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D o t t . s s a B B M e d i c o C h i r u r g o S p e c i a l i s t a i n M e d i c i n a L e g a l e D o t t . s s a M M M e d i c o C h i r u r g o S p e c i a l i s t a i n A n e s t e s i a e R i a n i m a z i o n e ____________________________________________________________________________________

RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA MEDICO-LEGALE COLLEGIALE NEL

PROCEDIMENTO CIVILE RR E AA N.Q. DI EREDI DI RA/ AZIENDA O E CASA DI CURA

- DOTT. BB- DOTT. SS - SS S.P.A. - AA S.P.A. - N. _____/2016 R.G. – TRIBUNALE DI NN.

Le sottoscritte, dott.ssa BB e dott.ssa MM, hanno ricevuto incarico collegiale di procedere a consulenza

tecnica preventiva ex art. 696 bis c.p.c. ai fini specificati nel ricorso introduttivo proposto da parte

attrice: se il decesso del sig. RR è imputabile a responsabilità dei sanitari e delle strutture, per quanto

di competenza, che lo hanno accolto, alla metodologia chirurgica del TT: per aver incongruamente

dimesso il paziente in data 5.9.2005 nonostante la progressiva leucocitosi e senza attendere la risposta

dell'esame colturale della punta del catetere venoso centrale; per non aver preso in considerazione

l'evidenza colturale di St. Aureus meticillino resistente sul cvc e di non aver immediatamente avvisato

i parenti del gravissimo rischio di sepsi che il paziente correva; per non aver contattato il paziente e i

suoi familiari, quando il sig. RR non si presentò al controllo del giorno 8 settembre 2005; per aver

ignorato il dato radiografico di addensamenti polmonari; per aver ignorata la presenza di leucocitosi

progressiva; per non aver impostato terapia specifica; alla Casa di Cura DD: per non aver richiesto

emocolture e antibiogramma; per non aver richiesto consulenza infettivologica; per non aver richiesto

consulenza chirurgica a fronte della evidenza di raccolta purulenta in sede chirurgica; cosa, invece,

sarebbe stato opportuno fare descrivendo la procedura corretta.

SVOLGIMENTO DELLA CONSULENZA

Le sottoscritte, dott.ssa BB e dott.ssa MM, in data 13.4.2017, come risulta dal verbale allegato, hanno

dato inizio alle operazioni tecniche in presenza di: avv. AA, legale del dott. BB; dott. AA, consulente

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tecnico della Casa di Cura AA; prof.ssa PP, consulente tecnico dell’Azienda Ospedaliera; avv. GG,

legale dell’Azienda Ospedaliera; dott.ssa LL, consulente tecnico di TT Ass.ni; dott.ssa VV, consulente

tecnico della CC Ass.ni; dott. Carmelo G. e prof. GG, consulenti tecnici di parte ricorrente.

Si è proceduto alla disamina degli atti e della documentazione medica presenti nei fascicoli di causa,

quindi alla discussione del caso.

Osservato che la causa che ha determinato il decesso del sig. RR non risultava documentata, si è ritenuto

opportuno acquisire dagli eredi ricorrenti copia della scheda ISTAT attestante le cause di morte dello

stesso. I presenti non si sono opposti alla richiesta.

Il prof. GG ci ha chiesto di acquisire anche i radiogrammi degli esami eseguiti il 7.9.2005 (rx torace), il

10.9.2005 (TAC torace) e il 14.9.2005 (rx torace). Il dott. AA si è opposto alla richiesta del prof. GG,

osservando che le risultanze delle indagini di specie sono parte integrante della cartella clinica già

versata in atti; inoltre, nell’eventuale ammissione di tale richiesta, ha chiesto di potersi avvalere, nella

fase di lettura delle indagini, di uno specialista in radiologia da indicarsi successivamente.

L’avv. BB, la dott.ssa GG e la dott.ssa CC si sono associati alle richieste del dott. BB. L’avv. BB ha

insistito nelle eccezioni e domande dedotte nella comparsa di costituzione.

L’avv. GG ha insistito in tutto quanto richiesto, dedotto ed eccepito con la memoria di costituzione e

difesa, alla quale integralmente si riporta.

Il dott. G., rifacendosi a quanto evidenziato dal dott. BB, ha ritenuto che gli esami radiografici e TC

richiesti, essendo i referti parte degli atti di causa, non rappresentino nuova acquisizione e pertanto ha

insistito nella richiesta, chiedendoci inoltre di pronunciarci sulle cause di morte del sig. RR.

Mancando alcune delle parti resistenti, o i loro rispettivi procuratori con espresso mandato, non è stato

possibile esperire il rituale tentativo di conciliazione. La conclusione delle operazioni tecniche è stata

pertanto rinviata.

In data 14.7.2017 le sottoscritte hanno dato seguito alle operazioni tecniche in presenza di: avv. BB,

dott. AA, che è intervenuto anche in sostituzione della dott.ssa LL, prof.ssa PP, avv. GG, prof. GG.

Si è presa visione della documentazione medica richiesta nella precedente seduta.

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Mancando anche in questa occasione alcune delle parti, o i loro rispettivi procuratori, non è stato

possibile esperire il rituale tentativo di conciliazione.

La dott.ssa VV è intervenuta successivamente prendendo visione della documentazione acquisita.

Anamnesi

Dalla disamina degli atti e della documentazione medica presenti nei fascicoli di causa risulta che il sig.

RR , nato il 21.9.19__ a XX, in data 23.8.2005 veniva ricoverato presso l'Unità Operativa di

Gastroenterologia dell'Azienda Ospedaliera di XX per: "diagnosi: RCU - occlusione intestinale".

L'anamnesi del paziente era la seguente: "le condizioni cliniche non permettono un'accurata raccolta

anamnestica, le notizie anamnestiche vengono raccolte con l'ausilio dei parenti e con la

documentazione clinica precedente; nel 2000 intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica

per verosimile malattia reumatica, durante tale intervento fu fatto inoltre un bypass aorto-coronarico,

per stenosi coronarica e carotide sinistra, da allora pratica terapia con propafenone e ace-inibitori1;

nel luglio 2005 comparsa di dolori addominali, stipsi ostinata e deperimento organico, per tale motivo

fu ricoverato in ambiente ospedaliero da dove, dopo accertamenti diagnostici e opportuna terapia, fu

dimesso con diagnosi di: malattia infiammatoria del colon - ernia iatale - colelitiasi - fibrillazione

atriale; l'attuale ricovero si rende necessario per la comparsa di diarrea acquosa fino a circa 10 volte

al dì con associati dolori addominali".

L'obiettività clinica rilevata all'ammissione era: "..condizioni generali scadenti…cute roseo-

pallida...pannicolo adiposo scarsamente rappresentato…masse muscolari normotoniche,

ipotrofiche…torace di forma regolare, emitoraci simmetrici nella statica, ipoespansibili nella

dinamica, fvt normotrasmesso, alla percussione suono chiaro polmonare, all'auscultazione mv

fisiologico…cicatrice chirurgica dal giugulo al processo xifoideo da pregressa sostituzione valvolare

aortica, aia cardiaca mal delimitabile, azione cardiaca ritmica a fc 80/m…pressione arteriosa 110/70

mmHg…addome di forma regolare…alla palpazione profonda dolenzia in fossa iliaca

destra…annotazioni: discromie cutanee diffuse come da vitiligine..".

1 Antiaritmico e antiipertensivo.

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4

Il giorno del ricovero era sottoposto a elettrocardiogramma e a esami ematici: “..ritmo sinusale a fc 80

bm, extrasistoli sporadiche, blocco fascicolare anteriore, blocco di branca destra, alterazioni

aspecifiche della ripolarizzazione…VES 100 (0-14)…proteine totali: 5.6 g/dl (6-8.2)…potassio 3,1

mmol/L (3.5-5.2)…sideremia 31 mcg/dl (40-160)…globuli rossi 3.520.000 mmc (4.500.000-

5.00.000)…emoglobina 10.2 gr% (14-18)…G. Bianchi 6.100 mmc (4500-9000)…proteina c reattiva

306.00 mg/l (0-5)”; a esame parassitologico delle feci, con esito negativo.

Il giorno successivo, 24.8.2005, la temperatura corporea del paziente era di 38°, persistevano le scariche

diarroiche e la dolorabilità addominale, pertanto veniva sottoposto a consulenza chirurgica e a esami

strumentali dell’addome: “…esame radiografico dell'addome:…distensione gassosa delle anse ileali

con presenza di plurimi livelli idroaerei ileo-colici, il disegno aereo colico è identificabile sino

caudalmente alla flessura splenica….consulenza Chirurgia Generale I…in atto addome non trattabile

su tutti i quadranti, particolarmente spiccata la dolenzia al quadrante supero-esterno destro,

ipertimpanismo diffuso su tutto l'ambito, febbrile, si prende visione dell'esame rx grafico diretto addome

eseguito in data odierna e del relativo referto, si consiglia TAC addome e successivo trasferimento in

clinica chirurgica…TAC addome completo:...il colon trasverso e il sigma presentano discreta

distensione gassosa e presenza di alcuni livelli idroaerei nel lume, non si rilevano segni di aria libera

in cavità peritoneale, né evidenza di liquido libero in sede sovra e sottomesocolica…".

