Date post: | 02-May-2015 |
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TERAPIA CHIRURGICA DEL
DIABETE DI TIPO 2
QUANTO ABBIAMO IMPARATO
SINORA HA MODIFICATO IL
NOSTRO ATTEGGIAMENTO?
Nicola Scopinaro, MD, FACS (Hon)
Ordinario di Chirurgia Generale
Università degli Studi di Genova
XXI Congresso Nazionale SICOB
Cagliari, 25-27 aprile 2013
la neonata disciplina della chirurgia del
diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e
biologica che ha originato, ci ha permesso
di scoprire molti importanti aspetti non solo
dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo
2 ma anche della malattia stessa, che
erano prima sottovalutati o poco o nulla
conosciuti
la neonata disciplina della chirurgia del
diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e
biologica che ha originato, ci ha permesso
di scoprire molti importanti aspetti non solo
dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo
2 ma anche della malattia stessa, che
erano prima sottovalutati o poco o nulla
conosciuti
PRIMA E PIU’ IMPORTANTE SCOPERTA
DELLA CHIRURGIA DEL DIABETE
la risposta insulinica acuta all’IVGTT
(AIR) è un eccellente
Indice di funzione beta-cellulare
Obesity 2008
Diabetes 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
preop 1 mese 4 mesi 12 mesi
mcI
U/m
lm
cIU
/ml
AIR BMI > 35
AIR BMI 30-35
AIR BMI 25-30
MEDIA RISPOSTA DINSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN PAZIENTI T2DM PATIENTS SOTTOPOSTI A BPD
15 CON BMI >35, 15 CON BMI 30-35, 15 CON BMI 25-30
pazienti con obesità grave con completa remissione del diabete
dopo BPDNo % % follow-up
Preoperatoriamente 443/443 443/443 (100 %)
a 1-2 mesi 320/425 75.9 425/443 (96 %)
a 1 anno 381/383 99.5 383/443 (82 %)
a 10 anni 292/293 99.7 293/407 (72 %)
a 20 o più anni 32/34 94.1 34/56 (64 %)
Scopinaro N et al. Obes Surg 2008; 18: 1035-1038.
ALTRI IMPORTANTI INSEGNAMENTI
PROVENIENTI DALLA
CHIRURGIA DEL DIABETE
riduzione dell’eccesso ponderaleriduzione dell’eccesso ponderale
e remisione del diabetee remisione del diabete
totalebendaggio
gastricoVBG RYGBP BPD
EWL 61.2% 47.4% 68.2% 61.6% 70.1%
remissione del diabete
76.8% 47.8% 68.2% 83.8% 97.9%
Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-
analysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737
alcuni interventi possiedono, in misura diversa,
effetti indipendenti dalla riduzione ponderale
dovuti alla presenza di un’azione specifica sulla
funzione della beta-cellula
gli effetti degli interventi bariatrici sul controllo
glicemico sono diversi in relazione con la
diversa perdita di peso che essi provocano e
con la diversa quantità di azione specifica
indipendente dal peso che essi possiedono
al di là della diversa perdita di peso attesa,
il risultato della chirurgia sul controllo
glicemico può essere previsto basandosi
su predittori diretti e indiretti, che hanno
rapporto con il danno beta-cellulare
esistente all’origine o al momento
dell’intervento
sono predittori diretti la durata del diabete,
la terapia insulinica preoperatoria, il C-
peptide serico, a digiuno e in risposta al
pasto, e, soprattutto, la risposta insulinica
acuta al glucoso per vena
IL PIU POTENTE INDICATORE
INDIRETTO E’ IL BMI AL TEMPO DELLA
COMPARSA / DIAGNOSI DEL DIABETE
ESISTONO IPORTANTI ANALOGIE TRA
EFFICACIA E LIMITI DELLA TERAPIA
MEDICA E CHIRURGICA DEL DIABETE
abbiamo nella metformina una potente arma attiva sulla resistenza insulinica, che è tanto maggiore quanto più pesante il paziente, mentre ciò che ci manca è un farmaco attivo sulla funzione beta-cellulare, che è invece tanto più compromessa quanto più basso è il BMI del paziente
TERAPIA MEDICA
TERAPIA CHIRURGICAtutti gli interventi bariatrici, poiché provocano
riduzione del grasso corporeo e quindi della
resistenza insulinica, sono attivi soprattutto agli
alti BMI, mentre quanto più basso il BMI, e
