Nuova tecnicaRigenerazione osseaguidata senzaribaltamento del lemboNei settori frontali superiori indicata nei casi di assenza o atrofia dellosso alveolare

Il campo circondato da mancanza di cultura specifica che rende difficili diagnosi e terapia corrette

La rimozione della placca batterica di fondamentale importanza.Come si deve rimuovere il biofilm

Microchirurgia e NeurologiaSulle lesioni nervosedel cavo orale circolanotroppe leggende

IgieneOltre lo spazzolino: la detersione degli spazi interdentali

N. 3 - 2015

PROGRAMMA ECM:IL GRANDE SBERLEFFO

GLI ODONTOIATRI NON LO RISPETTANO

2Editoriale

Programma Ecm:il grande sberleffo

LEcm (Educazione continua in medicina) un sistema di aggiornamento grazie al quale il professionista sanitario si aggiorna per rispondere ai bisogni dei pazienti, alle esigenze organizzative e operative del Servizio sanitario e del proprio sviluppo professionale.Lobbligo formativo standard per il triennio 2014-2016 pari a 150 crediti formativi in un range che va da un minimo del 50 a un massimo del 150 per cento dellobbligo formativo annuo. Una vota partecipato agli eventi il professionista cosa deve ottenere?Innanzitutto il certificato di partecipazione rilasciato dal provider che ha organizzato levento con il numero di crediti ottenuti, solitamente gli viene spedito dopo aver verificato il superamento del questionario. Dato che il provider obbligato ad inserire nel sistema Ecm in modo che possa essere aggiornata sulla piattaforma del Cogeaps dove il singolo professionista (registrato) pu verificare la propria situazione crediti allinterno del Dossier Formativo ed eventualmente richiedere al provider laggiornamento per gli eventi a cui ha partecipato ma non sono stati registrati.Al termine del triennio 2014-2016, il professionista potr richiedere o ricevere lattestato di partecipazione al programma ECM in cui vengono indicati il numero di crediti acquisiti nel triennio. Se il professionista ha ottenuto pi di 150 crediti ricever anche il certificato di completo soddisfacimento dellobbligo formativo (alcune OMCeO hanno inviato questi certificati gi per il triennio appena concluso).Se il proprio Ordine non invia i certificati sar il professionista a farne richiesta.Ricapitoliamo: il dovere per ogni medico (e odontoiatra) di aggiornarsi parte dal 1946 quando stato istituito lOrdine dei Medici, stato ribadito nel Codice Deontologico, diventato legge dello Stato e la apposita Commissione Ecm ha indicato come, quando e quanto questo aggiornamento debba essere fatto, delegando agli Ordini il compito di vigilare e sanzionare.Praticamente tutti se ne sono fregati. Su 57.907 iscritti allAlbo odontoiatri (dati 2013 della Commissione Ecm) 18.647 hanno ottenuto i 150

4 RIGENERAZIONE OSSEA GUIDATA SENZA RIBALTAMENTO DEL LEMBO

8 CALCOLOSI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

9 LE LESIONI NERVOSE DEL CAVO ORALE

14 LE RADIAZIONI CON IL CONSENSO INFORMATO E LA RESPONSABILIT CLINICA VERSO I PAZIENTI

18 RIALLINEAMENTO DENTALE CON IL S DEI GENITORI

2O LA DETERSIONE DEGLI SPAZI INTERDENTALI

22 LALLENAMENTO DEL DIAFRAMMA 24 IL RINNOVO CONTRATTUALE PER GLI STUDI PROFESSIONALI

26 COME SCEGLIERE LA POLIZZA ASSICURATIVA PER LODONTOIATRA 29 IL FISCO E LAUTO DEL PROFESSIONISTA: PRECLUSI I BENEFICI FISCALI SUI VEICOLI STRUMENTALI

30 MARK KNOPFLER LASCIA IL SEGNO A MILANO E PROSEGUE IN ITALIA E IN EUROPA

31 NEWS

N. 3 - 2015

continua a pagina 32

26

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8

3

GIULIO C. LEGHISSAOdontoiatra

BRUNO BRIATAOdontoiatra

FEDERICA DEMAROSI Odontoiatra

FULVIA MAGENGAAssistente

MANLIO DI GIOVANNICritico musicale

Il board editoriale

Odontoiatria - Team at WorkPeriodico dinformazioneRegistrato presso il Tribunale di Milano 22/05/2014 - N.197 Editore Otaw Srlvia Raffaello, 31/A - Milanoredazione@otaw.it

Direttore ResponsabileGiulio Cesare Leghissagiulioleghissa@blogspot.comDirettore scientificoFederica Demarosi

Redazione 2C Edizioni Srlvia Albani, 21 - Milanosegreteria@2cedizioni.itProgetto grafico Studio Migualpiazza Veladini, 4 - Brugheriostudio@migual.it

Emanuele Ambu (odontoiatra)

Mirella Baldoni (odontoiatra)

Cristian Barbieri (odontoiatra)

Federico Biglioli (chirurgo maxillofacciale)

Marialice Boldi (Igienista dentale)

Anna Botteri (economia/fisco)

Maria Grazia Cannarozzo (odontoiatra)

Giuseppina Campisi (odontoiatra)

Antonio Carrassi (odontoiatra)

Stefano Cavagna (odontoiatra)

Silvia Cavallini (chinesiologa clinica)

Luigi Checchi (odontoiatra)

Stefano Daniele (odontoiatra)

Luca Francetti (odontoiatra)

Fabrizio Giuseppetti (esperto Food & Wine)

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Paolo Maiocchi (odontotecnico)

Alessandra Matassa (igienista dentale)

Claudia Melillo (legale del lavoro)

Mauro Merli (odontoiatra)

Lucio Montebugnoli (odontoiatra)

Stefano Parma Benfenati (odontoiatra)

Ernesto Rapisarda (odontoiatra)

Eugenio Romeo (odontoiatra)

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Roberta Silva (odontoiatra)

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Carlo Tinti (odontoiatra)

Fabio Tosolin (psicologo)

Serban Tovaru (odontoiatra)

Leonardo Trombelli (odontoiatra)

Roberto Weinstein (odontoiatra)

Board Editoriale

4RIGENERAZIONE OSSEA GUIDATA SENZA RIBALTAMENTO DEL LEMBO

INTRODUZIONE

Il clinico si trova con relativa fre-quenza nella condizione di dover sostituire un dente nei settori ante-riori dellarcata superiore per gravi lesioni parodontali, endodontiche o traumatiche. In tali situazioni una

di Giulio Cesare Leghissae Federica Demarosi

federica.demarosi@gmail.com

modalit di trattamento rappre-sentata dal posizionamento di un impianto contestualmente allestra-zione del dente (Paolantonio M, 2001; Covani 2004; Covani, 2008); inoltre, per conservare al massimo il potenziale rigenerativo dei tessuti parodontali, in letteratura sono sta-te descritte numerose tecniche che prevedono il posizionamento di un impianto senza il ribaltamento del lembo (Esposito, 2007). I vantaggi delle tecniche che non prevedono

il ribaltamento di un lembo, defini-te flapless, sono stati descritti in numerosi lavori (Cortellini 2009), e consistono principalmente in un ri-dotto trauma ai tessuti parodontali e conseguente assenza dei proces-si di guarigione che non sono mai totalmente prevedibili, riduzione del sanguinamento intraoperatorio e, per il paziente, riduzione delle-dema e del dolore post-operatorio (Campelo, 2002). La tecnica descritta in questo la-voro, particolarmente indicata nei settori estetici, unisce i vantaggi del posizionamento di un impianto nellalveolo post-estrattivo conte-stualmente allestrazione dellele-mento dentario, a quelli delle tecni-che flapless. Inoltre, questa tecnica pu essere impiegata anche nei casi di atrofia o assenza della pare-te alveolare del sito post-estrattivo impiegando le tradizionali proce-dure di rigenerazione ossea (GBR). Infatti, secondo la maggior parte degli autori, la mancanza di una pa-rete ossea, associata al non utilizzo di una membrana, non permette la completa deposizione di osso sulla superficie dellimpianto con conseguente non predicibilit del successo dellimpianto nel tempo (Hammerle CHF, 2002).

Una nuova tecnica per i settori frontali superiori

Figura 1. inserimento di un impianto di dimetro 4.1 mm e lunghezza 12 mm nellalveolo post-estrattivo

5

In questo lavoro sono stati valutati la guarigione ossea, il successo cli-nico e i risultati estetici di impianti posizionati in alveoli post-estrattivi utilizzando una tecnica chirurgica mini-invasiva che non prevede il ri-baltamento del lembo (flapless) as-sociata a GBR.

CASI CLINICIIn questo studio vengono descritti 12 pazienti (5 femmine e 7 maschi) di et media 54 anni (range: 40-75) sottoposti a intervento di posizio-namento di un impianto in alveolo post-estrattivo senza ribaltamento del lembo (flapless), con follow-up medio di 5.8 mesi (range: 3-9 mesi). Tutti gli impianti sono stati posiziona-

ti in zone estetiche (11-12, 11, 22, 21, 34).Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla stessa procedura chirurgica, ese-guita dallo stesso operatore. La pro-cedura chirurgica, come di seguito riportato, consisteva nellestrazione dellelemento dentario e nellimme-diato posizionamento dellimpianto e del materiale da riempimento e della membrana (GBR).Prima dellintervento stata rac-colta unanamnesi accurata e tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato. Dallanamnesi si evi-denziato che tutti i pazienti erano in buone condizioni di salute generale (solo due erano ipertesi in terapia) e uno era fumatore.

In tutti i pazienti prima dellinterven-to stata eseguita una radiografia panoramica. Ulteriori radiografie panoramiche sono state eseguite subito dopo lintervento chirurgico, al momento del carico e a tre mesi dalla riabilitazione protesica.

Procedura chirurgicaIn seguito ad anestesia plessica con 1-2 fiale di carbocaina con adre-nalina 1:100.000, si procede alle-strazione dellelemento dentario e al delicato courettage delle pareti interne dellalveolo che esitano in un difetto a tre pareti ricco di sangue di derivazione midollare (figura 1). Gli elementi dentari estratti presen-tavano una profondit di sondaggio vestibolare compresa tra 9 e 14 mm. Nellalveolo post-estrattivo si posiziona limpianto secondo la me-todica Bone System (Milano) (figure 2-6). Successivamente si procede con unincisione a tutto spessore nel contesto della mucosa alveolare api-calmente allarea del difetto e a una distanza di circa due centimetri (me-sialmente o distalmente) (figura 7). Con lo scollaperiostio inserito nellin-cisione si scolla orizzontalmente fino a scheletrizzare un tunnel che superi larea del difetto. In questo modo si riesce a zeppare il materiale per il mantenimento del volume costituito da una miscela di BioOss (Geistlich, Svizzera) in forma granulare e Fisio-graft gel (Ghimas, Italia) e a ricopri-re il tutto con una membrana rias-sorbibile (Resolut, Goretex, USA). La membrana viene fatta scivolare lungo il tunnel fino ad ottenere le condizioni ottimali proprie della GBR (figure 8-11). Infine, vengono accura-tamente posizionati i punti di sutura in materiale sintetico sullincisione vestibolare e, alloccorrenza, in corri-spondenza della zona perimplantare (figure 12). A partire da 48 ore prima dellinter-vento tutti i pazienti ricevono terapia antibiotica con amoxicillina e acido clavulanico (1 gr ogni 12 ore per 6 giorni) e dal giorno dellintervento viene somministrata terapia antin-fiammatoria con nimesulide ogni 12 ore per 2 giorni e sciacqui della du-rata di un minuto a base di clorexidi-na 0,2% due volte al giorno.

