and cold medications in the pediatric population. Currt Opin Pediatrics. 2006 Apr;18(2):184–88. •Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, Brown KK, Canning BJ, Chang AB, Dicpinigaitis PV, Eccles R, Glomb WB, Goldstein LB, Graham LM, Hargreave FE, Kvale PA, Lewis SZ, McCool FD, McCrory DC, Prakash UB, Pratter MR, Rosen MJ, Schulman E, Shannon JJ, Smith Hammond C, Tarlo SM; American College of Chest Physicians (ACCP). Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1_suppl): 1S–23S. •Isbister GK, Prior F, Kilham HA. Restricting cough and cold medications in children. J Paediatr Child Health [Internet] 2012 Feb;48(2):91–8.Schaeffer MK, Shehab N, Cohen AL, Budnitz DS. Adverse events from cough and cold medication in children. Pediatrics [Internet]. 2008 Apr;121(4):783–87. •Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar – pediatric cough and cold medications. N Eng J Med [Internet]. 2007 Dec 6;357(23):2321–4.  

SIAIP1-Yuta A, Baraniuk JN. Therapeutic approaches to mucus hypersecretion. Curr Allergy Asthma Rep. 2005 May;5(3):243-51.2-Balsamo R, Lanata L, Egan CG. Mucoactive drugs. Eur Respir Rev. 2010 Jun;19(116):127-33.3-Aliyali M, Poorhasan Amiri A, Sharifpoor A, Zalli F.. Effects of N-acetylcysteine on asthma exacerbation. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2010 Jun;9(2):103-9. 4- Linee Guida GINA italiane 2013 http://www.ginasma.it.  

1) Gli antibiotici non devono essere utilizzati per le malattie respiratorie di origine apparentemente virale.

89%

Analoghe, o simili, raccomandazioni dell’AAP e dell’ACP:

4

Analoghe, o simili, raccomandazioni dell’AAP e dell’ACP:Gli antibiotici non devono essere utilizzati per le malattie respiratorie di origine apparentemente virale. Gli antibiotici sono i farmaci più prescritti in Italia e il fenomeno dell’antibiotico resistenza e un problema in progressivo aumento. L’appropriata gestione clinica delle patologie a eziologia infettiva prevede - secondo linee guida esistenti, – la vigile attesa nei casi nei casi di Otite media acuta in base a criteri clinici, anamnestici ed epidemiologici, e di affidabilità del nucleo famigliare o l’utilizzo di test rapidi (faringotonsillite, infezioni delle vie urinarie). L’utilizzo degli antibiotici va riservato solo ai casi che lo richiedono e con le modalità corrette. Evitare l’uso di antibiotici nelle infezioni presumibilmente virali e trattare in modo ottimale le infezioni batteriche possono limitare l’emergenza di patogeni resistenti e il rischio di eventi avversi da antibiotici.

Necessario lo sviluppo sia in ospedale che sul territorio di esami diagnostici rapidi (Point of care) CON QUESTO ULTIMO PUNTO AGGIUNGEREMMO QUALCOSA A ACP E AAP

ACP1. Farley R, Spurling GK, et al. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 9;10:CD005189. 2. Hersh AL et al ,and Committee On Infectious Disease. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics. Pediatrics 2013; 132; 1146. DOI:10.1542/peds.2013-3260. 3. European Center for Disease Prevention and Control. Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union. http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Documents/antibiotic-resistance-in-EU-summary.pdf 4.NICEclinicalguidelines160.2013May.Feverishillnessinchildren.Assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years.

AAP:Anche se il numero totale di prescrizioni di antibiotici per bambini e sceso, rimane ancora molto elevato. L’uso non necessario di farmaci utilizzati per le malattie virali respiratorie puo favorire la resistenza agli antibiotici e contribuire ad aumentare le spese sanitarie e il rischio di eventi avversi

AAPAmerican Academy of Pediatrics. Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics [Internet]. 2006 Oct;118(4):1774–93. Kelly LF. Pediatric cough and cold preparations. Pediatrics Rev. 2004 April;25(4):115–123. O’Brien KL, Dowell SF, Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA. Cough illness/bronchitis – principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics [Internet]. 1998;101(supplement):178–81. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Benden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.[Internet]. 2012 Sep 9. Dopi:10.1093/cid/cis629. Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith PW, Cross M, Little P. Antibiotics and topical nasal steroids for treatment of acute maxillary sinusitis: A randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 2007;298(21):2487–96.

PROPOSTE DI COLLEGHICHE HANNO COMPILATO ILQUESTIONARIO

• Eco x problemi renali in epoca neonatale con indagine morfologica prenatale/anamnesi negativa

• RX COLONNA VERTEBRALE E SCOLIOSI, PIEDE LASSO ANOMALIE DEL CALCAGNO E VISITA ORTOPEDICA, CURE TERMALI PER BRONCHITI RICORRENTI O RAFFREDDORI

• non prescrivere probiotici, immunostimolanti e polivitaminici

• non fare screening generale per lussazione congenita anche.

