STERILITA’Notevole incremento nelle società

occidentali, sia maschile che femminileCause sociali e ambientalitendenza a posporre in età più avanzata il periodo della vita in cui avere figliaumento delle annessiti di origine infettiva conseguente a aumento di mstinquinamento ambientale

definizioneSterilità è l’assenza della capacità riproduttiva,

nell’uomo o nella donna o in entrambi o come coppia, per cause che impediscono la fecondazione e va considerata come un problema di coppia.

Una coppia è definita sterile dopo un anno di rapporti sessuali regolari senza uso di metodi contraccettivi non seguiti da una gravidanza, tale periodo viene ridotto a sei mesi nelle coppie in età più avanzata. Dopo tale periodo si può iniziare l’iter diagnostico terapeutico.

La sterilità va distinta dalla infertilità, che comprende tutti quei casi in cui non si ha la prosecuzione della gravidanza fino ad un’epoca in cui il feto è vitale e in genere è conseguente a un difetto dell’annidamento dell’uovo fecondato o nello sviluppo dell’embrione

Approccio clinico all’infertilità e sterilitàÈ un approccio di coppia Cause maschili femminili o di coppiaImportanza del colloquioEsami di laboratorio. Ematici e spermaticiPost coital testValutazione dell’apparato genitale femminile

(morfologia, colture,esami istologici)

Nursing infermieristicoBasato prevalentemente sul sostegno alla

coppia in questo percorso molto tortuoso e lungo, dai risultati spesso abbastanza imprevedibili e non monitorizzabili in tutte le sue fasi.

Per quanto riguarda l’assistenza alle tecniche di prelevamento e transfer, eseguire correttamente la tecnica come previsto in tutte le sue parti e con assoluta sterilità.

IVGRegolamentata dalla legge 194 /78Importanza di una corretta informazione e

accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure relative alla ivg

Situazione molto influenzata anche dalla situazione socio economica e dallo stile di vita e relazionale (situazione familiare stabile/instabile)

Assistenza alla donna con ivgPrevenire le infezioni e le possibili

complicanzeFacilitare l’adattamento alla decisione presaComprendere e accettare l’ansia della donna

e della coppiaMonitorare i segni vitali

STRUTTURE per l’assistenza alla gravidanzaPrimo livello standard assistenziali minimi

e capacità di gestire l’emergenza ostetrica

Secondo livello strutture ad alta specializzazione,gestiscono la nascita fisiologica e le complicanze prevedono il trasporto del neonato

Terzo livello con uti neonatale e alta specializzazione affronta qualunque complicanza materna e neonatale

OSTETRICA professionista che in possesso del diploma universitario abilitante e l’iscrizione all’albo

professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e

presta assistenza al neonato

PARTONON E’ UNA MALATTIA

NONOSTANTE CIO’ SI ASSISTE IN OSPEDALE NEL 98% CIRCA DEI CASI

CONDIZIONAMENTI

TIPI DI PARTOA TERMINEPRETERMINEPOST TERMINE

GRAVIDAPARTORIENTEPUERPERA

Patologia ginecologicaNotevoli diversità etniche, ambientali e socio economiche condizionano la prevalenza di vari agenti patogeni e quindi delle patol. ginecologiche

Costume sessuale influisce sulla natura e sull’incidenza delle flogosi genitali e sui metodi di controllo della fertilità

Anatomia e biologia concorrono a difendere l’apparato genitale dall’invasione microbica (rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino) e spessore e struttura dell’epitelio squamoso stratificato,(dipend. dalla stimolazione estrogenica) acidità molto elevata (pH 3-4,7) da trasformazione del glicogeno nell’epitelio che si trasforma in acido lattico, e presenza del bacillo di Döderlein o lattobacillo e di numerosi saprofiti.

Esistono in vagina come ospiti abituali altri germi acido-tolleranti tra i quali: difteroidi, streptococco e molti anaerobi e microaerofili.

Flora vaginale:entità dinamica influenzata da fattori ormonali ma anche traumatici, interventi chirurgici, nonché le infezioni.

Le flogosi vaginali possono insorgere per:

a Trasmissione sessuale :

MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE (Trichomonas vaginalis, Candida albicans,Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae –gonococco- Virus Herpes di tipo 2 -più raramente tipo 1-Papilloma Virus , Streptococco di gruppo B beta emolitico)Altri germi piogeni, gram negativi e positivi, Mycoplasmi,ecc.Treponema pallidum

Nelle MST vengono considerate sia le infezioni a localizzazione genitale sia le infezioni sistemiche (HIV,epatiti,ecc) che trovano una via di trasmissione nel rapporto sessuale

b Presenza di IUDc Per trasmissione attraverso oggetti

ambientali o indumentid Per interventi praticati a seguito di

parto,aborti o a fini diagnosticie Condizioni biologiche od ormonali che

rendono facile l’instaurarsi di germi patogeni e il loro prevalere sull’abituale flora vaginale saprofita

RUOLO IMPORTANTE DEGLI OPERATORI SANITARI: PREVENZIONE PRIMARIA. EDUCAZIONE

SANITARIA/INSEGNAMENTO

1 – Informazione su fattori di rischio, condizioni predisponenti e criteri generali di comportamento per la prevenzione primaria e secondaria riferiti a precoce attività sessuale, presenza di partner multipli, diffusione di MST, abitudini di vita.

Per il carcinoma dell’endometrio p.e età, fattori di rischio in ambito ostetrico-ginecologico, familiare e presenza di obesità.

2 – sensibilizzazione sulla necessità dei controlli periodici e sui vantaggi della diagnosi precoce

3 – insegnamento delle tecniche più corrette per l’autoesame del seno, p.e.

4 – sensibilizzazione all’esecuzione del pap-test per la diagnosi precoce del carcinoma della cervice

5 – indirizzo circa le campagne di screening effettuale dal ssn , gratuite, con chiamata nominale a scadenze fisse

Flogosi vulvari e vaginaliFrequentemente associate a infiammazioni di altri organi

genitali interni e/o esterniAlcuni microorganismi prediligono alcune sedi, o si

sviluppano a partire da alcuni tratti (pe gonococco predilige uretra, ghiandole periuretrali e endocervice, gardnerella localizzazione prevalentemente vaginale, Clamydia endocervicale, Candida e Trichomonas perlopiù vulvo-vagino-cervicali.Virus Herpetici e Papilloma danno manif. Vulvari e perineali

Bisogna ricordare le forme allergiche, irritative (assorbenti esterni ed interni)traumatiche. Su queste forme si possono secondariamente instaurare infiammazione da germi patogeni talora favoriti da lesioni da grattamento, azione macerante od irritante di inadeguati trattamenti terapeutici

Nursing ginecologicoEducazione sanitaria

Informazione sull’individuazione dei sintomi, non sottovalutare perdite soprattutto quando durature,pruriti,bruciore

Evitare trattamenti fai da te Evitare uso improprio di assorbenti usa e getta Ricordare che alcune forme possono cronicizzare, recidivare,essere blande

o asintomatiche Enfatizzare il pericolo del contagio del partner e del suo trattamento

concomitante (pericolo che sia la fonte della reinfezione) Portare a termine i cicli di trattamento farmacologico sia locale che per via

generale Educare all’uso di biancheria ed asciugamani personali, uso corretto del

bagno Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio, predisposti per condizioni

immunitarie, HIV) dismetaboliche,(diabete)presenza di altre infezioni Stati particolari che influenzano l’ambiente vaginale e lo rendono più

recettivo (in particolare alle micosi) Pe fase premestruale,assunzione di contraccettivi ep e gravidanza (1/3 delle gravide positivo e asintomatico) presenza di DIU, uso di antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi

PID o malattia infiammatoria pelvicaTutte le forme infiammatorie che

coinvolgono gli organi della pelvi (endometrio, tube,ovaie,peritoneo) che possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico degli organi interessati

Nella PID non trattata possono essere presenti infertilità, aderenze e dolore pelvico (PID cronica)

eziopatogenesiFattori di rischio: inizio precoce attività

sessuale,partners multipli,contraccezione con IUD

Gli agenti patogeni possono dare vaginite,vulvite,cervicite e successivamente risalgono le vie genitali fino alla cavità pelvica

Ci vuole un fattore scatenante o predisponente

Agenti eziologici: Nisseria gonorrhoeae, Clamydia, alcuni microorganismi saprofiti vaginali (Proteus, streptococco e altri) e micoplasma.

Clinica

Sintomi non sempre corrispondenti alla gravità dell’infiammazione

Devono fare sospettare:

-Dolore pelvico o al basso addome-Sensibilità o dolore cervicale all’esplorazione-iperpiressia,leucocitosi,sintomi infiammatori leucoxantorrea,disuria ,dispareunia-Esami colturali positivi per Clamydia o

gonococco

COMPLICANZE DELLA PIDAscessi tubarici o ovariciOstruzione tubarica con conseguente

infertilitàAderenze pelviche e addominaliDolore cronicoDisturbi invalidanti che possono

compromettere la buona qualità della vita della donna e la capacità lavorativa

TrattamentoSpecifico, dipendendo da tipo, entità e sede

del problemaSpesso richiede diagnosi con interventi

piuttosto invasivi (laparoscopia,isteroscopia)Non di rado richiede trattamento chirurgico

NURSING INFERMIERISTICOEducazione sanitaria (stili di vita,partners

multipli,contraccezione)Accompagnamento all’esecuzione delle

indagini diagnosticheSpesso cronicizzazione: pazienti molto

sofferenti, provate.Corretta assunzione della terapia

(tempi,modi, partner)

EndometriosiPatologia provocata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale (eterotopia)

Si distingue una patologia infiammatoria ed una neoplasticaL’endometrio ectopico subisce,come la mucosa uterina, gli stimoli

da parte degli ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume atteggiamenti proliferativi e funzionali (compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nell’endometrio normale

Quasi sempre malattia dell’età feconda, nella quale è presente l’attività ovarica, si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione

È più frequente nelle nullipareA seconda della localizzazione del nodo endometriosico si avra’

adenomiosi o endometriosi interna quando la sede è nel tessuto uterino, nello spessore del miometrio,o endometriosi esterna quando l’endometrio ectopico si trova negli organi pelvici o sul peritoneo pelvico

L’endometriosi si può reperire anche al di fuori della cavità pelvica (su cicatrici di interventi laparotomci,appendice,vulva,ombelico,polmoni) e viene definita edometriosi di quel determinato organo. Questa forma è molto rara.

PatogenesiReflusso tubarico di sangue mestruale ed

impianto di frustoli endometriali nei vari tessuti

Disseminazione per via ematica, linfaticaDisseminazione chirurgicaPredisposizione geneticaAlterazioni del sistema immunitario

SintomatologiaUna percentuale ,circa 20-25% è asintomatica e

diagnosticata casualmente durante una laparoscopia eseguita per altri motivi (sterilità inspiegata, rimozione di fibromi uterini)

Dolore inizialmente in epoca mestruale,spesso in paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria)

Col passare del tempo i sintomi si accentuano, iniziando prima e terminando anche dopo la fine delle mestruazioni. Il dolore diventa ciclico nella sua comparsa,di tipo gravativo, come un permanente malessere,nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali,sempre più intense

Molto frequente la dispareunia profondaSterilità nel 30-35% dei casi (spesso aderenze)Segnalata una % maggiore di gravidanze extrauterine

DiagnosiVisita ginecologica ripetuta, per

apprezzare le differenti caratteristiche dei noduli in diversi momenti del ciclo

Diagnosi istologica dopo laparoscopia, con prelievo bioptico

EcografiaEsami rx dell’addomeEsami specifici con relazione agli organi

interessati dai noduliImportante fare diagnosi differenziale

dalle forme infettive o tumorali

Esiste una suddivisione in 4 classi dipendendo dagli stadi della malattia

Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico

La gravidanza ha effetti favorevoli sulla malattia e la menopausa o la castrazione, medica o chirurgica, induce una progressiva riduzione delle lesioni nella maggioranza delle pazienti.

trattamentoConservativo, con eventuale uso di ep o

ormoni di altro tipo che riducono la sintomatologia (dolore,metrorraggia)

Chirurgico quando il trattam farmacologico risulta inefficace con rimozione della parte interessata o di tutto l’utero .