Riabilitazione protesicaGli impianti vengono protesizzati im-mediatamente con un perno mon-cone avvitato (provvisorio) e una corona in resina mantenuta non in occlusione per circa 3 mesi. Succes-

Figura 3. incisione a tutto spessore nel contesto della mucosa alveolare apicalmente e distalmente allarea del diFetto e a una distanza di circa due centimetri. visibile il moncone provvisorio avvitato per il posizionamento del provvisorio immediato.

Figura 2. visione occlusale dellimpianto appena posizionato.

6sivamente si procede al carico pro-tesico, con la sostituzione del perno moncone avvitato con un perno ce-mentato come previsto dalla meto-dica Bone-System e la riabilitazione protesica definitiva (figura 13).In questa fase non si osservata al-cuna complicanza e nessun fallimen-to implantare secondo i criteri clinici e radiografici riportati da Albrekts-son e coll.

Follow-upNei 12 pazienti considerati il follow-up stato di 5, 9, 6, 6 e 3 mesi (media: 5.8). Nessuno dei cinque im-pianti inseriti stato perso durante il follow-up e alle visite di controllo nessun paziente ha riferito segni o sintomi persistenti e/o irreversibili,

quali ad esempio dolore, infezione, neuropatia, parestesia in corrispon-denza dei siti trattati. In nessun pa-ziente le radiografie panoramiche eseguite durante il follow up hanno mostrato segni di radiotrasparenza perimplantare.

DISCUSSIONE In letteratura sono descritte numero-se tecniche chirurgiche per il posizio-namento degli impianti, la maggior parte delle quali prevede il ribalta-mento di un lembo come suggerito nel 1977 da Branemark. Infatti, il sol-levamento del lembo permette una buona visibilit dellosso dove verr posizionato limpianto e consente soprattutto di identificare e proteg-gere strutture anatomiche come il

forame mentoniero o il seno mascel-lare. Inoltre, nei casi in cui la quanti-t di osso ridotta, lelevazione del lembo consente di posizionare lim-pianto massimizzando le superfici di contatto tra osso e impianto e ridu-cendo al minimo la presenza di fene-strazioni. Daltra parte, lesecuzione di un lembo associata alla perdita dellintegrit dei tessuti parodontali nel sito dove verr posizionato lim-pianto, interferisce con il potenziale rigenerativo del cercine parodontale e, quando si impiegano tecniche di rigenerazione ossea (GBR) espone al rischio di una esposizione precoce della membrana con perdita dellef-fetto rigenerativo; inoltre, lo scolla-mento di un lembo comporta, per il paziente, un alto grado di morbilit e discomfort postoperatorio. Di conse-guenza, negli ultimi decenni i clinici hanno focalizzato la loro attenzione sullo sviluppo di tecniche chirurgiche mini-invasive in chirurgia implantare e in parodontologia che prevedono il non ribaltamento del lembo (fla-pless). Queste tecniche sono parti-colarmente indicate nei casi in cui sia presente unadeguata quantit di osso e nelle sedi dove il rischio di complicanze minimo e, a parit di rischio di complicanze e/o fallimento dellimpianto rispetto alle tecniche tradizionali, hanno come vantaggio lassenza di traumi al parodonto e quindi delle alterazioni insite nei pro-cessi di guarigione, un ridotto sangui-namento intraoperatorio e uno scar-so discomfort postoperatorio per il paziente (Esposito, 2007).

Figura 4 posizionamento della membrana nellarea del diFetto dopo aver inserito il materiale da riempimento

Figura 5.sutura sullincisione vestibolare e in corrispondenza della zona perimplantare

FiFura 6. riabilitazione protesica

7

to nellalveolo post-estrattivo, a quelli delle tecniche flapless, senza rinunciare alla possibilit di impie-gare tecniche di rigenerazione ossea (GBR). Di conseguen-za, i vantaggi sono rappre-sentati dallo sfruttamento del potenziale ripartivo/rigenerativo dellalveolo post-estrattivo, dal man-tenimento dellintegrit dei tessuti parodontali nel sito dove viene posiziona-to limpianto e soprattutto dalla possibilit di impiegare tecniche di GBR senza il ri-schio di esposizione e quindi infezione della membrana.I risultati ottenuti nei cinque pazienti descritti sono incoraggianti dal pun-

Un altro aspetto da considerare quando si posiziona un impianto in un alveolo post-estrattivo, soprattut-to nei settori anteriori, quello este-tico. Infatti, un risultato estetico non adeguato spesso causato dallinsuf-ficiente quantit di osso che residua dopo la perdita del dente. Per ovvia-re a questo inconveniente sono state proposte da un lato numerose tecni-che di rigenerazione ossea da impie-garsi prima, durante o dopo il posi-zionamento dellimpianto e dallaltro tecniche di manipolazione o modifi-cazione dei tessuti molli con tecniche mini-invasive (Cortellini, 2009). La tecnica proposta in questo la-voro, particolarmente indicata per i settori anteriori, unisce i vantaggi del posizionamento di un impian-

to di vista estetico, della guarigione clinica e del successo degli impianti nel tempo. Infatti, in nessun paziente

si sono manifestate complicanze a breve o lungo termine e al mo-

mento dellultimo controllo (follow-up medio: 8 mesi) tutti gli impianti erano in sede e non presentavano segni prognostici radio-grafici e/o clinici negati-vi. Dunque, di fronte ad

una lesione ossea in zona estetica, con importante

perdita di tessuto osseo ve-stibolare, gli autori propongo-no questo nuovo approccio

che consente di posizionare mem-brana e materiale da riempimento senza il ribaltamento del lembo.

BIBLIOGRAFIA

1 Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed crite-ria of success. Int J Oral Maxillofac Impl 1986; 1:11-25

2 Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Resolution of bone defects of varying dimension and con-figuration in the marginal portion of the peri-implant bone. J Clin Periodontol 2004; 31:309-317

3 Campelo LD, Camara JR. Flapless implant sur-gery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:271-276

4 Cortellini P, Tonetti M. Improved wound stabi-lity with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of iso-lated interdental intrabony defects. J Clin Perio-dontol 2009; 36:157-163

5 Covani U, Barone A, Cornelini R, Crespi R. Soft tissues healing around implants placed imme-diately after tooth extraction withouth incisions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:549-553

6 Covani U, Cornelini R, Barone A. Buccal bone augmentation around immediate implants with and without flap elevation. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23:841-846

7 Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 3

8 Hammerle CHF, Jung RE, Feloutzis A, A syste-matic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes (gui-ded bone regeneration) in partially edentulous patients. J Clin Periodontol 2002; 29(3):226-231

UN ASPETTO DA CONSIDERARE

QUANDO SI POSIZIONA UN IMPIANTO

IN UN ALVEOLO POST-ESTRATTIVO,

SPECIE NEI SETTORI ANTERIORI, QUELLO ESTETICO.

8di Bruno Briata

OdontoiatraSi presenta in studio la Signora XX con un edema importante alla guancia destra.Lesame clinico non evidenzia pro-blemi particolari a carico di denti o impianti nella zona suddetta. Si deci-de di fare un ortopantomografia , al fine di valutare eventuali granulomi, perimplantiti, problemi parodontali nella zona 14, 15, 16.Lesame radiologico non evidenzia le-sioni particolari.Si ipotizza la possibilit di una scialo-litiasi a carico della parotide,anche se la palpazione nella zona del Dotto di Stenone, non consente di accertare

CALCOLOSI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

fermano la presenza di calcoli (vedi foto). Si mette la paziente sotto co-pertura antibiotica con Amoxicillina pi Acido Clavulanico , 2 grammi die per sei giorni , e si fissa un controllo dieci giorni dopo.La paziente si presenta dopo un mese, avendo avuto nel frattempo altri impegni, e riferisce di non aver avuto altri episodi di gonfiore. Lesame clinico rivela al momento, ne pus, ne linfoadenopatia, anche se alla palpazione si rileva una strut-tura che all esame radiologico della guancia pare essere ancora un pic-colo calcolo allinterno del Dotto di Stenone. Tuttavia questultimo non sembra in-terferire con la perviet del dotto e il deflusso della saliva .Per questa ragione si decide di fis-sare un altro controllo a gennaio e rimandare qualsiasi decisione per la rimozione chirurgica del calcolo.

La scialolitiasi o calcolosi ghiandole salivari una formazione di calcoli ge-neralmente fosfati di calcio o carbona-ti, a livello della Parotide(20%) o della Gh. Sottomandibolare (80%) di solito associata a Iposcialia (poca salivazio-ne) e aumento della viscosit della sa-liva con conseguente precipitazione di sostanze inorganiche e formazione di scialoliti.Sintomatologia - Generalmente asso-ciata a parziale o totale ostruzione con infiammazione (Scialoadenite) e infezione con presenza di essudato purulento.Diagnosi - Esame obiettivo: tumefa-

zione. La palpazione pu evidenziare il calcolo nel Dotto di Stenone, o nel Dotto di Wharton. Ecografia: lesa-me pi indicato per scoprire il calcolo. Radiologia: i calcoli radiopachi sono visibili in ortopantomografia, scialo-grafia e TC.Terapia - Medica: dilatazione della pa-pilla ed estrazione calcolo, eventual-mente antibiotici, (amoxicillina e acido clavulanico) antinfiammatori (Diclofe-nac , Naprossene). Chirurgica: incisio-ne del Dotto di Wharton o di Stenone con plastica del dotto escretore. Dopo litotrissia inefficacie, asportazione della ghiandola.

SINTOMI, DIAGNOSI, TERAPIA

la presenza di calcoli , responsabili di una possibile ostruzione.Nel dubbio si opta per una copertura antibiotica e si sollecita la paziente a fare un controllo ecografico.La paziente si ripresenta sei mesi dopo, con una linfoadenopatia sem-pre a destra.Lesame clinico evidenzia edema , pus, ed in prossimit dellorifizio del dotto di Stenone, la presenza di ma-teriale solido.Attraverso, palpazione e spremitu-ra, specillazioni, e lavaggi successivi con fisiologica, si rimuovono pus e strutture solide significative che con-

9

di Federico Biglioli*Fabiana Allevi** Alessandro Lozza***

Il 5 novembre 2014 si tenuto allO-spedale San Paolo di Milano, a cura della Cattedra e Unit Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale, il Congres-so sulla Gestione delle lesioni nervo-se di interesse odontostomatologico. Durante levento stato possibile as-sistere alla proiezione in diretta dalla sala operatoria di due interventi di chirurgia orale al fine di evidenziare la posizione del nervo linguale duran-te lasportazione di un ottavo incluso e apprendere la gestione operatoria dei nervi alveolare inferiore e men-toniero nel corso del trattamento di una cisti mandibolare. Levento ha registrato il tutto esauri-to con un gran numero di richieste di inscrizione rimaste inevase. Il motivo di tanto interesse sicuramente lega-to al crescente numero delle lesioni nervose correlato alla diffusione ca-pillare della chirurgia orale. La presa di coscienza del problema sicura-mente pungolata anche dallaumen-to delle controversie medico legali. Il campo delle lesione nervose cir-condato da leggende e mancanza di cultura specifica che rendono diffi-cile il corretto approccio diagnostico e terapeutico, nonch la comprensio-ne di quando un paziente affetto da

LE LESIONI NERVOSE DEL CAVO ORALE

Il campo circondato da leggende e mancanza di cultura specifica che rendono difficile il corretto approccio diagnostico e terapeutico

una lesione debba essere valutato dal microchirurgo o dal neurologo.I due nervi pi frequentemente inte-ressati dalle lesioni sono lalveolare inferiore e il linguale (1-2). Non bi-sogna peraltro dimenticare gli altri rami del trigemino che danno inner-vazione sensitiva al cavo orale: infra-orbitario, palatino maggiore e naso-palatino (3).

Al fine di trattare il proble-ma correttamente, bisogna saperlo classificare. A tal fine la classifi-cazione di Sed-don (4), divisa in solo tre sta-di, risulta ad oggi ancora la pi utilizzata:

1 Neuroapras-sia: la struttura anatomica del nervo rimane integra. Il danno dovuto a uno stiramento o a una semplice compressione. Lesempio pi tipico e leggero costituito dal formicolio alla mano conseguente ad una contusione al gomito. La pro-

gnosi ottimale e in genere la ripresa funzionale non richiede pi di alcune settimane.

2 Assonotmesi: una quantit varia-bile delle fibre nervose, gli assoni, si lacerano allinterno del nervo mentre lepinevrio, guaina esterna del nervo, rimane integro. Il nervo pu assotti-gliarsi per riduzione del suo contenu-to interno, per la sua continuit mantenuta. Questo avviene general-mente per unazione decisa di trazio-ne e stiramento del nervo. Esempio tipico ne la trazione dei tessuti mol-li circostanti il nervo mentoniero con lo scollatore e poi il divaricatore. La prognosi variabile. La ripresa fun-zionale pu essere molto prossima al 100 per cento se le fibre nervose interessate dalla lesione sono meno del 20 per cento, riducendosi pro-gressivamente se il danno maggio-re. I tempi di recupero sono variabili, in genere si spazia tra i 6 e i 12 mesi.

3 Neurotmesi: il nervo sezionato,

parzialmente o completamente. La causa pu essere legata allazione di una fresa o al passaggio della lama di un bisturi

direttamente sul nervo. Allinterno

del canale mandibo-lare gli assoni che rige-

nerano incontrano il moncone distale necessariamente, a meno che un corpo estraneo come un impianto occupi il canale stesso (5). La ripre-sa funzionale non mai completa e necessita fino a 24 mesi per comple-

IL LOROCRESCENTE NUMERO

CORRELATO ALLA DIFFUSIONE CAPILLARE DELLA CHIRURGIA ORALE

CHE HA PROVOCATO ANCHE UN AUMENTO DELLE CONTROVERSIE

MEDICO-LEGALI

10

tarsi. Se il trauma avviene nei tessuti molli del pavimento orale, come nel caso del nervo linguale, i due mon-coni del nervo si distanziano tra loro a causa dellintrinseca elasticit. Lo sprouting assonale del moncone prossimale non potr pertanto in-contrare il moncone nervoso distale, esitando in un neuroma damputa-zione e lassenza completa di ripresa funzionale.

La sintomatologia consiste in una ri-duzione della sensibilit (ipoestesia), fino alla sua completa scomparsa (anestesia). In questo caso il deficit mal tollerato dal paziente tanto mag-giore larea interessata, come nel caso del nervo linguale e dellalveo-lare inferiore.In circa il 10 per cento dei casi i sin-tomi sono per costituiti da algie di diverso tipo e questo condiziona la qualit della vita in modo drammati-co, indipendentemente che il danno sia a carico di un ramo nervoso prin-cipale o secondario (6).I sintomi sono inoltre legati anche

alla funzione specifica del nervo inte-ressato. Nel caso del nervo linguale verr persa la sensibilit gustativa e la capacit di distribuzione del cibo omolateralmente alla lesione tra le arcate dentarie. A causa di una minor percezione della posizione spaziale del-la lingua, si registra inoltre un deficit di grado variabi-le di fonazione.Se il nervo in-teressato dalla lesione lalve-olare inferiore si pu verificare un lieve ostacolo fonatorio e linca-pacit da parte del labbro inferiore di tratte-nere i liquidi o i cibi molto fluidi.Successivamente alla sezione di un nervo il moncone distale va incontro a degenerazione walleriana. La sua ricostruzione dipende dalla rigene-razione al suo interno delle fibre as-sonali. Questa trae origine dai somi

cerebrali del nucleo del trigemino che producono, entro 2-3 giorni dal-la lesione, le sostanze rigeneranti che scorrono verso la periferia dando luogo al flusso assoplasmatico. Entro

20 giorni il flusso raggiunge il suo massimo e perdura decre-

scendo nel tempo per circa 18-24 mesi.

In realt la durata assolutamente variabile tra gli individui e non prevedibile. In accordo con questo proces-

so rigenerativo, intuibile che una

ricostruzione mi-crochirurgica abbia

migliori chances di suc-cesso tanto prima questa venga

intrapresa. Eccezione alla necessit di riapprossimare chirurgicamente i due monconi separati dalla lesione costituita dalla presenza di un canale osseo che obblighi necessariamente gli assoni rigeneranti a direzionarsi

Fig. 1: paziente con lesione del nervo alveolare inFeriore. test elettroFisiologi-co caratterizzato da una netta asimmetrie di soglia di percezione tattile (lato sano 0.5 ma, lato aFFetto 1.3 ma - scostamento del 65%) e doloriFica (lato sano 2.5 ma, lato aFFetto 15.0 ma - scostamento dell83%). si associa una altera-zione del riFlesso inibitorio masseterino pressoch assente per stimolazione del lato aFFetto.

TAB. 1: TERAPIA MEDICA IN CASO DI SOSPETTA LESIONE NERVOSA

Immediatamente Betametasone 5 mg al giorno per 5 giorni Ranitidina 150 mg alla seraPer i primi 6 mesi L-acetilcarnitina 2 bustine al giorno acido alfa-lipoico 1 bustina al giorno

TAB. 2: FOLLOW-UP DEL PAZIENTE

Nervo linguale Nervo alveolare inferioreImmediatamente e ogni mese test di sensibilit clinico test di sensibilit clinicoa 40 e 90 giorni test di sensibilit trigeminale strumentale test di sensibilit trigeminale strumentalea 3 mesi inviare il paziente per valutazione specialistica se non si ha ripresa evidente della sensibilit a 8 mesi inviare il paziente per valutazione specialistica se permane ampia area anestetica non ridottasi nel tempo con forte motivazione allintervento da parte del paziente

NEL CASO DEL NERVO LINGUALE

VERR PERSA LA SENSIBILIT GUSTATIVA

E LA CAPACIT DI DISTRIBUZIONE DEL CIBO

OMOLATERALMENTE ALLA LESIONE TRA LE ARCATE

DENTARIE

11

verso il moncone nervoso distale. In pratica, se non vi presenza di osta-coli allinterno del canale mandibola-re quali impianti dentari, radici den-tarie o spicule ossee, la rigenerazione avverr spontaneamente, senza lau-silio del chirurgo. E opportuno per sapere che qual-siasi nervo sezionato che rigeneri spontaneamente allinterno di un ca-nale osseo, o sia piuttosto ricostruito microchirugicamente, ha una ripresa funzionale mai completa, attorno al 75-80 per cento.

Nel caso di una sospetta lesione ner-vosa opportuno ridurre ledema e linfiammazione locale in modo da sottrarre al danno meccanico quello legato allischemia da compressione allinterno del canale mandibolare piuttosto che quello infiammatorio. Nellimmediatezza bisogna quindi somministrare cortisonici ad alte dosi, ovviamente indagando che non esistano controindicazioni generali come il diabete o unulcera gastrica (tab.1).Per un individuo di 70 Kg pu essere somministrato Betametasone 5 mg al giorno per 5 giorni a partire dal giorno dellintervento (es. Bentelan 5 cp 1mg durante la giornata). Per una somministrazione di cos breve durata non necessario scalare il do-saggio nei giorni successivi. E inoltre opportuno che si effettui una prote-zione gastrica per 10 giorni prescri-vendo ad esempio Ranitidina 150 mg alla sera (es. Ranidil cp 150 mg).Per aiutare e incentivare la ripara-zione nervosa si consiglia la sommi-nistrazione di L-acetilcarnitina (es. Nicetile 2 bust al giorno per 6 mesi) e acido alfa-lipoico (es. Tiobec 1 bust al giorno per 6 mesi).

La monitorizzazione del danno ner-voso inizialmente solo clinica (tab. 2), chiedendo al paziente se avver-te lo stimolo proposto nella regione interessata dalla lesione (emilingua, emilabbro). Bisogna chiedere al pa-ziente di chiudere gli occhi in modo che non influenzi involontariamente le risposte date. Viene poggiato leg-germente uno specillo. Se questo avvertito, si passa a un batuffolo di cotone, al tocco con entrambe le punte di una pinza divaricata e poi trascinando le due punte per circa un centimetro. La regione viene testata su tutta la sua estensione, comprese le zone limitrofe. Si propone il test simmetricamente sullaltro lato della

bocca, chiedendo al paziente se esi-stono differenze di entit della perce-zione. In caso di sospetta lesione del nervo alveolare inferiore deve essere te-stata anche la sensibilit den-taria con metodiche di prassi odontoiatrica. Nel caso del nervo linguale si pu poggiare anche una lieve quantit di zucchero o di sale sul bordo linguale.Questo test clinico viene ripetuto una volta al mese annotando i risultati in car-tella ambulatoriale.Da un punto di vista strumen-tale la situazione pu essere oggettivata tramite lesecuzione di un test elettrofisiologico (fig. 1) che comprende sia la ricerca della soglia

di percezione sensitiva tattile e do-lorifica tramite stimolazione elettri-ca dellarea di pertinenza del nervo sofferente che della ricerca del ri-

flesso inibitorio masseterino (Mir, definito anche tempo silente

masseterino), sempre otte-nuto per stimolazione elet-trica della stessa zona e registrazione dal muscolo massetere (7-8).Il valore assoluto della soglia sensitiva, che espresso in intensit di

corrente erogata (milliam-pere), pu variare a seconda

degli elettrodi di stimolazione usati (ago elettrodi o microsfe-

re) ma quello che importante lo scostamento percentuale tra il lato affetto e il lato sano che non deve ec-

