““Terapia del dolore:dalla Terapia del dolore:dalla tachipirina al trapianto tachipirina al trapianto

cerebrale?”cerebrale?”

Antonini Annunziata

Di Renzi Davide

Napoleoni Giuseppe

14° Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale

IL PERCHE’ DEL NOSTRO IL PERCHE’ DEL NOSTRO LAVORO?!LAVORO?!

Tipo di problema presentato Percentuale di diagnosi

Dolore toracico 50%

Dolore addominale (nei maschi) 21%

Cefalea 27%

Sintomo Probabilità

Astenia 1:456

Cefalea 1:184

Disturbi gastrici 1:109

Mal di schiena 1:52

Dolore ad un arto inferiore 1:49

Disturbi psicologici emotivi 1:46

Dolore addominale 1:29

Turbe mestruali 1:20

Mal di gola 1:18

Dolore toracico 1:14

Rapporto sintomi-diagnosi in alcuni studi di medicina generale

Probabilità che i sintomi portino ad una consultazione medica

DEFINIZIONE DOLOREDEFINIZIONE DOLORE

“ Il dolore è quello che il malato dice sia, e non quello che gli altri credono dovrebbe essere” (Osler, 1984)

“Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale” (Associazione internazionale per Studio Dolore 1986)

DEFINIZIONE ACCADEMICA

DEFINIZIONE CLINICA

Codice di Deontologia Medica, 1998

Giuramento professionale[…] giuro:

di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza, cui

ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale; [ …]

Art. 3Doveri del medico

Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della

libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra,

quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. […]

DEONTOLOGIA MEDICADEONTOLOGIA MEDICA

La religione di maggioranza (Cattolica)

“Tra le cure da somministrare all’ammalato terminale vanno annoverate quelle analgesiche. Queste, favorendo un

decorso meno drammatico, concorrono all’umanizzazione e all’accettazione del morire. Molte volte il dolore diminuisce la

forza morale nella persona. L’anestesia come l’analgesia, intervenendo direttamente su ciò che il dolore ha di più aggressivo e sconvolgente, recupera l’uomo a se stesso,

rendendogli più umana l’esperienza del soffrire”

Giovanni Paolo II 21 ottobre 1985, lavori della Pontificia accademia di scienzein Il sole 24 ore, inserto Sanità, novembre 2005

RELIGIONERELIGIONE

DOLOREDOLORE

NOCICETTIVONOCICETTIVO

NEUROPATICONEUROPATICO

SOMATICOSOMATICO

VISCERALEVISCERALE

SUPERFICIALESUPERFICIALE

PROFONDOPROFONDO

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE PATOGENETICAPATOGENETICA

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE PATOGENETICAPATOGENETICA

Dolore nocicettivo somatico: dovuto alla stimolazione dei nocicettori (per infiltrazione neoplastica o per reazione infiammatoria) a livello cutaneo muscolare, connettivale, del periostio,ecc.

localizzato, puntorio o gravativo

Dolore nocicettivo viscerale: quando un organo è infiltrato (es. fegato, colon, pancreas) sordo e non ben localizzabile

Dolore neuropatico: quando i nervi sono lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo anomaloproiettato nell’area delle terminazioni colpite, urente, trafittivo a scossa elettrica

DISTINZIONE TRA DOLORE DISTINZIONE TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO IN NEUROPATICO E NOCICETTIVO IN

MEDICINA GENERALE 1MEDICINA GENERALE 1

1° step: anamnesi

Malattia che lede il sistema nervoso?SI

NO

40% dolore neuropatico

60% dolore nocicettivo

Dolore distribuito lungo un metamero?

NO 60% dolore nocicettivo

Caratteristiche del dolore (bruciore,scossa puntura di spillo)

SI 20% dolore neuropatico

SI 40% dolore neuropatico

DISTINZIONE TRA DOLORE NEUROPATICO E DISTINZIONE TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO IN MEDICINA GENERALE 2NOCICETTIVO IN MEDICINA GENERALE 2

2°step: esame obiettivo

• Valutare l’integrità al tatto con il cotone o il monofilamento

• Valutare la percezione del dolore con la puntura di spillo

Risultato positivo

Dolore neuropatico

Inviare paziente da specialista

Risultato Incerto

Esami più approfonditi

Incongruenza diagnostica

Risultato negativo

Dolore nocicettivo

Esami più approfonditi

• Valutare l’integrità della percezione del termotatto con la provetta di acqua calda

PREVALENZA VARI TIPI DI PREVALENZA VARI TIPI DI DOLOREDOLORE

• Nocicettivo “puro” 49%• Neuropatico “puro” 10%• Misto 41%

VALUTAZIONE DEL DOLOREVALUTAZIONE DEL DOLOREIl dolore è una complessa risposta soggettiva quindi il più affidabile indicatore dell’esistenza e dell’ intensità del dolore è l’autovalutazione del paziente.I sistemi di valutazione che si sono rivelati semplici ed efficaci sono:

• Scala Verbale per pazienti adulti:si chiede al paziente di descrivere l’intensità del dolore scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte.

• Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VSA) o Scala Numerica Verbale (VNS/NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di quantificare l’intensità del dolore percepito posizionando su apposito strumento l’indicatore d’intensità del dolore oppure esprimendo un punteggio da 0 a 10 dove 0 = nessun dolore 10 = dolore insopportabile.

• Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per bambini: il bambino deve individuare l’espressione corrispondente al suo dolore.

1. Credere sempre al pazienteNelle malattie tumorali il dolore è presente in una percentuale molto alta (>75%-80%)

2. Anamnesi generale ed oncologica

3. Esame Obiettivo generale ed algologico (tipo, causa del dolore)

4. Indagare le terapie effettuate e in atto:• Terapie oncologiche potenzialmente algogene in atto? (25-30%

dolore causato dalle chemioterapie)• Terapie anti dolore già sperimentate senza successo?• Terapie in atto che possono in qualche modo dare dolore

(ulcera da fans, allodinia da oppioidi …) • ecc.

NORME GENERALINORME GENERALI

5. Valutare desideri e qualità di vita del paziente• La terapia medica è considerata il fondamento per la gestione

del dolore cronico• Esistono dolori controllabili con la radioterapia• Molto raramente è necessario instaurare terapie invasive

(cateteri peridurali, subaracnoidei, cordotomia …)

Instaurare trattamento

LE COMPONENTI PSICOLOGICHE LE COMPONENTI PSICOLOGICHE DEL DOLOREDEL DOLORE

• La localizzazione e l’intensità del dolore non sono coerenti con i dati rilevati dall’esame obiettivo

• Sono presenti in anamnesi disturbi psichici preesistenti all’insorgenza del dolore • A fronte di una presa in carico specialistica per il dolore, il paziente continua a cambiare medici,

strutture di riferimento e/o farmaci, senza mai trovare la cura adeguata • Il paziente ha vissuto situazioni stressanti poco prima che comparisse o si aggravasse il dolore • Il paziente trae dei “vantaggi secondari” considerevoli in seguito alla presenza del dolore, quali

maggiore attenzione dei familiari e del medico, deresponsabilizzazione rispetto a compiti sgradevoli o pesanti, “giustificazione” per evitare attività o relazioni rispetto alle quali presentava già da prima difficoltà

• Il soggetto fatica a dare nome alle proprie emozioni e a esprimerle, presenta quindi caratteristiche alessitimiche, che sono risultate in più studi correlate con la tendenza a somatizzare

L‟Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore muscolo scheletrico. Questa scala consta di tre livelli: Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti.

LA SCALA OMSLA SCALA OMS

* anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi,bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida,farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc.

,

,

*

AdiuvantiAdiuvanti• Effetto

analgesico diretto:

• antidepressivi• anticonvulsivanti• anestetici locali• corticosteroidi• bifosfonati• neurolettici

• Effetto analgesico indiretto:

• antispastici• antisecretori• antitussigeni• miorilassanti• ansiolitici• antidepressivi• antibiotici• antiacidi

• Antagonisti effetti collaterali:

• antiemetici• lassativi

1° STEP : DOLORE LIEVE1° STEP : DOLORE LIEVE

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS) E PARACETAMOLOSTEROIDEI (FANS) E PARACETAMOLO

FANS

Cortisonici

L’attività analgesica dei FANS è dovuta all’inibione della cox; vi sono lievi differenze tra i vari FANS ma vi possono essere notevoli differenze nella tollerabilità e nella risposta individuale dei pazienti.

a)a) PARACETAMOLO PARACETAMOLO

Debole inibizione della cox-2 con riduzione dell’infiammazione e della cox-3 (cerebrale) con effetti analgesici e antifebbrili centrali

Sommininistrazione:

• Adulti: 1000 mg ogni 4-6 h max 3g/die (Italia) 4g/die (a livello internazionale)

• Bambini: sotto 3 mesi 10mg/kg ogni 4-6h (max 4 dosi in 24h) 3 mesi – 1 aa 60-120 mg 1-5 anni 120-250 mg 6-12 anni 250-500mg

Meccanismo d’azione:

OS

Via endovenosa ( infondere in 15’ altrimenti diventa inefficace)Peso > 50Kg 1g ogni 4-6 ore max 4 g/die (3g/die in Italia)10-50 Kg 15 mg/Kg ogni 4-6 ore max 60 mg/Kg<10 Kg 7,5 mg/Kg ogni 4-6 ore max 30 mg/Kg

Via rettaleEtà >12 anni 0,5 - 1g fino a 4 volte al giorno (3 in Italia)6 – 12 anni 250 - 500 mg1 – 5 anni 125 - 250 mg

NOTECon l’utilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) tossicità epatica fino ad arrivare alla necrosi acuta (unico trattamento è il trapianto di fegato).Il Paracetamolo NON va somministrato ai neonati Julian Crane

b) b) ACIDO ACETILSALICILICO (ASA)ACIDO ACETILSALICILICO (ASA)

Somministrazione per os:• Adulti 300-600 mg ogni 8-12 ore max 4g die• Bambini sconsigliata sotto i 16 aa

c) c) ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol)ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol) Somministrazione per via e.v. o i.m. • Adulto 1-4 flaconi al die (o a seconda del giudizio del medico, dosaggi da adattare nell’anziano)• Bambini sconsigliato sotto i 16 aa

d) d) KETOPROFENEKETOPROFENE • Os: 500 mg 2-4 volte/die ripartite ai pasti 200 mg cpr RP 1/die dopo il pasto• Im/ev 100 mg 1-2 volte/die • Nota: nel pz anziano e/o con IR la pos. deve essere rivaluatata. e) e) DICLOFENACDICLOFENAC • Os 100-150 mg suddivisi in 2-3 somm.• Im 75 mg 1-2(casi più gravi)/die (max 2 giorni)

f) f) INDOMETACINAINDOMETACINALa posologia va adattata al singolo pz:• Os: 50 mg 2-4 volte/die• Im/ev : 50-100 mg/die• Nota: è tra i Fans più gastrolesivi

g) g) METAMIZOLOMETAMIZOLO • Os: Età >15 aa 20-40 gtt fino a 4 volte/die 5-14 aa 10-15 gtt fino a 4 volte/die 4 mesi-4 aa 2-6 gtt fino a 4 volte/die• Im: 1 fl fino a 3 volte/die• Nota: controindicata nei casi di grave compromissione cardio-circolatoria

h) h) NIMESULIDENIMESULIDE• Os : 100 mg due volte/die dopo i pasti max 15 giorni

I) I) KETOROLACKETOROLAC

• Via orale 10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore) max 40 mg/die• Via IM/EV 10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore max 90 mg/die (se anziani max 60 mg/die )• Bambini sotto i 16 anni USO SCONSIGLIATO

• Attenzione alla presc./somm. valutare farmaci alternativi

• Margine terapeutico ristretto e il suo impiego si associa ad un aumentato rischio di tossicità e reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS.

Utilizzare solo nel: NON utilizzare nel:

• Dolore acuto post-operatorio moderato-grave

• Coliche renali

• Dolore oncologico

• Dolore cronico• Dolore lieve

INFUSIONE CONTINUA 1 die

VIA PARENTERALE Max 2 die

VIA ORALE Max 5 die

VIA EPIDURALE O INTRATECALE No: Etanolo

INDICAZIONI DURATA TERAPIA

• DOLORE POST-OPERATORIO:

• COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione i.m. o e.v.

• Non utilizzare più di un FANS alla volta.• I FANS sono controindicati nei pz con ulcera peptica e scompenso cardiaco grave• FANS e Paracetamolo raggiungono un tetto nella loro analgesia all’aumentare della dose• I FANS e il Paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi per avere un effetto analgesico additivo che permette anche l’uso di dosi minori di oppioidi.Effetti collaterali:• Danno gastrico con emorragie, ulcerazioni e perforazioni• Complicanze renali nefropatia da analgesici• Alcuni FANS (come l’ASA) impediscono l'aggregazione piastrinica irreversibilmente compromettendo l’emostasi• Alcuni FANS (Paracetamolo) possono avere tossicità epatica.

A IFA Nota 66 (G.U. n° 197 del 24/08/2012) per prescrizione FANS a carico del SSN:

• Artropatie su base connetivitica• Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria

• Dolore neoplastico• Attacco acuto di gotta.

LINEE GUIDA UTILIZZAZIONE FANS

QUESITI DI ORDINE PRATICO QUESITI DI ORDINE PRATICO DURANTE LA NOSTRA ATTIVITA’DURANTE LA NOSTRA ATTIVITA’

• E’ possibile associare due Fans? • E’ possibile associare Paracetamolo e un altro Fans? • E’ possibile utilizzare FANS durante la gravidanza?

SINO

PARACETAMOLO• E’ possibile associare FANS e oppioidi? SI

LINEE GUIDA PER PREVENZIONE LINEE GUIDA PER PREVENZIONE DANNO GASTROINTESTINALE DA FANSDANNO GASTROINTESTINALE DA FANS

Una volta stabilita la necessita’ di prescrivere FANS, la decisione se intraprendere o no una gastroprotezione sistematica comporterà l’attenta valutazione del singolo caso e la conoscenza dei fattori di rischio.

• FANS/ASA in paziente non a rischio e di età < 65 aa• Uso di steroidi in pz non sottoposto a FANS/ASA • Uso di COXIB in pz senza altri fattori di rischio • Uso di FANS in pz postchirurgico senza anamnesi di eventi gastrointestinali• Uso di EBPM nel postoperatorio• Uso di Ticlopidina o Clopidogrel• Uso di solo Warfarin o Acenocumarolo in assenza di pregressi eventi gastrointestinali.

Gastroprotezione NON indicata se:• Uso cronico di FANS associato con ASA*• Uso cronico di FANS/ASA in paziente con pregresso evento gastrointestinale (eradicazione se presente Hp) • Uso cronico di FANS/ASA in paziente che assume cortisone• Uso cronico di FANS in paziente TAO• Uso acuto di FANS in pazienti con anamnesi di ulcera peptica sanguinante non eradicata*

Gastroprotezione INDICATA se:

N.B. anche in assenza di fattori di rischio, valutare stato Hp, e trattare se positivo, prima di intraprendere terapia cronica con FANS/ASA

In presenza di una o più delle seguenti situazioni:•Uso di Warfarin con anamnesi di pregresso evento gastrointestinale• Uso acuto di FANS in pz sotto TAO ad alto rischio• Uso cronico di FANS/ASA in pz di età < 65 aa**

Gastroprotezione da valutare caso per caso:

* = indicazioni non previste in nota AIFA** = l’età >65 aa è un fattore di rischio basso. La nota AIFA prevede la prescrivibilità del SSN per pz di età >75 aa. Deve comunque essere valutata con attenzione l’eventuale comorbilità.

Inibitori di Pompa Protonica (IPP) Dose / Die

Omeprazolo* 1 cpr da 20 mg

Esomeprazolo 1 cpr da 40 mg

Pantoprazolo* 1 cpr da 40 mg

Rabeprazolo 1 cpr da 20 mg

Lansoprazolo* 1 cpr da 30 mg o da 15 mg

Analoghi delle prostaglandine

Misoprostol 3-4 cpr da 200 mcg

Tabella farmaci usati nella gastroprotezione

* hanno indicazione ministeriale nella scheda tecnica per l’uso gastroprotezione nell’assunzione cronica di FANS

• Prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:• In trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei• In terapia antiaggregante con ASA a basse dosi

purché sussista una delle seguenti condizioni:• Storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante• Concomitante terapia con anticoagulanti e cortisonici.• Età avanzata

NOTA 1

2° STEP : 2° STEP : DOLOREDOLORE LIEVE O LIEVE O MODERATOMODERATO

SISTEMA OPPIOIDE: MODULAZIONE SISTEMA OPPIOIDE: MODULAZIONE CENTRALE DEL DOLORECENTRALE DEL DOLORE

LIVELLO SPINALE - attenuazione degli impulsi sensoriali dolorifici afferenti alle corna posteriori del midollo (sostanza gelatinosa) LIVELLO SOPRASPINALE - attivazione di fibre inibitrici discendenti adrenergiche e serotoninergiche - reclutamento di interneuroni spinali - modulazione della sostanza grigia periacqueduttale e nucleo dorsale del rafe LIVELLO PERIFERICO- sintesi nel ganglio annesso alla radice posteriore, dopo stimolo infiammatorioLauretti G.R., Expert Rev Neurother 6, 613, 2006

EFFETTI DEGLI OPPIOIDI 1EFFETTI DEGLI OPPIOIDI 1

SISTEMA NERVOSO CENTRALE•ANALGESIA•EUFORIA DISFORIA•DEPRESSIONE RESPIRATORIA•NAUSEA VOMITO•MIOSI

SISTEMA GASTROENTERICO•RIDOTTA MOTILITA GASTROINTESTINALE•CONTRAZIONE SFINTERE ODDI

SISTEMA CARDIOVASCOLARE•RIDUZIONE CONSUMO MIOCARDICO O2•RILASCIO ISTAMINA

…..e la depressione respiratoria?...START SLOW GO SLOW: La depressione respiratoria, che è sempre stata uno dei motivi che hanno scoraggiato la prescrizione degli analgesici oppiacei nella terapia del dolore, è un evento raro nei pazienti con dolore, perché il dolore stesso rappresenta il miglior stimolo a livello del centro del respiro. Se l’oppiaceo viene prescritto iniziando con dosaggi bassi e titolandolo progressivamente sulla base della sintomatologia algica riferita dal paziente (effettuando correzioni di dosaggio in itinere con cautela e “per piccoli passi”), è quasi impossibile possa verificarsi l’evenienza di una depressione respiratoria improvvisa.

…..e la STIPSI?...Deve essere prevenuta fin dalla prima prescrizione di oppiacei con la prescrizione contemporanea di lassativi , in quanto compare precocemente e perdura anche dopo la sospensione della terapia.

EFFETTI DEGLI OPPIOIDI 2EFFETTI DEGLI OPPIOIDI 2

CLASSIFICAZIONE DEGLI CLASSIFICAZIONE DEGLI OPPIOIDIOPPIOIDI

Oppioidi deboli (“effetto tetto”):• codeina• tramadolo• buprenorfina (tetto molto elevato)Oppioidi forti (NON “effetto tetto”):• morfina• metadone• fentanyl• ossicodone

«EFFETTO TETTO»All’aumentare della dose non aumenta

l’effetto analgesico ma solo gli effetti collaterali

Codeina 1Codeina 1

• LA SUA ATTIVITA’ DIPENDE DALLA TRASFORMAZIONE IN MORFINA: 10% DI CODEINA VIENE TRASFORMATO IN MORFINA

• TRASFORMAZIONE CATALIZZATA DAL CYP2D6 (!!): mutazioni possono causare la presenza di metabolizzatori ultra veloci (effetti avversi a dosi standard) o metabolizzatori poveri (nessuno o scarso effetto)

Mutazioni di questo enzima: 1% Finlandia e Danimarca, 10% Grecia e Portogallo e fino al 30% Asia e Africa

CONTROINDICATA IN ALLATTAMENTO, MINORI DI 18 ANNI

Codeina 2Codeina 2Disponibilità farmaceutica solo in associazione con paracetamoloCodeina 30 mg + Paracetamolo 500 mg (Coefferalgan, Tachidol, Codamol)

POSOLOGIA Via orale 1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore max 3 volte/die (6 bustine/die)

• Dosaggio: 30-60 mg Codeina ogni 4-6 ore• Dose tetto: 360 mg/die

Poiché la dose massima precauzionale del paracetamolo = 3-4 g/die, la dose massima somministrabile di codeina è 180-240 mg/die ( circa ½ “dose tetto”)

L'associazione paracetamolo-

codeina possiede una attività

antalgica superiore a quella

dei suoi componenti presi singolarmente. La

loro azione è sinergica in quanto

il paracetamolo agisce sui

meccanismi biochimici centrali

e periferici del dolore, mentre la

codeina agisce come agonista dei

recettori μ degli oppioidi

Tramadolo 1Tramadolo 1Analgesico oppioide, agonista puro non selettivo dei recettori kappa, mu e delta degli oppiacei con maggiore affinità per i recettori μ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, pertanto produce analgesia con due meccanismi: un effetto oppioide e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche. Tramadolo (Fortradol,Contramal)

POSOLOGIAVia orale 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore max 400 mg/die (Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con 15-20 gtt ogni 6 ore) Via IM/EV (in 2-3 minuti) 100 mg ogni 4-6 ore

• Minore depressione respiratoria e stipsi• Potenza analgesica: 10% vs morfina• Dose iniziale: 50 mg x 2 – 3 / die• Dose tetto: 600 mg / die• Preparazioni: gocce, compresse, fiale

Negli anziani può produrre confusione mentale, allucinazioni.

Tramadolo 2Tramadolo 2

Aggiustamento dose: •anziani >75 anni•disfunzioni renali•disfunzioni epatiche

Controindicazioni assolute:•Epilessia e fattori di rischio per epilessia

Controindicazioni relative:•ipertensione endocranica•depressione respiratoria•Carbamazepina•Gravidanza e allattamento

Tramadolo + Tramadolo + ParacetamoloParacetamoloTramadolo: agonista puro non selettivo dei recettori kappa,

mu e delta degli oppioidi con maggiore affinità per i recettori mu; paracetamolo: analgesico- antipiretico. Tramadolo 37,5 mg + Paracetamolo 325 mg (Patrol, Kolibri) POSOLOGIAIl dosaggio iniziale raccomandato è di 2 compresse. Se necessario, possono essere somministrate ulteriori dosi fino a 8 compresse al giorno (equivalenti a 300 mg di tramadolo e 2600 mg di paracetamolo), con intervalli di almeno 6 ore.CONTROINDICAZIONIIntossicazione acuta da alcool, insufficienza epatica, assunzione di farmaci ipnotici, analgesici centrali, oppiacei o sostanze psicotrope. Pazienti in trattamento con inibitori della MAO. Epilessia non controllata dal trattamento. EFFETTI INDESIDERATI Nausea, vomito, stipsi, vertigini, allucinazioni, confusione, cefalea, prurito, insufficienza epatica.

3° STEP : DOLORE MODERATO - 3° STEP : DOLORE MODERATO - SEVEROSEVERO

L’oppioide più conosciuto e disponibilerappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché:

•Permette un efficace controllo del dolore;

•Non presenta “effetto tetto”; •Presenta un basso profilo di tossicità (l‟incidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti)

MORFINAMORFINA

• Adattare il dosaggio alle richieste analgesiche; • Può essere usata in modo continuativo per

lunghi periodi;• Disponibile in molte formulazioni e dosaggi;• Costi relativamente contenuti;• Somministrata per via orale è ben assorbita, ma

ampiamente metabolizzata dal fegato;• Non genera maggior dipendenza rispetto agli

altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate.

COSA CONSENTE DI FARE LA COSA CONSENTE DI FARE LA MORFINAMORFINA

Varie formulazioni: orale, a pronto e lento rilascio, parenterale (Oramorph®, Twice®, MsContin®)

Biodisponibilità 30% (per OS) Onset analgesia 5-10 min (EV) Durata azione 3-4 h Sparing effect: FANS -30 % -35 % Paracetamolo -20 % -25%

Metaboliti attivi ed inattivi M6G e M3G (effetti collaterali per accumulo : confusione allucinazioni, mioclono)

FORMULAZIONIFORMULAZIONI

MORFINA SOLFATOMORFINA SOLFATO

LENTO RILASCIO IMMEDIATO RILASCIO

VIE DI SOMMMINISTRAZIONE: ORALE E TRANSDERMICA

MORFINA CLORIDRATOMORFINA CLORIDRATO

RILASCIO PROTRATTOVIE DI SOMMINISTRAZIONE: SOTTOCUTE, INTRAMUSCOLO, ENDOVENA

Equianalgesia parenterale:orale 1:2 – 1:3

Oramorph (Molteni)Soluzione orale: 1 ml = 20 mgGocce: 8 gtt = 10 mgSciroppo: 1 ml = 2 mgContenitori monodose 5 ml = 10 -30 -100 mg

MORFINA SOLFATO A RILASCIO MORFINA SOLFATO A RILASCIO IMMEDIATOIMMEDIATO

• Morfina solfato IR: soluzione 20 mg/ml (8 gtt = 1 ml) durata 4 ore sciroppo 2 mg/ml flaconi predosati 10, 30, 100 mg

• Morfina solfato SR: discoidi e capsule durata 12 ore 10, 30, 60, 100 mg

MORFINA PER VIA ORALEMORFINA PER VIA ORALE

Morfina cloridrato: 10 e 20 mg

sottocute intramuscolo

endovena (anche in infusione continua)

Equianalgesia parenterale:orale 1:2 – 1:3

MORFINA PER VIA PARENTERALEMORFINA PER VIA PARENTERALE

• Dose totale giornaliera per il PZ adulto può essere calcolata con la formula:

100 - età in anni

CALCOLO DOSECALCOLO DOSE

• 100 volte più potente della morfina

• Via endovenosa: anestesia (onset 3 -5 min)

• Via transdermica: analgesia a lungo termine; latenza 18-24 ore, durata 72 ore 25, 50, 75, 100 g/ora

• Via transmucosa (“rescue dose”): orosolubile (Actiq®), azione rapida

FENTANYLFENTANYL

NO nel dolore acuto o postoperatorio!!!

Effetto analgesico immediato (5-15 minuti), della durata di 1-2 ore

Dolore oncologicoIndicato nel trattamento dei picchi di dolore acuto in pazienti già in trattamento con un oppioide per dolore cronico da cancro.

•200 mcg•400 mcg•600 mcg•800 mcg

•1200 mcg

FENTANYL CITRATO ORALE FENTANYL CITRATO ORALE TRANSMUCOSALE ACTIQTRANSMUCOSALE ACTIQ

Caratteristiche:•Non è indicato nel dolore acuto •Livello plasmatico raggiunto in 12 - 18 ore •Tempo di dimezzamento : 21 ore •Sostituzione dopo 72 ore•Non aumentare di molto i dosaggi •Non superare la dose di 300 μg/ora - solo per casi stabilizzati.

FENTANYL TTS (Durogesic®, FENTANYL TTS (Durogesic®, Matrifen®)Matrifen®)

• Miglior biodisponibilità orale (60 vs 30%)

• Dose equianalgesia Oxy:Mor = 1:2

• Sperimentato anche per d. neuropatico

• Minori confusione e allucinazioni

• In combinazione con paracetamolo e in

formulazione a lento rilascio

OSSICODONE 1OSSICODONE 1

Oppioide semisintetico derivato della tebaina agonista dei recettori “μ” e “k”

NON HA METABOLITI ATTIVI → POSSIBILE USO DELL’ IR

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO (Oxicontin)•Componente a rilascio immediato 38% attiva in 30-40 min•Componente a rilascio controllato 62% raggiunge livelli efficaci dopo 6 ore

Confronto con Morfina RC SICUREZZA:paragonabile,eventualmente utile su pazienti con IRC

EFFICACIA: sovrapponibile a dosi equianalgesiche

OSSICODONE 2OSSICODONE 2

OSSICOTONE + PARACETAMOLO(Depalgos)Difficile inquadrarlo nella terapia per :•Dosaggio fisso e non ottimale di Paracetamolo (325mg)•Confronto del dosaggio minore con analgesici del secondo gradino•Mancano confronti con la Morfina

NON HA METABOLITI ATTIVI → POSSIBILE USO DELL’IR

OSSICODONE + PARACETAMOLOOSSICODONE + PARACETAMOLO

• Agonista puro sui recettori μ, circa 5 (da 3 a 7,5) volte più potente della morfina.

• Assenza di metaboliti con attivita’ analgesica possibile uso nell’IR.

• Monosomministrazione giornaliera per os (+ compliance del paziente)

• Dosaggi: 8-16-32 mg.

IDROMORFONE (Jurnista) IDROMORFONE (Jurnista)

Sospendere tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti durante il giorno; •Somministrato con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di adiuvanti analgesici.

Pazienti tolleranti agli oppioidi: Calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi:La dose iniziale è 8 mg 1 volta al giorno enon deve eccedere gli 8 mg. In alcuni pz si ha una risposta soddisfacente già con il dosaggio di 4 mg

IDROMORFONE (Jurnista®-NO IDROMORFONE (Jurnista®-NO PTO) PTO)

SI inizia il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (morfina), per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia. Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione. La compressa di IDROMORFONE deve essere ingoiata intera, accompagnata da un bicchiere d’acqua, ogni giorno all’incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla. N.B. E‟ controindicato l‟uso nei pazienti con problemi al colon poiché la molecola è assorbita a tale livello.

UTILIZZO IDROMORFONEUTILIZZO IDROMORFONE

BUPRENORFINABUPRENORFINA

APµ 0,4mg = 10 mg morfina•Assorbimento buono sublinguale (picco pl in 5 min) T/2 3 ore 96% legata a proteine plasmatiche.•Antagonizza la depressione respiratoria da morfina

IMPIEGHI: analgesico 0,3 mg im x4/die

Non è indicato nel trattamento del dolore acuto

MECCANISMO D’AZIONE Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori μ POSOLOGIA Pazienti naive agli oppioidi 35 μg/h Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'OMS (non oppioide) devono iniziare con 35 μg/h; secondo le raccomandazioni dell'OMS è possibile continuare a somministrare un analgesico non oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.

BUPRENORFINA TTS BUPRENORFINA TTS (Transtec®) (Transtec®)

Dose precedente terapia con oppioidi •Oppioidi deboli : Tramadolo per via parenterale 150 – 300mg – 450 mg •Oppioidi forti :Morfina per via parenterale 30 – 60mg – 90 mg – 120 mg

Dosaggio iniziale del cerotto di buprenorfina 35 μg/h 52,5 μg/h 2 x 35 μg/h

PAZIENTI TOLLERANTI AGLI PAZIENTI TOLLERANTI AGLI OPPIOIDIOPPIOIDI

E’ utile nel dolore neuropatico per l’azione sui recettori NMDA.

•MECCANISMO D’AZIONE Analgesico oppioide a lunga durata d’azione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori μ •POSOLOGIA -Regolata a seconda della gravità del dolore -Risposta del paziente Se necessario si può superare la dose raccomandata (dolore intenso, tolleranza)

METADONE (Metadone®, METADONE (Metadone®, Eptadone®) Eptadone®)

Via orale 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare secondo la risposta

Nell’uso prolungato non dovrebbe essere somministrata più di 1 dose ogni 12 ore.

Data la durata d’azione più lunga di quella della morfina gli effetti indesiderati possono essere cumulativi

CURE PALLIATIVE CURE PALLIATIVE

L’associazione FANS - OPPIOIDE è utile emigliora la qualità dell’analgesia, perché i duegruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azionediverso.In questo modo si può diminuire la dose diciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali“Oppioid sparing effect”riduzione del 30-50% delle dosi di morfina se associati FANSRiduzione del 20% delle dosi di morfina se associato paracetamolo

ANALGESIA MULTIMODALEANALGESIA MULTIMODALE

E’ indicata se: - Gli effetti collaterali prevalgono sull’analgesia - Il dolore non è più controllato

Può avvenire: Tra oppioidi della medesima potenza analgesica Tra oppioidi deboli e forti Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione diverse

LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING) (SWITCHING)

• Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole • Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore

successive la rimozione del cerotto di buprenorfina • Quando si passa dal cerotto di fentanile alla morfina

assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la rimozione del cerotto

• Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno più potente, iniziare con un valore del 30-50% del valore riportato dalla tavola di conversione

IMPORTANTEIMPORTANTE

12 volte inferiori a quelle dei tedeschi

32 volte inferiori a quelle dei francesi

110 volte inferiori a quelle dei danesi

CONSUMO DI OPPIOIDI-CONSUMO DI OPPIOIDI-OPPIACEI IN ITALIAOPPIACEI IN ITALIA

La Legge 15 marzo 2010,n°38 contiene disposizione per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore ed ha tra i suoi meriti quello di aver semplificato le regole prescrittive che disciplinano la dispensazione di farmaci oppioidi ad alta efficacia nel trattamento del dolore severo di qualsiasi origine, non solo neoplastica o degenerativa

LEGISLAZIONELEGISLAZIONE

MODALITA’ PRESCRITTIVE 1MODALITA’ PRESCRITTIVE 1

I medicinali oppioidi, quando utilizzati nel trattamento del dolore, possono essere prescritti su ricettario rosso del SSN non essendo più indispensabile utilizzare il ricettario speciale a ricalco in triplice copia (Ricetta Ministeriale a Ricalco o RMR).

In particolare nella ricetta (sia essa RMR o SSN) occorre riportare:•Cognome e nome dell’assistito•Nome del medicinale con specifico dosaggio, la posologia e le modalità di somministrazione (senza particolari formalismi vincolanti; sono infatti ammessi numeri e sigle purché non si prestino a possibilità di errore interpretativo)•Cognome, nome, indirizzo e numero di telefono del medico prescrittore•Timbro personale, data e firma del medico.

MODALITA’ PRESCRITTIVE 2MODALITA’ PRESCRITTIVE 2

Qualora sia il sostituto di un medico convenzionato ad effettuare la prescrizione, la ricetta emessa dal medico sostituto non necessita dell’apposizione del codice regionale personale del medico titolare ma, deve riportare l’indirizzo dell’ambulatorio del medico sostituito nell’apposito spazio della ricetta destinato all’indicazione dell’indirizzo professionale.

MODALITA’ PRESCRITTIVE 3MODALITA’ PRESCRITTIVE 3

E’ opportuno inserire il codice di esenzione del ticket TDL (terapia del dolore) che consente di prescrivere un numero di confezioni utili a coprire il fabbisogno di trenta giorni di terapia

MODALITA’ PRESCRITTIVE 4MODALITA’ PRESCRITTIVE 4

Medicinali oppiodi utilizzati attualmente nella terapia del dolore riclassificati con l’entrata in vigore della legge 38/2010

MODALITA’ PRESCRITTIVE 5MODALITA’ PRESCRITTIVE 5

Morfina: pietra miliare nella terapia del dolore

Nuove vie di somministrazione

Rotazione degli oppioidi (passaggio da un oppioide ad un altro: switching)

CONCLUSIONI 1CONCLUSIONI 1

La somministrazione transdermica è sicuramente un caposaldo da utilizzare nella

terapia del dolore cronico riducendo notevolmente la nausea e il vomito

Via sicura semplice efficace

CONCLUSIONI 2CONCLUSIONI 2

“non sono gli oppioidi che uccidono, è il dolore che uccide …………… io sogno un farmaco che possa alleviare il mio dolore lasciandomi vigile e che non abbia effetti collaterali ”

Jeanne Stover (1991)

CONCLUSIONI 3CONCLUSIONI 3

Elettrostimolazione: - TENS - SCS e DBS

Posizione, decubito

Tecniche antalgiche con mezzi fisici

Presidi per riposo e deambulazione

Tecniche fisioterapiche

Tecniche psicologiche: training autogeno, gioco, musica

Ipnosi

Agopuntura

Tecniche antalgiche con mezzi né chimici né fisici

Conforto religioso

MIDOLLOMIDOLLO

RECETTORERECETTORE

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALEAnestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALEAnestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

NEURONE DI SECONDO ORDINENEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINENEURONE DI PRIMO ORDINE

ENCEFALOENCEFALO

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALEAnalgesici ad az. centrale (oppiodi)Antidepressivi, Neurolettici,Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.)

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONEAn. locali, Anticonvulsivanti,Elettrostimolazione (SCS)

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONEAn. locali, Anticonvulsivanti,Elettrostimolazione (SCS)

NEURONE DI TERZO ORDINENEURONE DI TERZO ORDINE

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA(oppioidi)

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA(oppioidi)

Tecniche antalgiche e livelli d’azione

TALAMO

E PER IL TRAPIANTO DI E PER IL TRAPIANTO DI CERVELLO?????CERVELLO?????

CI STIAMO ATTREZZANDO………CI STIAMO ATTREZZANDO………

RIFLESSIONE ETICARIFLESSIONE ETICA

Non spetta a noi dare un senso alla sofferenza altrui o, al contrario, dichiararla assurda.

Il controllo del dolore deve essere una priorità, perché la qualità della vita vi è direttamente correlata. Ciò nonostante, il dolore è quello che il paziente dice sia, e non quello che noi vorremmo fosse. Prendiamoci il tempo di ascoltarlo. Comprendiamo che

l’esperienza è talvolta talmente dura da sopportare che suscita una domanda di eutanasia. Permettiamo allora alla sofferenza di

ciascuno, paziente, famiglia, curanti, di essere ascoltata.Accettiamo che certi pazienti preferiscano avere male piuttosto

che sopportare numerosi effetti collaterali dei medicamenti proposti. Talvolta un “residuo di dolore” può rappresentare ciò

che tiene ancora ancorati alla vita.

IL DOLORE DI ANDROMACADipinto di Jacques - Louis David, 1783, Parigi, Louvre

“…… solo agli Dei scorre la vita,eternamente, senza mai dolore’’.

Eschilo-Agamennone

1. Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID -induced ulcers. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2037-46.2. Silverstein, et al. Misorpostol reduces serious gastrointestinal complications inpatients with rheumatoid arthritis receiving Nonsteroidal Anti-inflammatorygruds. A. randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med1995; 123: 241-9.3. Koch M, et al. Prevention of Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs-inducedgastrointestinal mucosal injury. A meta -analysis of randomised controlled clinicaltrial. Arch Intern Med 1996; 156: 2321-32.4. Daneshmend TK, et al. Abolition by Omeprazole of Aspirin -induced gastricmucosal injury in man. Gut 1990; 31: 514-7.5. Cullen D, et al. Primary gastroduodenal prophylaxis with Omeprazolo forNonsteroidal Anti-inflammatory Drug users. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:135-140.6. Ekstrom P, et al. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms withOmeprazolo in patients receiving Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugcontinuous therapy. A nordic multicentre study. Scand J Gastroenterol 1996; 31:753-8.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

7. Yeomans ND, et al. A comparison of Omeprazole with Ranitidine for ulcersassociated with Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. N Engl J Med 1998;338:719-26.8. Hawkey CJ, et al. Omeprazole compared with Misoprosto l for ulcers associatedeither Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-34.9. Jia-Qing, et al. Role of Helicobacter pylori infection and non -steroidal antiinflammatory drugs in peptic ulcer disease : a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.10. Graham DY. Critical effect of Helicobacter pylori infection on the effectiveness of omeprazole for prevention of gastric or duodenal ulcers among chronic NSAIDusers. Helicobacter 2002; 7: 1-8.11. Graham DY, et al. Ulcer prevention in long -term users of NonsteroidalAntinflammatory Drugs. Arch Intern Med 2002; 162: 169 – 175.12. Graham DY. NSAID S , Helicobacter pylori and Pandora Box. N Engl. J. Med . 2002; 347: 2162-2164.13. Chan FKL, et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleending in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low -dose aspirin or naproxen. NEngl J Med 2001; 344: 967-973.

14. Derry S, et al. Risk of gastrointestinal hemorrhage with long term use of aspirin:meta -analysis. BMJ 2000; 321: 1183-7.15. Kelly YP, et al. Risk of aspirin – associated major upper gastrointestinalbleending with enteric-coated or buffered products. Lancet 1996; 384: 1413-6.16. Ministero della salute 2010. Il dolore in medicina generale. 17. Linee guida per il corretto uso degli analgesici nella terapia del dolore 2012.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE