Supporto alle vittime di violenza nel Supporto alle vittime di violenza nel sistema sanitario pubblicosistema sanitario pubblico

email.aragona@gmail.com

Lo scenario

5241 812181436 10057 5241 812

Popolazione italiana

Popolazione straniera

residente

Richiedenti asilo

Senza permesso

Regolari residenti

Irregolari

Rifugiati

Richiedenti Asilo

I servizi devono familiarizzare con l’idea che gli utenti di

origine straniera sono un fenomeno strutturale e che

assisterli è parte della normale routinenormale routine del servizio.

I richiedenti asilo e rifugiati, le donne, i minori, le vittime di tratta, etc., spesso hanno bisogni di salute specifici e sono necessarie competenze specifiche.

Popolazione italiana

Popolazione straniera

residente

Richiedenti asilo

Senza permesso

Timing

Traumatization

Pre-migration

Events

Events during the Journey

Post-migration

Events

Re-traumatization

Prima della partenza (migrazione ‘forzata’)

Traumatization

Pre-migration

Events

Durante il viaggio

Pre-

Traumatization

Pre-migration

Events

Events during the Journey

Re-traumatization

Traumatization

In Europa

Pre-migration

Events

Events during the Journey

Post-migration

Events

Re-traumatization

Di cosa soffrono i richiedenti asilo e i rifugiati?Di cosa soffrono i richiedenti asilo e i rifugiati?

Allo sbarco

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD)

A. Esposizione a eventi traumatici come pericolo di morte, ferite gravi, violenza sessuale … in prima persona o testimone

B. Uno o più sintomi intrusivi (ricordi, incubi ricorrenti, flashbacks in cui si rivive il trauma, intensa reattività psicologica e fisica quando esposti a qualcosa che lo ricorda)ricorda)

C. Reazioni di evitamento degli stimoli connessi al traumaD. Alterazioni dell’umore e delle funzioni cognitiveE. Alterazioni nell’arousal e nella reattività

Other “Invisible Wounds”

Abuse / Dependence (alcohol, cannabis, etc …)

Other “Invisible Wounds”

Somatization (Medically Unexplained

Symptoms, Somatoform Symptoms, Somatic

Expression of Mental Sufferance …)

Massimiliano Aragona, Elena Catino, Daniela Pucci, Sara Carrer,Francesco Colosimo, Montserrat Lafuente, Marco Mazzetti, Bianca Maisano,and Salvatore Geraci

Il problema delle psicosi

We found that patients who were immigrants had a significantly greater incidence rate for all psychoses than their Italian counterparts

the immigrant population’s incidence rate for overall psychoses was higher in women than in men (IRR = 1.67, 95% CI 1.45–1.94), whereas no gender differences were detected in the Italian population

incidence rates for all psychoses was higher in young people (20–29 years), immigrants and people living in the most socioeconomically deprived areas

Risk of psychosis and internal migration: Results from the Bologna First Episode Psychosis study

IlariaTarriconeabcJaneBoydellcArnisaKokonaaFedericoTrioloaLisaGamberiniaEnricoSuttiaMichelaMarchettaaMarcoMenchettiabMarta.Di ForticRobin M.MurraycCraigMorgancDomenicoBerardiab

Rates of psychosis were significantly elevated in IM as well as in EM.

Schizophrenia Research, 2016;173:90-93

This result adds evidence as to the role of migration itself (versus ethnicity) on the risk of psychosis

The risk of misdiagnosis

• Schizophrenia vs “Psychoses” in PTSD

The risk of misdiagnosis

• Schizophrenia vs “Psychoses” in PTSD

• Schizophrenia vs “Spiritual” experiences of

suffering (e.g. possession)

Is the mental health profile of immigrants changing?A national-level analysis based on hospital discharges in Italy

Massimiliano Aragona1, Michele Antonio Salvatore2, Marco Mazzetti1,3, Alessandra Burgio4, Salvatore Geraci1,3, Giovanni Baglio1

