TRIBUNALE DI L.
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RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA D’UFFICIO
ESPERITA DAL DOTT. XY
__________________________________
Ricorso ex artt. 696 e 696 bis C.P.C.
n° ____/2015 R.G.
promosso da
F. M.
con gli Avvocati
AT e DD
contro
AZIENDA OSPEDALIERA
“OSPEDALE AA”
con l’Avvocato
AD
Presidente
DOTT. XY
TRIBUNALE DI L.
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In relazione al procedimento in epigrafe, in data __ Gennaio 2016, l’Ill.mo Dr.
XY Presidente del Tribunale di ordinava Consulenza Tecnica Medico – Legale
d’Ufficio e nominava all’uopo il Dott. XY, fissando la data del __ Marzo 2016 alle
ore 09.30 per l’assunzione dell’incarico. In tale data, poneva al C.T.U. nominato, che
accettava l’incarico e prestava giuramento con la formula di rito, il seguente
QUESITO
“esaminati gli atti e i documenti, sentite le parti e i loro eventuali consulenti e
compiuto ogni ulteriore necessario accertamento, esperito e se del caso
rinnovato, un tentativo di bonario componimento della vertenza, accerti il
C.T.U. lo stato di salute attuale del ricorrente riscontrando in particolare quanto
dedotto ai punti da 1 a 19 del ricorso introduttivo. In caso di accertate patologie
dica il C.T.U. se le stesse siano in tutto o in parte causalmente riconducibili alle
condotte dei sanitari dell’Azienda Ospedaliera resistente, avutosi riguardo anche
agli atti operatori erogati da nosocomi diversi da quest’ultimo comunque
riferibili alle problematiche oggetto di ricorso. Dica infine il C.T.U. se sia
residuata inabilità temporanea riconducibile ai fatti di cui è processo
indicandone la durata e il grado percentuale e se residui una invalidità
permanente indicandone anche in questo caso la misura percentuale riferita
all’apporto causale in ipotesi accertato dagli operatori dell’azienda resistente.
Dica in conclusione se siano ipotizzabili ulteriori interventi idonei a ridurre la
condizione patologica in atto indicando l’eventuale costo delle cure”.
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Fissava quindi la data del __ Aprile 2016 alle ore 18.00 per l’inizio delle operazioni
peritali e prendeva atto della nomina del Prof. XY a Consulente della resistente
Azienda ospedaliera e della riserva espressa dal Legale della Parte ricorrente circa la
nomina di propri Consulenti, cui veniva concesso termine per la nomina fino
all’inizio delle operazioni peritali. Concedeva al C.T.U. termini al 15 Giugno 2016
per l’invio di bozza dell’elaborato peritale ai Consulenti di Parte cui concedeva
ulteriore termine al 5 Luglio 2016 per eventuali osservazioni cui rispondere nella
stesura definitiva dell’elaborato, per il cui deposito fissava la data del 22 Luglio 2016.
Liquidava al C.T.U. un fondo spese di € 1000.00 (mille/00) oltre ad accessori di
legge che poneva provvisoriamente a carico di Parte Ricorrente e lo autorizzava al
ritiro dei fascicoli di causa.
___________________________
Secondo quanto disposto, io sottoscritto Dott. XY dichiaro di aver prestato
giuramento avanti il Presidente e avanti gli Avvocati di Parte in data __ Marzo 2016 e
di aver dato inizio alle operazioni peritali, per successivamente dichiarata
indisponibilità dei successivamente nominati Consulenti di Parte ricorrente, in data
29 Aprile 2016 alle ore 18.00 presso il mio studio di Bergamo, Via Paleocapa 3/D,
alla presenza del Consulenti di Parte resistente così come nominato in sede di
udienza, nonché dei Dott.ri CG e DF successivamente nominati a Consulenti del
Ricorrente per i quali si allega al fascicolo del Ricorrente atto di nomina datato 4
Aprile 2016, pervenuto a cura dell’Avvocato T.
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PERIZIANDO: F M, nato a R. il 2 Ottobre 19__, ivi residente in Via L 30,
infermiere professionale, della cui identità mi sono personalmente accertato mediante
esibizione di Carta di Identità n° A______ rilasciata dal Comune di R. in data 25
Ottobre 201_.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: interrogato in merito il Periziando
riferisce di incidente motociclistico nel Gennaio 1999 con ricorrenza di frattura
bifocale (pertrocanterica e diafisaria) del femore destro trattata mediante riduzione
incruenta e sintesi mediante infibulo endomidollare con presa cervicale cui residuava
deformità dell’arto inferiore destro; riferisce inoltre contestuale frattura della rotula
destra, fratture costali multiple dell’emitorace destri e frattura del secondo, del terzo ,
del quarto e del quinto metatarso del piede destro; depone infine ipertensione
arteriosa in buon compenso farmacologico; nega altri precedenti morbosi e traumatici
di rilevante significato ai fini della presente indagine.
