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VideoconfColl ULTIMA REVISIONE 16 maggio 2017 I:\WDDR\XXXIII\5 Bando+Schede+modulistica ammissione\0 - Modulistica - Form\VideoconfColl.doc PAGINA/PAGE 1/1 MODULO COLLOQUIO IN VIDEOCONFERENZA CONCORSO PER DOTTORATI DI RICERCA La sola compilazione di questo modulo non dà titolo all'iscrizione al concorso Il modulo va compilato a video > stampato > firmato e quindi caricato online (upload) esclusivamente in formato pdf (altri formati non saranno accettati) assieme alla copia di un documento di identità valido. Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Sesso (M o F) data di nascita (gg/mm/aaaa) Comune di nascita Provincia di nascita (se in Italia) Stato di nascita (se diverso dall’Italia) CHIEDE di essere ammesso a sostenere la prova orale prevista per l’ammissione al corso di Dottorato in in videoconferenza, così come indicato nella scheda di presentazione, parte integrante del bando. A tal fine comunica: piattaforma utilizzata per consentire la prova da remoto Indirizzo da utilizzare per il collegamento E DICHIARA di aver preso visione delle norme contenute nel bando di ammissione ai Corsi di Dottorato di Ricerca EVENTUALI NOTE LUOGO giorno mese anno FIRMA AUTOGRAFA DEL CANDIDATO
