Terapia della epatite HBV:Terapia della epatite HBV:chi trattare, quando trattarechi trattare, quando trattare
10 Maggio 200810 Maggio 2008
Barbara Barbara OmazziOmazziUO UO GastroenterologiaGastroenterologia Az.G.Az.G.SalviniSalvini
Ospedale di Ospedale di RhoRho
Prevalenza di Prevalenza di HBsAgHBsAg ++• Problema sanitario mondiale
• 350 milioni di individui infetti
15-40% dei portatori sani sviluppano malattia silente con complicanze
Screening Screening HBsAgHBsAgChi sottoporre a
screening:• Partner sessuali HBsAg+• Consumatori droghe ev• Tutte le gravide• Promiscuità sessuale• Omosessuali• Carcerati • Pazienti con AST ALT
elevate• HCV/HIV infetti• Dializzati
Trasmissione• Perinatale• Percutanea• Sessuale
• Nelle aree a maggiore endemia fino al 90% di neonati HBsAg+
Concentrazioni di HBV virus in vari fluidi Concentrazioni di HBV virus in vari fluidi corporeicorporei
•
Concentrazione elevata : sangue, siero, essudati di piaghe ed ustioni
• Concentrazione moderata: Sperma, fluidi vaginali, saliva
• Concentrazione bassa/non valutabile: urine, feci, sudore,lacrime, latte materno
CDC Atlanta 2003
CounsellingCounselling per pazienti per pazienti HBsAgHBsAg++
• Vaccinazione del partner• Uso preservativo• Uso esclusivo di rasoi, forbici, spazzolino da
denti• Protezione di soluzioni di continuità della cute• Uso di ipoclorito di sodio per lavaggio materiale
contaminato con sangue• Divieto di donazione sangue, organi, seme• Consigliata vaccinazione anti epatite A
CDC Atlanta 1999/ 2003
Vaccinazione Vaccinazione antianti HBVHBV• Obbligatoria in Italia dalla fine anni settanta per i neonati
Per gli adulti:consigliata per• Lavoratori sanitari• Partner sessuali HBsAg• Dializzati (rapida clearance immunità)
Portatore sano HBVPortatore sano HBVil portatore “sano” di HBV presenta:• integrazione di HBV-DNA nel genoma cellulare epatico (CCCDNA)• persistente replicazione di HBV a basso livello nel siero (HBV-DNA positivo
in PCR, anche se negativo ai tests di ibridazione molecolare).• può occasionalmente riattivarsi.
• Nel lungo termine soggetti con infezione cronica da HBV possono perdere la capacità di esprimere nel sangue l’HBsAg, pur mantenendogenomi interi di HBV nelle cellule epatiche (infezione “occulta” da HBV)
• E’ necessario un monitoraggio periodico dell HBVDNA e transaminasi per controllare il portatore sano ed evitare il rischio della sottostima dei soggetti con malattia.
• Ecografia.
Terminologia HBVTerminologia HBV• Epatite cronica HBV infezione
caratterizzata da:• necroinfiammazione epatica F3 F4• alterazione AST/ALT • HBV DNA persistente oltre 6 mesi
HBVDNA > 20.000 UI/ml• distinta in HBeAg+ (naive) ed
HBeAg-(mutante)
• Riacutizzazione di epatite B cronica (flare):
• Notevole elevazione (intermittente) di AST/ALT
• attiva necroinfiammazione• alto potenziale evolutivo.
Cut off viremia significativa = 20.000 UI/ml =105 copie/ml
(NIH Consensus Conference2000)
Fattori associati a progressione di Fattori associati a progressione di malattiamalattia
• Età• HBV genotipo C• Elevati valori HBV DNA• Consumo di alcool• Coinfezione HCV/HDV/HIV
Elevati valori di HBV DNA per > 40 anni = elevato rischio di HCC (Lok, Hepatology, 2004)
Biopsia epaticaBiopsia epatica
L’istologia epatica per l’epatite HBV correlata èessenziale per la valutazione del danno epatico e per la valutazione della progressione del danno epatico nel follow upConoscere l’entità del danno epatico è essenziale anche
per la scelta della terapia
(Lok, Hepatology, 2004)
Classificazioni istologicheClassificazioni istologiche
TerapiaTerapia
Scopo della terapiaScopo della terapia
• Mantenere la soppressione della replicazione virale
• Remissione della necroinfiammazione epatica
• Prevenzione della cirrosi ed HCC
Terapia antivirale Terapia antivirale (Maggio 2008)(Maggio 2008)
• Peg Interferon 180 MU• Lamivudina• Adefovir dipivoxil• Entecavir
PEGInterferonPEGInterferon
• Attività immunomodulatrice• Sopprime efficacemente HBV• Induce miglioramento istologico• Efficacia limitata (25% sieroconversioni)
• Posologia: 180 MU/settimana per 1 anno
Terapia > 48 settimane aumenta 10% sieroconversione
Monitoraggio della rispostaMonitoraggio della risposta
• Normalizzazione AST/ALT• Riduzione/scomparsa HBV DNA• Perdita HBsAg con / senza sieroconversione• Miglioramento della istologia epatica
(2004 NIH Consensus Conference Therapy of Hepatitis B)
Fattori predittivi di rispostaFattori predittivi di risposta
• Sieroconversione HBeAg HBeAb• Riduzione HBVDNA• Genotipi A e B
LamivudinaLamivudina
Indicazione: prosecuzione di terapia in epatite cronica HBV.
Non indicazione nei naive.Usata nella profilassi (nel terzo trimestre di
gravidanza e in corso di chemioterapia)
Resistenza antiviraleResistenza antivirale
La resistenza genotipica si manifesta con aumento di HBV DNA che precede di alcune settimane il rialzo di AST e ALT
HBV ha elevata capacità di mutareLa mutazione comporta resistenza farmacologicaIl farmaco antivirale induce la mutazione del virus
Manifestazione della resistenza antivirale: breakthrough virologico ( AST ALT normali, aumenta HBVDNA
AdefovirAdefovir dipivoxildipivoxil• Analogo Nucleotidico• Buona soppressione
HBVDNA• Migliora istologia
• Indicazione:• Epatite/cirrosi resistente a
Lamivudina
• Posologia:• 10 mg /die long term
• Effetti collaterali:nefrotossicità
• Resistenze:• 0% a 1 anno• 30% a 5 anni• (Lok, 2004)
EntecavirEntecavir• Analogo nucleotidico• Maggiore potenza
biologica di Lam e ADV
Resistenze:• 7% a 1 anno
Indicazione:• Naive• Prec. Terapia con IFN• Mal. avanzata• Posologia
• 0,5/ die mg nei naive• 1 mg/ die nei già trattati Segnalata insorgenza di
adenomi polmonari e gliomi.
Considerazioni sulle strategie Considerazioni sulle strategie terapeuticheterapeutiche
• Diverse opzioni terapeutiche.• I nucleosidi e nucleotidi possono indurre
resistenza genotipica.• Perciò la terapia deve essere
personalizzata per ogni paziente (considerare età, fibrosi, effetti colllaterali.
FuturoFuturo
• Telbivudina• Emtricitrabina• Tenofovir• Clevudina• Timosina
Grazie per l’attenzione