SintomiLeucorrea o fluor, da distinguerne vari tipi

(Delle adolescenti,postmestruale,ovulatoria gravidica,senile,iatrogena…)

Perdite vaginali di diverso aspetto,colore,odore..

BruciorePruritoDispareuniaSegni di infezione urinaria

Patologia ginecologica chirurgiche classificate a seconda del tipo istologico:

fibromi,miomi,polipi, che sono rimossi chirurgicamente per via laparoscopica o laparotomica.

Si possono refertare forme benigne o maligne di misure diverse, che interessano anche tutto l’utero .

Analgesia in travaglio di parto Varie tecniche, modificate nel tempo Posizioni diversificate rispetto all’utilizzo di queste tecniche Obbiettivo:ridurre o togliere il dolore mantenendo lo stato di

coscienza e non recando danno al feto Tecniche diverse: farmacologiche :

analgesia epiduralefarmaci per via inalatoriameperidina per via im

non farmacologiche: tecniche di respirazione massaggio immersione in acqua movimento e posizione materna supporto continuo durante il travaglio blocco con acqua intradermica

Molto diffuso in altri paesi (regno unito 25% USA 35% italia 10%)

Tecniche non farmacologiche Non vi sono studi clinici sufficienti per affermare la loro reale

efficacia Il loro utilizzo può modificare l’evoluzione del travaglio e le

caratteristiche del parto Fattori che sembrano influire sul dolore del parto sono l’ambiente,

la paura, l’ansietà, le aspettative circa l’esperienza, le capacità della donna nel superare l’esperienza, la stima che la donna ha in se stessa e nelle proprie capacità di reagire allo stress del dolore, la paura e l’ignoranza delle procedure (informazione, educazione sul processo nascita, presenza del compagno o di una persona di famiglia riducono la tensione emotiva e l’ansia => necessità di analgesia

Il dolore e il suo superamento creano nella donna l’attitudine a guardare dentro sè, mettendosi alla prova davanti alle sue paure e ai suoi limiti. Si risvegliano istinti sepolti, competenze sorprendenti, che la aiutano a superare il dolore, dandole forza, potenza, facendola sentire in grado di assumersi le nuove responsabilità che derivano dalla grande esperienza della nascita, che ella stà attraversando durante il travaglio.

Analgesia epiduraleMetodo efficaceRiduce l’intensità del dolore a un livello accettabile e

consente una partecipazione attiva della partoriente al trav e parto

Non è fornita da tutte le strutture, non rientra nei LEALa lotta al dolore rientra nei compiti primari della medicina

e della società (comitato bioetica 2001) quindi anche la donna in travaglio deve poter scegliere un’analgesia efficace…

Ostacoli alla diffusione più ampia di questa tecnica: assenza di personale dedicato nelle sale parto, mancanza di rimborso o finanziamento per le az che offrono gratuitamente questa tecnica

Controindicazioni assolute :- Paziente affetta da coagulopatia pe

preeclampsia, sdr HELLP- Sepsi locale nel punto di introduzione

dell’ago- Ipovolemia grave non corretta- Piastrinopenia non corretta

Controindicazioni relative

-Malattie neuromuscolari (sclerosi multipla)-Pregressi interventi alla colonna-Infezioni sistemiche-Gravid trattata con aspirina

Effetti indesiderati (spesso ben controllati)- Ipocinesia uterina secondaria- Ritardata progressione del feto- Insufficienza dei riflessi espulsivi- Sindrome da ipovolemia

Assistenza al posizionamento di catetere per analgesia periduralePaziente in posizione seduta o laterale sinistra Piedi appoggiati in modo da formare un angolo di 45° fra

coscia e gambaRaccogliere i capelli in una cuffiaSpiegare dettagliatamente alla donna come deve partecipareLiberare la schiena da indumenti, cinghie del cardiotocografo,

fino all’altezza delle scapoleFissare con un cerotto eventuale camicia (non deve cadere)Fare abbracciare un cuscino posto verticalmente di fronte alla

donna Invitare la paziente a piegare la testa sul tronco come per

toccare lo sterno col mento e offrire all’anestesista la zona lombare

Ricordare alla partoriente l’importanza di non compiere movimenti finchè l’operatore sta cercando lo spazio epidurale

