1

UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PAVIA

CORSO DI LAUREA SPECIALISTICO IN MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO INTEGRATO DI METODOLOGIA CLINICA A.A. 2008-09

Docente: Prof. Stefano Signoretti

Titolo del corso “Infermieristica Clinica in Area Critica”

Dispensa

2

Indice

1. Inquadramento Professionale dell’Infermiere p. 3 2. Il paziente critico, l’Area Critica, Il Pronto Soccorso P. 5

3. La Funzione di Triage p. 13

4. Accessi vascolari nel paziente critico

(cateterismo arterioso) p. 40

5. L’Elettrocrdiogramma p. 44

6. Il Prelievo di sangue arterioso P. 47

7. Emogasanalisi p. 50

8. Il Monitoraggio del paziente critico in Area Critica p. 53

9. Testi e siti web consigliati p. 60

3

Inquadramento Professionale dell’Infermiere

4

DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE

LAUREA MASTER I°LIVELLO 180 crediti “SPECIALIZZAZIONE” 60 crediti

LAUREA SPECIALISTICA MASTER II° LIVELLO 120 crediti “SPECIALIZZAZIONE” 60 crediti

DOTTORATO DI RICERCA 180

crediti

Le riforme dell’esercizio professionale Legge 26 febbraio 1999, n. 42: “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” Art. 1

1. La denominazione "professione sanitaria ausiliaria" nel testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e successive modificazioni, nonchè in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla denominazione “Professione Sanitaria".

2. Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonchè degli specifici codici deontologici

Legge 10 agosto 2000, n. 251: “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione della prevenzione nonché della professione ostetrica” Art. 1. Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attivita' dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonche' dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza.

DDeeccrreettoo 550099//9999

5

Legge 42/99: No Professione Sanitaria Ausiliaria

ABOLITO IL “MANSIONARIO” (DPR 14/03/1974) N.225

• Profilo professionale D.M. 14/09/1994 n. 739

• Formazione ricevuta Curriculum Formativo (Scuola, Formaz. Base e complementare)

• Codice deontologico IPASVI 1999

Limite:

atto medico Diagnosi Terapia

Art 1 del D.M. 739/1994 L’Infermiere :

• Partecipa alla identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività

• Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi

• Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico. Art 3.6 del Codice Deontologico 1999 L’Infermiere : “… in situazioni di emergenza è tenuto a prestare soccorso e ad attivarsi tempestivamente per garantire l’assistenza necessaria” Linee guida 1/1996 (G.U. 17 maggio 1996) Linee Guida Per Il Sistema Di Emergenza Urgenza in Applicazione Del Dpr 27/3/92 “All’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio”. RESPONSABILITA’ L’Infermiere, come qualsiasi professionista, risponde del proprio operato in sede:

Penale

Civile

Disciplinare.

6

Il paziente critico, l’Area Critica, Il Pronto Soccorso

7

LO SPECIFICO OPERATIVO

IL PAZIENTE CRITICO

L’AREA CRITICA

IL PRONTO SOCCORSO

Assistenza Infermieristica nell’emergenza-urgenza CONCETTI CHIAVE

Urgenza: Condizione che richiede pronto rimedio

Emergenza: Condizione critica di estrema gravità (Dizionario Rizzoli 1998)

Area Critica: Insieme delle strutture di tipo intensivo e l’insieme delle situazioni caratterizzate da criticità/instabilità della persona e dalla complessità dell’intervento medico-infermieristico (E. Drigo)

Paziente Critico:

Persona in cui esiste o può esistere in breve tempo una condizione di insufficienza acuta di uno o più organi e apparati rischiosa per la vita ma potenzialmente reversibile

Persona con compromissione o rischio di compromissione di una o più funzioni vitali che necessita di assistenza immediata e continua per: • vicariare le funzioni compromesse • ripristinare le funzioni compromesse • sorvegliare l’ insorgere di ulteriori aggravamenti

Esempi: • Traumatizzato cranico • Grave ustionato • Persona in shock anafilattico per puntura di insetto • Politraumatizzato in seguito ad incidente stradale • Neonato immaturo • Annegato • Avvelenato da funghi • Persona con emorragia cerebrale • Persona folgorata dalla corrente • Persona in arresto respiratorio per ostruzione acuta delle vie aeree • Persona in coma dismetabolico • Ferito d’arma da fuoco • Persona con emorragia imponente • Overdose da oppiacei • Persona in stato di shock settico • Persona con infarto miocardico in atto • Persona con edema polmonare acuto

8

Necessita di:

Misure terapeutiche particolari Sorveglianza e cura medica intensiva Sorveglianza ed assistenza infermieristica intensiva Monitoraggio di una serie di parametri clinici,di laboratorio, radiologici, ….

Area Critica

SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO PRONTO SOCCORSO RIANIMAZIONE TERAPIA INTENSIVA

Soccorso Extraospedaliero

• LUOGO DELL’INCIDENTE ….CASA, SCUOLA, LAVORO, STRADA, MONTAGNA, ECC….

• SISTEMA 118 CENTRALE OPERATIVA, MEZZI DI SOCCORSO Pronto Soccorso: Servizi di Pronto Soccorso - DEA

• Interventi terapeutici di emergenza • Stabilizzazione funzioni vitali • Diagnosi • Interventi terapeutici di urgenza • Degenza

Rianimazione

@ Ripristino e stabilizzazione funzioni vitali

@ Attività diagnostica e terapeutica Terapia Intensiva

Persone rianimate

Ripristino del miglior grado possibile di funzionalità dei principali apparati

Sorveglianza continua delle condizioni generali

Rimane costante

o Il metodo di approccio

9

o La situazione di estrema criticità

o L’urgenza della situazione

Molti problemi presenti:

RESPIRATORI: ostruzione vie aeree, distress respiratorio, edema polmonare,trauma toracico, arresto respiratorio, insuff. Resp.

CARDIOCIRCOLATORI: IMA, scompenso cardiaco, tromboembolie, emorragie, CID, shock ipovolemico

NEUROLOGICI: alterazione stato di coscienza crisi convulsive, ipertensione endocranica, paralisi

DISMETABOLICI: chetoacidosi diabetica ipoglicemia grave,coma epatico, pancreatite acuta, insuff. Renale acuta

INFETTIVI: ferite aperte, ustioni, traumi,.. N.B.: Spesso coesistenza di più problemi diversi Priorità:

Priorità relativa alla stessa persona (quale problema affronto per primo?) o relativa a piu’ persone (di chi mi occupo per primo?) N.B.: non confondere la gravità di una situazione con la criticità: una persona può essere affetta da malattie gravi ma non necessariamente è in condizioni critiche PRONTO SOCCORSO (definizioni, obiettivi, organizzazione, …) Definizione: Unità di prima accoglienza, d’assistenza diagnostico-terapeutico e di degenza per la persona Pronto Soccorso competenza generale competenza specialistica Obiettivi primari:

- Accoglienza e prima valutazione del paziente critico - Stabilizzazione del paziente critico - Il trattamento e la valutazione continua delle funzioni vitali del paziente critico. - trasferimento in regime di ricovero o dimissione del paziente

Generalmente il Pronto Soccorso tende a garantire: Accesso controllato di persone dall’esterno del reparto

• Cicli di pulizie continuative e periodiche • Monitoraggio continuo del paziente sia strumentale che assistenziale • Ampi spazi per l’assistenza • Ampi spazi per le apparecchiature elettromedicali • Sicurezza per il paziente e per gli operatori • Personale preparato ed in numero adeguato.

Organizzazione dell’ambiente

1) Area di Triage:

10

I letti sono collocati in un unico ambiente (open space) disposti in fila o in circolo Vantaggi: - buona visibilità sui pazienti - percorsi brevi Svantaggi: - scarsa privacy - presenza continua di stimolazioni ambientali (continue critiche dei pazienti, relazioni continue con i parenti) che possono provocare ansia nel personale dedicato.

2) Sala Urgenza Un solo posto letto é collocato nell’ambiente (sistema chiuso) sotto continuo monitoraggio strumentale Vantaggi: - Condizioni terapeutiche ottimali - Protezione da infezioni crociate - Privacy e tutela Svantaggi: - Ansia generata dall’isolamento - Necessità di maggior numero di personale

3) Sale Visita Si tratta di stanze separate tra loro conteneti 2 posti letto ciascuna in un unico ambiente (sistema conbinato), separati fra loro da tende o pareti mobili Vantaggi: - Per il personale dedicato buona visibilità sui pazienti - Ottimizzazione delle risorse Svantaggi:

- Scarsa privacy

4) Sala gessi La stanza contiene 2 posti letto in un unico ambiente (sistema conbinato), separati fra loro da tende o pareti mobili Vantaggi: - Buona visibilità sui pazienti - Ottimizzaizione delle risorse Svantaggi:

- scarsa privacy

5) Sala Chirurgica Un solo posto letto é collocato nell’ambiente (sistema chiuso) con illuminazione adeguata Vantaggi: - Condizioni d’intervento ottimali - Discreta sterilità delle procedure - Privacy e tutela Svantaggi: - Ansia generata dall’isolamento - Necessità di maggior numero di personale

11

6) Astanteria Si tratta di uno stanzone contenete 6 posti letto in un unico ambiente (sistema conbinato), separati fra loro da tende o pareti mobili Vantaggi: - Buona visibilità sui pazienti - Ottimizzazione delle risorse Svantaggi: - scarsa privacy - Continue sollecitazioni da pazienti e parenti Requisiti specifici del Pronto Soccorso

• Temperatura ambientale tra i 24° e i 26° C. mantenuta attraverso un impianto di condizionamento dedicato

• Umidità ottimale 40 – 60% (per evitare disidratazione delle vie respiratorie) • Ricambio dell’aria maggiore di 6 volumi/ora • Ove possibile utilizzo della luce naturale • Fonte di luce orientabile al soffitto del letto • Letti articolati con:

• Piano rete rigido per consentire manovre di R.C.P. • Possibilità di regolazione in altezza, possibilità di posizione

trendellemburg ed anti-trendellemburg, basculazione laterale (comandi idraulici od elettrici)

• Accessibilità da tutti i lati • Testiera e pediera facilmente rimovibili • Sponde laterali e piano d’appoggio rimovibile

Unità del paziente in sala visita

• Letto articolato • Materasso lavabile (lattice rivestito da tessuto impermeabile e lavabile) • Presidi per il riscaldamento passivo ed attivo del paziente • Monitor multiparametrico con cavi (PA, Sat. O2, traccia ECG) • Elettrocardiografo • Defibrillatore (monofasico o bifasico) • Respiratore con relativo circuito • Fonti di ossigeno, area compressa con relativi riduttori ed apparecchi per

umidificazione • Sostegno per terapia infusionale e spremisacca • Dispositivo per aspirazione con relativi sondini • Pompe per infusione • Pompe siringa • Carrello per l’urgenza con il materiale ritenuto necessario (ecc…) • Carrello per l’intubazione con il materiale ritenuto necessario (ecc…) • Carrello Vena con il materiale ritenuto necessario (ecc…) • Dispositivi di raccolta dei rifiuti organici ed urbani

12

• Armadio dei Farmaci di maggiore utilizzo In un reparto di terapia intensiva è inoltre necessaria la presenza dei seguenti locali:

× Servizi igienici per i pazienti × Servizi igienici per il personale × Spogliatoi per il personale con docce × Zona filtro per l’ingresso × Deposito/magazzino materiale “pulito” × Deposito materiale sporco × Locale relax (cucinetta) × Zona per piccola diagnostica (EGA - Pannello Cardiaco - emocromo)

Sarebbe consigliabile inoltre avere:

stanza di isolamento per pazienti infetti con ciclo d’aria separato da quello del reparto, a pressione negativa, e dotato di filtri specifici

Locale per la sosta delle salme

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE CRITICO

@ Alterazioni delle funzioni vitali @ Rapida evoluzione delle condizioni @ Rapida insorgenza di complicanze @ Perdita dell’orientamento spazio – temporale @ Impossibilità a comunicare (pz. intubato) @ Ansia generata dall’incomprensione sulle terapie in corso, sulle manovre cruente,

sull’incertezza della guarigione.

