STUDIO CON OCT DELLE VARIAZIONI DELLO SPESSORE MACULARE IN

PAZIENTI SOTTOPOSTI AD EMODIALISI. NOTA PRELIMINARE.

XXXI Congresso S.O.Si., Ragusa 7-9/3/06

Università degli Studi di MessinaU.O.C. di Oftalmologia (Dir. Prof. G. Ferreri)*U.O.C. di Nefrologia (Dir. Prof. M. Buemi)

C.J.Trombetta, *M.Buemi, M.C. Freno, R.Minniti, S.Nasso, F.Palamara, *G.Coppolino.

Introduzione

Molte funzioni umane regolanti l’omeostasi come la temperatura corporea, il volume ematico, il bilancio idrico ed il sonno sono soggette a variazioni cicliche e sono regolate dal sistema nervoso centrale: “pacemaker circadiano”

Vari elementi influenzano queste variazioni: ciclo luce-buio, fattori di regolazione neuro-endocrina, sesso, età, fattori comportamentali ed ambientali

Occhio e ritmi circadiani

Alcuni meccanismi fisiologici oculari presentano caratteristiche circadiane (produzione e deflusso dell’umor acqueo, tono oculare, shedding dei fotorecettori, suscettibilità al danno indotto dalla luce)

Alcuni studi hanno evidenziato oscillazioni circadiane dello spessore maculare in pz. con edema maculare:

Circadian fluctuations of macular edema in patients with morning vision blurring: correlation with arterial pressure and effect of light deprivation. Gaudric A. et al. Invest. Ophthalm. Vis. Sci. ,2005.

Overnight thickness variation in diabetic macular edema. Lasern M. et al. Invest. Ophthalm. Vis. Sci. ,2005.

Diurnal variation edema in clinically significant diabetic macular edema measured by Stratus OCT. Bandello F. Retina, 2006

Variazioni osmotiche dei fluidi oculari ed emodialisi

I liquidi interstiziali risentono delle variazioni osmotiche dei liquidi circolanti

L’emodialisi determina oscillazione della pressione osmotica dei liquidi circolanti e spostamenti di liquidi nei vari comparti in pazienti con insufficienza renale (sistema idrodinamico controllato)

Soggetti in trattamento dialitico riferiscono frequentemente oscillazioni del visus

durante e dopo le sedute, non necessariamente correlati a variazioni

transitorie della pressione arteriosa sistemica.Presentano variazioni dello

spessore maculare?

Materiali e metodi

Visita oculistica preliminare di 30 pz. sottoposti ad emodialisi AFB: esame obiettivo oculare (segmento anteriore e fundus)

Criteri di esclusione dallo studio: opacità dei mezzi diottrici, assenza di fissazione, affezioni retiniche correlate ad edema maculare

Campione di studio: 20 pz.(10 uomini,10 donne)

Acetate Free Biofiltration (AFB)

Metodica dialitica derivante dalla biofiltrazione

Consente uno scambio extracorporeo molto rapido di fluidi

Durata della seduta dialitica: 3,5-4 ore

Materiali e metodi

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a Tomografia a Coerenza Ottica (Stratus OCT3, Zeiss) ad intervalli standard:

ore 8:00 (prima della seduta emodialitica) ore 12:00 (dopo la seduta emodialitica) ore 16:00 (4 ore dalla fine della seduta emodialitica) ore 8:00 del giorno successivo alla seduta

Materiali e metodi L’analisi quantitativa della regione foveale è stata determinata

usando il protocollo di scansione del software ”Fast Macular Thickness”

Il programma costruisce una mappa retinica da sei tomogrammi consecutivi ottenuti, seguendo uno schema stellare, con intersezione a livello della fovea e calcola gli spessori retinici medi dell’area esaminata.

Le misurazioni sono più precise al centro piuttosto che alla periferia, poiché i valori di spessore retinico ottenuti derivano dalle misurazioni di 100 punti per ogni tomogramma (in totale 600) punti, 6 dei quali si intersecano sulla foveola.

I risultati delle misurazioni vengono reppresentati con due modalità

Interpretazione quantitativa dello spessore medio di un disco centrale di diametro di 500µ e due anelli concentrici suddivisi ognuno in quattro quadranti

Mappa tomografica in falsi colori, che visualizza lo spessore ottenuto rapportandolo ad una scala cromatica di riferimento

le differenze tra le misurazioni successive sono visualizzate col software “Retinal thickness change”.