Invitare l’operatore a fermarsi durante le contrazioni

Tecnica di introduzione del catetere per ap e assistenza alla donna con ap

Assicurarsi che la paziente abbia un accesso venoso e una perfusione in atto

Predisporre il materiale sterile sul server Assistere sterilmente l’operatore (cuffia-guanti) Fissare adeguatamente il catetere a posizionamento terminato Invitare la paziente a stendersi dopo la somministrazione di farmaci

per via epid. Controllare parametri vitali materni e bcf e attività contrattile

uterina Assicurarsi che il cerotto sia fissato adeguatamente e che non ci

siano perdite ematiche attorno alla zona di introduzione del catetere Riferire le anomalie (sintomi da ipotensione, perdite dal catetere-

filtro o attorno alla zona di introduzione del cat., parestesie, analgesie monolaterali)

Verificare con gli altri operatori l’intensità del dolore con VAS Sollecitare eventuale ulteriore dose quando il livello di VAS

raggiunga 6-7.

Assistenza infermieristica alla donna durante il travaglio e il parto fisiologiciGravidanza a basso rischioDonna in buone condizioni di salute fisica,

psicoemotiva e sociale, non presenta fatt di rischio durante i nove mesi di g

Parto fisiologicoIniziato spontaneamenteEg fra 37 e 42 sett compiuteFeto singolo pres cefalicaAssenza di patol fetale o materna notaAssenza di perdite ematiche importanti

Durante il travaglio di parto Collaborare con l’equipe assistenziale al fine di-soddisfare i bisogni di base della donna individuabili nell’alimentazione, nel

rispetto delle posizioni percepite come migliori per la partoriente, (fianco sinistro se distesa a letto) nella tutela della privacy, garantendo il più possibile la presenza di una persona di fiducia della donna, tenendo presenti le esigenze culturali della donna in relazione al travaglio (donne di culture diverse)

-assicurarsi che la donna vuoti la vescica circa ogni due ore e che l’ampolla rettale sia vuota. Un microclisma è indicato solo se la donna avverte disagio ,non come pratica di routine

-controllare i parametri vitali con scadenze fisse quando ce ne sia indicazione

-garantire sostegno : affettivo (partner), fisico (massaggi, sostegno fisico, cura del corpo,alimentazione) informativo (modalità di assistenza, progressione del travaglio) per aiutarla a scegliere che cosa è meglio per lei e per il suo bambino, emozionale (incoraggiamento, accoglienza, ascolto e contenimento emotivo degli stati d’animo vissuti dall’inizio del travaglio)ambientale (ambiente protetto, intimo dove si possa esprimere liberamente soddisfacendo i suoi bisogni)

-somministrare eventuale terapia prescritta-posizionamento di catetere per ap

Assistenza a parto spontaneoCollaborare con gli altri operatori a:Favorire la migliore posizione per la donna durante

il periodo espulsivoPreparare il materiale di medicazione, teleria,ferri

chirurgici e assistere gli operatori (farmaci,anestesia locale)

Procedere al prelievo di sangue cordonale e rispettare i protocolli previsti

Controllare il materiale per la rianimazione neonatale

Supportare gli altri operatori o agire autonomamente per l’assistenza al neonato : asciugatura, riscaldamento e pulizia del neonato

Manovre rianimatorie minori

Secondamento e post partumEspulsione della placenta:Se previsto esame istologico raccogliere il

materiale , identificarlo riporlo per l’invio al laboratorio di riferimento.

Controllo delle condizioni generali della puerperaNel post partum sorvegliare i parametri

vitali:PAO, polso,perdite ematiche finchè la paziente non è trasferibile nel reparto di puerperio.