13

La funzione di Triage Le motivazioni di una scelta non facile

_____________________________________________________________________ Copyright © 2007

GFT – Gruppo Formazione Triage Borgo Maggiore - Repubblica di San Marino

Web: www.triage.it

14

OBIETTIVI DEL TRIAGE • identificare immediatamente i pazienti che necessitano di cure immediate

(PRIORITA’) • determinare l’area più appropriata per il trattamento • regolamentare il flusso dei pazienti nel Pronto Soccorso evitando inutili

congestionamenti • provvedere alla valutazione continua e/o alla rivalutazione delle condizioni

dei pazienti in attesa • fornire informazioni ai pazienti e ai familiari riguardanti il Pronto Soccorso • mitigare l’ansia dei pazienti e dei familiari migliorando il grado di

percezione e relazioni pubbliche del Pronto Soccorso

SISTEMI DI TRIAGE L’intento attraverso il quale un singolo sistema di Triage vuole racchiudere in sé tutte le prerogative e le funzioni del TRIAGE, dipende da svariati fattori: • numero dei pazienti visitati ogni giorno • presenza o assenza di altre strutture di riferimento (es.: guardia medica

e/o poliambulatori) • tipo e disponibilità di personale sanitario • disponibilità di aree per trattamenti speciali • vincoli ambientali, legali e amministrativi Ogni Pronto Soccorso dovrebbe sviluppare proprie specifiche direttive e procedure che descrivono il suo sistema di Triage Sono stati riconosciuti tre tipi di sistemi di triage fra i più comuni: 1. Direttore del traffico o sistema non infermieristico 2. “Spot-check” 3. Triage globale Questi tre sistemi differiscono in diversi punti: a) categorie di triage (Codici di Priorità) b) organico c) documentazione richiesta d) valutazione e rivalutazione dei pazienti e) inizio del trattamento o delle procedure diagnostiche.

“DIRETTORE DEL TRAFFICO”

SISTEMA DI TRIAGE NON INFERMIERISTICO

15

E’ il sistema di triage più semplice e il triage è generalmente attuato da un non-professionista, come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. • La valutazione è minima (generalmente limitata al livello di dolore che serve

al non-infermiere a sviluppare la sua scelta all’interno di due categorie: emergenza o non-urgenza)

• La documentazione è minima o assente • La valutazione e la rivalutazione del paziente sono impossibili • La valutazione di qualità del sistema è difficile In un piccolo Pronto Soccorso con un afflusso di pazienti ridotto un sistema di triage non-infermieristico può essere adattato agli standard se: 1. La valutazione di triage è eseguita da un Infermiere Professionale

piuttosto che da un non-infermiere 2. Le decisioni sono prese in base ad una valutazione oggettiva/soggettiva e

linee-guida scritte “SPOT-CHECK” TRIAGE

Lo “spot-check” triage o triage a controllo casuale è un sistema a “rapida occhiata” nel quale un Infermiere Professionale ottiene informazioni sui pazienti rispetto alla intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale. • L’uso di protocolli per l’assegnazione dei codici di gravità è inconsistente • La documentazione può essere varia • La rivalutazione è solitamente eseguita a richiesta del paziente

SISTEMA DI TRIAGE GLOBALE

Il Triage globale è il sistema più diffuso e congruo alle esigenze operative più comuni. • La valutazione e l’assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un

Inf. di Triage preparato e con riconosciuta esperienza • Sofisticate categorie di Triage sono utilizzate per stimare la priorità dei

pazienti • Si seguono precisi standard per la valutazione, la pianificazione e gli

interventi • Si utilizzano protocolli per l’inizio di specifici test diagnostici, trattamenti

e per la rivalutazione dei pazienti • La documentazione è sistematica e continua

16

In aggiunta a ciò alcune esigenze di educazione alla salute dei pazienti possono essere elargite direttamente durante il processo di Triage. • La rivalutazione è continua • La valutazione di qualità sistematica del sistema permette l’identificazione

dei problemi e il miglioramento del processo Il sistema di Triage globale è parte degli elementi di un processo di qualità ed è il sistema verso cui stanno tendendo sempre più Pronto Soccorsi. I vantaggi di un sistema di Triage globale gestito da un Inf. includono • il paziente è accolto da un professionista il che aiuta nello stabilire

immediatamente un rapporto, una comunicativa ed una apparenza di sensibilità diretta alle esigenze del paziente stesso e dei familiari

• quando il paziente ha immediatamente un contatto con un Inf. il suo stress si attenua. Il paziente si sente confortato dall’essere “nel sistema”

• il trattamento dei pazienti più gravi che richiedono assistenza immediata è facilitato dall’uso di un sistema a categorie di priorità

• si provvede ad una immediata valutazione e documentazione dei problemi del paziente

• alcune procedure diagnostiche o terapeutiche possono essere iniziate senza ritardi

• vi è una rivalutazione continua dei pazienti in sala d’attesa • vi è una comunicazione continua con i familiari in sala d’attesa Oltre a ciò si raggiungono tutti gli scopi di un sistema di Triage. Questi scopi sono: • identificare i pazienti in pericolo di vita • regolamentare il flusso dei pazienti • utilizzare le risorse e gli spazi in modo efficiente

ALTRI SISTEMI

Un sistema di triage ideale assicura che tutti i pazienti vengano visti da un Infermiere entro 2-3 minuti dal loro arrivo in Pronto Soccorso. Occorre però considerare il costante aumento delle prestazioni dei Pronto Soccorso e l’incremento delle responsabilità assegnate agli Infermieri di triage rispetto alla valutazione, rivalutazione, inizio dei trattamenti e uso del computer. Considerato tutto ciò è ipotizzabile che non tutti i pazienti riescano ad essere visti entro 2-3 minuti dal loro arrivo; perciò, soprattutto nei Pronto Soccorso ad alto numero di prestazioni, il processo di triage può essere separato in due fasi. Il più recente sviluppo dei processi di triage è appunto il processo di

17

triage in due fasi. Nella prima fase il paziente è esaminato da un Infermiere “esaminatore” che: • accoglie il paziente • valuta velocemente l’ABC • indaga sul problema di salute o sul motivo dell’accesso • decide se il paziente è in grado di aspettare per la valutazione e la

registrazione amministrativa o se deve essere visto immediatamente La seconda fase del processo è espletata dall’Infermiere “valutatore” il quale gestisce i pazienti non-urgenti in attesa chiamandoli per nome nella zona di triage. Il secondo Infermiere completa la raccolta dei dati oggettivi e soggettivi, assegna il codice di priorità, inizia i necessari trattamenti ed invia i pazienti o i familiari all’accettazione. Gli svantaggi comprendono: • gli Infermieri possono essere in disaccordo sul codice di priorità • entrambi gli Infermieri possono essere chiamati nell’area di trattamento in

caso di necessità • è sicuramente più difficile per due Infermieri controllare il flusso dei

pazienti occorre quindi stabilire fin da subito una buona comunicativa e la definizione precisa dei ruoli

Questo processo a due fasi offre diversi benefici in un Pronto Soccorso ad alto numero di prestazioni: a) i pazienti in condizioni urgenti o emergenti sono identificati più

rapidamente rispetto ad un sistema di triage dove un solo infermiere valuta un paziente alla volta e provvede alla documentazione. Senza questo processo si possono ritrovare dei pazienti gravi seduti su una sedia o tranquillamente in fila da un lungo periodo di tempo

b) l’infermiere di triage ha una migliore comprensione della priorità e dei problemi di tutti i pazienti in attesa

c) l’infermiere “valutatore” è in grado di provvedere ad una verifica e bilancio delle decisioni prese dal collega “esaminatore”

d) gli infermieri possono alternare le loro posizioni così da diminuire lo stress legato alla continua permanenza in un ruolo

e) la valutazione viene espletata in un ambiente più riservato f) sono presenti due Infermieri Professionali per gestire la rivalutazione,

gli esami diagnostici, fornire risposte e dirigere le persone

18

CRITERI PER LA DIFFERENZIAZIONE E LA DETERMINAZIONE DEL CODICE DI PRIORITA’

• sintomo principale • dolore • parametri vitali • età • protocolli • fattori psicosociali (handicap – anziani) • esperienza clinica del triagista • organizzazione dell’unità operativa

LA VALUTAZIONE DI TRIAGE

La valutazione di triage è alla base del processo decisionale Gli obiettivi della valutazione di triage quindi sono: 1. identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita 2. determinare un codice di priorità per ogni paziente che afferisce al Pronto

Soccorso. ABILITA’ DI TRIAGE

I pazienti a cui occorre dare immediatamente attenzione sono quelli che presentano o dichiarano: • compromissione della pervietà delle vie aeree • disturbi cardiaci • traumatismi di organi o apparati vitali o che minacciano l’integrità

neurologica • violenze • psicosi acute pericolose con violenza L’”arte” di fare triage in una situazione di grande confusione richiede tatto, velocità e abilità di comunicazione (sintesi e comprensione).

IL PROCESSO DI TRIAGE I quattro componenti principali della valutazione di triage sono: 1. la valutazione “sulla porta” 2. la raccolta dati (valutazione soggettiva e oggettiva) 3. la decisione di triage 4. la rivalutazione

19

Ognuno di questi componenti dovrebbe essere attuato separatamente, ma in realtà spesso l’Inf. di triage si può trovare nella condizione di doverli agire simultaneamente e a più pazienti.