Annali di Igiene, in press

1. OBIETTIVI E VISIONE STRATEGICA2. NORMATIVA DI RIFERIMENTO 3. PERCORSO DI ASSISTENZA: DALL’INDIVIDUAZIONE ALLA RIABILITAZIONE 4. CERTIFICAZIONE 5. LA MEDIAZIONE CULTURALE 6. OPERATORI COINVOLTI E TUTELA DELLA LORO SALUTE 7. LA FORMAZIONE

3. PERCORSO DI ASSISTENZA: DALL ’INDIVIDUAZIONE ALLA RIABILITAZIONE 3.1 Individuazione Precoce e Prevenzione delle problematiche psicopatologiche ................................... 30

3.1.1 Presupposti e finalità dell’individuazione precoce ......................................................................... 31

3.1.2 Programma per l’individuazione precoce ....................................................................................... 32 3.1.2 Programma per l’individuazione precoce ....................................................................................... 32

3.1.3 La Prevenzione delle problematiche psicopatologiche .................................................................. 33

3.1.4 Elementi di base nel contesto di accoglienza e nella relazione...................................................... 34

3.2 L’approccio multidisciplinare integrato ................................................................................................ 35

3.2.1 Figure professionali e obiettivi del percorso multidisciplinare ...................................................... 35

3.3 Specificità dei disturbi nei rifugiati vittime di tortura, stupro e altre forme di violenza ..................... 37

3.4 Percorsi di assistenza e trattamento per la “riabilitazione” delle vittime di tortura ........................... 42

3.5 I minori stranieri sopravvissuti a traumi estremi e a violenza intenzionale ......................................... 44

RECOGNIZE•The “Invisible Wounds”•Sufferers asVICTIMS•The INJUSTICE

WELCOME•Help them feelHUMAN•With the RIGHT to LIVE•ENTITLED to RESPECT

HEAL•Reactivatecognitive capacities•Reactivate existingHEALTHY STRUCTURES•SubstituteACTIVE NEGATIVE WORDS/PHRASES with ACTIVE POSITIVE WORDS/PHRASES•EMPOWERMENT interventions•EMPOWERMENT interventions•Interventions aimed atexamining reality•Empathic welcome and confirmation ofrepressed emotions

REPROJECTING LIVES•Plan a MIGRATORY PROJECT•Help them root themselves in the new land (bureaucratic, legal and socialsupport

CriticitàCriticità

isoiso--risorserisorse

Criticità organizzativeCriticità organizzative

• Far muovere le regioni e le singole aziende

sanitarie

• Attivazione di percorsi dedicati che non siano

solo sulla cartasolo sulla carta

• Necessità di integrare all’interno del percorso

varie discipline (sotto la regia del DSM?)

• Ostacoli burocratici (residenza, domicilio,

senza dimora, STP)

Criticità nella formazioneCriticità nella formazione

• Competenze medico-antropologiche

• Competenze relazionali (scontate [?] tra gli

operatori della SM ma non diffuse in tutto il SSN)

• Competenze nel lavoro multidisciplinare e di • Competenze nel lavoro multidisciplinare e di

rete

• Competenze sulla psicotraumatologia

• Competenze sui percorsi psicosociali (e nel salto

agli ostacoli lungo il percorso)

Criticità nel contestoCriticità nel contesto

Criticità nel contestoCriticità nel contesto

Soc Sci Med. 2011 Apr;72(7):1149-56.

Two year psychosocial and mental health outcomes for

refugees subjected to restrictive or supportive immigration

policies.Steel Z, Momartin S, Silove D, Coello M, Aroche J, Tay KW.

Australia has been at the forefront of implementing immigration policies that aim to limit the flow of asylum seekers over recent decades. Two controversial

polices have been the use of immigration detention for unauthorized arrivals and the issuing of temporary protection visas (TPVs) for refugees who arrived

without valid visas. We conducted a longitudinal survey over 2 years commencing in 2003 of 104 consecutive refugees from Iran and Afghanistan attending a

state-wide early intervention program in New South Wales. The sample included those released from immigration detention on TPVs (n = 47) and others state-wide early intervention program in New South Wales. The sample included those released from immigration detention on TPVs (n = 47) and others

granted permanent protection visas prior to entering Australia (PPVs, n = 57). Psychological symptoms were assessed at baseline and follow-up by the

Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), the Hopkins symptom checklist-25 (HSCL), the GHQ-30 and the Penn State Worry Questionnaires (PSWQ). English

language competency, daily living difficulties and coping-related activities were also assessed. The results indicated that TPVs had higher baseline scores than

PPVs on the HTQ PTSD scale, the HSCL scales, and the GHQ. ANCOVA models adjusting for baseline symptom scores indicated an increase in

anxiety, depression and overall distress for TPVs whereas PPVs showed improvement over time. PTSD remained

high at follow-up for TPVs and low amongst PPVs with no significant change over time. The TPVs showed a significant increase in worry at follow-up. TPVs

showed no improvement in their English language skills and became increasingly socially withdrawn

whereas PPVs exhibited substantial language improvements and became more socially engaged. TPV holders

also reported persistently higher levels of distress in relation to a wide range of post-migration living difficulties whereas PPVs reported few problems in

meeting these resettlement challenges. The data suggest a pattern of growing mental distress, ongoing resettlement difficulties, social isolation, and difficulty

in the acculturation process amongst refugees subject to restrictive immigration policies.

Conclusioni (I)Conclusioni (I)

•• Le reazioni postLe reazioni post--traumatiche sono frequenti e traumatiche sono frequenti e largamente sottostimate (ad es. nei nostri studi la largamente sottostimate (ad es. nei nostri studi la prevalenza del PTSD in medicina di base per migranti è prevalenza del PTSD in medicina di base per migranti è del 10del 10--12%; in servizi per rifugiati sale quasi al 30%)12%; in servizi per rifugiati sale quasi al 30%)

•• Di regola i pazienti non presentano apertamente il Di regola i pazienti non presentano apertamente il quadro descritto dal DSM («Ferite Invisibili»), per cui quadro descritto dal DSM («Ferite Invisibili»), per cui occorre pensarci anche in presenza di sintomi più occorre pensarci anche in presenza di sintomi più quadro descritto dal DSM («Ferite Invisibili»), per cui quadro descritto dal DSM («Ferite Invisibili»), per cui occorre pensarci anche in presenza di sintomi più occorre pensarci anche in presenza di sintomi più sfumati o atipicisfumati o atipici

Conclusioni (II)Conclusioni (II)

•• Tra i sintomi meno canonici occorre ricordare le Tra i sintomi meno canonici occorre ricordare le somatizzazioni, i disturbi cognitivi, le somatizzazioni, i disturbi cognitivi, le dipendenze, etc.dipendenze, etc.

•• Le psicosi non sono frequentissime ma pongono Le psicosi non sono frequentissime ma pongono la questione della diagnosi differenziale, con la questione della diagnosi differenziale, con

•• Le psicosi non sono frequentissime ma pongono Le psicosi non sono frequentissime ma pongono la questione della diagnosi differenziale, con la questione della diagnosi differenziale, con trattamenti ed esiti molto diversi.trattamenti ed esiti molto diversi.

Conclusioni (III)Conclusioni (III)

•• Le linee guida ministeriali colmano un vuoto, Le linee guida ministeriali colmano un vuoto, perché ad oggi sono pochi i percorsi perché ad oggi sono pochi i percorsi multidisciplinari già operanti nel SSN per multidisciplinari già operanti nel SSN per questo tipo di problematiche specifichequesto tipo di problematiche specifiche

•• Tuttavia vi sono al momento criticità Tuttavia vi sono al momento criticità nell’applicazione che devono essere superatenell’applicazione che devono essere superate

•• Ruolo chiave svolto dalle esperienze postRuolo chiave svolto dalle esperienze post--migratoriemigratorie

•• Ne consegue che non basta attrezzare centri Ne consegue che non basta attrezzare centri per la cura, occorre lavorare alla prevenzioneper la cura, occorre lavorare alla prevenzione

Conclusioni (IV)Conclusioni (IV)

per la cura, occorre lavorare alla prevenzioneper la cura, occorre lavorare alla prevenzione

•• Questa si fa migliorando l’accoglienza e Questa si fa migliorando l’accoglienza e prevenendo l’emarginazione sociale (ruolo prevenendo l’emarginazione sociale (ruolo chiave delle diseguaglianze)chiave delle diseguaglianze)

O àrio den èchi sinòria

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione