Prof. a c. Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: Prof. G. Siciliani), Università degli Studi di FerraraOdontoiatri specialisti in Ortognatodonzia
Trattamento di un caso con discrepanza dell’indice di Bolton
Introduzione
Nel presente lavoro viene presentato un caso di discrepanza dento-dentale nell’arcata superiore trattato mediante tecnica Invisalign. Questa speci-fica richiesta di trattamento è sempre più comune nella nostra pratica clinica per le caratteristiche estetiche e il comfort ottimale. Nel caso qui pre-sentato si è rivelata particolarmente indicata anche dal punto di vista clinico e biomeccanico.
Caso clinico
La paziente, dell’età di 20 anni, si è presentata alla nostra osservazione lamentando la presenza di spazi nell’arcata superiore che trovava penalizzanti l’estetica del suo sorriso. La ragazza richiedeva un trattamento ortodontico della sola arcata superiore con l’apparecchiatura Invisalign (Align Technology, Santa Clara, CA).L’anamnesi aveva rilevato la familiarità del problema, avendo la madre la stessa caratteristica. All’analisi clinica abbiamo osservato un diastema centrale di 2 mm e uno spazio di circa 1 mm tra l’incisivo centrale superiore sinistro e l’adiacente laterale. La paziente presentava una I Classe molare e canina e un ingranaggio occlusale ottimale.L’arcata inferiore si presentava ben allineata e da ciò era scaturita la richiesta di trattare la sola arcata superiore; tuttavia, la paziente è stata informata che solo dopo uno studio approfondito della di-mensione dei denti delle due arcate si sarebbe potuto escludere il trattamento dell’arcata inferio-re. L’overjet ridotto ci ha infatti indotti a pensare che fosse in qualche modo necessario intervenire anche sull’arcata inferiore per poter riuscire a chiu-dere tutti gli spazi presenti nell’arcata superiore (fig. 1).La valutazione dell’ortopanoramica ha rivelato la presenza di tutti i denti della serie permanente in arcata e restauri conservativi su 26, 27, 36, 37, 38, 46, 47, 48 (fig. 2). Lo studio cefalometrico ha evidenziato una I Classe scheletrica ipodivergente (figg. 3, 4).Si è quindi proceduto all’analisi dello spazio secondo Tweed da cui non è risultata alcuna discrepanza dento-alveolare (tabella I).
Anziché procedere con un’analisi artigianale e im-precisa dell’indice di Bolton sui modelli in gesso si è preferito inviare ad Align Technology le impronte in polivinilsilossano delle due arcate, insieme al morso di registrazione dell’occlusione, alle fotografie e all’ortopanoramica, affinché predisponesse un set-up virtuale e procedesse a un’analisi più precisa della discrepanza dento-dentale delle due arcate.
Piano di trattamento
Con il set-up virtuale e il conseguente ClinCheck [1] inviatoci dall’azienda è stato possibile procedere alla cosiddetta Diagnosi Terapeutica, che ha confer-mato il nostro dubbio iniziale circa la necessità di un trattamento anche nell’arcata inferiore, ma soprat-tutto ha quantificato in maniera molto più precisa la quantità di riduzione dello smalto interprossimale necessaria nell’arcata inferiore per poter procedere alla chiusura completa degli spazi nell’arcata supe-riore (2,1 mm).È stato pertanto pianificato un trattamento che prevedeva l’arretramento e l’estrusione degli inci-sivi frontali superiori senza modificare l’occlusione posteriore, che consideravamo ottimale. A questo proposito, riteniamo che l’apparecchiatura Invisalign [2,3] offra un controllo molto più semplice e più effi-cace delle apparecchiature fisse ad arco continuo, con le quali nelle fasi di allineamento e livellamento non è sempre facile non modificare un’occlusione già perfettamente assestata.Sempre allo scopo di non modificare l’occlusione posteriore, abbiamo scelto di non procedere alla de-rotazione dei secondi premolari superiori che si pre-sentavano ruotati mesialmente. In questa decisione ha ovviamente influito anche l’assenza di pregiudizio estetico provocata da questa imperfezione e il fatto che le derotazioni sono i movimenti biologicamente più difficili e più soggetti a recidiva, anche se viene effettuata una fibrotomia circonferenziale [4–8].La paziente è stata pertanto informata del fatto che non sarebbe stato possibile chiudere tutti gli spazi nell’arcata superiore senza intervenire anche sull’inferiore con una riduzione dello smalto e un’apparecchiatura dello stesso tipo prescelto per l’arcata superiore.Avendo scelto di limitare l’intervento solo al settore da canino a canino in entrambe le arcate, è stato
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Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c
Fig. 1d Fig. 1e Fig. 1f
Fig. 1g Fig. 1h Fig. 1i
Fig. 1lFig. 1
(a-l) Foto iniziali.