LA VALUTAZIONE “SULLA PORTA” La valutazione rapida comprende: 1. A = pervietà delle vie aeree 2. B = respiro 3. C = circolo 4. D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza • ASPETTO GENERALE • PERVITA’ DELLE VIE AEREE • RESPIRO • CIRCOLO • DEFICIT NEUROLOGICI O ALTERAZIONI DELLO STATO DI

COSCIENZA L’obiettivo del triage “sulla porta” è ovviamente quello di identificare i pazienti in pericolo di vita, farsi una idea generale delle condizioni dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso ed ottenere quelle informazioni necessarie a mirare il processo di triage rispetto al flusso di pazienti. CONCETTO CHIAVE: non considerare mai che alterazioni rilevate nella valutazione primaria o nella valutazione “sulla porta” non siano pericolose per la vita. Se si rilevano delle anormalità occorre procedere immediatamente ad una ulteriore e più approfondita valutazione o agire subito. In altri termini si può affermare che se un paziente appare “gravemente malato”, probabilmente lo è.

RACCOLTA DATI • VALUTAZIONE SOGGETTIVA • VALUTAZIONE OGGETTIVA

VALUTAZIONE SOGGETTIVA • PAZIENTE • FAMILIARI • ACCOMAPGNATORI • SOCCORRITORI VOLONTARI

20

• PERSONALE DEL SOCCORSO SANITARIO • ALTRO LE CINQUE FASI DELLA VALUTAZIONE SOGGETTIVA • il sintomo principale • l’evento presente • il dolore • i sintomi associati • la storia medica passata

L’ EVENTO PRESENTE • circostanze dell’evento e ora di insorgenza dei sintomi • dislocazione del problema • descrizione del problema (natura, caratteristiche, gravità ed effetti sul

paziente) • meccanismo del trauma, se possibile • progressione dei sintomi dall’insorgenza all’arrivo in Pronto Soccorso • trattamento effettuato prima dell’arrivo in Pronto Soccorso e risposta

verificatasi CONCETTO CHIAVE : non considerate che sia sempre stato l’incidente a causare le condizioni presenti, può essere vero il contrario. E’ compito dell’Inf. di triage capire quale evento si è verificato per primo (es.: la ferita o la sincope).

VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore è la ragione più comune per cui ci si rivolge al Pronto Soccorso ed è compito dell’Inf. di triage inseguire ed indagare il sintomo dolore in ogni sua forma e localizzazione. 1.P = provocato/alleviato

• “cosa ha scatenato il dolore ?” • “cosa lo fa migliorare o peggiorare ?” • “cosa stava facendo quando è cominciato ?”

2.Q = qualità • “che tipo di dolore è ?”

3.R = irradiazione/regione interessata • “mi indica la zona in cui ha dolore ?” • “quanto è grande l’area interessata ?” • “il dolore si estende in qualche altra parte ?”

4.S = gravità • “quanto è intenso il dolore ?”

21

• “in una scala da 0 a 10 dove 0 è assenza di dolore e 10 il peggiore dolore possibile, dove si colloca il suo ?”

• utilizzate una scala verbale : nessuno, tollerabile, moderato, insopportabile, grave, etc...

5.T = tempo • “quando è cominciato il dolore ?” • “è costante o intermittente ?”

SINTOMI ASSOCIATI

Dopo la raccolta delle informazioni riguardanti la storia del sintomo principale occorre che l’Inf. di triage indaghi sulla presenza di altri segni e sintomi che possono essere correlati alle condizioni attuali del paziente, ma che quest’ultimo non ha spontaneamente descritto. Spesso l’utente prende in considerazione solo il sintomo che si presenta con maggiore gravità tralasciando altre importanti manifestazioni della patologia in atto.

STORIA La raccolta di informazioni sulla storia medica passata del paziente è molto importante perché oltre a permettere una conoscenza più approfondita del paziente stesso, può aiutare nella migliore definizione del sintomo principale e significativamente influenzare l’assegnazione del Codice di Gravità. Una scala mnemonica semplice per le raccogliere più informazioni essenziali è la scala “T-E-S-T-A” : 1.T = tetano : data dell’ultima immunizzazione antitetanica,

ultima mestruazione. 2.E = eventi : eventi e circostanze che hanno condotto alla

malattia o al trauma. 3.S = storia : storia medica e chirurgica passata, gravidanze. 4.T = terapie : farmaci assunti (dosaggio/compliance e recenti

cambiamenti nella posologia). 5. A = allergie : allergie a farmaci, cibi o altro (con descrizione

della reazione manifestatasi). CONCETTO CHIAVE : le fondamenta del presente sono nel passato. Spesso il problema del paziente ha radici molto lontane. Le terapie assunte, la storia medica o chirurgica, le gravidanze spesso contribuiscono in modo determinante alla decisione di triage.

22

VALUTAZIONE OGGETTIVA La valutazione oggettiva si compone dell’esame fisico e della documentazione. Consiste in: • dati osservati (come appare il paziente) • dati misurati (parametri vitali) • dati ricercati (esame localizzato) L’Inf. di triage deve valutare ed assegnare un codice di priorità ad ogni paziente in un tempo molto limitato e a tal proposito occorre ricordare alcuni principi generali: • cercare sempre di visualizzare direttamente l’area corporea interessata dal

sintomo principale • verificare bilateralmente gli elementi rilevati nella valutazione e comparate

con i range di normalità o con i valori base del paziente • se si ha un dubbio, verificare. Rivolgersi al paziente per chiedere se il

valore riscontrato rientra nella sua normalità • agire dalla valutazione meno invasiva e meno dolorosa a quella più invasiva e

dolorosa “Se cerchi,troverai.

Se non sai cosa cercare o non cerchi, non troverai nulla.”

CONCETTO CHIAVE : le funzioni dei vari organi ed apparati spesso si sovrappongono e molti pazienti che presentano un sintomo principale relativo ad un distretto frequentemente rivelano che il problema scatenante è situato in un altro. Ad esempio un paziente che si presenta con edemi agli arti inferiori spesso rivela uno scompenso cardiaco destro.

ESAME FISICO MIRATO Un approccio sistematico all’esame fisico può essere aiutato da una scala mnemonica alfabetica : 1. A = vie aeree 2. B = respiro 3. C = circolo 4. D = deficit neurologici 5. E = esposizione 6. F = febbre 7. G = parametri vitali

23

Una valutazione facile che può essere attuata immediatamente è la palpazione del polso radiale : fornisce molte indicazioni riguardo la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e alcuni segni cutanei. L’esame fisico comincia sempre con una rapida valutazione dell’ABCD che, nell’area di triage, è più dettagliata di quella “sulla porta”. In questa fase è molto importante utilizzare tutti gli strumenti di una accurata valutazione infermieristica: • ispezione (guarda) • auscultazione (ascolta) • palpazione (senti)

LA CONFERMA DEL SINTOMO PRINCIPALE Al termine del processo di valutazione viene confermato o smentito l’ipotizzato sintomo principale. L’iniziale definizione del problema può, in effetti, essere basata su elementi certi (come nel caso ad esempio di una ferita), ma può anche essere basata su ipotesi o su elementi dichiarati dal paziente o dai familiari/accompagnatori che debbono essere verificati (come ad esempio nel caso dei dichiarati malesseri generalizzati o nei dolori non ben identificati): in questo secondo caso è proprio il momento della raccolta dati a fornire le informazioni necessarie alla conferma o alla smentita.

INTUIZIONE L’intuizione è quel “sesto senso” che ci dice che un paziente ha un problema particolare, o è a rischio per certi problemi o complicanze o necessita di particolare attenzione rispetto ad un sintomo. E’ piuttosto comune ritrovare un Infermiere di triage esperto che anche se la storia è vaga e non significativa ed i dati oggettivi non sono particolarmente alterati “avverte” che c’è qualcosa che non va e immancabilmente il paziente peggiora o manifesta la complicanza. Questo senso inspiegabile che porta l’Inf. di triage ad assegnare codici di priorità elevati in condizioni non chiare è basato sull’esperienza, sull’osservazione di moltissimi pazienti con i più vari problemi e segni clinici per diversi anni, conoscenza delle malattie e dei traumatismi, confronto e dialogo sui casi critici con colleghi e altre figure professionali.

LA DECISONE DI TRIAGE La decisione di triage è l’assegnazione del codice di priorità ed è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni presenti del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse. La decisione di triage (codice di priorità) non è rigidamente soltanto quella presa al termine della valutazione, ma può essere variata dall’Inf. di triage in qualunque momento

24

CONCETTO CHIAVE : in qualunque momento della valutazione, l’Inf. di triage può determinare che il paziente necessita di cure immediate : a questo punto il restante processo di valutazione viene sospeso e si deve provvedere a trasferire immediatamente il paziente nell’area di trattamento.

LA RIVALUTAZIONE Occorre valutare se si sono verificati cambiamenti per ogni sintomo significativo verso un miglioramento o un peggioramento tali da modificare il codice di priorità. La fase di rivalutazione richiede abilità e grande apertura mentale in quanto gli eventuali cambiamenti nelle condizioni di salute del paziente possono essere molto subdoli o motivati solo dal bisogno soggettivo del paziente di richiamare attenzione o di accelerare i tempi di visita Si può in altri termini affermare che l’Inf. di triage deve fare anche triage su se stesso razionalizzando i propri tempi e la propria attenzione nei confronti di tutti i pazienti che si trova ad assistere. CONCETTO CHIAVE: le condizioni dei pazienti possono mutare in meglio o in peggio. Il processo di rivalutazione è essenziale per mantenere un adeguato codice di priorità ai pazienti che sono in attesa.

DEFINIZIONE DI CODICE DI PRIORITA’ CODICE ROSSO Questo codice viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita cioè ai pazienti in cui vi è in atto il cedimento di uno dei tre parametri vitali (apparato circolatorio, apparato respiratorio, coscienza). A scopo esemplificativo sono riportati di seguito alcuni esempi di situazioni in cui viene di solito assegnato un Codice Rosso: • arresto respiratorio • arresto cardiaco • perdita di coscienza in atto post-traumatica o non • ferite penetranti del torace • ferite penetranti dell’addome • politraumatizzato • cefalea acuta con associati segni neurologici (stato confusionale, disartria,

segni di lato...) • crisi psicotica acuta

25

• insufficienza respiratoria acuta (dispnea marcata) con rumori respiratori (rantoli , sibili) e cianosi (edema della glottide, corpo estraneo nelle vie respiratorie...)

