STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA...

STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO

CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVACARDIOVASCOLARE

A.O.R.N. SAN SEBASTIANOCASERTA

Luigi Belloni

ATTIVITA’ FORMATIVA RESIDENZIALE

ANMCO

PROBLEMATICHE GESTIONALI E ASSISTENZIALI DEL

CARDIO-OPERATO

InterventoTiming: Emergenza / Urgenza / ElezioneTraumatismo: Ch.Open / Mininvasiva / VideoassistitaCh.Generale: Torace / Addome / Superficie / Urologia / NCHCh.Vascolare: Aorta Tor. / Ao.T.A. / Ao. Add. / TSA

AnestesiaGenerale

Loco-regionale OperatoriEsperienza specifica - chirurgo - anestesista

Tipo di degenzaDay surgery

Fast track surgeryOrdinaria

Chirurgia “NON CARDIACA”Chirurgia “NON CARDIACA”?? ??

PazienteEtà

Abitudini voluttuarie Co-morbidità

Precedenti cardiologici

COME CLASSIFICARE IL “RISCHIO”OPERATORIO:

QUALI DETERMINANTI?

L. Belloni

InterventoTiming: Emergenza / Urgenza / ElezioneApproccio: Mininvasiva / VideoassistitaTipo di procedura:CABG,Dissec.Aort.etc

AnestesiaGenerale

Loco-regionale OperatoriEsperienza specifica - chirurgo - anestesista

Tipo di degenzaFast track surgery

Ordinaria

Chirurgia “CARDIACA”Chirurgia “CARDIACA”?? ??

PazienteEtà

Abitudini voluttuarie Co-morbidità

Precedenti cardiologici

COME CLASSIFICARE IL “RISCHIO”OPERATORIO:

QUALI DETERMINANTI?

L. Belloni

L. Belloni

•Tipo di intervento

•Impatto fisiologico

•Entità delle variazioni

volemiche

STRATIFICAZIONE PROCEDURA CHIRURGICA:

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE

CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA

A.O.R.N. “San Sebastiano”CASERTA

Stratificazione procedura Stratificazione procedura chirurgicachirurgica

Stratificazione procedura Stratificazione procedura chirurgicachirurgica

BASSO RISCHIO

• Minima modificazione fisiologica

• Raramente richiede trasfusione di sangue o

ricovero in T.I.;

• Chirurgia ambulatoriale, chirurgia minore (cataratta,

artoscopia diagnostica).

MEDIO RISCHIO

• Moderato impatto fisiologico

• Normalmente con basse perdite ematiche

ma potenzialmente apprezzabili;

• Colecistectomia,Isterectomia in laparoscopia,ch.

addominaleALTO RISCHIO

• Significativa modificazione fisiologica

• Spesso richiede trasfusione di sangue e/o somministrazione di liquidi,

• Monitorizzazione invasiva e ricovero in T.I.;

• Cardiochirurgia, chirurgia vascolare.

Predittori clinici di rischio perioperatorioin base alla tipologia di intervento

Predittori clinici di rischio perioperatorioin base alla tipologia di intervento

Elevato (>5%) interventi maggiori in emergenza interventi lunghi e complicati con perdita di

sangue e di liquidi chirurgia vascolare, in particolare aortica

Intermedio (<5%) endarterectomia carotidea chirurgia del capo e del collo chirurgia intratoracica ed addominale chirurgia ortopedica e prostatica

Minori (<1%) interventi endoscopici interventi superficiali chirurgia oculare o sul seno

ACC- AHA Guidelines, 2002

RISCHIO ELEVATO:CARDIOCHIRURGIA

L. Belloni

ETA’

Predittori clinici di rischio perioperatorioin base al paziente


L. Belloni



PAZIENTE:Età

depauperamento delle cellule miocardicheaterosclerosi coronaricavalvulopatiearitmie cronichemiocardiopatia dilatativa

da almeno 20 anni, tutte le maggiori casistiche chirurgichesembrano limitare l’impatto dell’età sui risultati operatori

come fattore di rischio indipendente

oggi è problema di rinnovata attualità, soprattutto per il sensibile aumento

della sopravvivenza degli “anziani –cardiopatici”

• FATTORE DI RISCHIO “ per sé ”• QUALE CUT- OFF ?