quindi più grave il difetto della beta-cellula, tanto
meno efficaci le procedure di restrizione gastrica
pura e tanto più necessario l’uso degli interventi
con azione specifica sulla beta-cellula, cioè il
bypass gastrico (GBP) e ancor più la diversione
biliopancreatica (BPD)
l’obesità per se non è una buona
indicazione per la chirurgia del diabete
al contrario, il BMI dveve certamente
essere tenuto in grande conto, ma nel
senso inverso, con l’indicazione alla
chirurgia che aumenta con il decrescere
del BMI, purché naturalmente si utilizzino
gli interventi adatti
a questo punto abbiamo nozioni sufficienti
per comprendere quali interventi bariatrici
dovrebbero essere usati in quali pazienti e
con quali prevedibili risultati
vediamo dunque la semplice e ragionevole
proposta fatta a Monaco all’ultimo meeting
congiunto EASO / IFSO-EC, proposta
basata essenzialmente sul BMI, e quindi
sull’efficacia che i diversi interventi
bariatrici hanno dimostrato nei diversi
range di BMI
range della chirurgia bariatrica
BMI >35 kg/m2
tutte le procedure bariatriche
possono essere usate
la remissione del diabete in questa
particolare popolazione dovrebbe essere
considerata un effetto collaterale positivo
di un intervento il cui scopo primario nella
quasi totalità dei casi è la cura dell’obesità,
cosicché i criteri di scelta dell’intervento
dovrebbero essere quelli che sarebbero
stati usati anche in assenza di diabete
range di BMI 30-35 kg/m2
• ancora aperto oggi solo ai trial clinici
• pari importanza ai problemi diabete e obesità
• la sola riduzione ponderale non può dare risultati eccellenti sul controllo glicemico, dunque è d’obbligo l’uso degli interventi con azione specifica sulla beta-cellula
• la risoluzione del problema obesità con buon miglioramento del diabete può essere considerato un risultato accettabile
range di BMI 30-35 kg/m2
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)
ENDPOINT CONTROLLO DEL DIABETE(HbA1c ≤7% senza terapia medica)
FOLLOW-UP 4 ANNI
PERMANENTE RISOLUZIONE DELL’OBESITA’ CON ENTRAMBI GLI INTERVENTI
range di BMI 30-35 kg/m2
15 pazienti (9 F)
media età: 55.0 aa. (43-69)
media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9)
media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9)
media durata diabete: 12 aa. (3-28)
terapia insulinica: 6 p. (40%)
STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35
0
20
40
60
80
100
preop 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi
% di 15 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2 prima e dopo BPD
1111
77
99
55
% (
HbA
1c)
%
HbA1c > 7 %
HbA1c >6 - 7 %
HbA1c ≤ 6 %
9.5
5.9 5.9 6.0 6.0
n. 13 or 87%
20 pazienti (5 F)
media età: 57.0 aa. (42-69)
media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4)
media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2)
media durata diabete: 14 aa. (3-28)
terapia insulinica: 10 p. (50%)
STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35
0
20
40
60
80
100
preop 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi
1111
77
99
55
% (
HbA
1c)
%
HbA1c > 7 %
HbA1c >6 - 7 %
HbA1c ≤ 6 %
9.5
7.1 7.0 7.0 7.1
n. 8 or 40%
% of 20 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2 prima e dopo GBP
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
BPD CON BMI >35
0
5
10
15
20
25
30
35
preop 1 mese 4 mesi 12 mesi
vs. preop p = < 0.5
vs. preop p = < 0.5
vs. preop and 1 month p = < 0.5
mcI
U/m
lm
cIU
/ml
0
5
10
15
20
25
30
35
preop 1 month 4 months 1 year
vs. preop p = < 0.5
vs. preop p = < 0.5
mcI
U/m
lm
cIU
/ml
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
BPD CON BMI 30-35
preop 1 mese 4 mesi 12 mesi
0
5
10
15
20
25
30
35
preop 1 mese 12 mesi
mcI
U/m
lm
cIU
/ml
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 12 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
GBP CON BMI 30-35
15 pazienti (9 F)
media età: 55.0 aa. (43-69)