Il 24.8.2005 veniva dimesso per essere trasferito all'Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale

della stessa Azienda Ospedaliera con la seguente diagnosi di ingresso: "occlusione intestinale".

L'anamnesi patologica prossima annotata in cartella era: "le condizioni cliniche del paziente non

permettono un'accurata raccolta anamnestica, le notizie vengono raccolte con l'ausilio dei parenti e la

documentazione clinica precedente, il paziente già ricoverato presso l'Istituto Ortopedico per malattia

infiammatoria intestinale e successivamente presso l'Unità di Gastroenterologia del … , viene trasferito

presso la nostra U.O.C. per occlusione intestinale per le cure e gli accertamenti del caso".

L'esame obiettivo generale metteva in evidenza: "..cute e mucose visibili pallide…decubito

indifferente…sottocutaneo normorappresentato…masse muscolari normotoniche e

normotrofiche…torace: normoespansibile, FVT normostrasmesso, SCP su tutto l'ambito, MVF su tutto

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l'ambito…addome: motilità presente...non dolente alla palpazione superficiale, moderatamente dolente

alla palpazione profonda su tutti i quadranti, timpanismo colico diffuso..".

Nel corso del ricovero era sottoposto a esame radiografico del torace: "…eseguito in decubito supino

obbligato per le condizioni cliniche del paziente, per quanto possibile non si documentano lesioni

pleuro-parenchimali a focolaio con i caratteri radiologici di attività…"; a TAC dell'addome: "…il colon

trasverso e il sigma presentano discreta distensione gassosa e presenza di alcuni livelli idroaerei nel

lume, non si rilevano segni di aria libera in cavità peritoneale, né evidenza di liquido libero in sede

sovra e sottomesocolica…".

In data 25.8.2005, dopo controllo clinico: “abbondante canalizzazione ai gas e alle feci (formate),

addome trattabile in tutti i quadranti”, su richiesta dei familiari, veniva dimesso per essere ritrasferito

all'Unità Operativa di Gastroenterologia.

Dalla relazione di dimissione risulta: "..egr. dottore, restituiamo alle sue cure il paziente giunto alla

nostra osservazione per sospetta perforazione intestinale in soggetto con RCU, dopo aver effettuato

esame tac che non ha evidenziato perforazione…il paziente è stato sottoposto alla terapia medica con

cui ci è stato inviato e tenuto in osservazione sino al trasferimento, si è inoltre provveduto al reintegro

idroelettrolitico essendo il paziente in franco stato di disidratazione…si è provveduto al ritrasferimento

del paziente al reparto di provenienza in data odierna…".

L’obiettività clinica addominale alla riammissione al reparto di Gastroenterologia era: “…trattabile,

non molto meteorico, non dolenzia alla palpazione nei quadranti dx dell’addome”.

Alle ore 16.00 dello stesso giorno del ricovero, per insorgenza di dolore addominale, gli veniva

somministrata 1 fl. di Debridat; il giorno successivo veniva sottoposto a elettrocardiogramma2, quindi,

per riscontro di febbre "38°" e di "addome intensamente meteorico - dolente alla palpazione", a esami

2 Da relativo referto: "tachicardia atriale a fc 105 bm, riscontro di frequenti battiti giunzionali, blocco di branca destra".

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6

radiografico3 e TAC4 dell'addome, a esame radiografico del torace5; gli veniva somministrato Ciproxin6

fiale 200 mg - 1 fl. ev, con riduzione della temperatura corporea "37.5°", poi, dopo consulenza

chirurgica, veniva ritrasferito all'Unità Operativa di Chirurgica con diagnosi di: "infarto intestinale".

L'anamnesi patologica prossima del paziente era la seguente: "…fa risalire l'esordio dell'attuale quadro

clinico a circa due mesi fa, epoca in cui accusò sintomatologia caratterizzata da alvo chiuso a feci, per

tale motivo si recava c/o reparto di chirurgia dove veniva sottoposto a indagini strumentali

(colonscopia) che documentava RCU diffusa, durante il ricovero insorgevano febbre, diarrea, coliche

addominali, disidratazione, trattato con terapia medica con beneficio. Dopo qualche giorno dalla

dimissione la suddetta sintomatologia si ripresentava, per tale motivo il paziente si ricoverava c/o

reparto di gastroenterologia, durante il ricovero ulteriore peggioramento delle condizioni cliniche per

dolore addominale diffuso a tutti i quadranti addominali, febbre e grave disidratazione, per tale motivo

viene trasferito alla nostra osservazione per le cure del caso...".

L'obiettività clinica all'ammissione era: "…stato trofico generale discreto, decubito obbligato, facies

sofferente, cute e mucose visibili pallide e disidratate, pannicolo adiposo scarsamente rappresentato,

masse muscolari ipotoniche e ipotrofiche…".

Dal diario clinico di ricovero risulta: "..26.8.2005: h. 19.30 il paziente giunge alla nostra osservazione

trasferitoci dall'UOC di Gastroenterologia, PA 130/80, TC 38°, esegue prelievo per esami

3 Da relativo referto: "…si documenta marcata distensione gassosa delle anse del tenue e del colon con plurimi livelli idroaerei, è altresì apprezzabile un ispessimento parietale del colon trasverso e del sigma…". 4 Da relativo referto: "…esame eseguito prima e dopo la somministrazione di mdc e.v..si documenta notevole ispessimento della parete del sigma e del retto nel cui contesto è sospettabile la presenza di alcune bolle gassose, è inoltre presente tenue aumento di densità dell'adipe del mesosigma, da riferire a flogosi consensuale, si rileva inoltre distensione del colon destro, del trasverso e di alcune anse del tenue, a tale reperto si associa la presenza di spandimenti fluidi periviscerali in sede peritoneale e nel contesto del grasso pararenale, in considerazione della diffusa patologia ateromasica a carico dell'aorta addominale e dei suoi principali rami è da prendere in considerazione in prima ipotesi un quadro di colite ischemica, benché non possa essere esclusa la patologia infettivo/infiammatoria, utile ulteriore approfondimento diagnostico". 5 Da relativo referto: "…indagine eseguita in decubito supino obbligato…limitata dalle condizioni cliniche del paziente, per quanto possibile rilevare, si documenta la presenza di sfumati addensamenti parenchimali, in sede basale bilaterale, ili congesti, ombra cardiovascolare aumentata di dimensioni, esiti di sternotomia mediana…". 6 Ciprofloxacina, antibatterico chinolonico, ad ampio spettro, attivo contro batteri Gram-negativi e Gram-positivi.

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ematochimici, h. 23.00 intervento chirurgico7…27.8.2005: h. 3.30 il paziente rientra in reparto, esegue

trasfusione…h. 7.00…esegue emogasanalisi, esegue ecg + vc, broncoscopia8, si invia escreato per

esame colturale [lo stesso giorno risulta eseguito anche l’esame colturale del liquido peritoneale9], si

posiziona CVC, RX torace di controllo10, esami ematochimici...h. 15.00…esegue consulenza

neurologica ed ecg con visita cardiologica di controllo11…h. 17.00…si inizia infusione di

Cordarone12…29.8.2005 condizioni cliniche discrete…Temp. 36°…visita neurologica, richiesti esami

ematochimici…ore 13.00 contrazione della diuresi, sotto consiglio del cardiologo si somministra

Dopamina13…ore 16.30 diuresi 500…SNG chiuso…DR dx 50 cc sieroso…ore 19.00 si riapre SNG [lo

stesso giorno veniva anche ripetuto il prelievo del broncoaspirato per l'esecuzione di

antimicogramma14]…30.8.2005…condizioni stazionarie…T 37°…ileostomia normoposizionata, dren.

sn 50 cc siero ematico, dren. dx 100 cc siero ematico, SNG 700 cc bile, esegue consulenza

neurologica…si riduce Dopamina [lo stesso giorno veniva ripetuto il prelievo di liquido peritoneale per