DOCUMENTI ALLEGATI AGLI ATTI:
1 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2007 relativa a ricovero del 16.05.2007
comprensiva di certificato del 30.6.2006 contenente le possibili ipotesi di trattamento
chirurgico;
2 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2007 relativa a ricovero del 04.09.2007;
3 – certificato del 06.10.2007 con indicazione a ricovero per rimozione
apparato di Ilizarov;
4 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2007 relativa a ricovero del 30.10.2007;
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5 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2008 relativa a ricovero del 17.01.2008
comprensiva di certificazione ortopedica del 13.01.2008 recante diagnosi di
“cedimento del rigenerato femore destro in esiti di allungamento”;
6 – Referto di indagine radiografica su arti inferiori e bacino in carico del
01.02.2008;
7 – Referto di indagine radiografica del femore destro del 22.02.2008;
8 – Certificato di controllo ortopedico ambulatoriale del 04.03.2008;
9 – Certificato di controllo ortopedico ambulatoriale del 16.04.2008;
10 – Lettera di dimissione Ospedale XX del 14.05.2008 relativa a ricovero del
14.5.2008 – cartella clinica n° 2008 (non allegata);
11 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2008 relativa a ricovero del 11.12.2008
comprensiva di certificazione ortopedica del 9.11.2008 recante diagnosi di “rigidità
ginocchio destro”;
12- Lettera di dimissione Azienda Ospedaliera relativa al ricovero di cui al n°
11;
13 – Lettera di dimissione Azienda Ospedaliera – S.C. Medicina Riabilitativa
relativa a ricovero del 22.12.2008 – cartella clinica n° 2008 (non allegata);
14 – Certificato di visita ortopedica ambulatoriale del 20.01.2009;
15 – Referto di indagine radiografica del femore destro del 04.05.2009;
16 – Referto di visita ortopedica ambulatoriale Istituto Ortopedico del
21.05.2009;
17 – Referto di indagine radiografica del femore destro del 26.05.2009;
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18 – Referto di visita ortopedica ambulatoriale Istituto Ortopedico del
06.07.2009;
19 . Referto di indagine radiografica di bacino e gamba destra del
29.10.2009;
20 – Certificato Istituto Nazionale - del 08.02.2012;
21 – Memoria medico – legale del Dott. CG.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA, ITER CLINICO E ANALISI
DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA AGLI ATTI: risulta dagli atti e viene
confermato dal Periziando che, in data 30.7.2006, ebbe a sottoporsi a visita
ortopedica presso il Dott. XX, Direttore dell’Unità Operativa di Ortopedia e
Traumatologia dell’Ospedale il quale, rilevando accorciamento dell’arto inferiore
destro con varismo del ginocchio, in parte conseguente al varismo cervicale femorale
e in parte dovuto all’accorciamento, con coesistente extrarotazione di circa quindici
gradi, prospettò due ipotesi terapeutiche distinte:
a - immediato allungamento femorale destro di tre centimetri con correzione
dell’extratorsione e successivo ulteriore allungamento in occasione di futura
artroprotesizzazione dell’anca omolaterale;
b – correzione di parte della “dismetria” e della extratorsione al momento della
protesizzazione.
Il Periziando riferisce che, dopo attenta riflessione, decise di sottoporsi
all’intervento di allungamento per cui, in data 16.5.2007, venne ricoverato presso
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l’Azienda ospedaliera resistente ed ivi sottoposto, in data 18.5.2007, ad intervento
chirurgico il cui referto recita “Applicazione di apparato per allungamento femore.