NEL SOSPETTO DI UNA LESIONE

NERVOSA OPPORTUNO RIDURRE LEDEMA

E LINFIAMMAZIONE LOCALE PER SOTTRARRE

AL DANNO MECCANICO QUELLO LEGATO ALLISCHEMIA DA COMPRESSIONE

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cedere il 33-34 per cento (valore ot-tenuto in un gruppo di soggetti sani di controllo).Lo studio del riflesso inibitorio mas-seterino effettuato a valori multipli della soglia di percezione sensitiva dolorifica con valutazione della pre-senza delle due risposte soppresso-rie Sp1 e Sp2 e del loro parametro di latenza espresso in millisecondi.Il test deve essere eseguito a 40 gior-ni dalla lesione e a 3 mesi: la prima rilevazione indica il valore base ed svolta dopo un tempo sufficiente per attendere un eventuale recupero di una sofferenza del nervo di tipo neu-raprassico mentre la seconda, ese-guita ad unepoca in cui buona parte della ripresa funzionale deve essere avvenuta se il nervo in grado di au-torigenerarsi, da indicazioni relativa-mente allandamento del processo di riparazione nervosa.Nel caso del nervo linguale, se a tre mesi dallevento lesivo non si evi-denzia una buona ripresa funzionale clinica e strumentale, indicato un intervento di microchirurgia rico-struttiva (tab. 3). E infatti esperienza degli autori che non si sia mai opera-to un paziente trovando il nervo in-tegro se la sintomatologia anestetica non sia sostanzialmente variata entro tale data. Relativamente al nervo al-veolare inferiore, la prognosi di re-cupero spontaneo minore se a tre

TAB. 3: TIMING DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Nervo Linguale Nervo alveolare inferioreImmediatamente se si ha certezza della sezione del nervo __Immediatamente in caso algie o parestesie algie o parestesiedi insorgenza di fortemente disturbanti fortemente disturbantia 3 mesi in caso di deficit completo o molto marcato della sensibilit __a 8 mesi se permane deficit parziale di sensibilit in caso di deficit di ampia area non ridottasi nel tempo con forte motivazione allintervento da parte del pazienteoltre i 18-24 mesi intervento di cross-tongue intervento di ponteggio dal nervo mentoniero controlaterale

Fig. 2: lesione del nervo linguale sinistro conseguente a chirurgia estrat-tiva di 38 eseguita 4 mesi prima. il moncone prossimale (Freccia piccola) e quello distale (Freccia grossa) appaiono chiaramente separati tra loro e inseriti in un contesto cicatriziale.

Fig. 3: dopo aver rimosso microchirurgicamente il tessuto cicatriziale alle estremit dei due monconi nervosi, questi vengono avvicinati tra loro.

Fig. 4: la continuit del nervo linguale ripristinata al termine dellese-cuzione della microneurorraFia con punti di sutura in polipropilene 10/0

mesi il labbro e il mento sono ancora insensibili, ma pur vero che larea anestetica si ridurr necessariamen-te entro i primi 12 mesi a causa del-la parziale reinnervazione cutanea e mucosa da parte dei nervi viciniori.Linsorgenza di parestesie fastidiose (percezione di piccole scosse elettri-che, punture, formicolii, etc.) segno di rigenerazione nervosa nei primi mesi. Se per queste permangono nel tempo e incrementano di intensi-t fino a diventare molto disturbanti per il paziente e si associano al persi-stere dellipoestesia, si pu prendere in considerazione un intervento mi-crochirurgico ricostruttivo. Gli inter-venti microchirurgici devono essere eseguiti quanto prima per sfruttare il massimo del potenziale rigenerativo assonale, ma non devono essere in-trapresi immediatamente per evitare di operare inutilmente persone in cui il nervo sarebbe in grado di rigenera-re spontaneamente. E questo moti-vo che il timing del trattamento deve essere compreso appieno dal chirur-go orale e maxillo-facciale.Linsorgenza di dolori ingravescenti durante il periodo postoperatorio fa porre indicazione per un intervento microchirurgico in tempi ristretti: i dolori sono infatti ben curabili con un intervento urgente e perdono di effi-cacia dopo un massimo di 12 mesi. In questultimo caso si opta per una

SE A TRE MESI DALLEVENTO LESIVO DEL NERVO LINGUALE

NON SI EVIDENZIA UNA BUONA RIPRESA

FUNZIONALE CLINICA E STRUMENTALE INDICATO

UN INTERVENO DI MICROCHIRURGIA

RICOSTRUTTIVA

GLI INTERVENTI MICROCHIRURGICI DEVONO ESSERE

ESEGUITI QUANTO PRIMA PER SFRUTTARE IL MASSIMO

DEL POTENZIALE RIGENERATIVO ASSONALE

MA NON DEVONO ESSERE INTRAPRESI

SUL MOMENTO

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terapia farmacologica, prevalente-mente costituita da antiepilettici (9). Altri farmaci, terapia psicologica o te-rapie non convenzionali possono es-sere testati nel tentativo di migliorare la qualit di vita degradata di questi pazienti.Tecnicamente, sia in caso di anestesia che di parestesia dolorosa, che di al-gie, lintervento pi frequentemente consiste nellevidenziazione dei due monconi del nervo, la rimozione del tessuto cicatriziale dalle estremit lese al microscopio e neurorrafia di-retta con fili 10/0 in polipropilene per quanto riguarda il nervo linguale (fig.

2-4). Nel caso del nervo alveolare inferiore si sostituisce invece il tratto nervoso rovinato o il gap residuo con un tratto di nervo surale prelevato a livello della caviglia. Questo perch i monconi nervosi non sono in grado di scorrere per avvicinarsi tra loro allinterno del canale mandibolare.Seguendo tale schema operativo i ri-sultati della microchirurgia ricostrut-tiva, eseguita entro i primi 6 mesi dalla lesione, si attestano attorno al 75-80 per cento di ripresa funziona-le nervosa (valutazione a distanza di due anni dallintervento). Le percentuali di successo si riduco-

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7 Cabib C, Biglioli F, Valls-Sol J, et al. Traumatic lingual nerve injury assessed by sen-sory threshold and masseter inhibitory reflex. J Neurol 2013;260 (Suppl 1): Poster Session S230. 8 Renton T, Thexton A, McGurk M. New method for the objective evaluation of in-jury to the lingual nerve after operation on third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:238-45. 9 Backonja MM. Use of anticonvulsivants for treatment of neuropathic pain. Neurology 2002;59:S14-7. 10 Gennaro P, Gabriele G, Della Monaca M, et al. Mandibular nerve fascicular cross-face for sensitive recovery after mandibulectomy: a new technique. J Plast Surg Hand Surg 2013;47:228-31. 11 Biglioli F, Allevi F, Lozza A. Cross-tongue: a possible solution to long-standing lingual anesthesia. In press on British J Oral Max-Fac Surg.

no col trascorrere del tempo. Se sono trascorsi pi di 18-24 mesi dalleven-to lesivo, appare logico prelevare lo stimolo nervoso da una fonte asso-nale fresca e quindi sicura: il nervo omonimo controlaterale (10-11).

*specialista in chirurgia maxillo-Facciale e in microchirurgi; proFes-sore associato di chirurgia maxillo-Facciale - universit degli studi di milano; direttore dellunit operativa complessa di chirurgia maxillo-Facciale - ospedale san paolo di milano. mail: Federico.biglioli@unimi.it

**medico chirurgo specializzando in chirurgia maxillo-Facciale - universit degli studi di milano; unit operativa complessa di chirurgia maxillo-Facciale - ospedale san paolo di milano.***unit operativa di neuroFisiopatologia (direttore: enrico alFonsi); Fondazione irccs istituto neurologico casimiro mondino, pavia - universit degli studi di pavia.

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LE RADIAZIONIE IL CONSENSO INFORMATO

Nellordinamento italiano il con-senso informato ha trovato fon-damento innanzitutto nella Costitu-zione, che allarticolo 32, secondo comma, cos recita: Nessuno pu essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per di-sposizione di legge.La Convenzione per la protezio-ne dei diritti delluomo e la dignit dellessere umano riguardo le ap-plicazioni della biologia e della me-dicina, la cosiddetta Convenzione di Oviedo, ratificata in Ita-lia con la Legge 28 marzo 2001, n. 145, ha poi sancito quale regola generale che Un trattamento sanitario pu essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e consapevole. Tale persona riceve preliminarmente in-formazioni adeguate sulle finalit e sul-la natura del trattamento nonch sulle sue conseguenze e sui suoi ri-schi. La persona interessata pu, in qualsiasi momento, ritirare libera-mente il proprio consenso (art. 5).Nel campo della radioprotezione, il Decreto Legislativo 26 maggio

di Giuseppe Eulisse

Fisico esperto qualiFicato di iii livellogiuseppe.eulisse@gmail.com

2000, n. 187, legge quadro del-la protezione dei pazienti dai rischi da radiazioni ionizzanti, prevede espressamente il consenso infor-mato scritto solo per le esposizioni di persone a scopo di ricerca scien-tifica: Le esposizioni di persone a scopo di ricerca scientifica clinica possono essere effettuate soltanto con il consenso scritto delle persone medesime, previa informazione sui rischi connessi con lesposizione alle radiazioni ionizzanti. (art. 5, sesto comma). Tuttavia nello stesso decreto (art. 2, secondo comma, lettera c) lobbli-go di informare i pazienti sui rischi

da radiazioni ionizzanti connessi al trattamento dichiarato fare parte della nozione stessa di responsabili-t clinica, definita come responsa-bilit riguardo a esposizioni mediche individuali attribuita ad uno specia-lista. In particolare: giustificazione; ottimizzazione; valutazione clinica del risultato; [] informazione dei pazienti e delle altre persone interes-sate, se del caso, circa i rischi delle radiazioni ionizzanti. dunque obbligo di ogni clinico, pri-ma di eseguire un atto medico che comporti rischi da radiazioni ioniz-zanti, informare il paziente sui rischi stessi, i benefici e le possibili alterna-tive alla pratica, nonch assicurarsi del fatto che il paziente abbia ben compreso quanto spiegato e dia il suo libero assenso allesecuzione del trattamento. Viceversa la forma, scritta od orale, di tale informativa e del successivo consenso, come regola ge-nerale lasciata alla scelta del clinico, che dovr operare una saggia sintesi tra lobbligo deontologico di promuove-re lautodeterminazione del paziente e la necessit di assicurare una vali-da linea di difesa del suo operato in caso di contenzioso.Le eccezioni a questa regola gene-rale, in caso di radiazioni ionizzan-ti, sono due: quella, gi ricordata, dellesposizione di persone a scopo di ricerca scientifica e quella delle-sposizioni di pazienti a esami con lu-so di TC volumetriche cone beam. In questo secondo caso, secondo le

La legislazione italiana lo prevede scritto per le esposizioni di persone a scopo di ricerca scientifica. La responsabilit clinica verso i pazienti