• amputazione di arto (braccio, gamba, mano..) • ustioni estese oltre il 15% della superficie corporea (o 10% se bambini con

età < di 6 anni) Per questi pazienti l’accesso all’ambulatorio è immediato e non vi è tempo d’attesa. CODICE GIALLO Questo codice viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita cioè in quei pazienti in cui vi è la minaccia di cedimento di una funzione vitale. Esempi: • insufficienza respiratoria con dispnea, cianosi labiale, sudorazione, rumori

respiratori evidenti (sibili, rantoli...) pallore • dolore toracico tipico (dolore retrosternale od epigastrico irradiato al

giugulo-mandibola od alle braccia con o senza dispnea, presenza di pallore e/o sudorazione ...) insorto da poche ore e tuttora presente o scomparso da poco tempo

• dolore toracico atipico ma associato a dispnea e/o pallore e/o sudorazione, spontaneo o post-traumatico od in paziente cardiopatico o diabetico

• importante dolore addominale associato a pallore e/o sudorazione e/o ipotensione, spontaneo o post-traumatico

• pregressa sincope od astenia persistente associata a presenza di bradiaritmia o tachiaritmia rilevabile al polso radiale

• fratture di arti con esposizione • estese ferite lacero-contuse con sanguinamento arterioso in atto • ferite penetranti dei globi oculari • ferite penetranti del cranio o affossamenti della volta cranica in assenza di

segni neurologici • traumi del torace e/o addome causati da dinamica complessa o in presenza

di pallore, sudorazione, dispnea, tachicardia... • paziente neoplastico in fase terminale ( diagnosi espressa sulla richiesta

del medico curante ) o molto sofferente per dolore od anziano genericamente cachettico

• ematemesi e melena in atto associate a pallore, sudorazione, ipotensione. • emoftoe in atto associata a pallore, sudorazione, dispnea, ipotensione. • alterazioni dello stato di coscienza con deficit di lato, disartria, deviazione

della rima buccale... in assenza di cefalea acuta • cefalea acuta non accompagnata da segni neurologici in paziente non

cefalalgico

26

• epistassi massiva in atto • febbre associata a segni meningei e/o a stato confusionale insorto dopo o

contemporaneamente alla febbre L’accesso agli ambulatori è immediato compatibilmente con altre emergenze in atto ed il tempo medio di attesa non dovrebbe superare i 10 minuti. CODICE VERDE Questo codice viene assegnato ai pazienti che necessitano di una prestazione medica che può essere differibile cioè a quei pazienti che non presentano compromissione dei parametri vitali e che non appaiono dispnoici, pallidi, sudati e che presentano coscienza integra. Esempi : • traumatismi di uno o più arti, in assenza di fratture esposte e/od estese

ferite sanguinanti (cioè assenza dei criteri per codice superiore di gravità) • traumatismi del cranio in assenza di segni neurologici associati e di ferite

penetranti o infossamenti della volta cranica • traumatismi del torace / addome non associati a pallore, dispnea,

sudorazione o dolore importante • coliche addominali in assenza di vomito ripetuto, sudorazione profusa,

pallore • febbre oltre i 38° • vomito e/o diarrea persistenti • calo ponderale recente senza altra sintomatologia • toracoalgie atipiche non associate a sudorazione, pallore, dispnea • epistassi • corpi estranei corneali • cefalea, non associata a segni neurologici, in paziente cefalalgico • emoftoe anamnestica • melena pregressa (non in atto) in paziente asintomatico (assenza di pallore,

sudorazione, dispnea, astenia) • vertigini L’accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi e gialli.

CODICE BIANCO

Questo codice viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non sottendono alcuna urgenza e per le quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri. Esempi: • ferita superficiale unica di minima entità

27

• febbricola persistente da diversi giorni • tonsilliti e faringiti presenti da più giorni • dolori articolari, non traumatici, presenti da diverso tempo • dolori articolari post-traumatici ove il trauma risale a diversi giorni prima • congiuntiviti presenti da più giorni • otalgie • odontalgie • dispepsia • dermatiti croniche • abrasioni cutanee • punture d’insetto non recenti (oltre le 3 ore) e non associate ad alcun

corteo sintomatologico se non il ponfo in sede di inoculo • palpitazioni soggettive L’accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi.

PARAMETRI VITALI

Generalmente considerati “minacciosi” • P.A.S: < 90 o > 180 – 220 mmhg • P.A.D: > 130 mmhg • F.C: < 40 – 50 o > 160 - 200 • SATO2: < 86% • G.C.S: < 12 – 13 • F.R: < 10 o > 34 atti/min.

SOVRASTIMA E SOTTOSTIMA

Le percentuali di sovra e sottostima sono estremamente variabili in letteratura ed arrivano fino ad estremi dell’80% di sovrastima e del 15% di sottostima. Nella realtà Emiliano-Romagnola i parametri di riferimento da rispettare sono: • Sovrastima non superiore al 25% +- 5% • Sottostima non superiore al 2% +- 1%

28

CARATTERISTICHE DELL’INFERMIERE DI TRIAGE

• abilità nell’utilizzo delle tecniche della comunicazione e relazione, capacità di negoziazione

• capacità di utilizzo del processo di valutazione al triage • flessibilità, adattabilità al rapido cambiamento delle situazioni • capacità decisionale • cortesia, tatto, educazione • capacità organizzativa e di leadership

COMPETENZE DELL’INFERMIERE DI TRIAGE

• diploma di infermiere professionale • esperienza di almeno 8 mesi in pronto soccorso • certificazioni tipo blsd o pblsd, acls, atp • formazione specifica sul triage • percorso formativo con valutazione da parte di un tutor

SCHEDA DI TRIAGE GLI OBIETTIVI DELLA SCHEDA DI TRIAGE SONO: • sostenere la decisione di triage • comunicare le informazioni essenziali alla èquipe di trattamento • essere conforme alle disposizioni normative LE COMPONENTI ESSENZIALI DELLA SCHEDA DI TRIAGE SONO: 1. dati anagrafici e numero progressivo 2. ora di inizio e di fine della presa in carico al triage 3. sintomo principale 4. valutazione soggettiva ed oggettiva basata sul sintomo principale 5. parametri vitali 6. farmaci assunti e terapie note 7. codice di gravità 8. tests diagnostici effettuati e risultati ottenuti 9. rivalutazione e cambiamenti nelle condizioni 10. firma dell’operatore L’obbligatorietà giuridica alla compilazione della scheda di triage deriva dagli obblighi che ha ogni professionista sanitario nel documentare tutte le azioni

29

compiute durante il proprio operato, l’obbligatorietà è tanto più incisiva quanto più l’operato professionale contribuisca a determinare la quantità e qualità dell’erogazione delle prestazione sanitaria. In questo caso le implicazioni sono due: 1. ELENCARE LE PRESTAZIONI SANITARIE EROGATE 2. INDICARE LA SCELTA DECISIONALE COMPIUTA: ovvero l’attribuzione

del codice colore

La scheda di triage è un elemento imprescindibile La scheda di triage dovrebbe essere costruita da ogni Unità Operativa considerando:

1. i requisiti minimi evidenziati 2. le procedure esistenti 3. le abitudini e i regolamenti propri 4. le caratteristiche del sistema di triage 5. le caratteristiche degli operatori che svolgono la funzione

La scheda di triage dipende:

1. dalle direttive del Pronto Soccorso 2. dal numero e dalla gravità dei pazienti 3. dai problemi principali che vengono descritti 4. dal tempo d’attesa medio prima della visita medica

Le informazioni scritte devono essere ben chiare e leggibili

OVER-RULE: LA PREVARICAZIONE DEL RUOLO Il termine OVER-RULE (dall’inglese Over = sopra, Rule = regola, norma) sta ad indicare qualsiasi azione, circostanza o situazione che determina una prevaricazione decisionale immotivata compiuta da chiunque sull’opera di chi effettua il triage. Ovvero una sorta di appropriazione indebita del ruolo delegato giuridicamente (e per necessità operative-organizzative) all’infermiere al triage. Questo capitolo ha lo scopo di spiegare perché si tratta di un atto sconsiderato, quali sono i meccanismi che lo determinano e quali, le possibili soluzioni.

30

IL RUOLO DECISIONALE DEL TRIAGE L’infermiere al triage nella sua funzione operativa può essere descritto come colui che è chiamato a compiere scelte decisionali rapide e precise, riveste in un certo senso un ruolo di “comando”. Il triagista decide per due gruppi di persone: per l’utenza: stabilisce quali fra i clienti afferenti al proprio servizio sono

prioritari rispetto ad altri e quindi redige per loro una lista d’accesso al servizio;

per i membri della propria équipe: indica loro “chi, è più grave di chi” e quindi chi dovranno visitare per primo.

Questo ruolo proprio del triagista pone l’operatore in una condizione di “centralità” nella gestione contemporanea di molteplici figure (pazienti, familiari, soccorritori, medici, infermieri, altro), è perciò indispensabile ed utile che per il buon espletamento di questa “funzione di comando”, vi sia da parte degli interlocutori il “totale riconoscimento della funzione attribuita”, nei suoi aspetti psicologici, di responsabilità e di potere decisionale. Due sono le condizioni necessarie affinché questo si verifichi:

1. RICONOSCIMENTO ISTITUZIONALE DEL RUOLO: Soprattutto per quanto riguarda i rapporti con l’équipe è indispensabile che vi sia il riconoscimento vero e proprio della funzione, istituzionalizzato, formalizzato e previsto dall’organizzazione. Numerose sono le realtà che effettuano il triage attribuendo solo le responsabilità che ne derivano all’infermiere dedicato; spesso pero’ non sono riconosciute le potenzialità, né sono rispettate appieno le scelte decisionali compiute, per cui l’operatore si trova nel complicatissimo dilemma del “devo fare ma non so se posso”. Occorre quindi che il riconoscimento del ruolo e della funzione avvenga sia per l’operatore che deve essere conscio del ruolo che riveste, ma anche per l’organizzazione che questo ruolo deve riconoscergli e sostenere. 2. RICONOSCIMENTO PSICOLOGICO DEL RUOLO Per far si che questo accada non è sufficiente l’investitura istituzionale al ruolo né tantomeno l’autoritarismo, ma è necessario conquistare fiducia ed acquisire autorevolezza nei confronti dei fruitori del servizio in maniera che sia loro chiaro identificare chi compie le scelte decisionali. Per questi motivi tutte le azioni di over-rule, in altre parole di prevaricazione decisionale immotivata compiute da chicchessia sul triage, contribuiscono a far perdere la credibilità dell’operatore, l’autorevolezza e la fiducia diminuiscono, si crea nei clienti un senso di smarrimento ed il “riconoscimento psicologico del ruolo” decade, il risultato non può essere che a discapito del sistema stesso di triage.

31

Uno dei risultati deteriori che si raggiungono è che l’operatore arrivi a prendere le proprie decisioni non sui dati oggettivi presenti, ma sulle eventuali critiche e perplessità che saranno o sarebbero mosse da chi su di lui esercita over-rule: agire, quindi, scelte condizionate. Quali possono essere i personaggi in gioco e da quale parte possono giungere azioni che inficiano la funzione di triage? • MEDICO DELL’ÉQUIPE: è a tutt’oggi il protagonista dell’over-rule. Da

sempre il medico di guardia ha avuto un ruolo di centralità nelle scelte decisionali, era e spesso è considerato un punto di riferimento per ogni circostanza. La principale difficoltà di questo è che le decisioni sarebbero prese da un operatore che non ha piena conoscenza del problema in quanto non svolge direttamente la funzione. Inoltre, il medico, per formazione culturale propria della professione tende a “fare diagnosi”, atto non previsto assolutamente ed oltretutto impossibile da realizzare nei tempi dedicati all’opera di triage.