L. Belloni



Consequences of Aging on Body Tissues and Major

Organ Systems

Pulmonary system

Renal/hepatic system

Blood and immune system

TISSUE/SYSTEM ANATOMIC CHANGE FUNCTIONAL CHANGE

Increased thoracic stiffness, reduced alveolar surface area

Decreased vascularity and perfusion, loss of tissue mass

Thymic involution,

Immunosenescence

Reduced vital capacity, incresead work of breathing, impaired efficiency of gas exchange

Decreased drug clearance, Decreased capacity to regulate fluid and acid-base balance

Decreased immune competence, loss of hematopoietic reserves.

Ronnie A. Rosenthal, Crit. Care Med 2004



L. Belloni,

Consequences of Aging on Body Tissyes and Major

Organ Systems

Body composition

Nervous system

Cardiovascular system

Increase in Body fat

Decrease in muscle mass

Loss of neuronal tissue mass, reduced central neurotrasmitter activity

Decreased elasticity, reduced –adrenergic responsiveness

Prolonged drug effect, decreased metabolism and heat production

Decreased neural plasticity, decreased anesthetic requirement, impaired autonomic homeostasis

Decreased cardiac and arterial compliance, decreased maximal heart rate and CO

TISSUE/SYSTEM ANATOMIC CHANGE FUNCTIONAL CHANGE

Ronnie A. Rosenthal, Crit. Care Med 2004



L. Belloni,

100

80

60

40

20

020 30 40 50 60 70 80 90

FUNCTIONAL RESERVE

% M

AX

IMA

L

OR

GA

N F

UN

CTIO

N

MAXIMAL

BASAL

AGE (YEARS)

AVERAGE

PHYSIOLOGICALLY “YOUNG”

PHYSIOLOGICALLY “OLD”

Analysis Data Baltimore Longitudinal Study of Age



L. Belloni,

PAZIENTE:Co-morbidità

diabete ------> cardiopatia “silente”IRC ------> alterazioni della volemiaBPCO/R ------> alterazioni pH e cuore polmonareanemia Hct <28% (?)

policitemia ipossia / trombosi coronaricatrombocitosi

------>

Fumo di sigaretteSedentarietàDislipidemiaAlcoolismo



L. Belloni



PAZIENTE: Fattori Clinici predittivi per la valutazione del Rischio cardiologico perioperatorio

PREGRESSA TVP ?

Approccio cardiologico aggressivo obbligato,con eventuale rinvio od anche annullamento

dell’intervento chirurgico

Markers generici di cardiopatia, ma

non fattori di rischio indipendentiper comprovato incremento

del rischio cardiologico perioperatorio

Markers validati di incremento del rischio cardiologico perioperatorio,

giustificando ev. approfondimenti diagnosticisullo status cardiologico attuale del paziente

L. Belloni

Maggiori sindrome coronarica acutascompenso cardiacoaritmie significative (BAV II-III, FA con FC alta, aritmie ventricolari complicate con cardiopatia)valvulopatia severa (specie se stenotica)

Intermedi angina pectorisIM pregressodisfunzione ventricolare sinistra compensatadiabete mellitoinsufficienza renale

Minori età avanzataECG alterato (IVSn, BBS, sovraccarico)FAstoria di strokeipertensione non controllata

ACC- AHA Guidelines, 2002

Predittori clinici di rischio perioperatorioin base al paziente:complicanze cardiovascolari

Predittori clinici di rischio perioperatorioin base al paziente:complicanze cardiovascolari

Goldamn Cardiac Risk Index N Engl J Med 1977; 297:845-50

Detsky modification of GCRI J Gen Intern Med 1986; 1:211-9

Larsen Index Eur Heart J 1987;8:179-85

Lee Index Circulation 1999; 100;1043-9

etc…

Falk E. et al, Circulation 1995;92:2058-65

Buffon A. et al., N Engl J Med 2002;347:5-12

Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio

L. Belloni

L. Belloni




L. Belloni




L. Belloni




Fattori di rischio maggiori• Angina instabile.IMA (<30 gg)

• Insuff.cardiaca scompensata• BAV avanzato, aritmie ventricolari

sintomatiche, aritmie sopraventricolari ipercinetiche

• Approfondimento cardiologico

Fattori di rischio maggiori• Angina instabile.IMA (<30 gg)

• Insuff.cardiaca scompensata• BAV avanzato, aritmie ventricolari

sintomatiche, aritmie sopraventricolari ipercinetiche

• Approfondimento cardiologico

L. Belloni




Fattori di rischi intermedi

• Angina stabile o controllata , IMA (>30 gg.)