Trattamento di un caso con discrepanza dell’indice di Bolton
Fig. 2 Fig. 3 Fig. 2
Ortopantomografia
iniziale.
Fig. 3
Teleradiografia iniziale.
Fig. 4
Tracciato cefalometrico
di Enlow.
Fig. 4
richiesto ad Align un “Caso Anteriore Invisalign”, ovvero un set-up virtuale e un trattamento orto-dontico conseguente limitato ai sei denti anteriori, benché ovviamente gli allineatori ricoprano tutti i denti presenti sulle due arcate. Abbiamo dunque prescritto la chiusura del diastema centrale supe-riore tramite arretramento ed estrusione del gruppo incisale superiore, dopo stripping e arretramento del gruppo frontale inferiore. Sono stati inoltre richiesti attachment ovali nell’arcata superiore su incisivi e secondi premolari e sull’arcata inferiore su primi e secondi premolari. È stato necessario modificare lo staging e gli attachment del primo ClinCheck proposto da Align Technology e perciò è stato ac-cettato il secondo ClinCheck, che prevedeva un trattamento con 17 allineatori superiori e 13 inferiori (figg. 5, 6).Il trattamento è iniziato il 21/07/2003. Al primo ap-puntamento sono stati posizionati gli attachment programmati e consegnate le prime due coppie di allineatori, con la raccomandazione di indossarli tutto il giorno, escluso i pasti, per due settimane ogni coppia. Alla visita successiva è stato esegui-to lo stripping programmato nell’arcata inferiore e sono state consegnate altre tre coppie di alline-atori, da portare ciascuna per due settimane. La paziente è stata in seguito controllata sempre a intervalli di sei settimane. Dalla decima coppia di allineatori si è prescritto di cambiare gli allineatori ogni tre settimane per lasciare più tempo al movi-mento di estrusione pura programmato sugli incisivi superiori: questo perché tale tipo di movimento è particolarmente difficile da ottenere con gli allinea-tori per ragioni biomeccaniche facilmente intuibili. Una volta completato il trattamento nell’arcata in-feriore, che prevedeva 13 allineatori, la paziente ha
continuato a portare l’allineatore inferiore numero 13 fino al completamento del trattamento sull’arcata superiore (che prevedeva invece 17 allineatori).
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Fig. 5
(a-c) ClinCheck iniziale.
Fig. 5a
Fig. 6a
Fig. 6
(a-c) ClinCheck finale.
Il trattamento è terminato il 17/05/2004 con buona soddisfazione nostra e della paziente, che ha però richiesto il rimodellamento dei margini degli incisivi superiori, che è stata da noi eseguito con dischi
TICO 1/2010
TABELLA I – ANALISI DELLO SPAZIO SECONDO TWEED
Arcata inferiore
Zona anteriore Zona media
1. Spazio disponibile: 36 mm 1. Spazio disponibile: 52 m
2. Spazio richiesto: 35,5 mm 2. Spazio richiesto: 51,5 m
3. Correzione cefalometrica: 0,936 mm 3. Curva spee: 1,8 mm (ap
Fig. 5b
Fig. 6b
TABELLA II – VALORI DELL’ANALISI CEFALOMETRICA
Prima del trattamento
SNA 87.58°
SNB 86.50°
ANB 1.07
WITS APPRAISAL −8.94
1-PF 122.45°
IMPA 97.37°
SN-GoGn 23.80°
Upper lip to Ricketts E-line −9.54 mm
Lower lip to Ricketts E-line −4.93 mm
abrasivi. Sono stati quindi consegnati appositi al-lineatori di contenzione [9–11] da portare sempre per il primo mese e solo la notte successivamente (figg. 7-9) (tabelle II e III).
Zona posteriore
m 1. Spazio disponibile: 51,4 mm
m 2. Spazio richiesto: 44 mm
piattita)
Fig. 5c
Fig. 6c
TABELLA III – VALORI POST TRATTAMENTO
Post-trattamento
SNA 87.66°
SNB 86.61°
ANB 1.06
WITS APPRAISAL −8.27
1-PF 121.13°
IMPA 96.58°
SN-GoGn 23.07°
Upper lip to Ricketts E-line −8.95 mm
Lower lip to Ricketts E-line −4.85 mm
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Fig. 7a Fig. 7b Fig. 7c
Fig. 7d Fig. 7e Fig. 7f
Fig. 7g Fig. 7h
Fig. 7l
Fig. 7i
Fig. 7
(a-l) Foto finali.
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Fig. 8
Teleradiografia finale
(14/06/2004).
Fig. 8
Fig. 9
Ortopantomografia finale
(14/06/2004).
Fig. 9
Conclusioni
A fine trattamento è stato raggiunto un buon alli-neamento di entrambe le arcate, con la chiusura del diastema nell’arcata superiore e soddisfazione da parte della paziente.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi.
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