• INFERMIERE DELL’ÉQUIPE: in questo caso il riferimento è ad un collega che non sta svolgendo la funzione ma che ritiene opportuno in un dato momento appropriarsi della medesima. Sovente nelle équipe vi possono essere momenti di “tensione” che portano ad un ribaltamento delle mansioni attribuite, esortare questo può portare ad un non riconoscimento reciproco dei ruoli con il risultato di un’organizzazione di tipo “anarchico”

• 118 (personale di bordo e operatori della centrale): Le incongruenze che possono nascere sono spesso dettate da una cattiva integrazione e conoscenza reciproca dei meccanismi e delle procedure organizzative dei due settori che operano in emergenza-urgenza (intraospedaliero, extraospedaliero). Accade che un reparto abbia la presunzione di ritenere più o meno urgente dell’altro lo stesso caso clinico; spesso però questo è determinato da protocolli diversi e procedure di valutazione difformi adottati per esigenze logistiche proprie di ogni settore. Creare un vero dipartimento che lavori in simbiosi oltre che produrre un ottimo servizio risolve anche la questione.

Ci sono poi una serie di episodi, fatti e circostanze che possono indurre l’infermiere al triage (in questo caso il termine over-rule è improprio) a prendere decisioni scorrette, una sorta di “prevaricazione psicologica” che condiziona l’operato del triagista: • critiche continue condotte dai componenti la propria équipe; • non riconoscimento esplicito del potere decisionale; • pressioni condotte da personale di altri reparti; • pressioni condotte da consulenti specialistici; • utenti e relativi parenti particolarmente insistenti;

32

• arrivo dei pazienti corredati da presidi che creano una scenografia particolare (monitors, collari cervicali, varie fleboclisi, altro);

• soccorso effettuato con mezzi particolari (eliambulanze, mezzi avanzati) Le cause possono essere: • FORMAZIONE INSUFFICIENTE: è sicuramente il motivo principale,

intendendo per formazione non solo quella specifica legata al triage, ma anche la formazione professionale generale e quella scolastica di base. Senza dubbio, la buona conoscenza della materia offre all’operatore la possibilità di sostenere con argomenti validi qualsiasi controversia decisionale, inoltre consente l’effettuazione di un triage di qualità difficilmente contestabile.

• SUDDITANZA PSICOLOGICA: nonostante il riconoscimento giuridico dell’autonomia professionale, anni e anni di operatività svolta in ausilio e in subordinazione alle decisioni mediche hanno portato la professione a soffrire di dipendenza gerarchica nei confronti dei medici o di figure ritenute gerarchicamente superiori. L’autonomia è legata però all’assunzione di responsabilità, quest’ultima spesso non desiderata dagli infermieri.

• LINEE GUIDA E PROTOCOLLI OPERATIVI INESISTENTI O INEFFICACI: agire per schematismi può essere difficilmente assimilabile, l’adozione di linee guida e di protocolli operativi agevola in maniera considerevole ogni operatore in causa a rispettare una sequenza di azioni logiche da compiere in determinate situazioni, per cui è più difficile lo sconfinamento dei ruoli.

• SOFFOCAMENTO DEI CONFLITTI: a livello psicologico l’infermiere al triage può tendere a lasciar correre, a non voler far valere le proprie ragioni, a non essere lui riconosciuto come un “contestatore”, in quanto può succedere che ritenga che azioni di rivalsa possano essere dannose per la tranquillità dell’équipe. In realtà tutte le inesattezze organizzative vanno a discapito dell’équipe e nel tempo, se non chiarite, producono maggiori divisioni.

• STRUTTURA INADEGUATA, CONDIZIONI AMBIENTALI INSODDISFACENTI: anche se può sembrare una banalità, espletare la propria funzione in situazioni ottimali aiuta sempre l’operatore a non dare adito a nessun tipo di controversia in quanto l’operatività serena diminuisce il rischio di creare spazi per eventuali azioni di over-rule

• INFORMAZIONE INADEGUATA: Ultima nell’ordine ma non ultima sicuramente per importanza, una buona informazione rivolta nei confronti di tutti gli interlocutori con il triage (dalla popolazione ai medici di base, personale intra ed extraospedaliero, 118, altro) mette a conoscenza tutti, di quali sono le mansioni svolte da ognuno in un servizio. Chiunque si rivolga

33

ad un servizio (in questo caso di Pronto Soccorso) conscio dei meccanismi che vi troverà, difficilmente sarà un portatore di critiche o richieste inappropriate

QUALI LE POSSIBILI SOLUZIONI? • ADOZIONE DI PROTOCOLLI CONDIVISI: e’ sicuramente molto efficace

stabilire in accordo tra tutto il personale del servizio le procedure di comportamento da attuare nei confronti della variegata casistica afferente al pronto soccorso. Questo pone tutti gli operatori nelle condizioni di avere maggiore autonomia decisionale limitando le situazioni che possono creare inadempienze, insoddisfazioni e tensioni fra loro. Si tratta di un ottimo strumento per limitare il campo della soggettività emozionale che può esporre l’operatore a problemi, a decisioni difficili, all’improvvisazione e, di conseguenza, alle critiche.

• RIUNIONI DELL’ÉQUIPE: sempre e comunque proficue, sono davvero utili per discutere casi avvenuti di prevaricazione e se possibile individuarne le cause scatenanti e porvi quindi rimedio. E’ possibile preventivare quali possono essere i momenti critici e le situazioni a rischio di over-rule, identificando i casi, determinando e quantificando le circostanze e la frequenza con cui si verificano.

• ACQUISIZIONE DI TECNICHE RELAZIONALI: materia molto importante per il triagista. Oltre che per relazionarsi in maniera congrua con l’utenza, la conoscenza di tecniche relazionali agevola la discussione in corso di prevaricazione, addirittura se la capacità di “savoir fair” è alta inibisce i tentativi di prevaricazione.

• FORMAZIONE CONTINUA: Condizione davvero fondamentale, l’acquisizione continua di conoscenze è sempre importante per effettuare al meglio il proprio lavoro, quindi, nel caso di over-rule è utile per dimostrare le capacità operative dell’infermiere e ciò contribuisce notevolmente nella conquista di fiducia e autorevolezza.

• REALIZZAZIONE DI UN VERO DIPARTIMENTO EMERGENZA-URGENZA: come spiegato in precedenza, un dipartimento che lavora in completa simbiosi ed armonia operativa ovvero con un’integrazione tra tutte le componenti davvero esemplare, possibilmente sulla base di protocolli interdivisionali condivisi, non può che ridurre le incomprensioni ed essere un eccellente servizio per tutta l’utenza.

• RIUNIONI CON PSICOLOGO: vale per tutta l’opera di pronto soccorso, nel caso della materia in questione è utile sia per diminuire conflittualità prevaricazionali, ma anche per saper conoscere, accettare e superare le pressioni causa dell’”over-rule indiretto” nelle sue insidie e nelle sue ambiguità.

34

Alcuni consigli comportamentali sempre utili in corso di prevaricazione immotivata effettuata da parte di chicchessia: • Preventivare le situazioni a rischio e cercare eventuali soluzioni prima che

avvengano nella realtà. • Pianificare interventi correttivi a situazioni già verificatesi che

potrebbero ripetersi. • In caso di prevaricazione, mai mettersi a discutere animatamente davanti

all’utenza. • Cercare le soluzioni con l’interlocutore in riunioni collegiali, comunque in

momenti di tranquillità. • Se richiesto spiegare sempre il perché delle proprie decisioni. • Ricercare sempre la mediazione. • Ascoltate le motivazioni dell’interlocutore, forse siete voi che state

davvero sbagliando. • Cercate di isolare i casi di over-rule “rissosi”, è utile per non fomentare

ulteriori disquisizioni. • Rimandate se possibile la discussione a momenti più propizi per la

chiarificazione. • Non attaccate mai l’interlocutore. • Non usare mai il tono autoritario. • Cercate di capire le spinte emozionali dell’interlocutore. • Non dimenticate mai che ci potrebbe essere un utente che ha bisogno di

voi.

DAL CONCETTO DI PAZIENTE AL CONCETTO DI CLIENTE

L’introduzione dei Processi di Qualità nelle aziende sanitarie ha

comportato anche un profondo cambiamento di prospettiva nei confronti di coloro che di tali aziende richiedono i servizi.

Il primo cambiamento ha avuto come bersaglio il termine “paziente”, ambiguo nel significato, perché consentiva di ritenere i malati non solo pazienti nel senso di persone che patiscono a causa di una malattia, ma spesso soprattutto nel senso di persone passive di fronte alle cure dei sanitari.

Per superare il concetto di passività insito nel termine paziente, ci si è abituati a utilizzare il termine “utente”, che fa riferimento all’iniziativa della persona che si rivolge a un servizio. Ma anche questo termine non ha consentito di superare il vizio d’origine della mentalità “borbonica” così radicata nella cultura italiana, secondo la quale il cittadino può al massimo utilizzare i servizi che lo Stato “eroga”, per benevola disponibilità dei suoi funzionari e dei suoi impiegati, a un cittadino considerato più suddito che

35

persona a cui offrire, per compito istituzionale, i servizi da lui pagati con tasse e imposte.

Di qui la necessità, per sgomberare il campo da ogni equivoco, di aderire a quella che all’estero è una prassi comune: riconoscere all’utente la caratteristica di cliente.

Ciò è avvenuto non senza resistenze, poiché molti hanno pensato che il termine fosse troppo “commerciale”, e che ciò potesse sminuire l’offerta dei servizi (un operatore sanitario come un commesso di negozio!). In realtà la condizione di cliente contiene il riferimento a un doppio privilegio: quello del cliente di scegliere la persona o l’azienda a cui rivolgersi e quella di chi offre il servizio di poter ottenere, con la qualità delle proprie prestazioni, la fiducia del cliente.

Ottenere la fiducia del cliente La soddisfazione del cliente è un concetto molto importante nel

panorama della sanità di oggi anche e soprattutto alla luce della recente aziendalizzazione delle Unità Sanitarie Locali e dei maggiori Ospedali. Ogni Infermiere Professionale dovrebbe essere a conoscenza dei concetti di ricerca della soddisfazione del cliente nella pratica della sua attività di assistenza, tenendo presente che è cliente ogni persona di cui si vuole ottenere la fiducia. Pazienti, familiari, medici, altro personale della équipe, personale di altri reparti o dipartimenti, personale extraospedaliero che interagisce con il Pronto Soccorso sono tutti clienti. Occorre prendere coscienza di ciò e porre impegno e cura nell’instaurare buoni rapporti con tutte le persone. Ciò richiede, ovviamente, gentilezza, cortesia e rispetto. L’Inf. di triage dovrebbe fare proprio il bagaglio di conoscenze dei principi della soddisfazione del cliente e incorporarli nella pratica dell’assistenza che eroga, soprattutto perché il Pronto Soccorso è spesso la prima e l’unica impressione che il paziente ha dell’ospedale come struttura e come persone. L’Inf. di triage è chiamato ad attuare una valutazione ottimale, a prendere decisioni rapide e precise, a erogare assistenza specialistica di qualità, a documentare attentamente e a rispettare i principi della Qualità, al servizio del cliente. Tutto ciò può far pensare all’Inf. di triage come ad un “super eroe”, ma in realtà, acquistata conoscenza e competenza in ordine all’applicazione delle norme di Qualità e considerando sempre il paziente come persona, certi atteggiamenti e certi modi di fare divengono naturali. Da dove nasce la soddisfazione del cliente? dal suo sentirsi trattato come voi vorreste essere trattati, in un clima di serenità, creando una atmosfera positiva di solidarietà. La cosa più importante è ricordare che il paziente, deve diventare cliente, nel senso che, se potesse scegliere, sceglierebbe di nuovo il nostro servizio, e non quello di un altro. La Qualità non è più considerabile come un lusso, perché con la liberalizzazione dei servizi e dei mercati, è diventato l’unico modo per garantire un futuro all’azienda attraverso il perdurare delle risorse.