Osteotomia sovracondiloidea con sega di Gigli. Correzione acuta della
extrarotazione di 2 fori. Programma: domani controllo radiografico, tra 14 giorni
inizia allungamento ¼ x 3 al giorno, controllo radiografico dopo 10 giorni di
correzione”. A fronte di regolare decorso, veniva dimesso in data 22.5.2007 con
indicazione a carico sfiorante sull’arto operato, a cauta kinesi passiva del ginocchio e
a ginnastica di mantenimento muscolare, nonché con indicazioni all’allungamento
come da programma postoperatorio. Agli atti non sono disponibili ulteriori documenti
fino al 4.9.2007, data in cui risulta nuovamente ricoverato per accertamenti a fronte
di “sospetta infezione gamba destra”. All’ingresso, rilievo di “Riferita comparsa di
dolore alla gamba destra dopo la ….(illeggibile: forse rimozione?) del filo di K
distale con tumefazione e ……(illeggibile)”. Durante il ricovero risultano eseguiti
radiogrammi di controllo del ginocchio destro, il cui referto tuttavia recita solo
“Controllo in paz. in trattamento correttivo con metodica di Ilizarov”, e ecografia di
cute e sottocute con quesito di “sospetta raccolta settica al terzo prossimale laterale
della gamba dx” e rilievo di “Non raccolte fluide a livello del comparto esaminato.
E’ presente unicamente focale ed evidente imbibizione a tutto spessore dei tessuti
molli posti attorno a millimetrica irregolarità corticale in recenti esiti di
asportazione di filo metallico. Non falde di versamento intraarticolare
ecograficamente rilevabili”. Si deve quindi dedurre pregressa rimozione di uno dei
fili di Kirschner distali di supporto dell’apparato di fissazione esterna di cui tuttavia
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non c’è traccia documentale e che il Periziando fa risalire ad alcuni giorni prima del
ricovero. Risulta altresì iniziata terapia antibiotica con Cefalosporina di prima
generazione (Cepimex 1 f i.m. x 2). Era dimesso in data 6.9.2007 con indicazione a
proseguire la terapia antibiotica per altri cinque giorni e di carico sull’arto operato
fino a venticinque chilogrammi con stampelle e tutore dinamico nel cammino
(descritto dal periziando come elastico di richiamo del piede in posizione
ortomorfica: n.d.r.). Non ulteriori documenti fino al 6.10.2007, data in cui risulta
posta indicazione a nuovo ricovero per rimozione dell’apparato di fissazione esterna.
Risulta quindi ricoverato in data 30.10.2007 e sottoposto a rimozione dell’apparato
che veniva sostituito con emiginocchiera in resina. Il referto operatorio recita
“Rimozione apparato di Ilizarov. Posizionamento stecca anteriore. Programma:
carico 50%. Posizionare ginocchiera articolata estesa. Piscina. Controllo rx fine
novembre e spedire. Controllo clinico e rx a gennaio”. Risulta quindi dimesso in
data 31.10.2007. Non altri documenti disponibili fino al 13.1.2008, data in cui si
documenta osservazione di “Cedimento rigenerato al femore destro in esiti di
allungamento” con indicazione a nuovo ricovero per correzione. Risulta quindi
ricoverato in data 17.1.2008 e, in data 18.1.2008, sottoposto ad intervento il cui
referto recita “Posizionamento di apparato per correzione varo procurvazione. Si
esegue ostetotomia in sede di deformità con osteotomo, si inietta in tale sede
aspirato midollare prelevato da cresta iliaca destra. Programma: da domani
iniziare correzione ½ x 3/die. Ricovero a Bellano. Rieducazione (carico 15 Kg,
mobilizzazione leggera ginocchio) sino a termine correzione. (Controllo rx fra due
TRIBUNALE DI L.
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settimane con valutazione per rx panoramica).”. Dimesso in data 20.1.2008, non
risulta venisse ricoverato in struttura riabilitativa. In data 1.2.2008 praticava
teleradiografia del bacino e degli arti inferiori in carico con rilievo di
“Dislivellamento in alto dell’emibacino di sinistra rispetto al controllato.