PER LEGGE DUE ORE DOPO IL PARTO

Assistenza al puerperio

Definizione: arco di tempo della durata di 6-8 settimane che intercorre fra il post partum e il ritorno dell’organismo della donna, particolarmente dell’apparato genitale, alle condizioni preesistenti alla gestazione

Fase di adattamento psico fisico ed emotivo della donna e della coppia

Si crea il legame genitori-figlio

Assistenza alla puerpera Controllare le condizioni generali e locali della puerpera, compresi i parametri

vitali: tc x 3 volte al dì, PAO,polso. eseguire i prelievi per il controllo dell’ht e hb alla donna con gruppo sanguigno D- non immunizzata e con neonato D+

somministrare entro 72 ore dal parto le immunoglobuline anti D. SU PRESCRIZIONE MEDICA

Informarsi circa l’evoluzione del parto:tipo,tempi,parità,e sullo stato di salute del neonato

Assistere la donna nella ripresa delle normali funzioni corporee :facilitare la minzione, spontanea o mediante cateterismo vescicale

Favorire il recupero delle condizioni fisiche generali e locali: normale involuzione uterina,cicatrizzazione delle ferite

Garantire l’igiene personale intima e la cura della sutura perineale o laparotomica

Igiene dei genitali: fornire indicazioni alla donna circa le modalità e vigilare su sepsi e antisepsi dell’ambiente. Se si deve fare a letto usare

materiale sterile , percorrere i genitali sempre solo dall’alto verso il basso e dall’interno verso l’esterno senza mai tornare sulla stessa zona anatomica.

controllare le caratteristiche dei lochi: colore ed odore (perdite maleodoranti) e quantità

puerperioFavorire la mobilizzazione precoceFavorire la funzione intestinale (import della

dieta, dell’assunzione di liquidi)Ridurre le complicanze legate alle emorroidiinformazione-educazione alimentare Garantire riposo-sonnoVigilare con gli altri operatori sulla fase

transitoria depressiva nel post partum (entro il 3°-6° giorno post partum il 50% delle donne accusa disturbi dell’umore) »»psicosi puerperale 1 ogni 1000 parti (perdita del contatto con la realtà)

Rooming in

Permanenza del neonato con la madre in ambito ospedaliero, durante il maggior tempo possibile

Modello di assistenza post partum basato su interventi volti a favorire il legame precoce e continuo fra madre e bambino

Fondamentale per incoraggiare l’allattamento al seno: l’OMS lo include fra i 10 passi per il successo dell’allattamento al seno, contenuti nelle principali raccomandazioni della Dichiarazione congiunta OMS ed UNICEF.

Facilita il bonding, consente una migliore conoscenza madre bambino, promuove l’allattamento al seno, previene infezioni crociate ospedaliere per riduzione delle manipolazioni da parte del personale sanitario e la depressione transitoria post partum

Assistenza al parto distocico

Ventosa ostetrica

Forcipe

Assistenza al taglio cesareoIncisione sovrapubica che permette di

estrarre il feto quando non ci sono le condizioni per il parto vaginale

Gli infermieri si attivano sia come strumentisti che nella preparazione della donna

Per la preparazione della donna-tricotomia della zona sovrapubica-posizionamento di catetere vescicale-adeguato accesso venoso 14 o 16 gauge,

una o due vie venosePosizionamento di piastra e elettrodi

Taglio cesareo In sala assistere l’anestesista per le manovre

anestesiologiche (anestesia spinale o generale)Posizionare la donna sul lettino con cuneo sotto alla coscia

dx per prevenire la sindrome della cavaRaccogliere e identificare eventuale materiale da inviare

per eiEffettuare la raccolta di sangue cordonale e provvedere

all’invio al centro raccolta secondo protocolli interni all’UOAl termine dell’intervento controllare i parametri vitali,

monitorizzarli in forma intensiva durante le prime due ore post partum

Redigere cartella infermieristica da consegnare alle infermiere del reparto di puerperio

Somministrare terapie nell’immediato post operatorio

Assistenza alla coppia madre neonatoFavorire e sostenere il rooming inSostenere l’allattamento maternoDare consulenza alla mamma in relazione alle

cure del neonato: cura del moncone ombelicale,toilette-bagno, cure igieniche, abbigliamento

Garantire il nutrimento del neonato (allattamento al seno-artificiale)