36

Il concetto di “rapporti orientati al cliente” Quando un cliente entra al Pronto Soccorso deve sempre essere accolto

e salutato dall’Inf. di triage. La prima conversazione deve sempre contenere due aspetti: 1) riconoscimento del cliente (chiamarlo per nome: Signor/a Rossi) 2) riconoscimento del problema (evitare di banalizzare o, peggio, di

ironizzare). La raccolta delle informazioni inizia solo dopo che si sono instaurate

buone relazioni. Alcuni suggerimenti per iniziare in modo positivo:

⌧Date il benvenuto e salutate il paziente ⌧Utilizzate il nome del paziente (il cognome, non il nome!) ⌧Sorridete ⌧Cercate e mantenete il contatto visivo ⌧Usate tatto, se la situazione è delicata ⌧Siate educati (spesso ci si dimentica di questo, magari dandone la colpa all’utente: “E’ lui che mi ha provocato!”) ⌧Trattate il paziente con rispetto ⌧Date al paziente tutta la vostra attenzione ⌧Rispettate al massimo la privacy ⌧Ascoltate! ⌧Tenete in considerazione anche la comunicazione non verbale ⌧Fate domande per chiarire ciò che non capite ⌧Parlate lentamente e chiaramente, piuttosto che ad alto volume (anche con gli anziani: spesso non sono sordi, ma rallentati nella comprensione della sequenza delle parole) ⌧Riassumete quanto vi è stato detto, per confermare di aver capito ⌧Non utilizzate scuse non vere, se dovete giustificarvi o giustificare qualcosa.

L’urgenza soggettiva Per capire meglio le esigenze dei clienti, è utile tenere presente che la

società di oggi non è programmata per aspettare. Ci sono i “fast-food”, i “cash and carry” e così via; la gente semplicemente non impara ad aspettare e così diviene ansiosa, nervosa e anche irritabile, se si verifica un intoppo e deve restare in attesa. Le nozioni della soddisfazione del cliente devono essere attivate specialmente nella fase in cui la gente deve aspettare per la visita. L’aspettativa delle persone è quella di essere visitate immediatamente, per tornarsene a casa quanto prima: anche questa aspettativa va gestita dall’infermiere di triage. L’urgenza soggettiva è il motivo del disagio e delle incomprensioni che spesso si verificano durante l’attesa, tanto più quanto maggiore è lo scarto che deriva tra l’urgenza percepita dal cliente e l’urgenza oggettiva legata alla gravità del suo caso. Tra i clienti ed il personale

37

ospedaliero, sovente, c’è un modo diverso di interpretare il grado d’urgenza legato a una patologia o a un evento traumatico. Importante è sapere che questa discrepanza esiste. L’urgenza oggettiva è ciò che risulta dai dati rilevati ed analizzati mediante il processo di triage; l’urgenza soggettiva è invece qualcosa di più complesso, dipende da quanto “si sente grave” il paziente ed è la risultante dell’evento dannoso che ha colpito la persona e l’elaborazione attraverso i suoi vissuti, il suo stato emozionale, la sue conoscenze sanitarie spesso viziate dai mass-media, la percezione del proprio corpo, l’interpretazione del dolore. In questi casi è molto importante la valenza che assumono gli interventi di rassicurazione e di informazione da parte dell’Infermiere di triage, per chiarire la natura e la gravità della patologia presente. E’ in queste situazioni che l’I.P. deve cercare di aiutare le persone a cambiare le loro aspettative, rassicurandoli sul fatto che comunque i loro bisogni saranno soddisfatti. Niente è più efficace dell’esprimere comprensione a coloro che stanno aspettando e contemporaneamente dare spiegazioni sui motivi dell’attesa. Si può dire, ad esempio: “Mi rendo conto che state aspettando da molto tempo. Per questo verrete visitati appena superata l’emergenza in atto a causa di alcuni gravi feriti da incidente stradale. Può essere necessaria ancora un’ora. Posso fare qualcosa per voi mentre aspettate?”. Il cliente critico: tipologia

In questo caso la criticità non riguarda lo stato di salute bensì il riferimento è a quelle persone che per carattere, personalità o cultura tendono più di altre a sollevare malumori o a dimostrare insoddisfazione durante l’attesa. Di seguito riportiamo una rassegna tipologica dei clienti critici che si possono incontrare in Pronto Soccorso. Conoscere preventivamente le situazioni che si possono presentare aiuta l’operatore al triage a pianificare mentalmente gli interventi per la gestione dei casi e a controllare il proprio stato emotivo.

L’anti-istituzionale: è colui che per partito preso va sempre e comunque contro tutto ciò che è istituzionale. Sedi politiche, ministeri, uffici postali, ospedali, servizi pubblici in genere, sono tutti luoghi dove “non si lavora” e dove “non funziona mai niente”. Chi rientra in questa categoria è quel tipo di persona che “deve” far sentire la sua voce, altrimenti “chissà quanto dovrò aspettare”.

L’ipocondriaco: ha sul volto un’espressione sofferente, parla con un filo di voce, la posizione del suo corpo è raccolta nel suo dolore; ha braccia conserte e non appena vede passare nel suo raggio d’azione un operatore o chiunque sia in divisa di lavoro deve dimostrargli quanto stia soffrendo, chiamandolo e parlandogli della sua “disgrazia”. Il dolore ovviamente è amplificato alla decima potenza e spesso disvela una forte base ansiosa.

Il rissoso – prepotente: si fa notare subito muovendosi con passi ampi e modi spavaldi, fissa qualsiasi operatore negli occhi in segno di sfida e il suo

38

tono di voce è alterato e autoritario fin dall’inizio. Ti fa capire subito che, se necessario, è disposto a denunciare legalmente o ad alzare le mani per ottenere quello che vuole; non accetta giustificazioni o spiegazioni, perché dà per scontato che voi non avete capito la sua situazione.

Il grande annuitore: è un tipo insidioso, non si scopre subito, anzi, è educato e gentile, una brava persona insomma. Generalmente se ne sta al suo posto in attesa e tace paziente, ma è nell’insorgere di una qualsiasi contestazione che rivela tutto il suo potere: dà immediatamente man forte al contestatore annuendo con la testa ad ogni sua parola finchè all’improvviso si alza in piedi e con tono forte ed eccitato declama tutto di un fiato quello che lui pensa sia sbagliato, incitando il resto della Sala fino all’insorgenza generale.

Lo stressante: è un tipo normale all’apparenza, beneducato e tranquillo; non è ne violento ne aggressivo, ma ha una particolarità: “lavora ai fianchi”, meticolosamente. Chiede spiegazioni per l’attesa e una volta ricevute sembra che abbia capito, ma la sua pericolosità sta nel fatto che la stessa informazione verrà richiesta altre venti volte in un’ora, a scadenze regolari, noncurante di qualsiasi altra cosa stiate facendo, fino a quando, esasperati, farete di tutto per allontanarlo da voi, favorendone l’accesso alle cure.

Alcuni accorgimenti possono rendere l’attesa meno stressante per il paziente e per il personale: ⌧Dite sempre la verità ⌧Siate positivi, ma non date false speranze ⌧Ascoltate i bisogni e le preoccupazioni dei clienti ⌧Evitate atteggiamenti negativi ⌧Assicuratevi che in sala d’attesa siano presenti riviste o materiale educativo da leggere ⌧Se c’è una televisione, accendetela ⌧Controllate i pazienti più spesso che potete, appena la disponibilità di tempo lo consente ⌧Rassicurate i pazienti sul fatto che saranno visitati appena possibile ⌧Ri-valutate visivamente le condizioni dei pazienti. ⌧Spiegate come mai alcuni pazienti accedono all’area di trattamento per la visita prima di altri o prima della persona che vi ha richiesto questa informazione. Conflitti nell’area del triage

Aspettative insoddisfatte possono essere causa di conflitti. L’Inf. di triage deve essere in grado di riconoscere quelle situazioni che possono generare conflittualità e risolvere gentilmente i problemi appena insorgono. Se possibile, è consigliabile isolare dal resto delle persone quei soggetti che mostrano atteggiamenti aggressivi. Per smontare l’aggressività, è importante ascoltare attentamente e cercare di capire le tesi e le argomentazioni di tutti, negoziando per giungere almeno a un compromesso, quando qualcuno non mostra di accettare tutte le prescrizioni.

39

Quando si è attaccati verbalmente, è utile ricordare questi suggerimenti: ⌧non cercate di difendere voi stessi o l’istituzione per cui lavorate ⌧cercate di ignorare chi vi sta attaccando ⌧concentratevi sui sentimenti e sulle argomentazioni del cliente La Qualità Totale

È indubbio che la qualità sia un valore, da perseguire soprattutto in campo sanitario dove le prestazioni vanno ad incidere sui bisogni di salute della popolazione, a cui pure tutti noi apparteniamo. Oggi, dopo la trasformazione degli ospedali in aziende, si è aggiunto un’ulteriore motivo per porre in primo piano la qualità: il paziente, divenuto cliente, è un soggetto da soddisfare nel miglior modo possibile, perché la sua soddisfazione rappresenta l’elemento determinante per la sopravvivenza dell’azienda. Effettuare prestazioni ad alta qualità quindi non è più solo una necessità dettata da considerazioni di ordine giuridico, ma è anche il giustificativo necessario a dimostrare l’adeguatezza del proprio operato. Per questo si è affinata anche la ricerca di strategie per individuare le lacune che riducono l’efficienza dei processi in atto per il conseguimento dell’obiettivo Qualità. In passato si puntava tutto sul controllo di qualità, secondo il modello di lavoro di Taylor, il taylorismo appunto, che rappresentava un orientamento alla qualità che presupponeva la presenza di controllori o ispettori, in grado di identificare la causa o il “colpevole” dell’errore. Il limite insito in tale modello consisteva nel fatto che, controllando a posteriori la qualità, si potevano introdurre le azioni di miglioramento solo a danno già avvenuto, quando, ad esempio il cliente ha già “pagato” l’errore. Attualmente viene riteneta molto più proficua ed efficace la filosofia della qualità totale: tale filosofia segue il concetto della “partecipazione” alla ricerca di qualità, non si contano gli errori commessi, ma si ricercano quegli indicatori di processo e di risultato in maniera dinamica ed evolutiva, mediante l’autocontrollo, il volontarismo, l’ambizione a far bene, attuati da tutti coloro che partecipano all’erogazione di un servizio. La qualità realizzata in questo modo costa molto meno di quella realizzata secondo il modello del controllo, in quanto gli errori o gli sprechi vengono ridotti o eliminati con l’identificazione preventiva dei difetti che li causano.

