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SportsSports di montagna nel di montagna nel cardiopatico operatocardiopatico operato
AltitudeAltitude sport sport activitiesactivities in in postpost--surgerysurgery cardiopathiccardiopathic patientpatient
Enrico DONEGANIEnrico DONEGANI
V Congresso Nazionale SIMEUV Congresso Nazionale SIMEUThe SIMEU/ACEP The SIMEU/ACEP EmergencyEmergency Medicine Medicine CongressCongress
NovemberNovember 99thth ––1111thth 2006 2006 Torino Torino -- ItalyItaly
MONTAGNA:
Ambiente di vacanza – divertimento - sport –avventura
ascesa “rapida”, nessuna/scarsa acclimatazione
soggiorno breve ( 1 g. - poche settimane )
Luogo di vita – lavoro – malattia
abitudine alla quota, acclimatazione naturale
( Tibet, paesi andini, Colorado, C.del Mexico, Sestriere)
CARDIOCHIRURGIA in quota.
C.d. M. 2200 mt INC ”I.Chavez” – C.M. Nacional
Toluca 2850 mt
La Paz 3300 mt
Quito 2850 mt
cardiochiururgia tradizionale : risultati sovrapponibili
Lhasa 3600 mt M.G.H. of Tibet - Gansu H.
severo danno miocardico se PAPo elevata
incidenza di ARDS post-operatoria
( dati del VI Congr.Mond. Medicina Montagna 2004)
STUDI in QUOTASTUDI in QUOTA
• Pochi studi sui cardiopatici, molte volte inquota simulata
• ---> camera IPOBARICA• ---> respiro miscela IPOSSICA
( 13% O2 = circa 3500 mt )
Pochi laboratori in quota: Capanna Margherita 4550 mt
Ist. Mosso al Col d’Olen 3000 mt
Ø isolamento e difficoltà d’intervento medico
Ø situazioni rischiose – pericolose à maltempo - stress
CLIMA di MONTAGNACLIMA di MONTAGNA
• CLIMA: variabili fisiche legate all’altitudine
• RADIAZIONI SOLARI• TEMPERATURA• UMIDITA’• VENTI• PRESSIONE BAROMETRICA
ma anche alla latitudine – esposizione -sviluppo
VARIABILI FISICHEVARIABILI FISICHE
• RADIAZIONI SOLARI più intense:VASODILATAZIONE - SUDORAZIONE
• TEMPERATURA - UMIDITA’ più basse:BRIVIDI – TREMORI
DISIDRATAZIONE
e il vento peggiora ( T° percepita )
RIDOTTA PRESSIONE BAROMETRICARIDOTTA PRESSIONE BAROMETRICA
• nella TROPOSFERA: O2 = 21%• ma salendo la PB si riduce:
s.l.m. = 760 mmHga 5400 mt = 380 mmHg
a 11000 mt = 190 mmHg
e si riducono le pressioni parziali dei GASPB pO2atm pO2art
0 760 149 1002440 564 108 753660 483 91 644270 446 83 59
• à IPOSSIA
– Acuta entro 1-2 ore
– Cronica poche ore – anni ACCLIMATAMENTO
– Tutta la vita / generazionale ADATTAMENTO
si evidenzia a 3000 mt
ADATTAMENTI allADATTAMENTI all’’ IPOSSIAIPOSSIA
• RESPIRATORI : iperventilazioneà ipocapnia – alcalosi respiratoria
( compenso renale : à H2O – bicarbonati )
• CARDIOCIRCOLATORI : in acuto CO per HR ( SV costante )
VO2max ( 5-10% a 2500 mt )PA stazionariaPAPo per vasocostrizione à “recruitment” vasi
lavoro cardiaco
dopo 2-3 giorni :
CO per HR e SV
PA per aumento delle RS
GR e Hct ( policitemia )
attività catecolamine, renina, ANP
riserva flusso coronarico conservato ( 4500 mt )
ATTIVITAATTIVITA’’ FISICAFISICA
• Attività muscolare: E ottenuta da “rottura”legami P
– Meccanismo AEROBICO= in presenza di O2
– Meccanismo ANAEROBICO ALATTACIDOsenza O2 – scorte di ATP/CP
– Meccanismo ANAEROBICO LATTACIDOsenza O2 – glucoso --> ac-lattico (debito di O2)
Classificazione attivitClassificazione attivitàà fisichefisiche• di POTENZA = metabolismo ANAER-ALATTACIDO• di VELOCITA’ = metabolismo ANAER-LATTACIDO
( bruschi aumenti di PA, FC e RS )• di RESISTENZA = metabolismo AEROBICO (impegno CV costante/intermittente, FC e MVO2 proporzion.)