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Raccomandazioni del Ministero del-la Salute per limpiego corretto delle apparecchiature CBCT pubblicate in Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 124 del 29 maggio 2010) sussiste lobbligo di preventiva acquisizio-ne del consenso informato scritto. In tale documento devono essere in modo facilmente comprensibile e chiaro portati a conoscenza del paziente i rischi connessi allesposi-zione a fronte dei benefici attesi; il documento deve altres contenere una relazione clinica a motivazione delleffettuazione dellesame e le al-tre informazioni riguardanti la giusti-ficazione della pratica e lindicazione della dose che verr somministrata. Una copia del consenso informato, sottoscritta dal paziente, dovr es-sere consegnata, controfirmata dal medico specialista o dallodontoia-tra, allo stes-so paziente, quale uti-le promemoria in relazione ad altri possibili accertamenti radiologici; loriginale dovr essere conserva-to agli atti dal medico specialista o dallodontoiatra. Inoltre deve esse-re assicurata adeguata archiviazione e conservazione cartacea e/o infor-matica del consenso informato per un periodo di almeno 5 anni.Tra le informazioni da fornire al pa-ziente merita di essere sottolineata lindicazione della dose che verr somministrata, informazione che il clinico stesso potr trarre dalle ap-posite valutazioni di dose eseguite dallesperto in fisica medica nellam-bito del programma di garanzia della qualit ai sensi dellart. 8, se-condo comma, lettera a) del Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187.Lo sforzo del Ministero della Salute

per evitare usi inappropriati o non del tutto giustificati delle apparec-chiature CBCT stato ulteriormente ribadito da unapposita Circolare, inviata nel 2013 a tutti gli Assesso-rati Regionali alla Salute, contenen-te esplicito invito a una verifica pi ampia e approfondita dello stato di applicazione e delle Raccomanda-zioni del 29 maggio 2010. Il modulo che qui si propone per lacquisizione del consenso informa-to in caso di utilizzo di CBCT sta-to sviluppato in collaborazione con il dottor Giuseppe Eulisse, esperto qualificato di III grado ed esperto in fisica medica.Cosa sono le radiazioni ionizzanti

e quali sono i loro effetti?Le apparecchiature radiologiche TC volumetriche cone beam utilizzano raggi X che sono radiazioni chiamate ionizzanti perch in grado di interagi-re con la struttura intima della mate-ria, a livello atomico e cellulare. Gli effetti di queste radiazioni sulla specie umana sono noti e derivano, in particolare, dagli studi condotti sui sopravvissuti alle esplosioni nucleari belliche e agli incidenti nucleari; pos-sono essere riassunti in effetti soma-tici, deterministici e tardivi. Gli effetti deterministici (eritemi, alte-razioni ematiche, opacit del cristalli-no, etc.) si presentano al di sopra di specifiche dosi soglia, di gran lunga superiori ai valori di dose che ca-ratterizzano la diagnostica TC cone beam; gli effetti tardivi (leucemie e tumori solidi) sono di tipo stocastico, cio la probabilit che si manifesti-no dipende dalla dose assorbita e si presume, cautelativamente, che siano senza soglia. La specie uma-na comunque sempre esposta a radiazioni ionizzanti provenienti da sorgenti naturali, il cosiddetto fon-do naturale. Esse provengono dallo spazio, sotto forma di raggi cosmici, o derivano dal terreno, dai materiali da costruzione, dallaria che respiria-mo, dal cibo che mangiamo. Questo fondo naturale non costante ma varia, anche in modo significativo, a seconda della regione terrestre pre-sa in considerazione.Ogni esame radiologico comporta per il paziente una dose di radiazioni che va a sommarsi a queste radiazio-ni naturali. Questa dose dipende dal tipo di esame, andando dallequiva-lente di un paio di giorni di esposi-

Esame Periodo equivalente Rischio aggiuntivo di radiazione ambientale di sviluppo di tumore

Torace Qualche giorno RISCHIO TRASCURABILEDenti Inferiore a 1 su 1.000.000Braccia e gambe - Mani e piediEsami TC cone beam standard Cranio Qualche settimana RISCHIO MINIMOTesta Da 1 su 1.000.000 a 1 su 100.000ColloEsami TC cone beam alta risoluzione Mammografia Da qualche mese a un anno RISCHIO MOLTO BASSOColonna vertebrale Da 1 su 100.000 a 1 su 10.000AddomeTAC del cranio Urografia Qualche anno RISCHIO BASSOClisma opaco Da 1 su 10.000 a 1 su 1.000TAC del toraceTAC delladdome Fonte: x-rays: how saFe are they? - national radiological protection board united Kingdom, 05/2001

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zione alle radiazioni ambientali fino ad arrivare allequivalente di qualche anno.Le dosi di radiazioni utilizzate per gli esami eseguiti con lapparecchiatura TC cone beam rientrano nelle nor-mali variazioni del fondo naturale e devono quindi essere considerate ragionevolmente sicure per quanto riguarda gli effetti dannosi. Il solo ef-fetto possibile, a queste dosi, un aumento ipotetico estremamente modesto, e peraltro non dimostra-to, della probabilit di sviluppare un tumore a distanza di anni, o per-fino decenni, dallesposizione. Gli esami mediante TC cone beam comportano, in conclusione, dosi di radiazioni con un rischio variabile tra minimo (esami ad alta risoluzione) e molto basso (esami standard), come riportato in tabella.

Qual leffetto che deriva dal sottoporsi a molti esami?Nel caso in cui un individuo si sot-toponga a pi esami radiologici, i ri-schi dei singoli esami devono essere cautelativamente e semplicemente

sommati, a prescindere dal fatto che gli stessi siano eseguiti in un solo giorno o nel corso di diversi anni.In ogni caso la necessit di ogni esa-me radiologico verificata dal medi-co specialista che valuter preven-tivamente la possibilit di ottenere informazioni ritenute essenziali per lefficace gestione del problema di salute del paziente. Il medico deve essere quindi sempre informato de-gli esami radiologici eventualmente effettuati dal paziente in precedenza e ove possibile deve poterli visionare, poich potrebbero rendere superflui ulteriori accertamenti radiologici.

Pazienti anziani, pazienti giovani e donne in gravidanzaCon lavanzare dellet diventa in generale pi frequente la necessit di sottoporsi a esami con radiazioni ionizzanti ma il rischio aggiuntivo in caso di persone anziane inferiore rispetto a quello mostrato nella ta-bella. Per i bambini, invece, il rischio rispetto ai pazienti adulti diventa quasi doppio. Un embrione o un feto ancora allinterno dellutero mater-

no sono ancora pi sensibili alle ra-diazioni rispetto a un bambino; per tale motivo si estremamente cauti nel prescrivere esami con radiazioni a bambini e donne in gravidanza. Per quanto appena detto, il medico specialista chieder sempre a una donna in et fertile se vi sono pos-sibilit che sia in gravidanza. In caso affermativo, la situazione sar esa-

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minata dal medico per decidere se sia possibile rimandare lesame o se sussistano problemi di salute essen-ziali. Quando i benefici per la salute superano chiaramente i rischi, le-same potr essere effettuato, dopo aver acquisito comunque il parere dellinteressata. Peraltro, gli esami mediante TC cone beam compor-tano unesposizione dellembrione o del feto a valori ampiamente inferio-ri a quelli ritenuti di attenzione dalla legislazione di radioprotezione del paziente.

Rischi per le future generazioni Quando gli organi riproduttivi (ova-ie e testicoli) vengono esposti a ra-diazioni, vi la possibilit che dei disturbi o delle anomalie ereditarie

siano trasmessi alle generazioni future. Per questo motivo, duran-te leffettuazione di alcuni esami, possibile che ven-gano posizio-nati degli schermi piombati nella zona delle ovaie e dei testicoli. Tali protezioni si rendono necessarie esclusivamente per gli esami che comprendono il basso addome e il femore dei pazienti abbastan-za giovani da poter avere dei figli. Tuttavia, esistono alcuni esami nei quali non possibile utilizzare tali schermi, poich renderebbero illeg-gibili alcune importanti informazio-ni diagnostiche. Peraltro, gli esami mediante TC cone beam non comportano alcuna esposizione di-retta degli organi riproduttivi alle radiazioni ionizzanti.

SEI PUNTI DA RICORDARE

1. Le dosi assorbite durante gli esami eseguiti con lappa-recchiatura TC volumetrica cone beam sono paragonabili a quelle che riceviamo dallam-biente naturale e variano dalle-quivalente di qualche giorno a quello di qualche settimana di radiazioni naturali. Particolari precauzioni devono essere rivol-te ai bambini, ai pazienti giovani e alle donne in gravidanza che corrono rischi potenzialmente superiori.

2. Il paziente deve sempre in-formare il medico specialista degli esami radiologici effettuati in precedenza e deve eventual-mente metterli a disposizione, poich potrebbero rendere su-perflui ulteriori accertamenti.

3. Il medico specialista dispor-r lesecuzione dellesame solo quando lo riterr appropriato e giustificato, in base alla situazio-ne del singolo paziente.

4. Al fine di minimizzare i rischi per la salute gli esami con lap-parecchiatura TC volumetrica cone beam sono eseguiti nel pieno e rigoroso rispetto della normativa specifica. In partico-lare, solo se: vi una necessit diagnostica adeguatamente giustificata; non esistono esami diagnostici alternativi senza lu-so di radiazioni ionizzanti; non vi sono altri reperti diagnostici validi.

5. Lapparecchiatura TC volu-metrica cone beam sottopo-sta a: controlli di qualit giorna-lieri da parte del personale della Struttura; controlli di qualit periodici da parte di un esperto qualificato, a seguito dei quali rilasciata specifica certificazio-ne; misure per la determinazio-ne della dose al paziente da par-te di un esperto in fisica medica.

6. Le pazienti che non possano escludere di essere in stato di gravidanza devono segnalarlo al personale sanitario in modo che il medico specialista possa fare le necessarie valutazioni.

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RIALLINEAMENTO DENTALECON IL S DEI GENITORI

Il riallineamento dentale una richiesta sempre pi frequente da parte dei pazienti, anche in et adulta. Le nuove proposte di trattamento ortodontico parziale o di riallineamento dentale non possono per essere considerati dei trattamenti ortodontici completi e cura-tivi della disgnazia dentoscheletrica di base. Il paziente spesso non in grado di valutare la differenza fra un trattamento classico di tipo fisso e un trattamento con allineatori. Per queste ragioni il consenso informato dobbligo: in caso di contenzioso, il paziente risulter essere stato esaustivamente informato dei limiti della terapia proposta. Di seguito, alcuni esempi di come casi clinici complessi sono stati affrontati e risolti, sce-gliendo con il paziente, adeguatamente informato, la soluzione migliore. Abbiamo selezionato quattro casi di I Classe scheletrica per cui ricordo che: le basi os-see sono in buona relazione sagittale mentre dal punto di vista verticale possiamo avere condizioni di normo, ipo, iperdivergenza. Trasversalmente vi possono esse-re costrizioni dellarcata superiore con la presenza di cross-bite laterali. Langolo ANB compreso tra 0 e 4. I problemi ortodontici sono allora essenzialmente dentari, affollamenti e biprotrusioni nel cui contesto si possono avere rotazioni, estrusioni, scorrette inclina-zioni, ecc. I casi presentati hanno in comune un difficile allineamento per mancanza di spazio. Potremmo dire che per 4 situazioni analoghe da questo punto di vista, si hanno 4 differenti soluzioni.

di Annalisa Crespi e Massimo Rossi

odontoiatri a milano

CASO N.1I classe scheletrica con affollamen-to evidenziato dalla mancanza di spazio per il corretto allineamento di 23.