La qualità totale presuppone una costruzione a priori, il cliente non è visto come un “consumatore”, ma come il fruitore-utilizzatore di un bene o servizio che può scegliere o rifiutare secondo il suo giudizio. Il raggiungimento dell’eccellenza ovvero di una condizione di difetto-zero diventa così un impegno per tutti, in grado di motivare o ri-motivare le persone frustrate dalle difficoltà incontrate, perché tra i propri compiti viene ormai inserito ufficialmente anche quello delle relazioni umane, della piena gestione dei rapporti interpersonali, prima visti più come espressione di caratteristiche caratteriali degli operatori più estroversi o più compassionevoli, che come parte di un modo di operare decisamente più completo ed elevato.

40

Accessi vascolari nel paziente critico (cateterismo arterioso)

41

Scopi: • monitoraggio diretto e continuo della pressione arteriosa • affidabilità nel rilevamento della pressione arteriosa rispetto al

metodo tradizionale • possiblità di eseguire prelievi ematici per i controlli emogasanalitici

ed ematochimici (prestando attenzione alla eventuale presenza nel cateterino di eparina) Indicazioni:

• Pazienti affetti da insufficienza delle funzioni vitali • interventi chirurgici particolarmente impegnativi. (trapianti- NCH,

chir. addominale, cardiochir…) • previsione di rischi intra e post operatori di instabilità delle funzioni

vitali (cardiopatici, ipertesi, epatopatici, pz. con coagulopatie…) • pazienti ricoverati in ambito intensivo-rianimatorio con quadri

patologici severi • pazienti nei quali è necessario un frequente monitoraggio

emogasanalitico (insuff. Respiratoria) Vie d’accesso

• arteria radiale (la più utilizzata) • arteria femorale (spesso l’unica accessibile nei pz con grave

ipovolemia) • arteria brachiale o omerale (utilizzata molto di rado) • arteria ascellare (posizione anatomica disagevole) • arteria pedidia (comoda ma a volte è difficile da reperire)

Arteria radiale:

• È la via d’accesso arterioso più utilizzata per la sua facile reperibilità • L’arteria radiale è un ramo terminale dell’arteria brachiale ed assieme

all’arteria ulnare costituisce gli archi palmari garantendo la vascolarizzazione della mano.

• È consigliabile prima di procedere alla cannulazione dell’arteria radiale procedere al test di Allen (valore normale di rivascolarizzazione </ = a 7 secondi) per valutare la pervietà del circolo ulnare al fine di evitare

42

un ischemia della mano nel caso che il cateterismo della radiale porti ad una trombosi del vaso stesso.

• È il sito privilegiato per la facile accessibilità e per la facilità di pulizia e del sito d’inserzione.

• Vengono usati cateteri di piccole dimensioni (es.∅ 20 gouge, lunghezza 5 cm), Per superficializzare il più possibile il vaso la mano del paziente viene generalmente portata in leggera iperestensione; per ottenere questo: posizionare un telino arrotolato sotto il polso.

Arteria femorale:

• origina dall’iliaca esterna ed è facilmente reperibile subito al di sotto del legamento inguinale, decorrendo lateralmente alla vena femorale

• il cateterismo dell’arteria femorale è di fondamentale importanza nei pazienti con una situazione emodinamica compromessa nei quali non sono palpabili altri polsi.

• il diametro di questo vaso consente il posizionamento di cateteri di diametro superiore rispetto all’arteria radiale e riduce il rischio di complicanze trombotiche (possibilità di cateterismi di lunga durata)

• per la sua posizione anatomica il cateterismo femorale ha un elevato rischio di infezioni che può essere controllato dalla correttezza delle procedure di nursing.

Arteria pedidia:

• costituisce il ramo terminale dell’arteria tibiale anteriore, decorre sul dorso del piede e risulta facilmente reperibile.

• può essere congenitamente assente • è gravato da un’elevata incidenza di fenomeni infettivi. • la manovra consiste nel posizionare il piede in iperestensione,

identificare l’arteria (generalmente in posizione mediale sul dorso del piede), e procedere alla cannulazione.

MATERIALI E TECNICHE I cateteri arteriosi:

• la scelta del catetere (materiale e dimensioni) è importante soprattutto in termini di prevenzione delle trombosi e delle infezioni.

• I cateteri sono generalmente costituiti da poliuretano e suoi derivati (teflon, vialon), o da polietilene.

La metodica più utilizzata è la cannulazione percutanea, in rari casi (pediatria) si usa la cannulazione chirurgica.

43

La metodica percutanea si basa su due tecniche

• la puntura con agocannula • la puntura secondo metodo di Seldinger

Materiale da preparare:

2 telini sterili guanti sterili /camice sterile/mascherina/cappellino garze sterili disinfettante iodato (poviderm) cateterino arterioso siringa 2,5 / 5 cc farmaci per anestesia locale (lidocaina 2%) set di lavaggio (trasduttore + sacca di fisiologica)* sacca a pressione (filo di sutura ferri per eventuale sutura) medicazione

Assistenza infermieristica nel paziente con accesso arterioso:

• Gestione circuito • Lavaggio linea • Prelievi per e.g.a. • Cambio medicazione • Sorveglianza complicanze :

• Ischemia da trombosi • Emorragia • Dissanguamento

N.B.: arto incannulato al di sopra delle coperte e ben visibile

44

L’Elettrocrdiogramma

45

L’elettrocardiogramma (ECG) è la registrazione dell’attività elettrica del cuore, costituendo una preziosa e permanente documentazione della sua funzionalità. La contrazione del muscolo cardiaco è provocata da impulsi elettrici, questi impulsi proiettati sulla superficie del cuore possono essere rilevati mediante elettrodi applicati sulla cute e registrati quindi da un elettrocardiografo.

L’elettrocardiografo è dotato di una penna scrivente che registra gli impulsi elettrici mandati dalle derivazioni su di una carta millimetrata dando cosi origine al tracciato elettrocardiografico. Esso è caratterizzato da una serie di deflessioni della traccia rispetto alla linea di base definita isoelettrica. L’ECG può essere eseguito a riposo oppure sotto sforzo (fisico od indotto farmacologicamente). Scopi:

Diagnostico Monitoraggio della persona

(in Pronto Soccorso, Sala Operatoria o Terapia Intensiva) Materiale occorrente

• Elettrocardiografo con carta millimetrata termosensibile • Elettrodi e cavi di derivazione • Pasta elettroconduttrice o acqua (amplificano il segnale) • Garze per pulire la persona • Rasoio per eventuale tricotomia •

Prima di eseguire la tecnica l’Infermiere o il medico deve:

Informare la persona : spiegare la tecnica che sta per attuare Controllare che l’ettrocadiografo sia correttamente alimentato La velocità di scorrimento della carta deve essere di 25 mm/sec Non deve essere inserito il filtro

(da inserire solo se vi sono interferenze non eliminabili) L’Infermiere o il medico deve:

Far accomodare la persona supina, con il torace scoperto

46

Far allineare le braccia lungo i fianchi Posizionare gli elettrodi: • derivazione periferica gialla = polso sx • derivazione periferica rossa = polso dx • derivazione periferica nera = caviglia dx • derivazione periferica verde = caviglia sx • derivazione precordiale V1 = 4° spazio intercostale sul lato dx dello sterno • derivazione precordiale V2 = 4° spazio intercostale sul lato sx dello sterno • derivazione precordiale V3 = a meta tra V2 e V4 • derivazione precordiale V4 = 5° spazio intercostale sulla linea mammaria • derivazione precordiale V5 = 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore • derivazione precordiale V6 = 5° spazio intercostale sulla linea ascellare mediana

programmare l’ettrocardiografo con i dati della persona chiedere alla persona di rimanere immobile ad occhi chiusi fino alla fine della

registrazione del tracciato Alla fine l’Infermiere o il medico deve:

Riordinare il materiale Far refertare l’ECG

47

Il Prelievo di sangue arterioso

48

Definizione: È la sottrazione di una quantità predeterminata di sangue da un’arteria della persona Scopi

diagnostico (esami ematochimici) Le sedi di prelievo • Arterie periferiche dell’avambraccio (es. radiale, brachiale) • Arterie periferiche degli arti inferiori (es. femorale) • Da cateteri arteriosi

Materiale occorrente

Disinfettante di profondità Siringhe monouso, sterili da 1 ml eparinate (eparina sodica) Aghi di calibro 22-23 G Batuffoli di garza Cerotto per medicazione compressiva Arcella Guanti monouso

L’infermiere deve

Sempre indossare i guanti monouso Disinfettare la cute Posizionare due dita leggermente distanziate per avvertire le pulsazioni con

entrambi i polpastrelli Pungere la cute tra le proprie dita con l’ago perpendicolare all’arteria Prelevare la quantità di sangue necessaria All’estrazione dell’ago applicare una medicazione compressiva per almeno 4-5

minuti per evitare ematomi da stravaso Al termine del prelievo la siringa va leggermente agitata per consentire l’omogenea

miscelazione dell’eparina. Eseguire correttamente l’introduzione del campione nel macchinario per

l’esecuzione dell’equilibrio acido-base Registrare correttamente i dati del paziente nel macchinario Riordinare il materiale

49

N.B.: L’esame deve essere eseguito rapidamente dopo il prelievo, qualora non fosse possibile il campione deve essere conservato a una temperatura di 0 gradi C (in ghiaccio) per rallentare i processi metabolici dei leucociti e delle piastrine che consumerebbero ossigeno producendo CO2 con conseguente alterazione del risultato.

50

L’Emogasanalisi

51

È l’esame principale per studiare le modificazioni dell’equilibrio acido-base e viene eseguito su un campione di sangue arterioso espressione della ventilazione alveolare e quindi della PaCO2. Da importanti informazioni su: - pH - Equilibrio acido-base - PO2 (pressione parziale di ossigeno) - PCO2 (pressione parziale di anidride carbonica) Valori normali dell’emogasanalisi (confronto tra EGA arteriosa e venosa)

BB (buffer base) = Concentrazione totale di tutte le basi tampone (buffer) presenti nel sangue (bicarnonati, fosfati, proteinati, emoglobinati). BE (base excess) = Rappresenta l’eccesso o il difetto di basi Esprime la differenza tra il valore reale delle basi tampone e il valore normale N.B.: Il valore normale di BE dovrebbe essere 0 ±3

Arterioso Venoso

PH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.42 PCO2 35 – 45 mmHg 41 – 51 mmHg Bicarbonati standard (SBC)

22 – 26 mmol/L

Contenuto di CO2 nel plasma

23 – 27 mmol/L 25 – 29 mmol/L

Basi tampone (BB) 46 – 54 mmol/L 44 – 52 mmol/L

Eccesso di basi (BE) 0 +/- 3 mmol/L

PO2 (FiO2: 21%) 80 – 100 mmHg 20 – 40 mmHg

SO2 95 – 97 % 60 – 75 %

52

Alcuni emogasanalizzatori danno anche un’ampia quantità di esami aggiuntivi quali:

• Emoglobina - Hb • Cloro - Cl • Calcio - Ca • Sodio - Na • Potassio - K • Glucosio - Gluc • Lattati - Lat

53

Il Monitoraggio del paziente critico in Area Critica

54

TECNOLOGIA +

VALUTAZIONE OBIETTIVA =

CORRETTA ASSISTENZA

L’integrazione tra i dati raccolti con una valutazione obiettiva del paziente e con una valutazione tecnica attraverso apparecchiature meccaniche e la loro corretta interpretazione sono alla base delle scelte assistenziali in area critica. Il periodo di tempo nel quale è possibile eliminare il pericolo di vita è breve. Il controllo intensivo permette un intervento tempestivo.