Grossolana irregolarità morfologica femorale prossimale destra con molteplici aree
di riassorbimento osseo, a morfologia ovalare, a prevalente interessamento del
collo e del grande trocantere. Verosimili esiti a livello del terzo medio – prossimale
del femore di destra. Presenza di fissatore esterno del terzo medio e distale del
femore di destra. Per un maggior dettaglio dell’allineamento dei capi ossei a livello
della regione di interesse, risulta indispensabile un completamento radiografico
mirato. A tale livello si segnala inoltre una ridotta densità ossea con ispessimento
dei tessuti molli prevalentemente sul versante esterno. Necessaria valutazione
ortopedica. Evidente riduzione dello spazio articolare femoro-tibiale, più evidente
sul versante esterno.”. In data 22.2.2008 risulta eseguito ulteriore controllo del
femore destro senza che fossero evidenti sostanziali modificazioni rispetto a
precedente controllo del 1.2.2008. In data 4.3.2008, controllo ortopedico e rilievo di
buona consolidazione. Veniva rimossa una fiche mediale. Concesso quindi carico
progressivo fino a quaranta chilogrammi e indicato proseguimento della rieducazione
funzionale con flessoestensione passiva modestamente forzata del ginocchio,
associata a mobilizzazione passiva della rotula, ad estensione dell’anca e a controllo
della deambulazione. Carico completo concesso in data 16.4.2008 con rilievo di
persistente pastosità diffusa della coscia. Risulta non meglio specificata modifica
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dell’apparato per “contatto”. Nuova indicazione fisioterapica sostanzialmente
sovrapponibile alla precedente. In data 14.5.2008 veniva nuovamente ricoverato e
sottoposto a rimozione dell’apparato con successiva applicazione di ginocchiera
articolata. Risulta dimesso nello stesso giorno con indicazione a carico al 50% con
ginocchiera e a mobilizzazione attiva del ginocchio. Non altra documentazione fino
al 9.11.2008, data in cui, ad un controllo ortopedico, veniva rilevata “Rigidità
ginocchio destro” con conseguente indicazione a sollecito ricovero per intervento di
Judet. Il ricovero si registra in data 11.12.2008. In data 15.12.2008, previo
predeposito ematico, intervento il cui referto recita “Artromiolisi secondo Judet,
mobilizzazione articolare ottenendo una flessione finale di 100° (fatte foto)
abbondante lavaggio con sistema pulsante……(omissis)”. In data 17.12.2008,
consulenza fisiatrica con rilievo di “45 anni, artromiolisi sec. Judet (15/12) per
rigidità ginocchio dx in esiti allungamento femore dx. Prima dell’int. Ginocchio
rigido in estensione; in narcosi, dopo l’int. articolarità o°-100°. Iniziata da subito
kinesi passiva con pinete 0°-90°. Si prende in carico.”. Risulta quindi dimesso e
trasferito, in data 22.12.2008, presso reparto riabilitativo della stessa Azienda
ospedaliera dove restava ricoverato fino al 7.1.2009. All’ingresso, anca destra mobile
in flessione per 115° e in abduzione per 20°, ginocchio destro mobile in flessione da
0° a 65°. Alla dimissione, flessione attiva di anca destra 110°, ginocchio destro
mobile attivamente in flessione per 65° con persistente deficit stenico del quadricipite
e dei flessori dell’anca. Veniva consigliato proseguimento della rieducazione presso
struttura specializzata. Ad un controllo ortopedico del 20.1.2009, ulteriore
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peggioramento delle escursioni articolari del ginocchio destro con deficit di
estensione di 5° e flessione possibile per 50°. Un controllo radiografico del 4.5.2009
documentava “Controllo pregressa frattura biossea del femore, discfreta
angolazione del tratto distale. Segni di gonartrosi con sclerosi corticale del piatto
tibiale. Si inviano i radiogrammi allo specialista richiedente per ulteriori deduzioni
cliniche”. In data 21.5.2009, visita presso l’Istituto Ortopedico con rilievo di “esiti di
politrauma complesso dell’arto inferiore dx (fr collo femore e frattura femore) in
seguito ad allungamento con Ilizarov (4 cm) fallito per deformità post asportazione
attualmente permane difetto in procurvato-varo-rotazione con importanti segni
degenerativi del ginocchio (eseguita artomiolisi secondo Judet con ROM attuale -
20/45° circa) le condizioni attuali del ginocchio consigliano una attentissima
valutazione sulla utilità di osteotomia direzionale correttiva”. Un controllo
radiografico del bacino del 26.5.2009 confrontato con radiogramma del 27.4.2007
evidenziava “….accentuazione della deformazione del collo femorale di destra più
evidente a carico del grande trocantere e della porzione prossimale del femore.
Sclerosi del tetto acetabolare e riduzione di ampiezza dello spazio articolare…….”.
In data 5.7.2009 si documenta visita ambulatoriale presso l’Istituto con rilievo di
“…..clinicamente importante limitazione funzionale dolente dell’anca di dx, segni
di iniziale coxartrosi a sn le condizioni dell’arto inferiore dx (dismetria,
subanchilosi di ginocchio, deformità del femore in varo – procurvato – rotazione,
grave coxartrosi ) e dell’anca sn…….condizionano fortemente la dinamica
deambulatoria che avviene necessariamente con l’ausilio di un appoggio,
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influendo negativamente anche sul rachide lombare e sul passaggio lobo-sacrale
(presenta lombalgia subacuta con accessi sciatalgici bilaterali) allo stato attuale il
paziente non può essere sottoposto ad alcun tipo di mansione che preveda anche
minimi sforzi fisici, prolungata stazione eretta, esposizione a freddo e/o umidità
presenta che difficoltà nella vestizione – vestizione e nell’espletamento di molte
azioni della normale vita di relazione, comprese la pulizia e igiene personale
paziente da valutare attentamente rispetto all’utilità e possibile modalità di cure
con strategia chirurgica necessita di almeno 2 – 3 cicli di fkt di mantenimento
durante l’anno”. Un controllo radiografico del 29.10.2010 dava luogo a referto che
nulla aggiungeva a quanto già noto. E’ disponibile certificazione dell’Istituto del
8.2.2012 dalla quale risulta che il Periziando venne trattato, nel periodo 6.5.2011 –
12.8.2011, con terapia antibiotica per “Osteomielite tibia dx in pregressa frattura
trattata con mezzi di sintesi (poi rimossi in data 13.06.2011).
STATO ATTUALE: lamenta persistenza di lombalgia prevalentemente sinistra,
gonalgia destra e metatarsalgia piede destro con necessità di mantenere un appoggio
nella marcia. Limitazione articolare del ginocchio destro.
ESAME OBIETTIVO GENERALE: soggetto in apparenti attuali buone condizioni
generali di nutrizione e sanguificazione, in discreto eccesso ponderale. L’esame
clinico esclude malattie e traumi, attuali o pregressi, diversi da quelli di rilievo storico
– circostanziale e anamnestico.
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ESAME OBIETTIVO LOCALE
Arto inferiore destro: in atteggiamento di flessione del ginocchio di cinque gradi
clinici, di extrarotazione clinica di circa quindici gradi e di varismo centrato al terzo
distale di femore di circa quindici gradi clinici. Un esito chirurgico discretamente
depresso, in parte diastasato si estende dalla regione sovratrocanterica alla guancia
anterolaterale di ginocchio fino alla regione tuberositaria tibiale con estensione di
centimetri quarantasette, sostanzialmente indifferente alla palpazione. L’anca è
mobile in flessione per circa centodieci gradi clinici. Il ginocchio è mobile dalla
irriducibile posizione sopra descritta fino a sessanta gradi clinici di flessione con
arresti rigidi. Ridotta mobilità rotulea sia in senso prossimo – distale che in senso
medio-laterale in quadro di rotula magna postraumatica. Le misurazioni perimetriche
regionali evidenziano parità alla coscia, plus di un centimetro alla sura dal lato destro
e plus di due centimetri alla prerotulea dallo stesso lato. La misurazione della
distanza spinomalleolare evidenzia plus di mezzo centimetro a destra in quadro di
obliquità di bacino che condiziona accorciamento assoluto dell’arto di destra di circa
un centimetro clinico. Non si evidenziano disturbi neuro vascolari periferici in atto.
La documentazione radiografica fornita dal Periziando non appare sufficiente per una
corretta valutazione degli assi scheletrici e articolari dell’arto inferiore destro per cui,
in data 2.5.2016 è stata telematicamente reiterata richiesta di controllo
teleradiografico del bacino e degli arti inferiori in ortostasi e di controllo radiografico
del femore destro in proiezione latero-laterale in correzione della componente
extrarotatoria, già richiesti in sede di operazioni peritali. Gli esami richiesti sono
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parzialmente pervenuti in data 13.6.2016 via posta elettronica senza che gli stessi
potessero essere estrapolati e quindi sottoposti ad adeguata misurazione. E’ stato
richiesto il CD originale che non è mai pervenuto, nel mentre è pervenuto un CD
relativo ad esame ecografico eseguito sulla muscolatura della coscia destra che, in
buona sostanza, evidenzia solo ipotrofia distrettuale con fenomeni di parziale
involuzione fibroadiposa intrafascicolare e fibrocicatriziale, del tutto compatibili con
i pregressi interventi chirurgici. Dalle immagini pervenute telematicamente si può
solo confermare il varismo dell’arto inferiore destro di competenza femorale e un
procurvato femorale sul focolaio osteotomico distale. Il relativo referto certifica
accorciamento dell’arto inferiore destro di un centimetro e mezzo. Data la natura
delle immagini suddette non è possibile confermare la suddetta misurazione ne’
valutare con esattezza il grado delle deviazioni assiali attuali del segmento femorale.
In data 7.9.2016, preannunciato da messaggio di posta elettronica del Signor F,
è pervenuto originale CD di radiogrammi in ortostatsi di bacino e arti inferiori e del
femore destro in proiezione laterolateale con conferma di effettivo accorciamento
dell’arto di un centimetro e mezzo e evidenza di procurvato femorale centrato sul
focolaio distale misurabile in tredici gradi circa e di varismo misurabile in undici
gradi circa.
CONCLUSIONI
In tal modo riassunta la vicenda clinica e dopo visita del Periziando, si può
entrare nella discussione del proposto quesito, cominciando con il delineare lo stato
attuale del Signor F M. Egli presenta in atto i postumi di un grave traumatismo
TRIBUNALE DI L.
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dell’arto inferiore (frattura bifocale, pertrocanterica e diafisaria del femore destro,
frattura della rotula destra e frattura dei metatarsi esterni del piede destro) associati ai
postumi stabilizzati di procedura correttiva degli assi femorali, con evidenza clinica
di:
- Accorciamento relativo dell’arto inferiore destro di circa un centimetro e
mezzo, compensato in atto da obliquità di bacino (risalita dell’emibacino
sinistro) con conseguente lieve allungamento relativo dell’arto di destra di
circa mezzo centimetro;
- Extrarotazione di origine femorale clinicamente quantificabile in circa quindici
gradi;
- Varismo femorale centrato nella sede dell’osteotomia correttiva
radiograficamente quantificabile in undici gradi;
- Procurvato femorale centrato nella sede dell’osteotomia correttiva,
radiograficamente quantificabile in circa tredici gradi;
- Varismo clinico del ginocchio destro;
- Limitazione delle escursioni articolari del ginocchio che sono possibili con
deficit di cinque gradi del movimento di estensione e con flessione possibile
per sessanta gradi con arresti rigidi;
- Alterazione del tracking rotuleo per alterato scorrimento prossimo – distale e,
in minor misura, latero-laterale;
- Esito chirurgico della faccia laterale della coscia di quarantasette centimetri.
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Dalla documentazione disponibile agli atti è possibile in gran parte confermare
quanto dedotto nei punti da 1 a 19 del ricorso introduttivo, con esclusione di quanto
al punto 6, non essendo documentato agli atti il riscontro clinico di una “perdita grave
della funzione articolare del ginocchio” ( pur se questa perdita si deve considerare, a
fronte del trattamento istituito, sostanzialmente attendibile in relazione alla natura del
trattamento stesso che comportò una presa molto distale dell’apparato di fissazione
esterna, con inevitabile ricaduta negativa sulle possibilità di scorrimento delle parti
molli periarticolari: di tale ricaduta si discuterà più diffusamente nel prosieguo della
trattazione), di quanto al punto 8, non essendo documentata la “parziale” rimozione
dell’apparato in data 6.10.2007, di quanto al punto 13, non essendo precisate nei
documenti da 6 a 9 le asserite “ripetute manovre di correzione della deformità
femorale”, e di quanto al punto 18, essendo discutibile la sussistenza del nesso
causale diretto ed esclusivo fra gli esiti degli interventi in discussione e la comparsa
di “coxartrosi bilaterale, lombosciatalgia bilaterale e spondiloartrosi del rachide
cervicale, dorsale e lombo-sacrale” .
Per quanto alla sussistenza del nesso causale fra la condotta dei Sanitari
dell’Azienda Ospedaliera resistente e il quadro clinico dianzi descritto, occorre
preliminarmente osservare che, tenuto conto della patologia di partenza ( postumi di
frattura bifocale del femore destro con varismo cervicodiafisario, accorciamento
relativo dell’arto di quattro centimetri ed extrarotazione dell’asse femorale di circa
quindici gradi), della contestuale sussistenza di patologia a carico del ginocchio
destro (rotula magna post-traumatica) e dell’età del soggetto, all’epoca del primo
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intervento praticamente quarantaquattrenne, nonché della contestuale sussistenza di
avanzata degenerazione articolare dell’anca destra, l’indicazione all’intervento
correttivo, così come proposto ed eseguito, avrebbe dovuto essere più attentamente
considerata. Le condizioni del ginocchio destro erano infatti tali da indurre il sospetto
di una ricaduta del trattamento sulla funzione articolare del ginocchio maggiormente
significativa rispetto a quanto comunque attendibile in seguito ad interventi consimili
(si ricorda che l’uso degli apparecchi di fissazione esterna circolare delle ossa lunghe,
specie in caso di correzioni metriche, comportano sempre una ricaduta negativa sulla
funzione delle articolazioni contigue: così come esiste il cosiddetto “piede da
Ilizarov” esiste dunque anche un “ginocchio da Ilizarov”). Ciò premesso, l’esame
della documentazione radiografica disponibile evidenzia senza alcun dubbio che la
procedura correttiva condizionò una deformità del segmento femorale non
preesistente all’intervento chirurgico, in forma di una deviazione assiale in varismo di
dodici gradi radiografici e in significativo procurvato (con contestuale presenza di
alterazione assiale extrarotatoria preesistente e non corretta), come si evince dai
radiogrammi del 29.11.2007, successivi alla rimozione del primo apparato di Ilizarov.
Entrambe le deformità appaiono centrate nella sede dell’osteotomia correttiva
eseguita al terzo distale della diafisi femorale dove, negli stessi sopraccitati
radiogrammi, si individua la presenza di evoluto rigenerato scheletrico esteso per
circa quattro centimetri (magnitudo radiografica non determinabile) con evidente
discontinuità posteriore costituente locus minoris resistentiae della corticale
distrettuale. L’esito dunque, oltre che condizionare un peggioramento dell’asse
TRIBUNALE DI L.
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femorale rispetto alle condizioni quo ante, venne incongruamente giudicato, per la
presenza della descritta discontinuità posteriore allocata all’apice interno dell’angolo
di procurvazione, compatibile sia con la rimozione dell’apparato, sia con la
documentata concessione di carico al cinquanta per cento. Ciò condizionò il
successivo cedimento del rigenerato anche sul versante ottuso dell’angolo di
procurvazione come evidente dai radiogrammi del 29.12.2007 e condusse alla
necessità di ulteriore intervento di stabilizzazione – correzione del segmento
femorale. Peraltro il successivo intervento se da un lato ottenne la consolidazione del
cedimento del rigenerato non sembra aver corretto la deformità acquisita del femore,
persistendo in sede di osteotomia, nei successivi radiogrammi, un varismo di dodici
gradi radiografici e un procurvato sostanzialmente sovrapponibile a quello conseguito
al primo intervento. Il secondo intervento inoltre, cui conseguì mantenimento di
ulteriore apparato di Ilizarov per circa sei mesi, ebbe sicuramente a peggiorare la
limitazione articolare del ginocchio destro che, pur attendibile in seguito ad interventi
consimili e tenendo conto della limitazione afferente alla frattura rotulea, appare in
atto sicuramente e incongruamente più significativa di quanto ci si potesse attendere
dopo un primo intervento correttamente eseguito. Del tutto discutibile per contro
appare la deduzione espressa in ricorso relativamente all’asserita comparsa, in
conseguenza dell’incongruo trattamento, di patologia degenerativa delle anche e della
colonna vertebrale condizionante limitazione articolare e lombosciatalgia bilaterale,
e, si ritiene di aggiungere, anche della metatarsalgia del piede destro: appare infatti
evidente che tali evenienze siano da ricondurre alla normale evoluzione di patologia
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preesistente al trattamento chirurgico e alle sue conseguenze sulla statica e la
dinamica delle anche e della colonna vertebrale. Infine, non si ritiene di condividere
le conclusioni espresse dai Consulenti di Parte Attrice, così come riassunte nella
relazione di parere valutativo del Dott. CG allegata agli atti, relativamente all’asserito
errore di montaggio del primo apparato di Ilizarov: la necessità di valida presa post-
osteotomica sul moncone femorale distale non poteva infatti prescindere dal
montaggio eseguito. Per tacere del fatto che, comunque, anche l’uso dei soli fili di
Kirschner, laddove sufficiente (il che non è nel caso di specie), avrebbe in ogni caso
condizionato negativamente il citato scorrimento delle parti molli periarticolari del
ginocchio, dovendosi attendere, anche in tal caso, la conseguenza di una limitazione
articolare del ginocchio più o meno emendabile con adeguato trattamento
fisioterapico. In realtà, come già precisato, la limitazione funzionale del ginocchio si
deve ascrivere, da un lato, alle condizioni articolari preesistenti e, dall’altro, al
secondo intervento e all’incongruo prolungamento del trattamento con apparato di
Ilizarov.