• Non usare macrolidi se non in casi selezionati.

• Occuparsi anche degli esami strumentali

• Insistere sull'uso limitato e appropriato di antifebbrilii

• Ritieni che vi siano evidenze per prescrivere le terapie termali per la cura e prevenzione delle IRR(infezioni respiratorie ricorrenti o della sordita' rinogena,da giustificarne la prescrizione?Non prescriverle se le evidenze sono insufficienti o deboli.

• Non richiedere accertamenti diagnostici in assenza di modifiche del trattamente

• False Reazioni agli antibiotici

• non richiedere esami obsoleti

• raccomandazione alla diffusione della vaccinazione antiunfluenzale; inoltre chiedere a tutti se hanno mai vissuto il problema enuresi !

• abolire ecg a riposo per certificato attività sportiva non agonistica

• Non accanirsi ad abbassare la febbre con spugnature e pezze fredde

• no ginnastica per scoliosi. no plantari per piedi piatti. no steroidi e/o mucolitici per la tosse banale.

• effettuare una radiografia del torace in caso di sospetta broncopolmonite non complicata

• Insistere sempre sul back to sleep

• non usare CST inalatori per " la tosse ”

• Informare i pazienti e altri medici del sistema sanitario che i pediatri di famiglia non sono scrivani esecutori di ordini.

• non usare immunomodulatori a prevenzione virosi recidivanti

• sindacato! devi sottolineare i distinguo tra il medico ed i cialtroni, ma se nel programma inserisci gli omeopati e gli osteopati sei un cialtrone pure tu ....

• tosse e uso di mucolitici

• No ai pla tali correttivi per piedi piatti

• adolescente procreazione assistita e outcome ped. allattamento materno

• Insistere sul tema della prevenzione d incidenti.

• continuare ad insistere su un'alimentazione sana semplice a km zero e il più equilibrata e priva di porcherie

• ECOANCHE SCREENIG

• non far diagnosi di allergia per ogni rash cutaneo o o dermatite

• liberalizzare tempi di introduzione cibi nello svezzamento ( pesce a 7 mesi o uovo a 11 o glutine a 6 ) non e ragionevole come raccomandazione, tanto meno dieta alla mamma che allatta

• non fare spirometrie nel post viral weezing

• non eseguire prick test in tutti ibambini con asma

• operare in sede di convenzione per dare più forza al pediatra che vuole resistere alle assurde pretese dei genitori

• no screening lussazione anche indiscriminato

• ortopantomografia a tappeto richiesta dall 'odontoiatra dopo il primo accesso per valutazione ortodontica

• Non inviare dallo specialista Otorino in caso di Tonsilliti o Otiti con frequenza ordinaria; Non inviare dallo specialsta Ortopedico per piede piatto i bambini asintomatici; non inviare dall'ortopedico per piede piatto i bambini con valgismo fisiologico dell'età; Non inviare dal logopedista ma considera il neuropsichiatra infantile in casi di ritardo nel linguaggio nel bambino di età superiore a 2 anni; Non fare fare esami ematici al bambino che lamenta astenia; non somministrare ricostituenti dopo un trattamento con antibiotici; non richiedere test allergologici in caso di orticaria; non richiedere esami allergologici in caso di dermatite atopica;

• Non richiedere esami di controllo in bambini sani

• evitare esami obsoleti

• a)non rx torace x tosse, b)non tac encefalo per traumi minori del cranio

• Non riciedere il TASL al di fuori del sospetto di Reumatismo Articolare Acuto

• Effettuare test rapido per streptococco beta emolitico prima di intraprendere una terapia antibiotica

• e le viste specialistiche inutili?

• ridurre l'RX se non necessario

• no ECG per certificazione sportiva; no vit K a neonati che la abbiano presa im; no eco per screening uropatie; no luteina a tutti i neonati

• non utilizzare gli antiinfiammatori i terapia continuativa in banali infezioni delle vie aeree

• vorrei cercare un punto fermo sull' utilita di plantari e scarpe ortopediche nei bambini per trattamenti/correzione del piede piatto e del ginocchio valgo. Nonostante che ai corsi di aggiornamento gli ortopedici siano concordi nell'illustrarci l' inutilità, questi continuano ad essere prescritti sia da specialisti pubblici che privati. Allora quale' il compprtamento corretto?

• Medicazione del moncone ombelicale. Lavaggi nasali con sol. Fisiologica per detersione nel neonato. Aerosol terapia con cortisonici per common cold.

• Non prescrivere esami unitili per routine o per qualsiasi patologia ma solo quelli specifici per la diagnosi

• Non richiedere il TASL al di fuori del sospetto di Reumatismo articolare acuto

• Nessuna dieta di esclusione nella dermatite atopica

• cortisonici inalatori per flogosi alte vie aeree

• Non prescrivere cortisonici in caso di febbre

• Usare latti AR per il reflusso fisiologico, usare i probiotici associati all'antibiotico, usare cortisonici inalatori nel raffreddore

• rx di routine a tutte le broncopolmoniti