Se poi aggiungiamo il GESTO TECNICO:-attività a impegno ANAEROBICO ALATTACIDO ( potenza)-attività a impegno prevalentemente ANAEROBICO LATTACIDO-attività a impegno massivo ANAEROBICO-AEROBICO-attività a impegno alternato ANAEROBICO-AEROBICO-attività a impegno prevalentemente AEROBICO-attività di DESTREZZA con scarso/notevole impegno muscolare o posturale<direzionale
LIMITATO / CONTINUATIVO - INTENSITA’
ATTIV ITAATTIV ITA’’ FISICHE in QUOTAFISICHE in QUOTA
• Metab. ANAE-ALATT = non è influenzato da O2
• Metab. ANAE-LATT = l’ipossia cronica la max. capacità lattacida per inibizione centrale attivazioneneuromuscolare
• Metab. AEROBICO = notevolmente dall’ipossia
per riduzione processi ossidativi. VO2max
le attivitle attivitàà sportive in montagna:sportive in montagna:
• ARRAMPICATA: att.prev. MET. ANAEROBICO ma anche di resistenza
• ALPINISMO: att. MET.AER-ANAER alternato
• TREKKING: atti. MET. AEROBICO
• SCI NORDICO: att. MET. AER con momenti ANAER
• SCI ALPINO: att. MET. ANAEROBICO
• SCI ALPINISMO: att. MET. non uniformemente AER. massimale con componente ANAER.LATT.
Protocolli COCIS ( Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport )
2005
A. Attività sportive con impegno c.v. minimo-moderato
(ritmo di pompa costante,FC sottomax, caduta R.S.) : sci da fondo, escursionismo
B. Attività sportive con impegno C.V “neurogeno”
(incremento FC e non SV, per impatto emotivo)
B 1. (incremento FC medio-elevati)
B 2. ( incrementi FC minimi-moderati)
C. Attività sportive con impegno c.v. di pressione ( SV non max, FC da elevata a max,
R.S. da medie a elevate ): alpinismo, arrampicata, sci alpinismo, slalom, discesa, salto
D. Attività sportive con impegno c.v.medio-elevato ( FC e SV con rapidi e numerosi
incrementi anche max)
E. Attività sportive con impegno c.v. elevato ( attività di pompa con SV e FC max.):
biathlon, combinata nordica, slalom gigante, super G, sci da fondo (tutte distanze)
Task Force ACC - European Soc. Cardiology 2005
Classificazione basata sull’aumento delle componenti statiche ( MCV: max.contrazione volontaria ) che si traduce in un aumento del carico pressorio e delle componenti dinamiche (MaxO2: max.consumo di O2 ) che si traduce in un aumento della CO
C.statiche: I. Bassa ( <20%MVC) – II. Moderata (20-50%MVC) – III.Alta (>50%MVC)
C.dinamiche: A.Bassa (<40%maxO2) – B.Moderata (40-70%maxO2) – C.Alta(>70%maxO2)
A.-III. = arrampicata sportiva, alpinismo
B.-III. = sci alpino *
C.-I. = escursionismo, sci nordico ( tec.classica)
C.-II. = sci nordico ( tec. skating)
C.-III. = sci nordico ( tec.skating veloce) *
( * = aumentato rischio per traumi / sincope )
Quale attivitQuale attivitàà fisica in fisica in montagna?montagna?
Fattori di RISCHIO CVFattori di RISCHIO CV: : iperattivitiperattivitàà simpaticasimpaticaàà regolare attivitregolare attivitàà di RESISTENZAdi RESISTENZA
2001 EUROASPIRE II Study2001 EUROASPIRE II Study2003 Council on Clinical Cardiology2003 Council on Clinical Cardiology2005 Council on Nutrition, Physical 2005 Council on Nutrition, Physical ActivityActivity & & MetabolismMetabolism
Benefici effetti sulla riduzione della FC, della PA e altri compBenefici effetti sulla riduzione della FC, della PA e altri componenti dellaonenti dellasindrome sindrome dismetabolicadismetabolica ( profilo lipidico ( profilo lipidico –– diabete 2 )diabete 2 )
A quale livello ?A quale livello ?
• Attività con metabolismo AEROBICO
(bene fino a una spesa di E di 3500Kcal/sett.)
