Tumori della vescica. E’ ora di allinearci alla nomenclatura
WHO 2016
Stefania FreguiaIstituto cantonale di patologia, Locarno
Nuova classificazione WHO (2016) dei tumori dell’apparato urinario e degli organi genitali maschili
Lugano, 7 aprile 2016
WHO 2016: Lesioni uroteliali non-invasive
• Papilloma uroteliale• Papilloma uroteliale invertito • Neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità
(PUNLMP) • Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di basso grado• Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di alto grado• Proliferazione uroteliale ad incerto potenziale di malignità• Displasia uroteliale• Carcinoma uroteliale in situ
Grading del carcinoma uroteliale nella storia
WHO 1973
WHO/ISUP 1998
WHO 1999
WHO 2004 WHO 2016
Papilloma Papilloma Papilloma Papilloma Papilloma
Grado 1 PUNLMP PUNLMP PUNLMP PUNLMP
Grado 2 Basso grado Grado 1Grado 2
Basso grado Basso grado
Grado 3 Alto grado Grado 3 Alto grado Alto grado
Grado istologico• Uno dei più importanti fattori prognostici e predittivi per le neoplasie non
invasive
• Neoplasie uroteliali spesso morfologicamente eterogenee, componente di
soggettività nell’ attribuzione del grado istologico
• Dal sistema WHO 1973 al sistema WHO 2004 (e poi WHO 2016) tentativo
di ridurre la variabilità interosservatore (riproducibilità) e di stratificare
meglio le neoplasie uroteliali in categorie di significato prognostico
Variabilità interosservatore
• Minore riproducibilità nel grading per le neoplasie a basso
grado e per PUNLMP in particolare
• Dati contrastanti sull’utilità in termini prognostici di distinguere
il carcinoma papillare di basso grado da PUNLMP
• L’esclusione della categoria PUNLMP sembra migliorare la
variabilità interosservatore
Tuna et all. Virchows Arch (2011) 458:659-664
Variabilità interosservatore
• Il sistema WHO 2004 (e 2016) che suddivide in 2 categorie
(basso e alto grado) il grading delle neoplasie papillari non
invasive ha dimostrato una minore variabilità interosservatore
rispetto al sistema di grading del 1973 (Grado 1, 2, 3)
May et all. Eur Urol 2010 May; 57(5):850-8
Valore prognostico
• La classificazione WHO 2004 sembra predire con
accuratezza il rischio di ricorrenza delle neoplasie
papillari non invasive e mostra la stessa accuratezza
del sistema del 1973 nel predirne il rischio di
progressione
Nishiyama et all. Jpn J Clin Oncol 2013;43(11)1124-1131
Valutazione delle atipie citologiche ed architetturali a basso e medio ingrandimento (100x, 200x)
Grado istologico
• Se neoplasie papillari con aspetti eterogenei nel grado:→ assegnazione del grado più alto identificato, ma no cut-off di
riferimento, no ruolo di IIC e no analisi molecolari specifiche
• Rischio di progressione differente tra alto e basso grado
…«Carcinoma uroteliale papillare di alto grado insorto in un contesto di carcinoma uroteliale papillare di basso grado»…
Necessità di integrazione con storia clinica del pazientee con aspetti cistoscopici
Rischio di ricorrenza/rischio di progressione neoplasie non invasive
Stratificazione delle neoplasie vescicali in categorie di significato prognostico
Tipo di neoplasia Ricorrenza Progressione
PUNLMP 36% 4%
Carcinoma uroteliale papillarenon-invasivo di basso grado
50% 5-10%
Carcinoma uroteliale papillarenon-invasivo di alto-grado
60% 25% in lamina propria5% in muscolare
propria
Carcinoma uroteliale in situ Virtualmente 100%
25%
WHO 2016
PUNLMP: neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità
• Papille, epitelio inspessito, atipie minime
• Non progredisce di grado e stadio
• Vi è rischio di ricorrenza:
→ follow-up come carcinomi uroteliali non-invasivi di
basso grado
• NO DIAGNOSI DI CARCINOMA per pazienti con malattia
indolente
PUNLMP
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado
• Papille• Aspetto «ordinato» a basso ingrandimento• Tendenza alla perdità di polarità a medio ingrandimento• Atipie citologiche lievi-moderate
(...tumore uroteliale papillare con atipie lievi/moderate senza segni di crescita invasiva…)
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado
• Papille fuse, aspetto solido• Disordine architetturale importante• Atipie citologiche da moderate a importanti con mitosi
atipiche
(…tumore uroteliale papillare con atipie moderate/importanti senza segni di crescita invasiva…)
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado
PUNLMP invertito
Carcinoma uroteliale papillare invertito, di basso grado
Carcinoma uroteliale papillare invertito, di alto grado
Lesioni incipienti (pazienti in follow-up)
• Displasia uroteliale con iniziale formazione di papille (low-grade)
• Carcinoma in situ con iniziale formazione di papille(high grade)
Fondamentale correlazione clinico-patologica (aspetto cistoscopico sospetto o meno per lesione papillare)
Modern Pathology (2015) 28,612-630
Displasia uroteliale con iniziale formazione di papille (low-grade)
Carcinoma in situ con iniziale formazione di papille (high grade)
Proliferazione uroteliale ad incerto potenziale di malignità
• Inspessimento urotelio, no/minime atipie, no papille vere
• Isolata, in pazienti con storia di carcinoma uroteliale
• Adiacente ad aree di carcinoma uroteliale di basso grado
• Rischio di sviluppo di neoplasia uroteliale nel 40% casi in 5 anni se storia di carcinoma uroteliale
Displasia uroteliale
• Disordine architetturale, no papille
• Minime/ lievi atipie nucleari
• No infiammazione• Assenza dei criteri
necessari per definire un carcinoma in situ
Scarsa riproducibilità interosservatore
Carcinoma uroteliale in situ
• Spesso adiacente a carcinoma uroteliale papillare di alto grado e nel 45-65% casi delle neoplasie invasive
• Lesione piatta• Nuclei ipercromatici e
pleomorfi, nucleoli evidenti• Perdita della polarità
dell’epitelio• Aspetti discoesivi• Flogosi della lamina propria
Carcinoma invasivo
• Applicando i criteri di grading x le neoplasie non invasive
(alterazioni architetturali e atipie citologiche) al carcinoma
invasivo è emerso che la maggior parte dei carcinomi invasivi
erano di alto grado
• Invasione associata sia a carcinomi non invasivi di basso
grado che di alto grado
• No casi di PUNLMP invasivi
Modern Pathology (2015) 28,612-630
Conclusioni
Ci adattiamo alla nuova terminologia WHO• Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di
basso grado• Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di
alto grado
…Grazie per l’attenzione…