7 “..Diagnosi operatoria: peritonite da pancolite ischemica…descrizione dell'intervento: si reperta come da diagnosi…si procede a colectomia totale e transezione del retto a circa 10-12 cm dal margine anale, confezionamento di ileostomia terminale, colecistectomia retrograda more solito, posizionamento di drenaggio addominale, sintesi a strati della ferita chirurgica…". 8 (per verosimile errore materiale indicato come eseguito in data 2.8.2005) - Da relativo referto del 30.8.2005: “indicazioni, urgente…ingombro mucoso tracheo-bronchiale in pz operato di colectomia…descrizione: trachea normale, ingombrata da modesta quantità di muco…l'esplorazione endoscopica degli emisistemi bronchiali, condotta sino ai rami di III-IV ordine, dimostra modesto ingombro mucoso, broncoaspirazione (es. microbiologico, refertato il 30.8.2005: l'esame colturale eseguito sul campione ha evidenziato la presenza di colonie di lieviti: microorganismo Eschierichia coli…Meropenem S)”. 9 Refertato il 31.8.2005: “l'esame colturale eseguito sul campione ha evidenziato la presenza di colonie di lieviti: microorganismo Eschierichia coli…Meropenem S”. 10 Da relativo referto: "…esame eseguito in decubito supino obbligato, limitato dalle condizioni cliniche del paziente, rispetto a un precedente analogo esame esibito in visione ed eseguito in data 26.8.2005 si apprezza un catetere venoso centrale a sinistra che si proietta lungo il presunto decorso della vena giugulare e con estremità distale all'altezza della VII articolazione costo-vertebrale di destra, verosimilmente in vena cava superiore, persiste aumento di grandezza dell'ombra cardiaca con ili congesti e sfumati e la presenza di sfumati addensamenti parenchimali nei campi basali, obliterazione verosimilmente pleurogena del seno costo-frenico di sinistra, esiti di sternotomia mediana…". 11 Esito della visita: "…pz. già sottoposto a bypass aorto-coronarico e a sostituzione valvolare mitralica (2000), riferite crisi di FA in terapia preventiva con rytmonorm? Pz. in atto febbrile (38°) e in buon equilibrio emodinamico, pa 100/80, ecg: tachicardia sinusale a 120 bm interrotto da frequenti extrasistoli sopra e ventricolari (al monitor brevi foci di FA), vc: toni validi, lieve soffio sistolico alla punta, in considerazione dell'elevato rischio di FA, utile sol. fisiol 250 cc + 4 g. di Cordarone a 10 gtt. al min, controllo pa e fc". 12 Amiodarone Cloridrato, antiaritmico. 13 Simpaticomimetico – indicazioni terapeutiche: stati di shock di qualsiasi natura: shock cardiogenico post-infartuale, shock chirurgico, shock ipovolemico o emorragico, shock tossico-infettivo, shock anafilattico. 14 Refertato il 31.8.2005: “…materiale: broncoaspirato - microorganismo isolato: Candida albicans….Amfotericina B: sensibile…".

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8

antimicogramma15]…31.8.2005: condizioni cliniche discrete, T 36.4, fc 77/min (aritmico), ileostomia

normofunzionante, dren sn / dren dx 400 cc siero ematico, SNG 50 cc ristagno gastrico…inizia terapia

con Ambisome16 70 mg/die…1.9.2005: condizioni cliniche discrete, diuresi 950 cc, dren. sn 50 cc

sieroso, dren. dx 200 cc siero ematico, sospende Cordarone e.v., esegue ecg di controllo, rimosso SNG

e drenaggi, ileostomia normofunzionante, esegue esami ematochimici, su consiglio del cardiologo si

sospende il Cordarone in infusione endovenosa e si sostituisce in cps…si aggiunge in terapia Fluimucil

e aerosolterapia…2.9.2005: condizioni cliniche stazionarie…fc 77/min (ritmico), diuresi 1500 cc,

ileostomia normofunzionante, T 35°, medicazione…sospende terapia infusionale, mangia, h. 15:00

diuresi 500 cc, rimosso Foley…3.9.2005: condizioni generali stazionarie, rimosso CVC, inviata punta

in microbiologia17…4.9.2005: condizioni generali stazionarie, T 36.6.°…5.9.2005: condizioni generali

stazionarie…h. 7.00 TC 36.5…".

Gli esami ematici eseguiti durante il ricovero mettevano in evidenza:

Il 26.8.2005: "…glicemia H 113 mg/dl (v.r 65-110)…colinesterasi L 1179 (v.r. 4.500-14.500)..proteine

totali L 5.2 g/dl (data refertazione 26.8.2005 - 10:17) - 5,4 g/dl (data refertazione 26.8.2005 - 20:49)

(v.r. 6-8.2)…potassio L 2.9 mmol/L (data refertazione 26.8.2005 - 10:17) - 3.0 mmol/L (data

refertazione 26.8.2005 - 18:29) - 3.3 mmol/L (data refertazione 26.8.2005 - 20:49) (v.r. 3.5-

5.2)…fosforo L 1.5 mg/dl (v.r. 2.5-4.6)…globuli rossi 3.500.000 L mmc (v.r. 4.500.000-

5.500.000)…emoglobina L 9.8 gr% (v.r. 14-18)…globuli bianchi 5700 mmc (v.r. 4.500-

9.000)…proteina c reattiva H 343.00 mg/l (v.r. 0.00-5.00)…".

Il 27.8.2005: "…proteina C reattiva H 196.00 mg/l (v.r. 0.00-5.00)…fosforo L 1.8 mg/dl (v.r. 2.5 -

4.6)…magnesio L 1.2 mg/dl (v.r. 1.5-3.8)…glicemia H 213 mg/dl (v.r 65-110)…colinesterasi L 1615

(v.r. 4.500-14.500)…calcio L 7.1 mg/dl (v.r. 8.2-10.4)…globuli rossi L 3.360.000 (v.r. 4.500.000-

5.500.000)…emoglobina L 9.4 gr% (v.r. 14-18)…globuli bianchi 6500 (v.r. 4.500-9.000)…".

15 Refertato l’1.9.2005: “materiale: liquido peritoneale - microorganismo isolato: Candida parapsilosis….Amfotericina B: sensibile…". 16 Anfotericina B – antimicotico. 17 Da referto di esame colturale del 7.9.2005: “…il ceppo di Stafilococco isolato è meticillino-resistente (vedi oxacillina resistente)…microrganismo 1: Staphylococcus aureus - microrganismo 2: Stenotrophomonas maltophila...".

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9

Il 28.8.2005: "…globuli rossi L 3.820.000 (v.r. 4.500.000-5.500.000)…emoglobina L 10.9 gr% (v.r. 14-

18)…globuli bianchi H 9100 (v.r. 4500-9000)…glicemia H 136 mg/dl (v.r 65-110)…proteine totali L

4.9 g/dl (v.r. 6-8.2)…calcio L 7.8 mg/dl (v.r. 8.2-10.4)…fosforo L 1.9 mg/dl (v.r. 2.5-4.6)… proteina C

reattiva H 243.00 mg/l (v.r. 0.00-5.00)..".

Il 29.8.2005: "…globuli rossi L 3.720.000 (v.r. 4.500.000-5.500.000)…emoglobina L 10.5 gr% (v.r. 14-

18)…globuli bianchi H 10.700 (v.r. 4500-9000)…glicemia H 121 mg/dl (v.r 65-110)…colinesterasi L

1961 UI/L (v.r. 4.500-14.500)…proteine totali L 4.8 g/dl (v.r. 6-8.2)…calcio L 7.7 mg/dl (v.r. 8.2-

10.4)…fosforo L 2.0 mg/dl (v.r. 2.5-4.6)…” .

Il 30.8.2005: "…globuli rossi L 3.720.000 (v.r. 4.500.000-5.500.000)…emoglobina L 10.6 gr% (v.r. 14-

18)…globuli bianchi 8.800 (v.r. 4500-9000)…glicemia H 122 mg/dl (v.r 65-110)…calcio L 8.0 mg/dl

(v.r. 8.2-10.4)…cloro L 91 mmol/L (v.r. 98-110)…".

Il 31.8.2005: "…globuli rossi L 3.650.000 (v.r. 4.500.000-5.500.000)…emoglobina L 10.2 gr% (v.r. 14-

18)…globuli bianchi H 9.400 (v.r. 4500-9000) - Neutrofili H 82% (v.r. 60-70) - Linfociti L 12% (v.r.

20-35)…".

L'1.9.2005: "… proteine totali L 5.1 g/dl (v.r. 6-8.2)…globuli rossi L 3.800.000 (v.r. 4.500.000-

5.500.000)…emoglobina L 10.0 gr% (v.r. 14-18)…globuli bianchi H 10.000 (v.r. 4500-9000) -

Neutrofili H 80% (v.r. 60-70) - Linfociti L 12% (v.r. 20-35)…".

La terapia somministrata durante il ricovero era:

Il 26.8.2005: “…Glazidim18 2 gr e.v....Deflamon19 1 fl. e.v…”.