media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9)
media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9)
media durata diabete: 12 aa. (3-28)
terapia insulinica: 6 p. (40%)
STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35
20 pazienti (5 F)
media età: 57.0 aa. (42-69)
media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4)
media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2)
media durata diabete: 14 aa. (3-28)
terapia insulinica: 10 p. (50%)
STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35
Scopinaro
(BMI 30-35)
Houng
(BMI 25-35)
Boza
(BMI <35)
M/F 15/5 (75%) 2/20 (9%) 13/17 (43%)
età (aa.) 57 47 48
BMI (kg/m2) 32.9 30.8 33.7
durata diabete (aa.) 14 6 4
HbA1c (%) 9.5 → 7.1 9.2 → 5.9 8.1 → 5.9
FSG (mg/dL) 207 → 148 204 → 103 145 → 85
terapia insulinica 10/20 (50%) 4/22 (18%) 1/30 (3.3%)
remissione (FSG < 100 mg/dl, HbA1c ≤ 6%)
10%
(durata diabete ≤7 yrs 75%)
64% 83%
controllo (HbA1c ≤ 7%)30%
(d.d ≤7 yrs 25%)27% 13% (migliorati)
remissione + controllo40%
(d.d ≤7 yrs 100%)91% 96%
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
Scopinaro
(BMI 30-35)
Houng
(BMI 25-35)
Boza
(BMI <35)
M/F 15/5 (75%) 2/20 (9%) 13/17 (43%)
età (aa.) 57 47 48
BMI (kg/m2 ) 32.9 30.8 33.7
durata diabete (aa.) 14 6 4
HbA1c (%) 9.5 → 7.1 9.2 → 5.9 8.1 → 5.9
FSG (mg/dL) 207 → 148 204 → 103 145 → 85
terapia insulinica 10/20 (50%) 4/22 (18%) 1/30 (3.3%)
remissione (FSG < 100 mg/dl, HbA1c ≤ 6%)
10%
(durata diabete ≤7 yrs 75%)
64% 83%
controllo (HbA1c ≤ 7%)30%
(d.d ≤7 yrs 25%)27% 13% (migliorati)
remissione + controllo40%
(d.d ≤7 yrs 100%)91% 96%
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
Scopinaro
(BMI 30-35)
Houng
(BMI 25-35)
Boza
(BMI <35)
M/F 15/5 (75%) 2/20 (9%) 13/17 (43%)
età (aa.) 57 47 48
BMI (kg/m2 ) 32.9 30.8 33.7
durata diabete (aa.) 14 6 4
HbA1c (%) 9.5 → 7.1 9.2 → 5.9 8.1 → 5.9
FSG (mg/dL) 207 → 148 204 → 103 145 → 85
terapia insulinica 10/20 (50%) 4/22 (18%) 1/30 (3.3%)
remissione (FSG < 100 mg/dl, HbA1c ≤ 6%)
10%
(durata diabete ≤7 yrs 75%)
64% 83%
controllo (HbA1c ≤ 7%)30%
(d.d ≤7 yrs 25%)27% 13% (migliorati)
remissione + controllo40%
(d.d ≤7 yrs 100%)91% 96%
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)
le complicazioni sono state minime con entrambi gli interventi
vi erano gli effetti collaterali della BPD, che possono essere giudicati un prezzo accettabile per i migliori risultati sul controllo glicemico
il diverso stile di vita comportato dai due interventi può essere considerato una sufficiente ragione di scelta
range di BMI 30-35 kg/m2
range di BMI 25-30 kg/m2
• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave
range di BMI 25-30 kg/m2
• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave
• la BPD è il solo intervento proponibile perché
range di BMI 25-30 kg/m2
• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave
• la BPD è il solo intervento proponibile perché
1. è il solo intervento efficace
range di BMI 25-30 kg/m2
0
5
10
15
20
25
30
35
preop 1 mese 4 mesi 12 mesi
vs. preop, 1 month and 4 mos p = < 0.05
mcI
U/m
lm
cIU
/ml
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
BPD CON BMI 25-30
• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave
• la BPD è il solo intervento proponibile perché
1. è il solo intervento efficace
2. è il solo intervento che, a causa della sua soglia di assorbimento energetico, provoca perdita di peso solo se vi è peso eccessivo
range di BMI 25-30 kg/m2
20,0
25,0
30,0
35,0
preop 1 month 4 months 8 months 12 months 24 months
kg/m2
15 pazienti T2DM con BMI 25-30 dopo BPD: modificazioni di BMI individuali
media: preop. 28.11 mese 24.3 - 1 anno 24.2 - 2 anni 24.6
preop 1 mese 4 mesi 8 mesi 12 mesi 24 mesi
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)
remissione o controllo nel 67% dei casi a 1 anno, 73% a 4 anni
range di BMI 30-35 kg/m2
0
20
40
60
80
100