• Insuff. cardiaca compensata

• Diabete mellito

Fattori di rischi intermedi

• Angina stabile o controllata , IMA (>30 gg.)

• Insuff. cardiaca compensata

• Diabete mellito

L. Belloni




Fattori di rischi minori• Età avanzata• ECG normale ( BBS, ipertrofia

ventricolare, anomalie della ripolarizzazione, ritmo non sinusale

• Ridotta capacità funzionale (<4 Met)• Pregresso infarto cerebrale• Ipertensione arteriosa non controllata

dalla terapia medica

Fattori di rischi minori• Età avanzata• ECG normale ( BBS, ipertrofia

ventricolare, anomalie della ripolarizzazione, ritmo non sinusale

• Ridotta capacità funzionale (<4 Met)• Pregresso infarto cerebrale• Ipertensione arteriosa non controllata

dalla terapia medica

VALUTAZIONE RISERVA CARDIOCIRCOLATORIARichiesta energetica, espressa in livelli di equivalenti

Metabolici (Met)

VALUTAZIONE RISERVA CARDIOCIRCOLATORIARichiesta energetica, espressa in livelli di equivalenti

Metabolici (Met)

MET Attivita’ Fisica

1 Accudire la propria persona

1 Mangiare, vestirsi

1 Camminare all’interno della casa

1 Camminare in piano per 1-2 isolati a bassa velocita’

4 Lavoro domestico poco faticoso

4 Salire un piano di scale o camminare adagio in collina

>4 Camminare in piano a velocita’sostenuta. Fare una breve corsa. Lavoro domestico faticoso. Attivita’ sportiva o ricreativa con impegno moderato.

>10 Attivita’ sportiva o ricreativa con impegno notevole.

ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac SurgeryEvaluation for Noncardiac Surgery

KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53

ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac SurgeryEvaluation for Noncardiac Surgery

KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53

… noninvasive

testing should be considered for pts with

poor functional

capacity (< 4 METs),

particularly ifhigh-risk surgery is

scheduled …

1 MET

• Cura della persona, mangiare, vestirsi

• Camminare in casa

• Camminare per brevi tratti e lentamente

• Lavare piatti, spolverare

4 MET

• Salire un piano di scale

• Camminare in piano 6 Km/h

• Corsa breve

• Lavare pavimenti, spostare mobili

• Ballare

• Tennis (doppio), golf

10 MET

• Attività sportiva strenua nuoto, tennis(singolo), calcio,sci, basket

Provvedimenti da adottare secondo le Linee GuidaProvvedimenti da adottare secondo le Linee GuidaProvvedimenti da adottare secondo le Linee GuidaProvvedimenti da adottare secondo le Linee Guida

RISCHIO ELEVATORISCHIO ELEVATO

RISCHIO INTERMEDIORISCHIO INTERMEDIO

RISCHIO BASSORISCHIO BASSO

RINVIO O ANNULLAMENTO DELL’INTERVENTO

POSSIBILMENTE DIFFERIRE, OTTIMIZZARE LATERAPIA E MONITORAGGIO PERIOPERATORIO

NESSUNA MODIFICAZIONE DEL PROGRAMMA OPERATORIO

L. Belloni

L. Belloni





Co-morbidità: BPCO

Il paziente in BPCOè maggiormente esposto a

complicanze negli interventi definiti a rischio

elevato?

L’INCIDENZA DI COMPLICANZE E POLMONARI(VENTILAZIONE ASSISTITA

MECCANICA,INSUFFICIENZA RESPIRATORIA,POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE-VAP) E CARDIACHE, IN

PRESENZA DI BPCO,AUMENTA IN CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO E SOPRATTUTTO IN CARDIOCHIRURGIA

L. Belloni,



LV failureLV failure

Pulmonaryedema

Pulmonaryedema

Pulmonar

y

compliance

Pulmonar

y

compliance

Airwayresistance Airway

resistance

NegativeIntrathoracic Pressure

Swing

NegativeIntrathoracic Pressure

Swing

Work of

breathing

Work of

breathing

CO CO

PaO2 PaO2

Respiratory

muscle fatigue

Respiratory

muscle fatigue

DaO2 DaO2

L. Belloni

BPCO

Problemi1. ↑ Resistenze vie aeree 2. ↑ Lavoro respiratorio3. Iperinflazione Toracica4.↓Efficienza muscoli respiratori5.Alterazione degli scambi

respiratori(ipossiemia e ipercapnia;ipossiemia e normocapnia)