18Ceftazidima – antibatterico cefalosporinico – indicazioni terapeutiche: trattamento di pazienti con batteriemia…gestione dei pazienti neutropenici con febbre che si sospetta essere causata da un'infezione batterica…profilassi peri-operatoria di infezioni del tratto urinario di pazienti sottoposti a resezione trans-uretrale della prostata. La scelta di ceftazidima deve tenere in considerazione il suo spettro antibatterico che è ristretto soprattutto ai batteri aerobi Gram negativi, deve essere somministrata assieme ad altri agenti antibatterici ogni volta che i batteri considerati potenzialmente responsabili di infezioni non rientrino nel suo spettro di attività. www.codifa.it. 19 Metronidazolo - indicazioni terapeutiche: trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi, particolarmente Bacteroides fragilis, altre specie di bacteroides e altri anaerobi sui quali il metronidazolo esercita azione battericida, come Fusobacteria, Eubacteria, Clostridia e Cocchi gram-positivi anaerobi. Il metronidazolo è stato impiegato con risultati favorevoli nelle setticemie, batteriemie, ascessi cerebrali, polmonite necrotizzante, osteomielite, febbre puerperale, ascessi pelvici, peritoniti e piaghe post-operatorie, nelle quali erano stati isolati uno o più dei batteri anaerobi citati; prevenzione delle infezioni post-operatorie causate da batteri anaerobi, particolarmente Bacteroides e cocchi gram-positivi anaerobi. www.codifa.it.

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Il 27.8.2005: "..Glazidim 2 gr e.v...Deflamon 1 fl x 3 e.v… Merrem20 1 fl. x 3 e.v…Fraxeparina 0,3 x 2

s.c…Albumina 1 f. x 2…(Oliclinomel21 N 6 + 2 fl K flebo + Cernevit 1 fl +8 Ul Actrapid)….".

Il 28.8.2005: "…Deflamon 1 fl x 3 e.v….Merrem 1 fl. x 3 e.v…Fraxeparina 0,3 x 2 s.c…Albumina 1 f. x

2…(Oliclinomel22 N 6 + 2 fl K flebo + Cernevit 1 fl +8 Ul Actrapid)…".

Il 29.8.2005: "…Esafosfina23 1 fl. e.v.…Deflamon 1 fl x 3 e.v….Merrem 1 fl. x 3 e.v….Albumina 1 fl x 3

e.v…(Oliclinomel24 N 6 + 2 fl K flebo + Cernevit 1 fl +8 Ul Actrapid)…".

Il 30.8.2005: "…Esafosfina 1 fl. e.v….Deflamon 1 fl x 3 e.v….Merrem 1 fl. x 3 e.v….Albumina 1 fl x 3

e.v….(Oliclinomel25 N 6 + 2 fl K flebo + Cernevit 1 fl +8 Ul Actrapid)…".

Il 31.8.2005: "…Ambisome26 70 mg/die…Merrem 1 fl. x 3 e.v …Esafosfina 1 fl. e.v. ….Albumina 1 fl x

3 e.v….". ".

Il 1.9.2005: "…Fluimucil 1 fl x 2 i.m…Ambisome 70 mg/die…Merrem 1 fl. x 3 e.v.…Esafosfina 1 fl.

e.v.….Albumina 1 fl.” .

Il 2.9.2005: "…Fluimucil 1 fl x 2 i.m…Ambisome 70 mg/die…Merrem 1 fl. x 2 e.v…Esafosfina 1 fl.

e.v...”.

Il 3.9.2005: "…Merrem 1 fl. x 2 e.v…Fluimucil 1 fl. x 2 i.m….".

Il 4.9.2005: " … Fluimucil 1 fl i.m…."

In data 5.9.2005 il paziente veniva dimesso con le seguenti prescrizioni: "terapia domiciliare:

Cordarone …Fraxiparina…Lasix…Mepral…Fluimucil fl…Supradin…controllo c/o il nostro reparto in

data 8.9.2005".

20 Meropenem - antibatterico cefalosporinico - indicazioni terapeutiche: merrem è indicato per il trattamento delle seguenti infezioni negli adulti e nei bambini sopra i 3 mesi d'età: polmonite grave, compresa polmonite acquisita in ospedale e polmonite associata a ventilazione; infezioni broncopolmonari nella fibrosi cistica; infezioni complicate delle vie urinarie; infezioni complicate intra-addominali; infezioni intra e postpartum; infezioni complicate della cute e dei tessuti molli; meningite batterica acuta; Merrem può essere usato nella gestione dei pazienti neutropenici con febbre di sospetta origine d'infezione batterica, nel trattamento di pazienti con batteriemia che si verifica in associazione, o sembra essere associata a una qualsiasi delle infezioni sopra elencate. www.codifa.it. 23 Fosfofructosio - indicazioni terapeutiche: ipofosfatemia accertata.

26 Anfotericina B – antimicotico.

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Nella relazione di dimissione veniva indicato l’esito di diverse indagini praticate durante il ricovero, tra

le quali non sono annotati gli esami colturali. Il controllo clinico prescritto non risulta eseguito dal

paziente.

Il 7.9.2005 si ricoverava presso l'unità funzionale di Medicina e Cardiologia della Casa di Cura di XX

per: “diagnosi di ricovero: sospetta broncopolmonite27”.

L’anamnesi raccolta all’ammissione era la seguente: “5 anni fa operato per stenosi aortica,

verosimilmente post-reumatica, con impianto di protesi biologica e nello stesso tempo by-pass

aortocoronarici ed endoarteriectomia carotidea…circa 3 mesi addietro…diagnosi di rettocolite

ulcerosa…per il persistere dei disturbi ricoverato il 26/8 u.s. in reparto chirurgico è stata evidenziata:

peritonite con necrosi multiple del colon per cui è stato sottoposto a colectomia totale e

colecistectomia…viene ricoverato nel nostro reparto per grave decadimento delle condizioni generali,

tosse, dispnea, cardiopalmo, temperatura febbrile, probabile stato anemico”.

L’esito dell’esame clinico all'ingresso era: "…decubito: semiortopnoico…mucose: pallide…pa

omerale: 90/60…aia cardiaca mal delimitabile, toni vibrati, tachicardici…torace: motilità ridotta,

elasticità ridotta, fvt ipotrasmesso, suono ipofonetico, rantoli grossolani diffusi…addome: trattabile,

non dolente, normale sonorità intestinale, cicatrice post-ch, ano preternaturale…app. muscolare

ipotonico, trofismo ridotto…sistema nervoso: clinicamente integro…”.

Dal diario clinico risulta: “7.9.2005: condizioni del pz notevolmente scadute, appare pallido, sofferente,

tachicardico, tosse cavernosa insistente, pa 90/60…esegue ecgramma28, emocromo…si richiede rx

torace urgente a letto29, tac torace30…si praticano:…Solu-Medrol31 500 1 f, Lanitop32 1 f, Lasix33 1 f,

Ceftriaxone34 2 gr. e.v…O2 terapia…Ciproxin35 200 1 flac e.v. die, Clexane 4.000 1 fl die, soluzione

27 Dal modulo di accettazione ricovero risulta: "presenta impegnativa di ricovero predisposta dal proprio medico curante, dott. AA , in cui risulta formulata la seguente diagnosi: sospetta broncopolmonite". 28 Da relativo referto: “tachiaritmia sopraventricolare, a frequenza di 150 m’, blocco di branca dx”. 29 Da relativo referto: "…esame eseguito in decubito supino obbligato, per quanto possibile, non si apprezzano grossolane lesioni polmonari a focolaio con caratteri di attività”. 30 Da relativo referto: “data richiesta 8.9.2005 - effettuato il 10.9.2005…non si documentano lesioni polmonari a focolaio, non lesioni pleuriche, non si rilevano ingrossamenti adenopatici ilo-mediastinici”. 31 Corticosteroide. 32 Metildigossina, inotropo – indicazioni terapeutiche: insufficienza cardiaca acuta e cronica. 33 Furosemide, diuretico dell’ansa. 34 Antibatterico cefalosporinico. 35 Ciprofloxacina, antibatterico chinolonico.

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elettrolitica 500 cc, sol. glucosata 500 cc, dieta leggera; 8.9.2005: condizioni generali scadute, persiste

febbre, pa 110/80, fc 80, si alimenta con cibi semisolidi, prosegue terapia…Ciproxin 200…Ceftriaxone

2 gr…Lanitop 1/2 f….Lasix 1/2 f….Urbason 20 1 f…Clexane 4000 1 f…soluzione elettrolitica 500 cc,

sol. glucosata 500 cc, dieta leggera, O2 terapia; 9.9.2005: persistono invariate e scadute le condizioni

generali, pa 115/80, fc 90, febbrile, obiettività generale invariata; 10.9.2005: pz torpido e sonnolento,

risponde poco agli stimoli esterni, pa 100/60, fc media 100m’, esegue ecgramma36, si pratica Solu-

Medrol 500 1 f, si pratica TAC cerebrale37…(la terapia veniva modificata con eliminazione del farmaco

Clexane); 12.9.2005: persiste stato sonnolento, risponde regolarmente agli stimoli, temperatura

38,5°C, presenza di raccolta purulenta a livello della sutura chirurgica, consulenza chirurgica,

drenaggio e medicazione, pa 130/70, fc 80 m’, ritmico, non disturbi respiratori…Ciproxin

200…Tenacid38 500 x 3…Lanitop 1/2 f….Lasix 1/2 f….Urbason 20 1 f… sol elettrolitica 500 cc, sol.

glucosata 500 cc, dieta leggera, O2 terapia; 13.9.2005: condizioni generali notevolmente scadute,

temperatura febbrile, paziente soporoso, pa 110/70, esegue ecografia addome39, si modifica terapia

antibiotica, si impianta CVC per alimentazione…(alla terapia somministrata veniva aggiunto: Clinimix

N9-G15-E: 1 sacca); 14.9.2005: condizioni generali invariate, paziente soporoso, temperatura 37.6,

pa 110/70, addome trattabile, leggermente dolente in modo diffuso, presenza di secrezione siero-

ematica dalla ferita operatoria, medicazione, esegue rx torace di controllo40, si richiedono esami di

routine, modifica terapia antibiotica, ore 20 exitus….Targosid41 200…Klacid42 500…Clinimix N9-G15-

E 1 sacca..”.

Il 14.9.2005 veniva sottoposto anche a esame ecografico dell'addome: "..esame limitato dalla presenza

di meteorismo e dalla mancata collaborazione del paziente…reni con dimensioni ridotte, parenchima

36 Da relativo referto: “tachiaritmia da fibrilllazione atriale, a frequenza di 120 m’, blocco di branca dx, sporadiche extrasistoli ventricolari”. 37 Da relativo referto: “…sfumata ipodensità in sede periventricolare, da riferire a sofferenza vascolare cronica..", 38 Imipenem + cilastatina, antibatterico cefalosporinico. 39 eseguito il 14.9.2005: “…nel fianco dx è sospettabile piccola raccolta fluida di mm 42x13”. 40 Da relativo referto: “…al controllo odierno sono apprezzabili plurimi diffusi addensamenti parenchimali, bilateralmente, modico versamento pleurico sn”. 41 Teicoplanina, antibatterico. 42 Claritromicina, antibatterico macrolide.

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assottigliato e iperecogeno, presenti alcune cisti bilateralmente…nel fianco dx è sospettabile piccola

raccolta fluida di mm 42x13…"

Gli esami ematici eseguiti durante il ricovero mettevano in evidenza:

L' 7.9.2005: “..globuli rossi 3.500.000 (v.r. 4.400.000-6.000.000)…globuli bianchi 11.900 (v.r. 4.300 -

10.000)…neutrofili 92.8 %...emoglobina 9.9 g/dL (v.r. 12.9 - 18.00)…" .

L' 8.9.2005: "azotemia/urea 88 mg/dl (v.r. 10-50) – glicemia 150 mg/dl (v.r. 70-110) – proteine totali

5.2 g/dl (v.r. 6-8.3) - sodio 127 mmol/l (v.r. 130-145) – potassio 2,7 mmol/l (v.r. 3.5-5.0) – globuli rossi

3.230.000 (v.r. 4.400.000-6.000.000)…globuli bianchi 8.600 (v.r. 4.300 - 10.000)…emoglobina 9.1 (v.r.

12.9 - 18.00)…”.

Il 9.9.2005: “..globuli rossi 3.230.000 (v.r. 4.400.000-6.000.000)…globuli bianchi 8.600 (v.r. 4.300 -

10.000)…emoglobina 9.1 g/dL (v.r. 12.9 - 18.00)…albumina 42.5 g/dl (v.r. 52-68)…rapp. A/G: 0.74…".

La diagnosi formulata alla dimissione era: “...broncopolmonite a focolai multipli, in paziente

recentemente operato di colectomia totale, per necrosi del colon e peritonite, cardiopatia ischemica,

già sottoposta a by-pass aortocoronarici, vasculopatia multidistrettuale.”

CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI E CONCLUSIONI

Nel certificato necroscopico richiesto il 13.4.2017, rilasciato dall’Azienda Sanitaria di XX il 7.6.2017

e pervenuto nella stessa data, sono indicate le seguenti cause di morte del sig. RR : “iniziale:

cardiopatia ischemica – intermedia: vasculopatia multidistrettuale – terminale: broncopolmonite a

focolai multipli”.

Il sig. RR, di anni 78 al momento del ricovero presso l’Azienda Ospedaliera di XX, era affetto da esiti

di protesizzazione valvolare aortica, di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-

coronarico e di endoarteriectomia della carotide sinistra, da fibrillazione atriale, da rettocolite

ulcerosa riacutizzata, presentava inoltre scadenti condizioni generali con segni di iponutrizione,

disidratazione, anemia (…pannicolo adiposo scarsamente rappresentato, masse muscolari ipotrofiche

….proteine totali: 5.6 g/dl (6-8.2)…potassio 3,1 mmol/L (3.5-5.2)…sideremia 31 mcg/dl (40-

160)…globuli rossi 3.520.000 mmc (4.500.000-5.00.000)…emoglobina 10.2 gr% (14-18)…fosforo 1,5

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mg/dl (2,5-4,6)…le condizioni cliniche non permettono un'accurata raccolta anamnestica, le notizie

anamnestiche vengono raccolte con l'ausilio dei parenti e con la documentazione clinica precedente).

Durante il ricovero, in data 26.8.2005, veniva colpito da infarto intestinale.

L’infarto intestinale è la necrosi di un tratto più o meno esteso di intestino, provocata da un’improvvisa

insufficienza vascolare nel distretto mesenterico. Oggi si preferisce scegliere la dizione di “ischemia

mesenterica acuta”, che comprende anche le forme in cui le lesioni ischemiche sono ancora reversibili

e suscettibili di rivascolarizzazione.

L’incidenza dell’infarto intestinale è di circa l’1-2% delle urgenze chirurgiche addominali e la mortalità

associata, anche nelle casistiche più recenti, è rimasta elevata (50-90%43), nonostante i progressi ottenuti

in campo diagnostico, chirurgico e anestesiologico.

La diagnosi di ischemia mesenterica acuta non è semplice, soprattutto a causa della varietà di fattori

eziologici e dell’aspecificità della sintomatologia e dei dati di laboratorio nelle fasi precoci.

L’occlusione arteriosa è la forma più frequente (60-75%) ed è nella maggior parte dei casi dovuta a una

43 Antonio Biondi, Alessandro Tropea, Giuliana Monaco, Nicola Musmeci, Sergio Calì, Francesco Basile. Infarto intestinale.La gestione dei pazienti e i nostri casi clinici. Ann. Ital. Chir., 2010; 81: 307-310. [sopravvivenza a tre mesi: 36.8% ]. - Huang HH, Chang YC, Yen DH, Kao WF, Chen JD, Wang LM, Huang CI, Lee CH. Clinical factors and outcomes in patients with acute mesenteric ischemia in the emergency department. J Chin Med Assoc. 2005 - Jul;68(7):299-306. [mortality rate: 50%.]. - W. Andrew Oldenburg, MD; L. Louis Lau, MD; Thomas J. Rodenberg, MD; Hope J. Edmonds, MD; Charles D. Burger, MD Acute Mesenteric Ischemia A Clinical Review. ARCH INTERN MED/VOL 164, MAY 24, 2004 [overall mortality: 60-80%]. - Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, Hallett JW Jr, Bower TC, Panneton JM, Schleck C, Ilstrup D, Harmsen WS, Noel AA. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival. J Vasc Surg. 2002 Mar;35(3):445-52. [30-day mortality rate: 32% - survival rates at 90 days: 59% - at 1 year: 43% - at 3 years: 32%]. - Yucel EK, Anderson CM, Edelman RR, et al. Magnetic resonance angiography update on applications for extracranial arteries. Circulation 1999;100:2284–301 [mortality rate of an acute occlusion: 60% - 100%]. - William Zuccon, Giampietro Creperio, Roberto Paternollo, Angelo Iamele, Maurizio Pagani, Massimo Bianchi, Elena Bernardin, Guido Familiari. Diagnosi precoce nell’ischemia mesenterica acuta. Casistica e revisione clinica. Ann. Ital. Chir., 2010; 81: 183-192 [..i precedenti o coesistenti dati anamnestici (cardiopatia, vasculopatia, pregressi eventi embolici/trombotici) influiscono significativamente sulla patogenesi della malattia, gravata da una prognosi severa e da un alto tasso di mortalità e morbilità (50-80%)..] - Heys SD, Brittenden J, Crofts TJ. Acute mesenteric ischaemia: the continuing difficulty in early diagnosis. Postgrad Med J. 1993; 69:48-51. - Lock G. Acute intestinal ischaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:83-98 [ mortality rates of more than 60%]. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg. 1995; 82:1446-1459. - Sitges-Serra A, Mas X, Roqueta F, Figueras J, Sanz F. Mesenteric infarction: an analysis of 83 patients with prognostic studies in 44 cases undergoing a massive small-bowel resection. Br J Surg. 1988; 75:544-548. [overall mortality rate was 71%]. - Stoney RJ, Cunningham CG. Acute mesenteric ischemia. Surgery. 1993;114:489-490. - Woubet T. Kassahun, Thomas Schulz, Olaf Richter, Johann Hauss. Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review. Langenbeck's Archives of Surgery; March 2008, Volume 393, Issue 2, pp 163–171[overall death rate: 60%].