Risultati

In tutti i pazienti esaminati si è osservata una fluttuazione circadiana dello spessore foveale medio dopo emodialisi

La misurazione effettuata alle ore 12:00 ha evidenziato una diminuzione media dello spessore retinico di 5.7 µ

Alle ore 16:00 si evidenzia un aumento medio dello spessore foveale di 1.1 µ rispetto alla misurazione precedente

Variazione circadiana spessore foveale medio in pz. dializzati

203

204

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206

207

208

209

210

211

212

213

Orario acquisizione OCT

Spessore foveale (micron)

Serie1 211,7143 206 207,1429 209,1429

ore 8:00 ore12:00 ore16:00 ore 8:00

Variazione circadiana spessore foveale in pz.dializzati

202

204

206

208

210

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214

Orario acquisizione OCT

Spessore foveale (micron)

Serie1 211,7143 206 207,1429 209,1429

ore 8:00 ore12:00 ore16:00 ore 8:00

Risultati

Pazienti affetti da miopia elevata presentano un andamento differente della curva

La misurazione delle ore 12.00 ha evidenziato un aumento medio dello spessore foveale medio di 13.5 µ

Alle ore 16.00 si osserva una diminuzione dello spessore foveale medio di 24.75 µ rispetto alla misurazione precedente

Variazione circadiana spessore foveale medio in pz.miopi dializzati

160

170

180

190

200

210

Orario acquisizione OCT

Sp

es

so

re f

ove

ale

(m

icro

n)

Serie1 194,25 207,75 183 180

ore8:00 ore12:00 ore16:00 ore8:00

Variazione circadiana spessore foveale medio in pz.miopi dializzati

160

170

180

190

200

210

Orario acquisizione OCT

Sp

es

so

re f

ove

ale

(m

icro

n)

Serie1 194,25 207,75 183 180

ore8:00 ore12:00 ore16:00 ore8:00

Risultati

Un paziente con edema maculare per ostruzione venosa retinica, non incluso nello studio, presentava dopo emodialisi un trend di variazione dello spessore analogo a quello osservato nei soggetti normali, ma con fluttuazioni molto più ampie (-90 µ a fine seduta seguita da lenta risalita nelle misurazioni successive)

Variazione circadiana spessore medio in pz. dializzato con edema maculare

200

250

300

350

Orario acquisizione OCT

Spessore foveale (micron)

Serie1 326 236 246 256

ore 8:00 ore 12:00 ore 16:00 ore 8:00

Variazione circadiana spessore medio in pz. dializzato con edema maculare

200

250

300

350

Orario acquisizione OCT

Spessore foveale (micron)

Serie1 326 236 246 256

ore 8:00 ore 12:00 ore 16:00 ore 8:00

Conclusioni

Oscillazioni dello spessore foveale medio sono state riscontrate dopo emodialisi in soggetti con retina normale

I valori ritornano alla baseline dopo 24 ore circa Sono stati ottenuti risultati analoghi ma con oscillazioni

inferiori rispetto alla fluttuazione circadiana dello spessore foveale dei pazienti con edema maculare (Brancato et al., 2004)

Un paziente con edema maculare mostrava oscillazioni molto più ampie in risposta alla dialisi

Conclusioni

I valori di spessore maculare misurati con OCT non sono da considerare assoluti ma riferiti all’orario della giornata, allo stato della funzionalità renale e della ritenzione idrica, alla concomitanza di una seduta emodialitica (soprattutto in soggetti con edema maculare!)

La fluttuazione circadiana dello spessore maculare dipende da vari fattori (regolazione neuro-endocrina, pressione arteriosa, clino-ortostatismo, ecc)

Nei miopi vi sono risposte diverse (Valori di spessore maculare già ridotti fisiologicamente? Minore tessuto interstiziale? Curva con periodo diverso?)

Possibili meccanismi patogenetici

Ruolo di co-trasporto mediante soluti organici o inorganici (ioni K+, Na+, Cl-), presente nell’EPR

Ruolo della aquaporine (proteine di membrana che favoriscono il trasporto transmembrana di acqua su base osmotica), presenti nelle cellule di Mϋller

Immunogold evidence suggests that coupling of K+ siphoning and water transport in rat retinal Mϋller cells is mediated by a coenrichment of Kir4 and AQP4 in specific membrane domains. Nagelhus EA. et al. Glia 1999; 26(1): 47-54.

Role of aquaporine water channels in eye function. Verkman AS.Exp Eye Res.2003; 76(2): 137-143.