L. Belloni

BPCO

L. Belloni



BPCO

Programma terapeutico nel perioperatorio:FASE PRE,INTRA,POST-OPERATORIA

Programma terapeutico nel perioperatorio:FASE PRE,INTRA,POST-OPERATORIA

• Favorire la broncodilatazione

• Ridurre l’edema delle mucose delle vie aeree

• Favorire la clearance mucociliare(ossigeno riscaldato ed umidificato,nebulizzazione,mucolitici)

Clearance Mucociliare

• Blanda aerosolterapia

• N- acetyl cysteine (NAC)

• Ossigeno umidificato e riscaldato

L. Belloni



FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• Most important

• Postural drainage

• Chest Percussion and Vibration

• Incentive Spirometry

L. Belloni



CLINICAL-BASED DEFINITION OF COPD

(SUMMIT DATABASE)

CHRONIC OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASE IS A CONDITION IN WHICH THERE IS IMPAIRED PULMONARY FUNCTION THAT REQUIRED

THERAPY FOR CHRONIC TREATMENT AND HAS AN FEV1 <75% OF PREDICTED VALUE

Chest 113,4, 1998:878 - 882

L. Belloni,



L.BELLONI

U.O.Cardioanestesia e Terapia Intensiva

Resp.L.Belloni

L.BELLONI

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO PREOPERATORIO DELLA BPCO:ANALISI SPIROMETRICA

STADIO 0(PZ. A RISCHIO) *spirometria nella norma

*sintomi cronic i(tosse,escreato)

STADIO 1 (LIEVE) *FEV1/FVC < 70%

*FEV1 FEV1 >=80% del valore teorico

*con o senza sintomi cronic i(tosse,escreato)

STADIO II (MODERATA) *FEV1/FVC < 70%

*FEV1 >=30% ma < 80% del v.teorico

*Con o senza sintomi cronic i

STADIO III (SEVERA) *FEV1/FVC <70%

*FEV1 < 30-50% con Insufficienza Resp.

o segni c linic i di Insufficienza Ventricolare Dx.

L. Belloni



LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA NEL PAZIENTE CON COPD

SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO

L. Belloni,

NOVEMBER 2002-NOVEMBER 2003

• 380 CASES OF CABG WERE PERFORMED• 99 CASES OFF PUMP CABG• 281 CASES ON PUMP CABG• EMERGENT OR SALVAGE CABG WERE EXCLUDED TO THE STUDY• USE OF SPIROMETRY FOR PRE-OPERATIVE EVALUATION IN ALL CASES

337

43

FEV1 >80

FEV1<80



L. Belloni,

RISK FACTOR(FEV1< 80%: 43 PTS.)

VARIABLE MEAN VALUE OCCURENCE (%)

• AGE 64.1 ± 7.2

• LVEF 49.8 ± 9.56

• HISTORY OF SMOKING 46.5

• DIABETES MELLITUS 46.5

• HYPERTENSION 41

• CREATININE > 2 16.23

• RECENT MYOCARDIAL INFARCTION 69.7

• INSTABLE ANGINA 65.1

• CPB 92.3 ± 42.75

• CROSS CLAMP TIME 39.2 ± 14.5

• IABP 2,32

• ICU ADMIT INOTROPE 25,6

• BLEEDING (ML/24 HRS) 654.8 ± 340



L. Belloni,

CONCLUSION I 1. THE LOW FEV 1 IS ASSOCIATED WITH PROLONGED

VENTILATION TIME AND LENGTH OF ICU STAY.

2. THE PREVENTION (EARLY EXTUBATION,FAST TRACK PROGRAM,NON INVASIVE VENTILATION, RESPIRATORY CARE TECHNIQUES IN PREOPERATIVE AND POST-OPERATIVE TIME) DECREASE THE INCIDENCE OF POSTOPERATIVE RISK FOR PULMONARY COMPLICATIONS IN COPD PTS.

3. VARIATION OF PaO2/FiO2 DURING THE POST OPERATIVE TIME OBSERVED IS SIMILAR IN ALL GROUPS AND FOLLOWS THE LUNG VOLUME DECLINE.



L. Belloni,

SURGICAL PROCEDURES IN PATIENTS WITH SEVERE COPD ARE NOT

COUNTER-INDICATED BUT CAUTIOUS PROCEDURES MUST BE TAKEN.

SURGICAL PROCEDURES IN SEVERE COPD AND PULMONARY HYPERTENSION

ARE COUNTER-INDICATED!!

CONCLUSION II CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA


0

100

200

300

400

500

600

700

800

To T1 T2 T3

PaO2/FiO2

Pts. with FEV1< 80%: PaO2/FiO2

T0: preoperative; T1: intraoperative; T2: at the beginning of ICU admission; T3: end

T0 448.9 152.78

T1 710 352.3

T2 343.8 148

T3 376.94 138

L. Belloni,



L. Belloni,

FEV1< 50% vs FEV1> 50% (50-80): PaO2/FiO2

0100200300400500600700800900

1000

To T1 T2 T3

FEV<50%

FEV1>50%

T0: preoperative; T1: intraoperative; T2: at the beginning of ICU admission; T3: end

T0 557.85 187

T1 987 368.79

T2 429.14 213.02

T3 332.57 76

T0 427.14 137.94

T1 654.94 326.58

T2 326.71 128.97

T3 385.8 146.53



IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA

Euroscore




Parsonnet




System 97

8,5

5,6

3,2

3,78

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

PARSONNET EUROSCORE SYSTEM97 REALEINCIDENZA

INDICE DI MORTALITA' PREDETTA E OSSERVATA

PARSONNET

EUROSCORE

SYSTEM97

REALE INCIDENZA

p<0.05

Euroscore e Parsonnet

Vs

Reale incidenza

L. Belloni



L. Belloni,

DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU

PRE-OPERATIVE STATUS

INTRA-OPERATIVE EVENTS

QUALITY OF SURGICAL REPAIR AND ANESTHETIC

TECHNIQUES

POST-OPERATIVE STATUSADMISSION IN ICU

THERAPEUTIC APPROACH



Variable Value

Preoperative FactorsSmall body size (BSA < 1.72 m2) 1

Prior heart operationOne 1Two or more 2History of operation or angioplasty for peripheral vascular 3disease Age ≥ 70 years 3Preoperative creatinine ≥ 1.9 mg/dL 4Preoperative albumin < 3,5 mg/dL 5

Intraoperative factors CPB time ≥ 160 minutes 3Use of IABP after CPB 7

ICU admission physiologyA-a O2 gradient ≥ 250 mm Hg 2Heart rate ≥ 100 beats/min 3 Cardiac index < 2.1 L x min-1 x m-2 3CVP ≥ 17 mm Hg 4Arterial bicarbonate < 21 mmol/L 4

A-a: alveolar-arterial; BSA: body surface area; CPB: cardiopulmonary bypass; CVP: central venous pressure; IABP: intraaortic balloon pump; ICU: intensive care unit

Intensive Care Unit Risk Stratification Score

L. Belloni,

HIGH RISK PATIENT


ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk After Coronary Artery Bypass Grafting Thomas L. Higgins, MD.



ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk After Coronary Artery Bypass Grafting Thomas L. Higgins, MD.

Preoperative Assessment ICU Admission Assessment

Preop Score ≤ 6(n= 2118; 86.9% of pts)

predicted mortality: 2.27%

Preop Score ≥ 7(n= 318; 13.1% of pts)

predicted mortality: 9.43%

ICU Score ≤ 14(n= 2046; 84% of pts)

mortality: 1.66%

ICU Score ≤ 14(n= 254; 10.4% of pts)

mortality: 4.33%

ICU Score > 14(n= 72; 3.0% of pts)

mortality: 19.4%

ICU Score > 14(n= 64; 2.6% of pts)

mortality: 27.9%

L. Belloni,

HIGH RISK PATIENT

DEFINITION AND MODEL RISK IN ICUCARDIOANESTESIA

E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano”

CASERTA

ICU ADMISSION SCORING MODEL IS SUPERIOR TO STRATIFICATION BY

PREOPERATIVE STATUS ALONE

L. Belloni,

THE PATIENT’S PHYSIOLOGIC RESPONSE TO THE OPERATION CANNOT ALWAYS BE PREDICTED FROM PREOPERATIVE

INFORMATION

HIGH RISK PATIENT




L. Belloni



<< The chapter of Knowledge is very short but the chapter of accident is a very long one >>

LORD CHESTERFIELD 1753

“MODEL RISK”

THANK YOU!

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STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA...

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