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embolia dell’arteria mesenterica superiore (AMS), o dei suoi rami, in pazienti affetti da cardiopatie di

diversa natura. L’origine più frequente degli emboli deriva da un trombo murale nel ventricolo sinistro

infartuato oppure da un trombo atriale in pazienti con fibrillazione atriale.

Le forme arteriose “funzionali”, o non occlusive, riconducibili a un vasospasmo dei tronchi arteriosi

mesenterici in assenza di ostruzioni organiche, sono spesso secondarie a casi di shock di diversa

eziologia o all’assunzione di farmaci ad azione vasocostrittrice nel circolo mesenterico.

La trombosi venosa, anch’essa implicata, può essere provocata da ipertensione portale, tumori

intraperitoneali e retroperitoneali, sepsi addominale, stati di ipercoagulabilità, traumi, interventi

chirurgici recenti.

Indipendentemente dall’insulto ischemico, la riduzione della perfusione tissutale a livelli critici

rappresenta il momento eziopatogenetico che innesca sequele che possono evolvere in una gamma di

lesioni intestinali che vanno da alterazioni completamente reversibili della funzione, fino alla necrosi

transmurale della parete intestinale.

All’ischemia intestinale fanno seguito alterazioni regressive della mucosa con perdita di liquidi,

elettroliti e plasma nel lume del viscere, che determina ipovolemia. La rottura della barriera mucosa

intestinale, accelerata dalla presenza di enzimi proteolitici endoluminali, provoca un sequestro di

volume plasmatico in addome che aggrava l’ipovolemia e permette il passaggio di batteri nel sistema

portale, con conseguente sviluppo di processi infettivi e produzione di endotossine. L’ipovolemia,

l’acidosi metabolica, l’azione dei fattori miocardio depressori e il rilascio di prostaglandine sono tutte

cause responsabili della genesi dello shock, quadro tardivo che rende la prognosi infausta44.

Park W.M. e al. hanno riscontrato una mortalità del 32% nei trenta giorni successivi all’evento.

Il tasso di mortalità variava in maniera dipendente dall’origine dell’ischemia: 31% nei pazienti con

embolia, 32% nei pazienti con trombosi, 80% in pazienti con ischemia mesenterica non occlusiva

(NMI). L’insufficienza multiorgano è stata la causa di morte più frequente.

44 Antonio Biondi, Alessandro Tropea, Giuliana Monaco, Nicola Musmeci, Sergio Calì, Francesco Basile. Infarto intestinale.La gestione dei pazienti e i nostri casi clinici. Ann. Ital. Chir., 2010; 81: 307-310.

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La sopravvivenza dei pazienti a 90 giorni, a un anno, a tre anni, è stata rispettivamente del 59%, del

43% e del 32%. Il decesso è stato attribuito a complicanze della patologia in 6 dei 16 decessi verificatisi

tardivamente.

I pazienti che avevano età inferiore ai 60 anni e avevano subito una resezione intestinale avevano una

prognosi migliore.

Nello studio di Huang H.H. e al. il tasso complessivo di mortalità riscontrato era del 50%.

Tra sopravvissuti e deceduti non sussistevano differenze significative di genere, malattia sottostante,

precedenti terapie farmacologiche, segni e sintomi iniziali, cause dell'infarto mesenterico.

L'analisi univariata dei dati ha dimostrato che l'età avanzata, la bandemia, l'insufficienza epatica e

renale, l'iperamilasemia, l'acidosi metabolica, l'ipossia, la pneumatosi intramurale e la sindrome settica

erano più frequenti nei pazienti deceduti rispetto a quelli sopravvissuti (p <0,05).

Nel caso in esame l’eziopatogenesi dell’evento ischemico non è stata riconosciuta.

La diagnosi è stata tempestiva, ma per l’acuità e l’estensione dell’ischemia la condizione è evoluta

rapidamente fino al quadro di “peritonite da pancolite ischemica”, che ha reso necessario l’intervento

di colectomia totale con confezionamento di ileostomia terminale lo stesso giorno del riscontro.

Il decorso post-operatorio è stato inficiato da complicanze infettive, sostenute da batteri gram negativi

e miceti (riscontro colturale di colonizzazione da parte di Eschierichia coli e di Candida parapsilosis

del liquido peritoneale - riscontro colturale su aspirato bronchiale di colonizzazione da parte di

Eschierichia coli e Candida albicans), e circolatorie (trattate mediante somministrazione di terapia

farmacologica con ripristino della diuresi).

Per l’elevato rischio infettivo associato alla patologia diagnosticata il paziente veniva prontamente

sottoposto a terapia antibiotica, inizialmente empirica e poi mirata contro i microorganismi

contaminanti:

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Il 26.8.2005: "…Glazidim45 2 gr e.v…Deflamon46 1 fl. e.v….” (antibiotici attivi contro microorganismi

anaeorobi e gram negativi, principali responsabili delle complicanze infettive secondarie a ischemia

intestinale acuta47).

Il 27.8.2005: “…Deflamon 1 fl. x 3 e.v….Merrem48 1 fl. x 3 e.v….Glazidim 2 gr e.v.". (i ceppi di

Eschierichia coli isolati nel liquido peritoneale e nell’aspirato bronchiale erano sensibili al Meropenem).

Il 28.8.2005: "..Deflamon 1 fl x 3 e.v….Merrem 1 fl. x 3 e.v….".

Il 29.8.2005: "…Deflamon 1 fl x 3 e.v….Merrem 1 fl. x 3 e.v….”.

Il 30.8.2005: "… Deflamon 1 fl x 3 e.v….Merrem 1 fl. x 3 e.v….”

Il 31.8.2005: "…Ambisome49 70 mg/die…Merrem 1 fl. x 3 e.v…” (la terapia veniva modificata per il

riscontro colturale di ceppi di Candida sensibili all’Amfotericina B).

Il 1.9.2005: "…Ambisome 70 mg/die… Merrem 1 fl. x 3 e.v…”.

Il 2.9.2005: "…Ambisome 70 mg/die… Merrem 1 fl. x 2 e.v…”.

Il 3.9.2005: "…Merrem 1 fl. x 2 e.v…”. Il trattamento antimicotico veniva sospeso.

Dal 4.9.2005 veniva sospesa anche la terapia antibatterica.

Gli esami ematici eseguiti durante il ricovero mettevano in evidenza incostante incremento dei leucociti.

Il 26.8.2005: "… globuli bianchi 5700 mmc (v.r. 4.500-9.000)”.

Il 27.8.2005: "…globuli bianchi 6500 (v.r. 4.500-9.000) ".

45 Ceftazidima – antibatterico cefalosporinico – indicazioni terapeutiche: trattamento di pazienti con batteriemia…gestione dei pazienti neutropenici con febbre che si sospetta essere causata da un'infezione batterica…La scelta di ceftazidima deve tenere in considerazione il suo spettro antibatterico che è ristretto soprattutto ai batteri aerobi gram negativi e deve essere somministrata assieme ad altri agenti antibatterici ogni volta che i batteri considerati potenzialmente responsabili di infezioni non rientrino nel suo spettro di attività. www.codifa.it. 46 Metronidazolo - indicazioni terapeutiche: trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi, particolarmente Bacteroides fragilis, altre specie di bacteroides e altri anaerobi sui quali il metronidazolo esercita azione battericida, come Fusobacteria, Eubacteria, Clostridia e Cocchi gram-positivi anaerobi. Il metronidazolo è stato impiegato con risultati favorevoli nelle setticemie, batteriemie, ascessi cerebrali, polmonite necrotizzante, osteomielite, febbre puerperale, ascessi pelvici, peritoniti e piaghe post-operatorie, nelle quali erano stati isolati uno o più dei batteri anaerobi citati; prevenzione delle infezioni post-operatorie causate da batteri anaerobi, particolarmente Bacteroides e cocchi gram-positivi anaerobi. www.codifa.it. 47 P. L. Kozuch, L. J. Brandt. Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 201–215. 48 Meropenem - antibatterico cefalosporinico - indicazioni terapeutiche: è indicato per il trattamento delle seguenti infezioni negli adulti e nei bambini sopra i 3 mesi d'età: polmonite grave, compresa polmonite acquisita in ospedale e polmonite associata a ventilazione; infezioni broncopolmonari nella fibrosi cistica; infezioni complicate delle vie urinarie; infezioni complicate intra-addominali; infezioni intra e postpartum; infezioni complicate della cute e dei tessuti molli; meningite batterica acuta; può essere usato nella gestione dei pazienti neutropenici con febbre di sospetta origine d'infezione batterica, nel trattamento di pazienti con batteriemia che si verifica in associazione, o sembra essere associata, a una qualsiasi delle infezioni sopra elencate. www.codifa.it. 49 Anfotericina B – antimicotico.

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Il 28.8.2005: "…globuli bianchi H 9100 (v.r. 4500-9000)”.

Il 29.8.2005: "…globuli bianchi H 10.700 (v.r. 4500-9000)”.

Il 30.8.2005: "…globuli bianchi 8.800 (v.r. 4500-9000)”.

Il 31.8.2005: "…globuli bianchi H 9.400 (v.r. 4500-9000) - Neutrofili H 82% (v.r. 60-70) - Linfociti L

12% (v.r. 20-35)…".

L'1.9.2005: "…globuli bianchi 10.000 (v.r. 4500-9000) - Neutrofili H 80% (v.r. 60-70) - Linfociti L

12% (v.r. 20-35)…".

Dal giorno successivo gli esami ematici non risultano più eseguiti.

Il 5.9.2005 veniva dimesso in “condizioni generali stazionarie", con normale temperatura corporea "h.

7.00 TC 36.5…", attività cardiaca ritmica "80 b/min", "ileostomia normofunzionante", in grado di

alimentarsi per via orale, con prescrizione di visita specialistica di controllo (a distanza di tre giorni) e

della seguente terapia farmacologica (farmaci tra i quali non risulta indicata la prosecuzione della terapia

antibatterica e antimicotica intrapresa): "terapia domiciliare:

Cordarone…Fraxiparina…Lasix…Mepral…Fluimucil fl…Supradin…controllo c/o il nostro reparto in

data 8.9.2005".

Nella relazione di dimissione del paziente veniva inoltre documentato l’esito di diverse indagini

praticate durante il ricovero, tra le quali non sono annotati gli esami colturali.

In seguito il paziente non si sottoponeva al controllo clinico prescritto.

Le cure, sia farmacologiche che chirurgiche, prestate al paziente dai sanitari operanti presso l’Unità

Operativa di Metodologia Chirurgica dell’Azienda Ospedaliera di XX si possono ritenere

complessivamente congrue e prontamente attuate, grazie alla tempestiva esecuzione e alla corretta

interpretazione di diverse indagini diagnostiche finalizzate all’identificazione della patologia colica e

dei microorganismi responsabili dei processi infettivi che ne hanno complicato il decorso.

Il 3.9.2005, quando i sanitari dell’Unità Operativa di Metodologia Chirurgica di XX decisero di

rimuovere il catetere venoso centrale (CVC) utilizzato durante il ricovero per la terapia infusionale, il

paziente si trovava “in condizioni stazionarie”.

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La decisione di rimuovere il presidio, da quanto desumibile dalla cartella clinica prodotta in atti, veniva

presa appunto in considerazione della progressiva stabilizzazione del quadro clinico, che consentiva una

gestione della terapia farmacologica per via orale e non più endovenosa.

In assenza di specifiche motivazioni annotate nel diario clinico, o da questo desumibili, la punta del

catetere rimosso è stata inviata all'Unità Operativa di Microbiologia della stessa struttura per l’esame

colturale (non sono mai stati descritti segni suggestivi di infezione del sito di impianto del dispositivo e

il processo infettivo dal quale era affetto il paziente risultava contenuto dall'antibioticoterapia

somministrata).

L'esito dell'esame colturale disposto veniva ottenuto in data 7.9.2005, dopo la dimissione del paziente,

e non gli è stato mai comunicato per la mancata presentazione alla visita di controllo prevista per

l'8.9.2005: “…il ceppo di Stafilococco isolato è meticillino-resistente (vedi oxacillina

resistente)…microrganismo 1: Staphylococcus aureus - microrganismo 2: Stenotrophomonas

maltophila...".

Il riscontro colturale della presenza di microorganismi, anche potenzialmente patogeni, in

corrispondenza della punta del catetere venoso centrale, di per sé, non si può considerare indicativa di

batteriemia CVC-correlata.

La crescita significativa di un microrganismo (>15 CFU) ottenuta dalla coltura della punta di un catetere

definisce esclusivamente una “colonizzazione localizzata”; per la diagnosi di una batteriemia/fungemia

CVC-correlata sono infatti necessarie ulteriori valutazioni complementari50, ovvero:

• almeno un'emocoltura positiva di sangue prelevato da una vena periferica con isolamento di un

germe analogo a quello riscontrato dall’emocultura da catetere (per specie e antibiogramma);

• manifestazioni cliniche di infezione (febbre, brivido, e/o ipotensione);

• assenza di altri apparenti focolai infettivi o fonti di batteriemia;

50 David C. McGee, Michael K. Gould. Current concepts Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33. Leonard A. Mermel, Barry M. Farr, Robert J. Sherertz, Issam I. Raad, Naomi O’Grady, JoAnn S. Harris, Donald E. Craven.

Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections. Management Guidelines for Catheter Infections • CID 2001:32 (1 May) • 1251.

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La coltura isolata della punta del catetere si deve pertanto considerare una procedura incompleta, poiché

priva di efficacia diagnostica, quindi inadeguata per l’impostazione di un'antibioticoterapia specifica

(nel caso in esame con vancomicina, antibiotico al quale il microorganismo identificato sulla punta del

catetere era risultato sensibile), che se incongrua sottoporrebbe il paziente al rischio ingiustificato di

esposizione a ceppi antibiotico-resistenti.

In riferimento alle linee guida valide al momento dell’accaduto, poiché il paziente non presentava segni

suggestivi di infezione del sito di introduzione del dispositivo, non necessitava più di terapia endovenosa

che rendeva indispensabile la permanenza del catetere e si era ottenuta una risposta adeguata con la

terapia antibiotica impostata sulla scorta degli antibiogrammi eseguiti sulle colture dei prelievi derivanti

dai focolai noti, non si può considerare negligente il mancato completamento dell’iter necessario per la

diagnosi di una batteriemia CVC correlata prima della dimissione.

Deve invece ritenersi negligente, o imprudente, la scelta dei sanitari operanti presso l’Unità Operativa

di Metodologia Chirurgica dell’Azienda Ospedaliera di XX di sospendere la terapia antimicrobica prima

della constatata risoluzione di tutti i segni clinici, strumentali e laboratoristici suggestivi del processo

infettivo osservato51.

Prima di dimettere il paziente invece, gli stessi avrebbero dovuto quanto meno ripetere gli esami

colturali dei prelievi provenienti dai siti di infezione identificati e gli esami ematici (in particolare la

conta leucocitaria), fino all’avvenuta normalizzazione dei reperti.

Allo stesso modo si deve giudicare l’incompleta stesura della relazione di dimissione del paziente,

mancante delle informazioni riguardanti le complicanze infettive osservate, quindi i microorganismi

isolati dai focolai infettivi riconosciuti, la rispettiva sensibilità agli antibiotici testati e la terapia

antibiotica mirata che era stata intrapresa e poi sospesa.

Il paziente durante il ricovero ospedaliero ha contratto una infezione nosocomiale che però, finché

gestita con terapia antibiotica e antifungina congrua, era stata contenuta nelle sue manifestazioni.

51 Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro, Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow,and John Bartlett.Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. ISDA Guidelines. Treatment Guidelines for Intra-abdominal Infections • CID 2003:37 (15 October) • 997.

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Si definiscono infezioni ospedaliere o nosocomiali “le infezioni che insorgono almeno dopo 48 ore dal

ricovero in ospedale, entro tre giorni dalla dimissione o entro trenta giorni da un intervento

chirurgico52”. Tutte le infezioni già presenti al momento del ricovero vengono invece considerate

acquisite in comunità (infezioni comunitarie).

Le infezioni nosocomiali colpiscono il 5-10% dei pazienti ricoverati in ospedale e rappresentano un

“comune” quanto “serio problema” in ambito sanitario, a livello internazionale, con impatto negativo

in termini di morbidità, mortalità e costi.

Il 7.9.2005 il sig. RR si ricoverava presso l'unità funzionale di Medicina e Cardiologia della Casa di

Cura di XX, presentando impegnativa di ricovero predisposta dal proprio medico curante, dott. ss , dal

quale risultava formulata diagnosi di: “sospetta broncopolmonite”.