Ipotesi di trattamentoA) conservativa: potremmo defi-nirla ideale. Il recupero di spazio nelle tre direzioni (anteriore, latera-le, posteriore), cominciando prima della eruzione dei settimi cosa im-pegnativa ma realistica. Il paziente

posteriori, vestibolarizzando quelli anteriori , secondo la mia espe-rienza, estremamente improbabile.Quantomeno in modo accettabile dal punto di vista sia estetico che funzionale dal momento che molto probabilmente si avrebbe soprat-tutto uneccessiva protrusione del gruppo frontale. Non dimentico tra laltro di non aver mai visto casi con importanti distalizzazioni di molari e premolari (superiori a 3 mm) ade-guatamente e soddisfacentemente documentati dallinizio alla fine. Sia clinicamente che radiologicamente.B) estrazioni classiche dei 4 primi premolari. Rimane un trattamento di non facile gestione ma, sempre secondo la mia esperienza, con maggiore percentuale di successo. Fondamentale una biomeccanica che permetta la distalizzazione dei canini senza perdita di ancorag-gio (max. ancoraggio). Questa la premessa di un buon allineamento senza che si abbia una eccessiva vestibolarizzazione degli incisivi.Sebbene il profilo terzo inferiore del volto del paziente sia rettilineo, le estrazioni non lo peggiorano.C) estrazioni eretiche a indicare una scelta discutibile di elemen-ti dentari. Si potrebbero togliere allora il 13, 33, 43 e allineare ab-bastanza agevolmente gli altri. Al posto di 13 si potrebbe estrarre il 12. I trattamenti sarebbero molto pi semplici e rapidi. Non si avreb-be guida canina n a destra n a sinistra. Personalmente preferirei averla pur consapevole che una sua mancanza non necessaria-mente patologica. Diciamo che se al momento non c evidence e,

deve sapere che di solito, a meno di impiegare impianti, richiesta una sua collaborazione. Nella mia esperienza, anche con apparecchi no compliance. Le tecniche adot-tate ne decidono il grado. E queste sono anche in funzione dellet del paziente: infatti arduo ipotizzare in un paziente non pi giovanissimo luso per esempio di una trazione extraorale per 14-16 ore al giorno.Sono elementi importanti da chia-rire perch da essi pu dipendere un risultato pi o meno buono. Per esempio, in questo caso collocare il canino aumentandone lo spazio a disposizione con una apparec-chiatura di distalizzazione no com-pliance senza avere una eccessiva proinclinazione del gruppo frontale, impegnativo ma esteticamente soddisfacente. Se invece fosse alli-neato vestibolarizzando soprattut-to gli incisivi sarebbe tecnicamente pi facile ma il risultato , in partico-lare quello estetico, pi scadente.B) estrattiva: Una estrazione asim-metrica, es. 24 faciliterebbe note-volmente lallineamento canino ma fisserebbe la mancata coincidenza delle linee mediane dentali spesso spia di laterodeviazione mandibo-lare. Se invece si pensasse allestra-zione del canino (23) sarebbe anco-ra pi facile ma, anche se laspetto funzionale non necessariamente compromesso, laspetto estetico non certo sovrapponibile a quello ottenuto in maniera conservativa.C) stripping diffuso: si pu confi-gurare una valutazione intermedia tra le due ipotesi precedenti. Con genitori e paziente si concorda lipotesi A

CASO N. 2Un caso di evidente e notevole affollamento per la cui risoluzio-ne si possono ipotizzare varie soluzioni:A) conservativa: senzaltro affasci-nante sulla carta ma il tentativo di aumentare lo spazio di allineamen-to a disposizione espandendo tra-sversalmente, distalizzando i gruppi

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nel dubbio, preferirei mantenerla. Dal punto di vista estetico si pu facilmente dire che comunque il risultato migliore della partenza. Se tale logica dovesse affermarsi, in assenza di un corretto consenso informato che evidenzi i pro e i con-tro delle varie soluzioni, si avrebbe una grave lesione del diritto del pa-ziente nella scelta di un trattamen-to che lo riguarda. Con genitori a paziente si concorda lipotesi B.

CASO N. 3In un paziente adulto si ha una si-tuazione che ricorda il caso n. 1 se-nonch lo spazio a disposizione per lallineamento del canino superiore destro (13 ) ancora minore. Pres-soch nullo.

Possibili soluzioniA) Ipotizzare un trattamento con-servativo, soprattutto con dista-lizzazione corporea di molari e premolari si pu fare. Almeno in teoria. Naturalmente a destra , se presente, si dovrebbe estrarre il dente del giudizio. Circa le meto-diche di distalizzazione, nelladulto vanno privilegiate quelle che ri-

chiedono la minor collaborazione. Quindi probabile luso di impianti (mini screws). In ogni caso, perso-nalmente non ho ancora visto un caso analogo trattato compiuta-mente intendendo con questo una distalizzazione corporea per 7 mm. di molari e premolari.Pertanto, semmai accettassi di trat-tare questo caso senza estrazioni , non offrirei alcuna garanzia di riu-scita.B) Una ipotesi intermedia tra quel-la conservativa pura e quella estrattiva prevede una combina-zione di distalizzazione stripping protrusione frontale. Secondo la mia esperienza il punto debole soprattutto la protrusione dentale, spesso eccessiva e quindi estetica-mente discutibile.C) Ipotesi estrattiva asimmetrica di 14 per poter allineare il canino (13) o avulsione diretta del canino (13) .Personalmente preferirei lestrazio-ne del premolare anche se entram-bi le scelte sono esteticamente migliorative e possono essere com-patibili con una buona funzione.Queste ultime considerazioni non valgono nei casi in cui marcatamen-

te non coincidano le linee mediane dentali cui spesso si accompagna una latero deviazione mandibolare con incoordinazione condilo di-scale a livello dellATM.In questi casi possono essere pre-feribili delle estrazioni simmetriche, quali i due primi premolari, che permettano una centratura dento scheletrica.Con il paziente si concorda lipo-tesi C con estrazione del 14.

CASO 4In una I Classe con notevole affolla-mento, dopo un approccio conser-vativo teso al recupero degli spazi disponibili, si evidenzia linclusione palatale di 13 e 23 con rizolisi degli incisivi laterali adiacenti (12 22).

Ipotesi di trattamentoA) Tentare di recuperare i canini in-clusi con il rischio dipeggiorare la ri-zolisi degli incisivi laterali (12 22).B) Avulsione dei canini inclusi ed estrazione di incisivo inferiore con sofferenza parodontale per risolve-re affollamento: opzione scelta dai genitori.

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Il cavo orale rappresenta un habi-tat ottimale per la colonizzazione microbica grazie a fattori fisico-chimici, a fattori nutritivi e alle sue diverse superfici colonizzabili. Al suo interno le nicchie di colonizzazione batterica sono rappresentate dalla lingua, dalle mucose e dai denti. In particolare gli elementi dentali offro-no numerose superfici per la vita dei microrganismi, quali le aree sopra e sottogengivali, le superfici occlusale, buccale, linguale e interprossimale. Larea interprossimale, grazie alla sua complessa anatomia, uno dei siti preferenziali di colonizza-zione batterica, poich offre pro-tezione da quelle che sono le forze di rimozione quali la deglutizione, i movimenti della lingua, le manovre di igiene orale e il potere dilavante della saliva e del fluido crevicolare.Il biofilm orale comprende nume-rose specie batteriche e a livello in-terprossimale la sua composizione molto complessa e varia con pre-dominanza di Streptococchi e Acti-nomyces (Marsh, 1999).

La rimozione della placca batterica dagli spazi interprossimali di fon-damentale importanza per il mante-nimento della salute gengivale, per la prevenzione della malattia paro-dontale e per la riduzione della pre-valenza di carie.Lo spazzolamento, da sempre con-siderato il principale metodo per pulire i denti, non pu rimuovere ef-ficacemente il biofilm dalle superfici interprossimali con la stessa effica-cia con il quale pulisce le superfici vestibolari, linguali e palatali. Bisogner pertanto utilizzare stru-menti specifici quali filo interden-tale, spazzolini interdentali (scovo-lini), bastoncini di legno e punte di gomma. Tali presidi sono in grado di rimuovere circa l80 per cento della placca interprossimale (1,2) e il loro utilizzo ha dimostrato differen-ze significative sullindice di placca, di sanguinamento e di profondit di sondaggio rispetto al solo spazzola-mento dei denti. (3) La scelta dello strumento pi idoneo

di Alessandra Matassa igienista dentalealessandramatassa@libero.it

viene effettuata sul grado di manua-lit e compliance del paziente e sulla base di specifici fattori anato-mici e individuali, quali la presenza o lassenza della papilla interdenta-le, la dimensione dello spazio inter-prossimale, le superfici prossimali concave, la presenza di esposizioni radicolari, le forcazioni, gli appa-recchi ortodontici, le protesi e gli impianti.Una volta individuato lo strumento pi efficace, la difficolt principa-le da parte delligienista dentale e dellodontoiatra quella di motivare il paziente alluso costante e miglio-rarne la manualit.

Ma quale presidio effettiva-mente il pi efficace?Oltre a formulare raccomandazio-ni personalizzate, loperatore deve considerare con attenzione leviden-

za scientifica esistente proprio in re-lazione allefficacia dei diversi ausili usati per la detersione interdentale. In uno studio condotto nel 2006 il filo interdentale viene riconosciuto come il gold standard nella rimo-zione della placca interprossimale comparando quattro diversi pro-dotti interdentali. Il problema prin-cipale tuttavia rimane la capacit manuale del paziente e la sua mo-tivazione nellutilizzo quotidiano del presidio stesso. (4)

Da una revisione sistematica del-la letteratura del 2008 risulta che come aggiunta allo spazzolamento, gli scovolini rimuovono pi placca dentale rispetto al solo spazzola-mento e inoltre la maggior parte degli studi revisionati hanno pre-sentato una significativa differenza positiva nellindice di placca quando viene utilizzato lo scovolino rispetto al filo interdentale. (3)

Un interessante studio svedese del 2010 ha valutato la capacit di ri-mozione di placca interprossimale su 60 soggetti regolari utilizzatori di presidi interdentali, comparan-do filo, stuzzicadenti e scovolino. I risultati dello studio clinico hanno dimostrato che la maggiore riduzio-ne della placca stata determinata dalluso dello scovolino (83 pe cen-to), seguita da stuzzicadenti (74) e filo interdentale (73). (5)

Certamente ancora molti studi de-vono essere condotti in merito ma a

LA DETERSIONE DEGLI SPAZI INTERDENTALI

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supporto dei dati forniti dalla lette-ratura anche lesperienza clinica gio-ca un ruolo importante nel consiglia-re il filo piuttosto che lo scovolino. Questultimo risulta essere, per la gran parte dei pazienti, di pi sem-plice utilizzo e maggiormente accet-tato per un uso quotidiano.

Come sono fatti gli scovolini e quali scegliereGli scovolini interdentali sono dispo-nibili in diverse forme e dimensioni per adattarsi alle diverse esigenze dei pazienti. La scelta dipender principalmente dallampiezza dello spazio interdentale da detergere.Gli scovolini sono costituiti da un manico e da una parte lavorante (testina) con setole in nylon intrec-ciate su unanima in ferro o in plasti-ca (teflon). In commercio si trovano anche setole trattate con agenti an-tibatterici come la clorexidina.Il manico pu essere riutilizzabile e quindi avere un attacco per lo sco-volino che verr sostituito dopo lu-sura, oppure, con forme ergonomi-che, essere direttamente collegato alla parte lavorante.Questi ultimi hanno il manico in diversi colori che ne codificano le misure. La testina, con setole extra-soft, soft o regular, pu essere di forma conica o cilindrica e avere una dimensione che va da 2,2 a 16 mm di diametro. Anche lanima pu avere diametri differenti, dal pi sottile di 0.6 mm di diametro fino al pi spesso di 2 mm. Generalmente gli scovolini specifici per impianti presentano una struttura centrale in plastica o in metallo ricoperto da materiale plastico per evitare graffi alla superficie implantare.

Come si usa?Gli scovolini sono utilizzati per la rimozione del biofilm dentale, dei detriti di cibo e per lapplicazione di agenti chemioterapici. Lo scovolino va inserito nello spazio interdentale con una leggera inclina-zione che va dal basso verso lalto per larcata inferiore e dallalto verso il basso per quella superiore, mante-nendolo aderente alla superficie da detergere ed effettuando movimenti orizzontali di avanti indietro.Nei pazienti portatori di apparecchi ortodontici lo scovolino deve essere invece inserito in direzione occlusale o apicale facendolo passare sotto larco con movimenti verticali per poter rimuovere la placca batterica ed eventuali residui di cibo.

Durante lutilizzo deve essere sciac-quato dalla placca e dai detriti ed essere sostituito quando i filamenti sono logori o deformati.Possono essere utilizzati in combina-zione con gel e collutori al fluoro per la prevenzione della carie dentale, agenti antibatterici come la clorexi-dina per il controllo del biofilm den-tale e la prevenzione delle gengiviti. inoltre possibile utilizzarli anche per lapplicazione di agenti desensi-bilizzanti.

ConclusioniLigiene degli spazi interdentali, poco praticata dai pazienti, di fon-damentale importanza. Purtroppo, anche in considerazione dellespe-rienza clinica personale, luso del filo interdentale risulta essere, per la maggior parte dei pazienti, difficol-toso e incostante. Lo scovolino, per la relativa facilit duso, quindi un ottimo presidio che pu in molti casi coadiuvare, o addirittura sostituire, il filo nelligiene orale quotidiana.

BIBLIOGRAFIA1 Warren PR et al., 19962 Jackson MA et al., 20063 Slot DE et al., The efficacy of interdental brushes on plaque and paramaters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J. Dent Hyg. 2008 Nov.4 Yost KG, Mallatt ME, Liebman J. Interproximal gingivitis and plaque reduction by four interdental products. J Clin Dent. 2006. 5 Srner B, Birkhed D, Andersson P, Lingstrm P. Recommendations by dental staff and use of toothpicks, dental floss and interdental brushes for approximal cleaning in an adult Swedish population. Oral Health Prev Dent. 2010.

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LALLENAMENTO DEL DIAFRAMMA

Il diaframma 1 un muscolo di cui si sente parlare molto spesso ma di cui si conosce lazione in modo decisamente troppo approssimati-vo. il vero responsabile dellequilibrio del nostro organismo in quanto la sua corretta tonicit non solo deter-mina il buon funzionamento dellap-parato respiratorio e circolatorio, ma condiziona la giusta posizione dello stomaco nella cavit addomi-nale (funzione digestiva), larmonia delle curve fisiologiche della colon-na (funzione statico-posturale) e la forza nella spinta esercitata durante il parto.Per capire meglio partiamo dallana-tomia del diaframma: una lamina muscolo-tendinea di grandi dimen-sioni, posizionata centralmente a dividere la cavit toracica da quella addominale; ha la forma di una cu-pola ad ali di gabbiano la cui parte centrale tendinea (centro frenico) con una lieve depressione su cui poggia il cuore, mentre la periferica muscolare. Si suddivide in tre porzioni: sternale, costale e lombare in relazione alle inserzioni muscolari che originano dal centro tendineo.Senza essere troppo tecnici, possia-mo semplificare dicendo che le in-serzioni lombari si trovano sui corpi della 2a, 3a e a volte 4a vertebra lombare e sui relativi dischi tramite due pilastri, le inserzioni costali si trovano invece sulla faccia interna e sul margine superiore delle ulti-me sei coste, grazie a sei digitazioni che incrociano quelle del muscolo trasverso delladdome. La porzione sternale origina dalla faccia poste-riore del processo xifoideo con due piccoli fasci.Le due facce del diaframma sono ri-vestite da una sottile fascia la cui la-mina superiore si fonde con la pleu-ra e quella inferiore con il peritoneo.Si contrae durante la fase inspira-

di Silvia Cavallini chiniesiologo silvia.silviacavallini@gmail.com

toria abbassandosi ed elevando le ultime coste determinando lau-mento della pressione addominale. Si comporta quindi come muscolo inspiratorio. Durante lespirazione si rilascia risalendo verso la base dei polmoni favorendo lesalazione dellaria. (2)

Sulla sua superficie si aprono tre orofizi entro i quali passano aorta, dotto toracico e nervi splancnici (orifizio aortico); esofago; vena cava inferiore (orifizio della vena cava in-feriore) (3)

E innevato dai nervi frenici che fuo-riescono dai forami vertebrali di C3 e C5. (4)

Il diaframma un muscolo involon-tario ma la sua contrattilit anche modificabile volontariamente.Lelasticit del diaframma, cos come per qualsiasi muscolo, si mi-sura confrontando la posizione in massima contrazione con quella in massimo rilascio.Sono molteplici i motivi per cui di-venta difficoltoso il rilascio, oltre al fatto che, stando in piedi, pi facile inspirare che espirare.Nelleconomia della funzione respi-ratoria un diaframma contratto non consente, come gi detto, il comple-

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to svuotamento dei polmoni dando origine al senso di fame daria che non pu essere soddisfatto perch, non potendo contrarre di pi il dia-framma n riempire di pi i polmoni se prima non vengono svuotati, non si crea posto per aria nuova.Ogni volta che compiamo uno sforzo violento o proviamo forti emozioni, il diaframma si contrae in modo ener-gico e, per il principio per il quale pi facile contrarre un muscolo che rilasciarlo, non si rilascia completa-mente.Il suo profilo si presenta quindi ap-piattito e la sua posizione troppo bassa nella cavit addominale tanto da impedire il completo svuotamen-to di aria dai polmoni (espirazione incompleta).Et e postura influenzano la fun-zione diaframmatica: tutti i muscoli con let tendono ad accorciarsi e la colonna a perdere il suo originale allineamento anche grazie ad una frequente ipotonicit dei muscoli addominali.Le inserzioni diaframmatiche sul tratto lombare e linnervazione a livello cervicale determinano una condizione anomala di iperlordosi. in quadro di diaframa contratto.A volte, tra le fibre allentate del dia-framma, si verifica il passaggio di una porzione dello stomaco verso lalto, condizione favorente lernia iatale. Lo stomaco infatti collegato allesofago per cui non pu scivolare verso il basso quindi sale facendo-si spazio tra le fibre del diaframma convogliando al di sopra anche i succhi gastrici (reflusso gastro-eso-fageo).Un diaframma contratto influisce anche sul canto perch la continua pressione sui visceri oltre alla con-trazione dello sfintere gastrico pro-voca quella dello sfintere laringeo, la gola si chiude e le corde vocali non sono pi libere di vibrare con armo-nia.

Viste tutte le funzioni dipendenti dal diaframma, appare chiaro quante volte, durante la giornata, sia co-stretto a contrarsi per mantenere tutti gli equilibri e quanto gli diventi difficile rilasciarsi.Se un muscolo per troppo tempo non lavora in modo armo-nico, si modifica perdendo una porzione di fibre mu-scolari e incrementando la parte fibrosa.Per mantenere un mu-scolo sano a lungo nel tempo occorre usarlo in tutta la sua potenzialit contrazione- accorcia-mento.Finora abbiamo visto come dovrebbe muoversi il dia-framma durante la respirazione e quanto sia necessario che lescur-sione tra inspirio ed espirio sia la pi ampia possibile. (3,4 cm.)Per ottenere questo risultato oc-corre allenarsi al respiro profondo distinguendo bene tra respirazione toracica e respirazione addominale

LALLENAMENTO DEL DIAFRAMMA

PU ESSERE UNOTTIMA GINNASTICA POSTURALE

NELLE PROFESSIONI CHE HANNO SPESSO UNA POSIZIONE INNATURALE

DEL TRONCOCOME QUELLA

ODONTOIATRICA

ogni volta che compiamo uno sForzo violento o proviamo Forti emozioni, il diaFramma si contrae in modo energico e poinon si rilascia completamente

con laiuto di alcuni semplici esercizi di presa di coscienza.Dalla posizione supina a gambe piegate, una mano sul torace e una sulladdome:

Es. N 1: inspirare dal naso e sentire che la mano sul torace si alza men-tre quella sulla pancia rimane ferma, espirare dalla bocca. (fig. 2) Es. N 2: come prima inspirare dal naso, gonfiare la pancia tenendo fermo il torace (la mano sulla pan-cia si alza, quella sul torace rimane ferma), espirare dalla bocca. (fig. 3) Es. N 3: alternare una respirazione con movimento del torace a una con movimento delladdome.

Es. N 4: un respiro col torace, un respiro con laddome, un respiro col torace, 3 secondi di apnea. (Fig. 4)

Es. N 5: inspirare dal naso contan-do lentamente fino a 4, espirare dal-la bocca contando lentamente da 5 a 10.

Ogni esercizio va eseguito per cinque ripetizioni consecuti-

ve seguite da un minuto di pausa.

Un corretto allenamento del diaframma pu essere considerato come unotti-ma ginnastica posturale in

tutti i casi in cui la profes-sione costringa a mantenere

a lungo una posizione inna-turale del tronco provocando

inevitabili tensioni sui muscoli eret-tori della colonna.Nella professione odontoiatrica i dolori cervicali, dorsali e lombari sono molto ricorrenti e possono quindi essere alleviati anche con un uso costante della rieducazione re-spiratoria.

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IL RINNOVO CONTRATTUALE PER GLI STUDI PROFESSIONALI

Il 20 aprile 2015 il Sole 24 Ore ha riportato la notizia del rinnovo contrattuale per gli Studi Professio-nali che avr validit tre anni per la parte economica. Soddisfatti i sindacati di settore [...] il rinnovo rafforza le relazioni sindacali e premia limpegno di tutte le parti coinvolte a voler dare un impulso positivo al comparto, troppo spesso sottovalutato. Con que-sta frase la segretaria ge-nerale della Filcams Cgil, Maria Grazia Gabrielli, riassume il lavoro termi-nato a 18 mesi dalla sca-denza dellintesa preceden-te. Cosa cambia per gli Aso, gli assistenti di studio odontoiatrico?

Le novit si possono riassumere in cinque punti.1 - Si agevola il reimpiego per i la-voratori con pi di 50 anni, disoc-cupati da almeno 12 mesi, a patto che gli stessi accettino la possibilit di essere sottoinquadrati a fronte, per, di una assunzione a tempo in-determinato.

2 - Si stabilisce il rapporto tra nu-mero di lavoratori a tempo inde-terminato e determinato in carico allazienda (i lavoratori a tempo determinato potranno contare sul diritto di precedenza a fronte di as-sunzioni stabili).

3 - Ci sar un adeguamento della parte economica per tutti i livelli di inquadramento presenti nel Ccnl, il Contratto collettivo nazionale di la-voro.