preop 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi
11
7
9
5
% (
HbA
1c)
%
HbA1c > 7 %
HbA1c >6 - 7 %
HbA1c ≤ 6 %
9.2
7.16.9
6.56.4
n. 11 or 73%
% di 15 pazienti T2DM con BMI 25-30 kg/m2 prima e dopo BPD
• questi risultati, che di per sé sarebbero discreti,
soprattutto tenendo conto del range di BMI e
delle sfavorevoli caratteristiche della
popolazione, sono invece insoddisfacenti se si
considera che il diabete è qui la sola
motivazione per la terapia chirurgica
range di BMI 25-30 kg/m2
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)
remissione o controllo nel 67% dei casi a 1 anno, 73% a 4 anni
range di BMI 30-35 kg/m2
SUCCESSIVO STUDIO PROSPETTICO(con stretto protocollo di controllo glicemico farmacologico immediatamente postoperatorio)
remissione o controllo nel 94% dei casi a 1 anno e 88% a 2 anni, con minime dosi di insulina lenta in unica iniezione
giornaliera ancora nel solo 24% dei pazienti
0
20
40
60
80
100
preop 1 mese 4 mesi 8 mesi 12 mesi 24 mesi
%
HbA1c > 7 %
HbA1c >6 - 7 %
HbA1c ≤ 6 %
11
7
9
5
% (
HbA
1c)8.6
6.0
6.6
6.06.4
65% ins
47% ins 47% ins
35% ins24% ins
n. 15 or 88%
24% ins5-15 IUper day
6.1
n. 16 or 94%
% di 17 pazienti T2DM con BMI 25-30 prima e dopo BPD (con controllo glicemico farmacologico)
SUCCESSIVO STUDIO PROSPETTICO
un allungamento di 50 cm dei tratti comune e
alimentare hanno provocato la pressoché
scomparsa del malassorbimento, e quindi di
effetti collaterali e complicazioni nutrizionali
maggiori, oltre al quasi annullamento della
riduzione ponderale
range di BMI 25-30 kg/m2
BPD STANDARD
250 cm
BPD PER BMI 25-30
250 cm100 cm
BPD PER BMI 25-30
300 cm100 cm
NON MALASSORBIMENTO
=NON EFFETTI COLLATERALI
NON COMPLICAZIONI
NUTRIZIONALI MAGGIORI
kg/m2
media: preop. 27.8
2 anni 25.9
15 pazienti T2DM con BMI 25-30 dopo BPD: modificazioni di BMI individuali
preop 1 mese 4 mesi 8 mesi 12 mesi 24 mesi
le linee guida
guidelinesObesity Surgery Evidence Based Guidelines of the EAES – 2005
Interdisciplinary European Guidelines on Surgeryof Severe Obesity – 2008
AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Guidelines - 2013
position statementsIDF Position Statement 2011
ASMBS Position Statement on Bariatric Surgery in Class I Obesity -2013
reviewsReview of the Key Results from the SOS – Sjöström L. et al. 2013
meta-analysesWeight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and
Meta-analysis – Buchwald H. et al. 2009
2011IDF position statement
2011IDF position statement
2011IDF position statement
2011IDF position statement
2011IDF position statement
2011IDF position statement
2011IDF position statement
2011IDF position statement
la sceltadell’intervento
BPD for diabetes treatmentIn patients with BMI 30-35
YES 33%
NO 67%%
DIXON, JAMA, 2008
nel 2001 la Food and Drugs Administration approva
l’uso del Lap-Band negli USA, e in pochi anni tale
procedura diviene quella più comunemente utilizzata
amche negli Stati Uniti
nel febbraio 2011 la FDA approva l’uso del Lap-Band nel range di BMI 30-35 con almeno
una condizione patologica associata
il numero dei potenziali utilizzatori dell’intervento negli
USA aumenta di 34 milioni
CONCLUSIONEquanto abbiamo appreso negli ultimi anni sull’azione degli interventi bariatrici sul controllo glicemico e sul potenziale uso di essi nel trattamento del diabete di tipo 2 non sembra avere sostanzialmente modificato il nostro atteggiamento nei confronti del possibile approccio chirurgico alla terapia del diabete
mentre ciò non sorprende se si considerano le linee guida mediche, una posizione maggiormente aggressiva sarebbe lecitamente attesa almeno da parte chirurgica
GRAZIE PER
LA VOSTRA
ATTENZIONE
Schauer et al. NEJM 2012
SCHAUER ET AL.
Ann Surg 2003
n. patients 191 50
NEJM 2012
BMI 50 36
selection criteria ADA HbA1c >7%
diabetes duration 5.3 yrs 8.5 yrs
preoperative insulin therapy 27% 44%
remission rate 1 yr 83% 42%