• Benefici in ogni età• Benefici massimi per livelli MODERATI e CONTINUI
( al 50% VO2max )
Attività MODERATA ( riferita alla capacità del soggetto ) :70-85% FC massimaFC corrispondente al 50-70% VO2 piccoFC alla soglia anaerobica – 10 battiti
Rischio CV e screening preventivoRischio CV e screening preventivo
• Attività fisica à eventi acutiSCA 4-18% IMA dopo sforzo
M.I. 60.000-120.000/anno durante sforzo
SCREENING: verificare esistenza CARDIOPATIE silenti
1982 in Italia: programma nazionale obbligatorio atleti 12-35 anni = anamnesi, EO, ECG 12 derivazioni
à riduzione M.I. dell’ 89% da 3.6 à 0.4/100.000
879 atleti esoneratiECOCG : se ECG -, non migliora efficaciaPES : se FR, età avanzata, > 40 anni uomo e >50 anni donna
Paz.cardiopaticoPaz.cardiopatico:rischio :rischio cardiologicocardiologico
• BASSO RISCHIO:– No segni / sintomi di scompenso– NYHA I-II– No angina e ECG ischemico– Discreta capacità funzionale ( almeno 7 METs)– No ischemia da sforzo < 7 METs– Normale incremento HR e PA da sforzo– EF > 40%– No aritmie ventric. complesse riposo/sforzo
• ( MET : 3.5ml O2 / min / KG peso )
Paz.cardiopaticoPaz.cardiopatico: rischio : rischio cardiologicocardiologico
• ALTO RISCHIO: ( presente anche solo 1 )
– NYHA III-IV– Segni / sintomi di scompenso– Angina e/o ECG ischemico– Capacità funzionale < 7 METs– Ischemia da sforzo– No incremento HR e PA da sforzo– EF < 40 %– Aritmie ventric. complesse riposo/sforzo
Idoneità allo sport Idoneità allo sport = giudizio medico (responsabilità civile e penale)= giudizio medico (responsabilità civile e penale)
50% delle non-idoneità = natura cardiologica
Attività non agonistica = idoneità generica medico di famiglia
DM 28.2.1983 ( Ministero Sanità )
Attività agonistica = svolta in gara – Federazione medico sportivo – medico specialista
Poiché l’attività sportiva fa bene se AEROBICA, REGOLARE, MODERATA
allora anche per il cardiopatico bisogna dare una risposta, considerando la
CARDIOPATIA e l’ IMPEGNO FUNZIONALE valutando:
- stato di performance del cuore
- severità della malattia in termini di carico sui ventricoli
- possibilità di evoluzione e complicanze
• Art.2, comma 2°, DM 28.2.83 :nel caso di motivato sospetto clinico o nei soggetti portatori di infermità o esiti di infermità,ricorrere a consulenze specialistiche e esami clinico-strumentaliintegrativi.
Protocolli COCIS ( 2005 ):- anamnesi – EO – ECG 12 derivazioni- RX - ECOCG – ECOCG stress- tilt testing- PES - Holter- Scan – RMN cardiaca- invasivi: emodinamcia – studio elettrofisiologico
Int.J.Cardiol. 23 (1989 ): 315.
94 paz. operati ( 48 CABG – 46 SV ) - età m. 58 anni
Ad 1 anno dall’intervento, stando bene :
attività sportiva precedente 25% uguale20% aumentata55% ridotta
(alternative: TV, musica, bricolage, passeggiate)
Il MALE ha provocato LIMITI FISICI, condizionando la vita
Dopo l’intervento, il CORPO può non aver più limiti, la PSICHE si
la psichela psiche ::
• SFIDA: desiderio di PROVARSIricerca di STIMOLI EMOZIONALI
• RESA: caduta di auto-stimadistacco dal gruppo socialepaura di nuovi segnali dal corpo
deterioramento fisico (disallenamento)“ ignoranza “iperprotezione familiare
8‰ dei nati vivi. Chirurgia radicale precoce
In quota: ipossia à ipertensione polmonarefreddo à vasocostrizione
Indicatori: tipo di CC / tipo di intervento / funzione Vsx-Vdx / IPPo residua
Necessità di accertamenti diagnostici: ECG, ECOCG, PES, Holter, ( emodinamica )
C.C. COMPLESSE: la chirurgia le tratta, ma NON le cura
attività sportiva in montagna molto limitata: passeggiate, a bassa quota
C.C. SEMPLICI: DSA, DIV, CoAo, PDA à vita normale
consentita l’attività sportiva: attività di tipo dinamico ad impegno c.v. costante ad intensità lieve-moderata
AGGIORNAMENTO STRUMENTALE ANNUALE
SM, IM, SAo, IAo: il chirurgo corregge il “vizio” ma non guarisce la cardiopatia
Valutazione clinica dopo 6 mesi: dipende dalle condizioni pre-operatorie
In quota: sforzo, tachicardia, ipertensione polmonare, vasocostrizione, ipossia, disidratazione, perdita di sali,….