4 - Si fissa la percentuale di confer-ma a fine periodo di apprendistato che dovr essere pari ad almeno il 20 per cento per le strutture fino a 50 dipendenti. Per tutte le tipologie dellapprendistato la retribuzione stabilita in misura percentuale ri-spetto le tabelle di salario minimo.

di Fulvia Magengasegretario generale siasosegretario.generale@siaso.it

Lapprendistato non da confon-dere con lapprendistato professio-nalizzante o contratto di mestiere. Lapprendistato professionalizzante non ammesso per le qualifiche di livello V. La durata minima del

contratto di apprendistato pro-fessionalizzante di 30 mesi,

quella massima di 36 mesi.

In modo chiaro, ecco cosa avviene:1 - Si consente ai disoc-cupati da almeno 12 mesi e che abbiano pi

di 50 anni, di reimpiegar-si a tempo indeterminato

pagando questo privilegio con un sottoinquadramento,

che prevede uno stipendio inferio-re, perseverando cos nella pratica umiliante inaugurata con la scusa della crisi economica degli ultimi anni.

2 - La presenza di lavoratori a tem-po determinato sar proporzionale a quella di lavoratori a tempo inde-terminato: le strutture che occupa-no fino a 5 dipendenti possono as-sumere fino a 3 lavoratori a termine; le strutture che occupano da 6 a 15 dipendenti non possono eccedere il 50 per cento arrotondato al nume-ro intero superiore del numero dei lavoratori a tempo indeterminato. Ad esempio, per 7 dipendenti, fino a 4 lavoratori a termine. I lavorato-ri a tempo determinato potranno godere della precedenza in caso di assunzione a tempo indeterminato.Purtroppo, invece, molti lavorato-ri a termine occupati negli studi odontoiatrici vengono licenziati pro-prio quando il contratto pu trasfor-marsi in un tempo indeterminato. Molto meglio assumere un nuovo la-voratore con la tipologia di contrat-to a termine che si pu mandar via subito, senza troppi problemi.

3 - La vera e propria chicca dellac-cordo, costituita dalladeguamen-

to della parte economica, [] pari a 85 euro lordi, a regime, per il terzo livello. LAssistente di Studio Odon-toiatrico viene collocata nei livelli 4, 4 super e 3. La massa critica degli Aso presente al 4. Laumen-to a regime viene cos distribuito per i quarti livelli: 14,02 euro (aprile 2015), 14,02 euro (gennaio 2016), 14,02 euro (settembre 2016), 18,70 euro (marzo 2017), 18,70 euro (settembre 2017). Laumento complessivo che maturer allulti-ma data, settembre 2017, sar di 79,46 euro e non di 79,47, come riportato dalla tabella del rinnovo (anche se non sar questo errore a fare la differenza). Quindi quello che Filcams Cgil definisce adeguamento economico un termine improprio, a mio avviso. Sostanzialmente si ripartito un adeguamento in modo molto ragionevole per i datori di la-voro, infatti, come dichiara il segre-tario sindacale Andi Alberto Libero: Anche laspetto economico mi pare non incidere in maniera pesante sul-la gestione dei nostri studi, soprat-tutto perch gli aumenti sono stati spalmati su tutto il triennio. Ma per i lavoratori?

4 - Gli studi dentistici monoprofes-sionali che assumono un dipenden-te apprendista, hanno facolt di non assumerlo alla fine del periodo di apprendistato per il fatto che rara-mente in queste entit lavorative si contano almeno 5 dipendenti. Inoltre, questi dipendenti possono essere pagati in percentuale al livel-lo di qualifica di inquadramento. Il tutor per lapprendistato, il nomina-tivo del quale dovr essere indicato nel contratto di apprendistato pu essere il titolare dello studio profes-sionale, un altro professionista della struttura professionale oppure una persona diversa dalle prime ma a tal fine delegata.Questo significa che il tutor di un as-sistente di studio odontoiatrico ap-prendista pu essere chiunque. Nel

Anche per le Aso qualcosa cambia, ma restano troppe criticit

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migliore dei casi sar lassistente pi anziana, che pu contare su tanti anni di esperienza sul campo. Ecco in modo grottesco risolto lobbligo contrattuale della formazione per lAso quella figura che aiuta il den-tista a erogare salute al cittadino.Il contratto di apprendistato pro-fessionalizzante prevede invece una formazione specifica: in aula o in modalit e-learning (a distanza). Lattivit formativa, svolta allinter-no dello studio professionale e/o da imprese di servizi, dovr comunque garantire lerogazione della forma-zione e avere risorse umane idonee per poter trasferire le conoscenze e competenze richieste dal piano for-mativo, assicurandone lo svolgimen-to in ambienti e strutture idonee a tale scopo, anche per quanto riguar-da le attrezzature tecniche. Si legge nellArticolo 29 del Ccnl. La forma-zione professionalizzante dovr con-tenere nel suo interno, informazioni inerenti la tipologia di lavoro che do-vr essere svolta e dovr seguire un

modello specifico (allegato al Ccnl rinnovato nellaprile 2015.Ma cosa accade nella realt?La formazione obbligatoria per que-sta tipologia di apprendisti viene delegata a imprese di servi-zi, quando espletata, che formano il dipendente in modo troppo generico.Il lavoratore pu essere inquadrato fino a due livelli pi bassi e anche quando assunto (scadu-to il tempo di apprendi-stato), verr assunto con un contratto a tempo de-terminato che, come vuole il Jobs Act, potr essere rin-novato per 5 volte per un tempo di 36 mesi per rinnovo.Ecco sistemati i giovani: sottopagati, abbandonati senza una formazione specifica, senza certezze per il futu-ro. I giovani, che sono il futuro del Paese.Andi dichiara: La parte pi im-portante del contratto riguarda gli

SE LA SEGRETARIA GENERALE FILCAMS

NON CONOSCE IL SETTORE DEGLI STUDI

ODONTOIATRICI, SE NON HA LA MINIMA IDEA DI COME

FUNZIONANO, PERCH NON AVVALERSI DELLA

COMPETENZA DI SIASO?

elementi normativi che aiuteranno i datori di lavoro ad accedere ad as-sunzioni con costi del lavoro minori, e quelli economici che prevedono aumenti salariali mantenuti nellam-

bito di una percentuale intorno al tasso di inflazione e sono spal-

mati in cinque tranche sullin-tero triennio (pari a 85 euro mensili a fine vigenza, per il terzo livello), senza corresponsione di una tantum (nonostante il lun-go periodo dalla scadenza

del precedente Contratto).Come segretario generale di

Siaso non posso condividere lentusiasmo della Segretaria

Generale di Filcams Cgil. Ma se la Segretaria Generale Filcams non co-nosce il settore degli studi odonto-iatrici, se non ha la minima idea di come funzionano, perch non avva-lersi della competenza di Siaso, in occasione dei rinnovi di contratto, che ogni volta viene proposta e ogni volta viene rifiutata?

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COME SCEGLIERE LA POLIZZA ASSICURATIVA PER LODONTOIATRA

Molti colleghi odontoiatri, forse i pi attenti, non sono soddi-sfatti della loro polizza assicurativa, indipendentemente dallaver avuto o meno la necessit di essere tute-lati dopo un sinistro.Nei convegni di odontoiatria legale ricorrente la curiosit di conoscere con quale compagnia siano assicu-rati i relatori, pensando, a ragione, che la pi approfondita conoscenza nel merito, abbia loro consentito di scegliere la migliore polizza assicura-tiva fra le tante offerte allodontoia-tra dalle varie compagnie. Si parla del peccato e non del pec-catore ed per questo motivo che ogni seria relazione su tematiche assicurative mai menzioner diretta-mente pregi o difetti di una singola polizza ma tender a rendere pi edotti i partecipanti circa la necessit di leggere il contratto di polizza pri-ma di sottoscriverlo (per la verit di proporlo, dal momento che il con-traente a proporre alla compagnia di volerlo assicurare) e accer-tarsi che vengano coperti i rischi ai quali il singolo pro-fessionista sar esposto nellesercizio della per-sonale pratica clinica. Personalizzato or-mai, di sicuro, lindirizzo della nostra attivit clini-ca, nella scelta di esercita-re o evitare di cimentarsi in alcune delle branche odon-toiatriche.Personalizzazione della polizza assi-curativa: questa dovrebbe essere la

di Marco Brady Bucci Maria Sofia Rini

odontoiatri legali

ATTENZIONE:LA RESTITUZIONE

DEL CORRISPETTIVOPAGATO DAL PAZIENTE

PER CURE NON ANDATEA BUON FINE,

NELLA MAGGIOR PARTEDEI CASI RESTAA CARICO DEL

PROFESSIONISTA

sfida del futuro per migliorare il rap-porto dentista-assicurazione nellin-teresse delle reciproche istanze.Quali sono le caratteristiche essen-ziali da conoscere riguardo alla no-stra polizza assicurativa di responsa-bilit civile professionale? Innanzitutto non dimentichiamo di chiedere per prima cosa al nostro

assicuratore che tipo di polizza andiamo a sottoscrivere. Loss

occurrence o claims made? Avremo copertura riguar-do a quando avvenuto il danno o a quando il dan-no stato denunciato? Non la stessa cosa: guai a cambiare passando da

una claims made a una loss occurrence: saremo coperti

solamente per gli eventi che si verificheranno durante il perio-

do di validit della polizza ma non per ci che, accaduto in precedenza,

venisse denunciato in tale periodo Secondo aspetto essenziale: ricor-diamoci, allatto della sottoscrizione di una nuova polizza, di segnalare si-nistri in corso o altamente probabili: ci sono polizze che richiedono venga indicato anche solamente il sen-tore di un potenziale sinistro. Con laumento della litigiosit dei pazien-ti, in questo caso, forse, dovremmo fornire lelenco completo delle per-sone che curiamo.In ogni caso occorre conoscere qua-li sono i tempi entro i quali aprire il sinistro, fare cio segnalazione alla nostra assicurazione, a fronte del fatto di esserne venuti a conoscen-za. A prescindere dalle norme giuri-diche in essere, ogni compagnia pu accordarsi con noi per tempi di noti-fica differenti.Infine, sembra banale ma lassicura-zione non tenuta a rispondere se non stato regolarmente pagato il relativo premio, cio se non stato eseguito il pagamento in scadenza per sottoscrizione o rinnovo.Che cosa chiede lodontoiatra, o meglio, che cosa desidererebbe lo-dontoiatra dalla propria polizza di assicurazione professionale? Di non dover sborsare direttamente

Personalizzazione: questa dovrebbe essere la sfida del futuro per migliorare il rapporto dentista-assicurazione

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del denaro qualora fosse costretto a risarcire un paziente al quale abbia causato un danno. Leggendo molte polizze, questo sembrerebbe otte-nibile. Per la verit, la prima cosa che occorre ben comprendere che cosa nella nostra polizza si intende per danno e, in generale, la mag-gior parte delle polizze dichiara che terr indenne lassicurato per i dan-ni che egli potr cagionare nelle-sercizio della professione. Una gran-de parte degli odontoiatri non ha ben chiaro che non si sta parlando strettamente dei problemi legati alla richiesta risarcitoria del paziente di fronte a errori tecnico-clinici relativi al modo di aver realizzato, nel con-cetto estetico e funzionale, il pi