In buona sostanza, e riassumendo, si evidenziano a carico dell’Azienda
Ospedaliera resistente e dei suoi Dipendenti le seguenti criticità:
- Discutibilità dell’indicazione chirurgica in relazione alla natura della patologia
preesistente e all’età del soggetto;
- Scorretta procedura di allungamento con comparsa di deviazione assiale in
varo – procurvato nella sede dell’osteotomia correttiva;
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- Incauta valutazione della validità del rigenerato scheletrico conseguito alla
procedura di allungamento, con evidente sottovalutazione del significato
potenzialmente sfavorevole della soluzione di continuo posteriore del
rigenerato;
- Mancata correzione, con il secondo intervento, delle deformazioni assiali
conseguite al primo intervento e della extrarotazione inizialmente preesistente;
- Limitazione articolare del ginocchio destro significativamente maggiore
rispetto a quella attendibile in caso di corretto trattamento ab initio.
Per quanto al quesito riguardante la sussistenza di danno temporaneo e/o
permanente in conseguenza dell’incongrua prestazione erogata dall’Azienda
resistente, occorre preliminarmente osservare, per quanto al danno temporaneo, che il
primo intervento, ove correttamente eseguito, avrebbe comportato un periodo di
inabilità temporanea complessivamente non inferiore ai sei mesi. Poco dopo tale
periodo si verificò il cedimento del rigenerato scheletrico il cui accertamento risale
alla data del 13.1.2008. Pertanto, il maggior danno temporaneo sofferto dal
Periziando va conteggiato a partire da tale data e fino al 7.1.2009, data di dimissione
dall’Ospedale di B. dopo la riabilitazione conseguita all’intervento di artromiolisi. Il
maggior danno temporaneo si concretizza dunque in circa dodici mesi, da conteggiare
in forma assoluta per i due distinti periodi di ulteriore ricovero, ovvero per giorni 14
(quattordici), al tasso medio del 75% per un periodo di circa mesi 6 (sei), al tasso
medio del 50% per circa mesi 3 (tre), nel mentre i successivi tre mesi si ritengono
assorbiti dalla percentuale di danno permanente complessivo a carico dell’arto
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inferiore destro. Per quanto al danno permanente in dipendenza dall’incongrua
prestazione subita occorre considerare innanzitutto le condizioni dell’arto inferiore
destro al momento del primo intervento. A tale proposito, sulla base di quanto
descritto dal Dr. XX nella certificazione del 30.6.3006, il danno preesistente cifrava
all’epoca in misura non inferiore al 15 (quindici) per cento (a tale proposito è stata
richiesta copia della Consulenza Medico – Legale d’Ufficio esperita in corso di causa
per il riconoscimento del danno da Responsabilità Civile a carico del responsabile
dell’incidente stradale cui conseguirono le menomazioni oggetto degli interventi
correttivi di cui si discute, anche tale richiesta è risultata purtroppo disattesa). Per
contro, il quadro clinico attuale delinea un danno permanente non inferiore al 30%.
Pertanto il peggioramento dello stato quo ante afferente all’ulteriore deformità assiale
del femore e alla limitazione funzionale del ginocchio destro (assumendo come già
limitata la preesistente escursione articolare anche se non vi è documentazione
all’uopo utile a conferma) non potrà essere inferiore al 15 (quindici) per cento. Tale
percentuale, a fronte delle condizioni di partenza, non potrà essere ristorata con un
corrispettivo pecuniario calcolato con criterio differenziale.
Infine, allo stato, si ritiene assai problematica la possibilità di emendare almeno
in parte il quadro clinico osservato: eventuali ulteriori interventi di modifica dell’asse
femorale dovrebbero infatti essere eseguiti su un terreno scheletrico meiopragico e,
pertanto, sarebbero suscettibili di maggior rischio di insuccesso e/o complicanze. In
ogni caso i costi dell’eventuale ipotetico ulteriore intervento potrebbero essere
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sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale presso qualsivoglia centro ortopedico di
secondo livello.
Si dà atto che bozza del presente elaborato è stata inviata telematicamente ai
Consulenti delle parti in data 22 Luglio 2016. Ai Consulenti si concedono termini al
1.9.2016 per eventuali osservazioni da far pervenire con lo stesso mezzo.
Il Consulente Tecnico d’Ufficio ritiene di considerare esaustivo delle proprie
competenze professionali il fondo spese liquidato dall’Ill.mo Presidente e
regolarmente saldato dal Ricorrente all’inizio delle operazioni peritali come da
documento fiscale a mani del Signor F.
16 Settembre 2016 Dott. XX