Indicatori: funzione ventricolare dx - sx / corretta funzione valvolare ( gradienti a riposo e dopo sforzo ) / tolleranza allo sforzo / presenza di aritmie SV o V
Protesi biologiche/meccaniche in TAO: 1) Prestazioni limitate delle protesi2) Rischio traumatismi3) INR sotto-dosato
Limitarsi al campo del “piacere”Attività sportiva per attività A. e B2. (dinamiche,moderato impegno c.v. )Controlli medici annuali
Circa 35.000 CABG / anno in Italia
L’intervento normalizza o migliora l’apporto di O2 al cuore, dunque la sua funzione
L’attività fisica sicuramente migliora lo stato funzionale e la qualità della vita
in quota problemi CAD
ipossia n° / qualità dei vasi malati
freddo IMA si / no
stress funzione Vsx
tipo di sforzo n° / esito dei graft
ma anche: carattere, psiche, esperienza
Generalmente si sconsiglia di salire oltre gli 800 Generalmente si sconsiglia di salire oltre gli 800 mtmt !!
Eppure a quote < a 3000 Eppure a quote < a 3000 mtmt ll’’impegno CV impegno CV èè ancora scarsoancora scarsoGli adattamenti fisiologici ancora di poco peso:Gli adattamenti fisiologici ancora di poco peso:
lieve diminuzione VO2 maxlieve diminuzione VO2 maxmassima potenza aerobica invariatamassima potenza aerobica invariata
Schmid JP Schmid JP ( ( Heart 2006,92.921Heart 2006,92.921 ) ) 15 pazienti CABG / PTCA a basso rischio15 pazienti CABG / PTCA a basso rischioBerna 540 mt Berna 540 mt -- Jungfraujoch 3454Jungfraujoch 3454
Massima capacitMassima capacitàà di lavoro < 16%di lavoro < 16%VO2 picco < 19%VO2 picco < 19%
HR, ventilazione, lattati piHR, ventilazione, lattati piùù elevatielevatiNo angina, no No angina, no ischemiaischemia,no aritmie,no aritmie
Dunque: approccio individuale.
Dopo 6 mesi, stando BENE ( sintomi, PA, diabete,…) a riposo
à valutazione funzionale sotto-sforzo: ECOCG, PES, HOLTER, SCAN, ( PES in quota simulata )
Indicatori: EF> 40% / assenza ischemia inducibile da sforzo /
assenza di aritmia V complesse / assenza di stenosi >50% residue
Esperienze cliniche positive a 2500 – 3000 ( Sestriere – C.d. M. )
RIVALUTAZIONE MEDICA SEMESTRALE/ANNUALE
In montagna: attività aerobica con impegno c.v. moderato
-Acclimatazione
-Evitare salita rapida o sali / scendi
-Attività dinamica a impegno c.v. costante ( controllo sul 75% FC max.)
-Uso dei farmaci
pochi soggetti ma buoni
TRIAL su pochi soggetti con training di diversa tipologia,durata,intensità
CUORE DENERVATO:
Regolazione SIMPATICA poco alterata ( catecolamine circolanti)
Assente controllo VAGALE
Alterata vasoregolazione coronarica
Precarico ( ormone natriuretico atriale ) / funzione atriale alterata
Pressione A.Po elevata
Size D/R
funzione cardiaca ridotta, capacità lavoro ridotta,
insufficienza cronotropa,
riserva cardiaca adeguata ma ridotta, disfunzione diastolica
Paz. a lungo inattivi: à alterazioni strutturali e funzionali muscolo-scheletriche(atrofia, riduzione rappoprto fibre ossidative/glicolitiche , riduzione densità capillari, riduzione densitàmitocondriale, aumento utilizzazione fosfocreatinina,riduzione enzimi ossidativi con precoce aumento
acido lattico )
à Disfunzione endoteliale da CyA, da elevato livello citochine
COMPLICANZE post-HTX: ipertensione, IRC, diabete à condizionano il recupero
Adeguato programma di training aerobico e potenziamento muscolareNel 1997: K. Perkins sulla vetta del Mount Whitney ( mt. 4418 )
Nel 2001: HTx alla Maratona Valle INTRASCA (39 Km, 1400 mt dislivello )
Nel 2003: 6 HTx/ LTx ( Belgio) sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 )
Nel 2003: S. Bérard sulla vetta del M. Bianco ( mt. 4810 )
Nel 2004: S.Bérard raggiunge i 6120 mt. durante la salita al M.Sajama ( mt. 6542 )
Nel 2005: A.Knox sulla vetta del M. Vinson ( mt. 4897 )
Nel 2006: K. Perkins sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 )
Nel 2006: S. Bérard ha in programma nell’autunno la vetta del Gyajikang ( mt. 7074 ).
Il cardiopatico operato, che sta bene, può andare in montagna:
Ø a quote < 3000 mt, con buon allenamento
Ø salendo con calma, acclimatandosi, evitando di strafare
Ø evitando rischi aggiuntivi (clima, momento…)
Ø incrementando gradualmente l’attività
Ø ben alimentato e idratato, ben coperto … ma non troppo
Ø con farmaci di riserva (TNT)
Ø fermandosi ai primi disturbi
Ø mai da solo
Ø evitando situazioni rischiose, pericolose, stressanti