Dall'anamnesi raccolta all’ammissione risulta: "..ricoverato nel nostro reparto per grave decadimento

delle condizioni generali, tosse, dispnea, cardiopalmo, temperatura febbrile, probabile stato anemico”.

All'ingresso il paziente presentava condizioni generali "notevolmente scadute", era, sofferente, pallido,

ipoteso e tachicardico, con temperatura corporea febbrile; manifestava difficoltà respiratorie e segni di

ingombro bronchiale, per i quali veniva prontamente sottoposto a esami radiografico e TAC del torace,

senza riscontro di lesioni polmonari attive, e a esame elettrocardiografico, che metteva in evidenza la

recidiva dell'aritmia: “tachiaritmia sopraventricolare, a frequenza di 150 m’, blocco di branca dx”.

Dal primo giorno di ricovero veniva sottoposto a terapia di supporto delle funzioni cardiocircolatoria e

respiratoria, anche con ossigenoterapia, e a terapia antibiotica con Ceftriaxone e Ciprofloxacina

(entrambi ad ampio spettro e indicati nel trattamento di infezioni batteriche sostenute da gram negativi

o da flora mista)53.

Dal 10.9.2005 il paziente cominciava a manifestare anche torpore psichico e sonnolenza.

Il 12.9.2009 la temperatura corporea rilevata era di "38,5°C", senza associati "disturbi respiratori"; si

verificava inoltre la comparsa di "raccolta purulenta a livello della sutura chirurgica", per la quale

52 Ken Inweregbu, Jayshree Dave, Alison Pittard. Nosocomial infections. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain - Volume 5 Number 1 2005. 53 www.codifa.it.

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veniva prontamente sottoposto a consulenza chirurgica, drenaggio e medicazione; gli veniva inoltre

modificata la terapia antibiotica con introduzione del farmaco Tenacid54 in sostituzione del Ceftriaxone.

In merito deve rilevarsi che, sebbene la terapia antibatterica sia stata impostata senza la preventiva

esecuzione di esami colturali con antibiogramma, il ceppo di Eschierichia isolato dal broncoaspirato

del paziente il 30.8.2005 era risultato sensibile sia al Ceftriaxone che all'Imipenem e quello isolato dal

liquido peritoneale il 31.8.2005 era sensibile all’Imipenem.

Il 14.9.2005 le condizioni del paziente erano invariabilmente scadute, la temperatura corporea era

febbrile “37.6”, in corrispondenza della ferita chirurgica non erano apprezzabili segni di infezione

locale "secrezione siero-ematica dalla ferita operatoria"; erano però presenti segni radiografici

compatibili con un processo infettivo polmonare: “…al controllo odierno sono apprezzabili plurimi

diffusi addensamenti parenchimali, bilateralmente, modico versamento pleurico sn”.

La terapia antibiotica veniva pertanto modificata con introduzione del Klacid55 in sostituzione della

Ciprofloxacina. Il giorno stesso, alle ore 20.00 si verificava l'exitus del sig. RR.

L’operato dei sanitari che assistettero il paziente presso la Casa di cura appare criticabile per la mancata,

tempestiva, esecuzione di esami colturali finalizzati all’identificazione dei microorganismi responsabili

del processo infettivo clinicamente rilevato (indispensabili per la scelta di una terapia antibiotica mirata,

quali emocoltura, urinocoltura, tampone della ferita chirurgica dagli stessi segnalata come “purulenta”,

escreato bronchiale), nonostante la documentata osservazione del progressivo aggravamento del

paziente56.

54 Imipenem + cilastatina, antibatterico cefalosporinico. 55 Claritromicina, antibatterico macrolide. 56 Raccomandazione di GRADO D (sostenuta da almeno uno studio di livello III - studi non randomizzati, con gruppi contemporanei studio/controllo) “…Le colture necessarie dovrebbero essere raccolte sempre prima dell’inizio della terapia antibiotica. Per facilitare l'identificazione degli organismi che hanno causano l'infezione, dovrebbero essere eseguite almeno due emocolture, ed in particolare, una attraverso una via per-cutanea ed una attraverso ciascuno dei cateteri vascolari, a meno che il catetere non sia stato introdotto recentemente (< 48 ore). Le colture eseguite in altre sedi, quali ad esempio le urine, il liquido cefalo-rachidiano, le ferite chirurgiche o traumatiche, le secrezioni bronchiali, o altri fluidi corporei, dovrebbero essere prelevate sempre prima dell’inizio della terapia antibiotica empirica - Razionale: Sono consigliate due o più emocolture. Teoricamente almeno una emocoltura dovrebbe essere prelevata dal lume di ciascun catetere o dispositivo intra-vascolare. Ottenere delle emocolture sia dal sangue periferico che attraverso i lumi dei cateteri vascolari rappresenta un’importante strategia terapeutica. Se lo stesso organismo fosse presente in entrambe le colture, la probabilità che esso sia la causa della sepsi severa è significativamente aumentata. Inoltre, se la coltura prelevata attraverso il lume del catetere vascolare fosse positiva, molto più rapidamente della coltura del sangue periferico (per esempio > 2 ore), si potrebbe concludere che il catetere è la sorgente dell'infezione. Nell’analisi di un'emocoltura anche il volume di sangue prelevato è importante..”. ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), SCCM (Society of Critical Care Medicine), ACCP (American College of Chest Physicians), ATS (American Thoracic Society), ACEP (American College of Emergency Physicians), ANZICS (Australian and New Zealand Intensive Care Society), ESCMID (European Society of

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Si deve però evidenziare che l’omissione è stata condizionata dalla mancata trasmissione di qualsiasi

informazione sulle specifiche complicanze infettive postoperatorie riscontrate dai sanitari dell’Azienda

Ospedaliera di XX, dalla mancata rilevazione alle indagini strumentali prontamente disposte,

radiografica e TC, di reperti suggestivi dell’esistenza di un processo infettivo polmonare (comparsi solo

in data 14.9.2005).

La diagnosi formulata alla dimissione del paziente dalla Casa di cura era: “...broncopolmonite a focolai

multipli, in paziente recentemente operato di colectomia totale, per necrosi del colon e peritonite,

cardiopatia ischemica, già sottoposta a by-pass aortocoronarici, vasculopatia multidistrettuale.”

Dalla documentazione prodotta in atti non risulta che sul cadavere del sig. RR siano state compiute

indagini finalizzate all'accertamento della causa che ne ha determinato il decesso (riscontro diagnostico

o esame autoptico).

Nel certificato necroscopico prodotto dagli eredi costituiti sono indicate tre condizioni patologiche, due

delle quali reciprocamente correlate, anche se non nella sequenza indicata, ossia la cardiopatia

ischemica e la vasculopatia multidistrettuale, la terza e terminale, indipendente dalle precedenti:

broncopolmonite a focolai multipli.

Mediante i dati attualmente disponibili non è possibile accertare quale condizione patologica sia stata

effettivamente determinante per la morte del soggetto.

Tenendo però nella dovuta considerazione la sua età avanzata, le scadenti condizioni generali al

momento del ricovero presso entrambe le strutture convenute, le preesistenti vasculopatia sistemica e

cardiopatia ischemica complicata da aritmia, la recente necrosi ischemica intestinale subita (condizione

di per sé gravata da una notevole mortalità), è possibile solo ipotizzare che l’inadeguata gestione delle

complicazioni infettive insorte abbia contribuito a compromettere in maniera significativa lo stato

generale del soggetto, quindi al verificarsi del suo decesso.

Clinical Microbiology and Infectious Diseases), ERS (European Respiratory Society), ISF (International Sepsis Forum), SIS (Surgical Infection Society), AACCN (American Association of Critical Care Nurses) “SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN” - R.Phillip Dellinger, Jean M. Carlet, Henry Masur, Herwig Gerlach, Thierry Calandra, Jonathan Cohen, Juan Gea-Banacloche, Didier Keh, John C. Marshall, Margaret M. Parker, Graham Ramsay, Janice L. Zimmerman, Jean Louis Vincent, Mitchell M. Levy. LINEE GUIDA DELLA CAMPAGNA “SURVIVING SEPSIS” PER IL TRATTAMENTO DELLA SEPSI GRAVE E DELLO SHOCK SETTICO; per il Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee(Crit Care Med 2004; 32:858-872 - Intensive Care Med 2004; 30:536-555) Traduzione della Dottoressa Francesca Rubulotta e del Dottor Giorgio Tulli.

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Nel caso in esame tuttavia non è possibile escludere che l’ineccepibile gestione delle stesse complicanze

avrebbe con maggiore probabilità garantito la sopravvivenza del paziente.

XX, 25.9.201_

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