Con il controllo intensivo si possono rilevare per tempo i pericolo

Quali parametri vitali monitorare e perché:

Stato di coscienza Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Frequenza respiratoria Saturimetria Temperatura corporea Diuresi oraria Traccia elettrocardiografica

Monitoraggio della Pressione Arteriosa La Pressione Arteriosa – PA “Dovrebbe essere chiaramente riconosciuto che la pressione arteriosa non può essere misurata con precisione per mezzo degli sfigmomanometri” American Heart Association Committee for Arterial Pressure Recording, 1951

55

Metodo auscultatorio Misure indirette (non invasive) Metodo oscillometrico Pressione Arteriosa Sistolica – PAS - Corrispondente alla sistole ventricolare sinistra Pressione Arteriosa Diastolica – PAD - Corrispondente alla fase telediastolica ventricolare sinistra Pressione Arteriosa Media – PAM - Esprime il valore di pressione che effettivamente guida il flusso del sangue verso la periferia, non si modifica se si sposta il punto di registrazione, è importante per valutare la perfusione degli organi. Metodo auscultatorio: è il metodo standard, attraverso l’uso del fonendoscopio si percepiscono i suoni di “Korotkoff”. (Questo sistema sottostima nei confronti del rilevamento intravascolare) Metodo oscillometrico: è il metodo utilizzato da apparecchiature in grado di rilevare la pressione attraverso l’uso del bracciale e la misurazione di oscillazioni che percepisce un sensore posto all’interno del bracciale. (Es. Dinamap) - (calcolo istantaneo della PAM) Importante!

Impostare intervallo di misurazione Possibilità di misurazioni istantanee Giusta allocazione del sensore e del bracciale No saturimetro a valle Blocco delle vie venose a valle

Monitoraggio della Temperatura Corporea Il valore clinico della temperatura fu scoperto da Santorio nel 1646, ma solo due secoli dopo, con Wunderlich, la temperatura corporea acquistò il significato di parametro vitale. La temperatura corporea nell'uomo in condizioni normali varia da 36° C a 37° C. I meccanismi messi in atto dall'organismo per mantenere costante la temperatura corporea sono molteplici e vengono definiti con il termine termoregolazione. La termoregolazione è una condizione di equilibrio tra quantità di calore prodotto (termogenesi) e quantità di lavoro perduta (termodispersione). Alla termoregolazione sovrintendono tutta una serie di strutture nervose presenti prevalentemente nella regione ipotalamica in corrispondenza dell'area preottica.

56

Come è regolata la Temperatura Corporea – Tc I segnali termici captati da appositi recettori posti nella cute, negli organi addominali, toracici, e nel midollo spinale vengono trasportati al centro termoregolatore ipotalamico da fibre nervose non mieliniche A questo livello gli impulsi sono integrati e confrontati con un valore prestabilito corrispondente all’incirca a 37 °C, il "set point". Per valori integrati vicini al valore di set point (± 0,2°C) non si sviluppa nessuna reazione termoregolatoria. Se il valore integrato è al di sotto o al di sopra del set point s’innescano reazioni termoregolatorie comportamentali (vestirsi o spogliarsi, etc.), ed autonomiche (vasocostrizione, termogenesi senza brivido, brivido, vasodilatazione, sudorazione, etc.) atte a minimizzare l’alterazione termica In termini fisici la temperatura esprime la quantità di calore accumulata in un determinato corpo. La sua untà di misura clinica è rappresentata dal grado centigrado ( o grado Celsius) espresso con la simbologia: “°C”. Punti fissi di questa scala sono 0 °C che rappresenta il punto di trasformazione dell’acqua in ghiaccio e 100 °C che rappresentano il punto di ebollizione dell’acqua. Nei paesi anglosassoni è sovente impiegata la scala Farenheit (°F), e la corrispondenza con la scala Celsius è tale per cui 0 °C corrispondono a 32 °F e 100 °C corrispondono a 212 °F da cui la formula:

°F = (°C x 1,8)+32 °C =(°F-32)/1,8 Es: 37 °C = (37x1,8)+32 = 98,6°F

La temperatura periferica o superficiale identifica lo stato perfusionale del paziente ma non riflette la situazione degli organi interni. Per temperatura centrale s’intende la temperatura che riflette la situazione degli organi interni. La temperatura da monitorizzare in un paziente critico è sempre quella centrale. Esistono vari tipi di sonde che consentono la misurazione della Tc. Temperatura corporea esterna:

• Temperatura cutanea si rileva con sonde applicate alla cute • Temperatura orale (è di scarso interesse a livello ospedaliero) • Temperatura ascellare (è la più diffusa in ambito ospedaliero), il suo valore è di

circa 0,5 °C inferiore a quella rettale.

57

Monitoraggio della Saturazione periferica di Ossigeno – Sat. O2

SaO2 è il rapporto tra la quantità di ossigeno a livello arterioso presente in un volume noto di sangue e la quantità di ossigeno che può essere veicolata da quel volume di sangue.

(Taber- diz. enc. di scienze infermieristiche) Il Pulsiometro: Si basa su una tecnica spettrofotometrica grazie alla quale lo strumento indirizza un fascio di luce con due lunghezze d’onda (rosso ed infrarosso) attraverso un tessuto corporeo in direzione di un fotolettore di ricezione. Il diodo seleziona per la misurazione il sangue arterioso in quanto pulsante. L’ossigeno modifica l’assorbimento della luce da parte dell’emoglobina. Il grado di variazione nella trasmissione della luce viene misurato come Sat. O2. Se la perfusione della zona di rilevazione è adeguta, il valore ottenuto ha una correlazione molto elevata con la Sat. O2 rilevata con l’emogasanalisi. Sedi di monioraggio

Dita delle mani Padiglione auricolare Dorso del naso Dita dei piedi Nel bambino avampiede o tallone.

Fattori che possono influenzare l’affidabilità della pulsiossimetria

Aumentati livelli di bilirubina possono causare false riduzioni della Sat. O2 Diminuzione della perfusione tessutale (ipotermia, ipotensione, ipovolemia) Farmaci ad azione vasocostrittrice Vasculopatie periferiche Disordini del ritmo cardiaco

La Sat. O2 in condizioni normali è al di sopra del 92-94%; Monitoraggio dell’attività elettrica del cuore

Rappresenta uno degli elementi di base nel controllo dei pazienti ospedalizzati indipendentemente dalla criticità delle loro condizioni. Il monitoraggio continuo dell’ecg viene eseguito applicando elettrodi adesivi sul corpo del paziente collegati ad un monitor.

58

Gli elettrodi possono essere in n° di 3-4-5, non si ha in questo caso un vero ECG completo a 12 derivazioni. In alcuni casi (gravi ustioni) gli elettrodi adesivi possono essere sostituiti con aghi.

RA - rosso al di sotto della clavicola destra sulla linea medioclaveare LA - giallo al di sotto della clavicola sinistra sulla linea medioclaveare RL – nero o verde tra il 6° 7° spazio intercostale sulla linea emiclaveare destra (nel monitoraggio a 3 elettrodi) LL – verde tra il 6°7° spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare emiascellare V - bianco spazio intercostale corrispondente a una derivazione unipolare precordiale (V1-V2…) o processo xifoideo Per il monitoraggio:

Accendere il monitor e controllarne il funzionamento Informare il paziente Sgrassare (eventualmente depilare) le aree di applicazione degli elettrodi con

alcool e garze o col dischetto di carta abrasiva posto sul retro di alcuni elettrodi. Applicare gli elettrodi e connetterli ai cavetti dell’apparecchio rispettando il codice

colore o le sigle Fissare il cavo in modo tale che non trazioni gli elettrodi e che non sia di intralcio

per le attività sul paziente Regolare il monitor sulla derivazione da monitorare (generalmente la II°

derivazione è la più usata In presenza di più derivazioni scegliere quelle dove la morfologia dell’onda è più

chiara Tenere in considerazione che i movimenti del paziente influenzano il monitoraggio

Gli elettrodi

59

Valutare se la frequenza del polso (rilevata manualmente) corrisponde a quella rilevata dal montor

60

Testi e siti web consigliati

61

1. “ Il paziente critico”

Gentili – Nastasi – Rigon – Silvestri – Tanganelli Casa Editrice Ambrosiana 1995

2. “ Pronto Soccorso per infermieri professionali “ Menon – Rupolo Casa Editrice Ambrosiana 3. “Fisiologia”

Robert M. Berne – Matthew N. Levy Casa Editrice Ambrosiana

4. “ Procedure infermieristiche in terapia intensiva” L. Ulrich, A. Lames Masson 1999

5. “ Terapia Intensiva: principi fondamentali”

Paul L. Marino Masson 2001 6. “ Pronto Soccorso”

M. Ulrich – M. Chagnon – La marche Masson 7. “ Guida pratica in area critica”

N.H. Diepenbrock Mc Graw Hill 2000

8. “ Il monitoraggio in area critica” Anna Howen Mc Graw Hill 1998 9. “ Pronto Soccorso ed interventi d’emergenza”

Grant – Murray Mc Graw Hill 1992/1999 10. “ Emergenze extraospedaliere “

Serantoni – Guidetti – Desiderio – Facciol UTET

62

11. “ Triage infermieristico in pronto soccorso”

Gruppo Formazione Triage Mc Graw Hill 2000 12. “ Triage infermieristico in pronto soccorso”

Gruppo Formazione Triage Mc Graw Hill – seconda edizione 2005

13. “ Manuale di Advanced Medical Life Support”

Dalton – Limmer …. Brady Pantice Hall (new Jersey)

14. “Manuale PTC- BLS” I.R.C

15. “Guida Illustrata delle Emergenze” Maurizio Chiaranda seconda edizione – Piccin 16. www.triage.it

17. www.simeu.it

18. www.aniarti.it

19. www.areacritica.org

20. www.ipasvi.it

21. www.infermieri.com

22. www.nursesarea.it

23. www.emergencyoggi.it

24. www.infermierieuropa2000.it

25. www.nursesofemergency.org