Trattamento in Rete interospedaliera di un infarto acuto ST elevato

Firenze, 29 Settembre 2007

Loreno QuercetoS.C. di Cardiologia

Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio

“Difendiamo il cuore”

Trombosi coronarica

Necrosi miocardica

Frazione d’eiezione e mortalità

RIKS-HIA: confronto PPCI vs Trombolisi in STEMI

End point

In-hospital thrombolysis,

n=16 043

Prehospital thrombolysis,

n=3078Primary PCI,

n=7084

Mortality at 7 days (%) 8.8 5.9 3.5Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.90 (0.76–1.06) 0.61 (0.51–0.73)

Mortality at 30 days (%) 11.4 7.6 4.9Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.87 (0.76–1.01) 0.61 (0.53–0.71)

Mortality at 1 year (%) 15.9 10.3 7.6Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.84 (0.74–0.95) 0.66 (0.60–0.76)

In-hospital reinfarction (%) 4.0 3.4 2.0

Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.88 (0.68–1.14) 0.79 (0.70–0.88)

Readmission for MI in 1st year (%) 9.6 9.0 4.8

Adjusted HR (95% CI) 1.00 1.02 (0.90–1.17) 0.61 (0.53–0.71)

Delay symptom to reperfusion thearpy – Median (IRQ)

2.47 (1.47-4.37) 2.00 (1.12-3-40) 3.30 (2.15-5.34)

Stenestrand U et al. JAMA 2006; 296:1749-56

Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission26205 STEMI pts between 1999-2004

L’angioplastica primaria rappresenta la strategia riperfusiva di prima scelta nell’ infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (Classe I A)

Trombolisi sistemica

Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi

Treatment delay [h]

0 3 6 9 12 15 18 21 240

20

40

60

80

Ab

solu

te b

en

efit

per

10

00

tr

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d p

ati

en

ts

“Golden Hour”

65

37

27

18

9

0

10

20

30

40

50

60

70Vite salvate / 1000 Pz

0-1 1-2 2-6 6-12 12-24

Boersma, Lancet 1996; 348:771 Ritardo (ore)

Angioplastica primaria

Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi

Door to balloon time

Door to balloon time

Tempo che intercorre dal momento in cui il

paziente ha il primo contatto con

personale sanitario di un ospedale, dotato

o meno di sala di emodinamica, e il

momento in cui si effettua il primo

gonfiaggio del palloncino in

corrispondenza dell’occlusione coronarica

responsabile dell’infarto.

Door to Balloon Time e Mortalità

Il Trasferimento per l’Angioplastica Primaria

Le Evidenze

La metanalisi dimostra la superiorità della PPCI rispetto alla trombolisi “on –site” in termini di end-point combinato (morte, re-infarto, stroke)

Dalby M et al. Circulation 2003; 108:1809-14

Rete Interospedaliera per l’IMA: area metropolitana

fiorentina

*

Historic area

Urban area

Chianti area

Mugello area

NFlorence District

2,205 Kmq

798.000 residents

33 municipalities

Careggi Hospital: 2 PCI centers

5 community hospitals

Distance range: 5-33 Km

NSGD7 km/4 miles

Careggi2 PCI centers

Mugello H33 km/20 miles

SMN5 km/3 miles

OSMA12 km/7 miles

Figline H33 km/20 miles

Il caso clinico

Uomo 63 aa

Autotrasportatore

Obeso, iperteso, dislipidemico

Non fumatore, non diabetico

Nessuna malattia degna di nota nell’anamnesi

Terapia antipertensiva con ace-inibitori

L’inizio…..

Lieve oppressione a livello epigastrico

Lieve sudorazione algida

“Dolenzia” ad entrambi i polsi

Il paziente si alza per bere ……….

05:00

“ Mi sembra di star meglio …… devo

mangiaredi meno la sera…..”

07:45

Il dolore non passa….

La sintomatologia non regredisce e compare sensazione di nausea

Inizia anche un leggero affanno

“ Sto meglio seduto, mia moglie telefonerà al medico, sarà bene farsi vedere ……...”

08:00 La moglie del paziente

chiama al telefono il medico curante

Dopo vari tentativi, linea occupata, il medico risponde e consiglia di chiamare immediatamente il 118

L’ eroe ……..

“ Sto meglio ….., ma che vuoi che sia

……….. Se proprio devo andare in

ospedale mi accompagni in

macchina”

09:15

Il paziente varca la soglia d’ingresso dell’ospedale

In ospedale …………..

Symptoms – to – door time

4 h 15 min La sala d’attesa è affollata, diverse persone attendono di essere valutate dall’infermiere del triage

“ Mi riprende il dolore forte, meglio se lo dici

all’infermiera ……

09:20 Il paziente viene

valutato dall’infermiere del triage

The door …….

Door - to – balloon time

09:25

Il paziente entra nell’ emergency room

Il medico raccoglie l’anamnesi e visita il paziente:F.C. 85 batt/min; PA 100/65 Cuore: ndnTorace: crepiti alle basi Polsi arti inf e sup:

presenti e simmetrici

Emergency Room

“ Il dolore non è forte ma ad intervalli si

accentua, sento di non respirare bene

……………”

09:37 ECG17 min

Door to balloon

ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Show 12-lead ECG results to emergency physician

within 10 minutes of ED arrival in all patients with

chest discomfort (or anginal equivalent) or other

symptoms of STEMI.

In patients with inferior STEMI, ECG leads should

also be obtained to screen for right ventricular

infarction.

ECG

09:45 Arriva il cardiologo

25 min

Door to balloon

Anamnesi Valutazione ecg e

indicazione ad intervento di PTCA primaria

Raccolta del consenso informato del paziente09:50

“ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……”

Chiamato il 118 Allertata la sala angiografica

FAX 118

Chiamata l’ ambulanza 09:50

“ Le ambulanze medicalizzate

dell’Isolotto e di Scandicci sono già impegnate su altri servizi ….. Arriverà

l’ambulanza da Piazza Duomo ……..

30 min

Door to balloon

Arriva l’ ambulanza 10:30

Partenza dall’ospedale alle

ore 10.37

77 min

Door to balloon

Arrivo a Careggi 11:00

100 minDoor to balloon

Nel corridoio che porta alla sala di emodinamica arresto cardiaco per FV, DC shock

Altri 3 episodi di FV sul letto angiografico

Ulteriore ritardo per la riapertura del vaso.

“ ….. Ero come in trance, sentivo solo un forte bruciore al petto….. tanti volti intorno a me …. “

11:34 Coronarografia

11:39 …….The Balloon 124

minDoor to balloon

06:39Symptoms to balloon

Door to Balloon Time e Mortalità

124 min

Door to balloon

Symptoms-Balloon Inflation (min)

On

e-Y

ear

Mo

rtality

(%

)

Relazione tra tempo “esordio sintomi-pallone”e mortalità

6 RCTs of Prim PCI by Zwolle Group 1994-2001N=1791

RR = 1.08 [1.01-1.16] for each 30 min delay (P = 0.03)

P < 0.0001

De Luca 2004

De Luca, Circulation 2004;109-1223

per ogni ritardo di 30 min : 7.5% aumento di mortalità : 8.5% aumento probabilità che FE < 30%

Symptoms to Balloon Time e Mortalità 06:39

Symptoms to balloon

per ogni 30 min di ritardo:• aumenta di 7.5% probabilità di mortalità a un anno• aumenta di 8.5% la probabilità di FE < 30%

11:41 Coronaria aperta

Controllo a 6 mesi: vaso sempre aperto ma….

Aneurisma del ventricolo sinistro

Riduzione del symptoms to door time

Educazione sanitaria globale (a partire dall’età scolare)

Educazione sanitaria mirata ai pazienti a più alto rischio di eventi cardiovascolari (ruolo chiave del medico di famiglia)

Patient Education for Early Recognition Patient Education for Early Recognition and Response to STEMIand Response to STEMI

Patients should understand the advisability

of calling 9-1-1 if symptoms are unimproved

or worsening after 5 minutes.

Patients should understand their risk of

STEMI and how to recognize symptoms of

STEMI.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004

If you have any heart attack symptoms,

CALL 9-1-1 immediately.

Don’t wait for more than a few minutes – 5 at most – to call 9-

1-1.

ACT in TIMEACT in TIME

ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004

1. Il laboratorio di emodinamica viene attivato con una singola chiamata (-13.8 min.) 2. Tempo di reperibilità del team di emodinamica (cardiologo, infermiere, tecnico

RX) < di 20 min (-19.3 min.) 3. Il medico del DEA attiva direttamente il laboratorio di emodinamica (-8.2 min.)4. Il laboratorio di emodinamica viene attivato mentre il paziente è in ambulanza

verso l’ospedale (-15.4 min.)5. Un cardiologo è sempre presente in DEA (-14.6 min.)

“Coroner says patient’s death

is a homicide: woman with MI

sought care in ER for two

hours.”

Coroner’s jury in Illinois, september 2006