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ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE. ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO DI NEFROLOGIA E DIALISI COSARO A., GAMMARO L., FRIGO G., TOBALDINI O., COSENTINI V., PETROLINO A., OLDRIZZI L. UOC NEFROLOGIA E DIALISI, UOC CARDIOLOGIA. OSPEDALE FRACASTORO ULSS 20 VERONA INTRODUZIONE Secondo le Linee Guida della ESC del 2012 (1,2) l’Insufficienza Cardiaca, definita come una alterazione morfo-funzionale che determina una ridotta ossigenazione tessutale con conseguenti alterazioni metaboliche gravi e un insieme di sintomi e segni specifici, risulta avere una prevalenza 1-2% della popolazione adulta, 10-20% negli ultra 70-enni (età media di 75 anni), avere un tasso di mortalità del 50% a 4 anni dalla diagnosi di CHF e una percentuale del 5% di tutte le cause di ospedalizzazione per evento acuto con un esponenziale aumento del 23% nell’arco degli anni dal 2000 al 2008 incidendo da solo per il 2% alla globale spesa sanitaria. Tra le cause di Insufficienza Cardiaca vi sono quella Ischemica nel 70%, le valvulopatie degenerative nel 10%, le cardiomiopatie ad evoluzione dilatativa nel 10% e le cardiopatie rare nel rimanente 10%. I dati di re-ospedalizzazione sono del 16, 30, >40% rispettivamente a 3, 6, 12 mesi dalla diagnosi di CHF (1,2). Le cause della re-ospedalizzazione del paziente affetto da CHF sono sia quelli riguardanti prettamente il peggioramento della patologia cardiologica di base (eventi ischemici acuti, aritmie, crisi ipertensive) ma anche eventi che interessano l’attività del nefrologo nel follow-up del paziente affetto da MRC (scarsa aderenza terapeutica, scorretto stile di vita, e scarso supporto famigliare) o/e eventi iatrogeni intercorrenti (utilizzo improprio di farmaci a potenziale nefrotossicità) ed ancora eventi settici. Inoltre è noto che ben il 34% dei pazienti affetti da CHF diventano resistenti alla terapia diuretica massimale, pur differenziandone il principio attivo e la modalità di somministrazione (in bolo o ad infusione continua) o associandovi un supporto inotropo (3). Questi gli elementi che portano i nefrologi ad essere coinvolti nella gestione dei pazienti affetti da CHF e a poter proporre la terapia pUF secondo i criteri di definiti nelle BP del GSDP nel 2012 (4). Il nostro progetto ha avuto inizio nel 2010 e con questo abbiamo voluto coinvolgere i Colleghi Cardiologi e i MMG affinchè fossimo allertati rispetto all’andamento sfavorevole dei pazienti affetti da CHF, in classe NYHA III e IV (Tab. 1), con una tendenza alla resistenza alla terapia diuretica e indicazione alla ultrafiltrazione prima ancora si rendesse necessaria quella extracorporea. Differenziati i compiti tra il Nefrologo e il Cardiologo nel corso del follow-up. (Tab. 2). Applicando le indicazioni del GSDP e considerando la stretta necessità di avere un supporto terapeutico a domicilio abbiamo intrapreso la terapia con pUF in 7 pazienti di cui uno è deceduto lo scorso anno dopo essere passato alla terapia dialitica extracorporea e un paziente che a breve passerà ad emodialisi e cinque che attualmente stanno proseguendo con la terapia domiciliare. Dei due drop-out considererei solo per un paziente un reale fallimento della metodica in quanto valutata non più sufficiente a mantenerne una volemia accettabile, mentre per il secondo si è resa necessaria una ‘nostra resa’ per frequenti infezioni dell’exit site e consensuali eventi peritonitici, da ciò la riflessione che come per la DP la compliance globale del paziente è fondamentale per il mantenimento della metodica. Caratteristiche cliniche dei pazienti: tre femmine e quattro maschi, età media 72 anni, cardiopatia ischemica (tre pazienti), cardiomiopatia dilatativa (due pazienti), cardiopatia mista (due pazienti), NYHA III (4pazienti) NYHA IV (tre pazienti), Frequent Flyers (tutti i pazienti) Frequent flyers” ovvero pazienti non ospedalizzati che richiedono frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni per terapia diuretica massimale, infusione di sostanze vasoattive fino all’indicazione di terapia ultrafiltrativa. Almeno due/tre ricoveri ospedalieri per SCC nel corso dell’ultimo anno (tutti i pazienti). GFR < 50 ml/min > 10 ml/min secondo classificazione K-Doqi (tutti i pazienti). Schemi terapeutici: monoscambio diurno manuale (CAPD) 1500 ml poliglucosio (tre pazienti); monoscambio notturno manuale (CAPD) 2000 ml poliglucosio (due pazienti); due scambi diurni (CAPD) 1500 ml soluzione a bassa concentrazione di glucosio (un paziente); tre sedute/settimana (APD) 10 lt soluzione a bassa concentrazione di glucosio (un paziente). Tutti i pazienti sono stati sottoposti con cadenza semestrale e a seconda della necessità clinica agli esami strumentali definiti necessari per valutare genericamente lo stato di idratazione (valutazione semeiotica, esame radiografico del torace ed impedenziometria) e con cadenza semestrale ad una valutazione morfo-funzionale cardiologica con l’ecocardiogramma. RISULTATI L’esame del rapporto cardio-toracico, di pronta fattibilità e con indice facilmente calcolabile (vn < 0.55) ha dimostrato che già dopo i primi sei mesi di trattamento la media del dato è risultata favorevole con valore che si normalizza tra il 18° e 24° mese di terapia (Fig. 1). Anche i dati clinici relativi alla variazione della classe di appartenenza rispetto ai criteri della NYHA sono risultati favorevoli ricalcando sostanzialmente quelli definiti dalla meta-analisi sullo studio della letteratura pubblicata da Viglino nel 2015 sul J Nephrol (5). In particolare tutti i nostri pazienti sono passati dalla classe funzionale IV° alla classe II°-III° dopo i primi 24 mesi di trattamento domiciliare con un tasso di ospedalizzazione per motivi cardiologici che è passato da più di 55 giorni nel periodo precedente all’inizio della terapia a meno di 8 giorni nell’arco dei primi 18 mesi, con andamento che si è mantenuto per tutto il periodo di osservazione (Tab. 3). Il dato che meno concorda con il buon andamento clinico è stato lo studio morfo-funzionale cardiaco mediante ecocardiogramma. Ad eccezione di un chiaro miglioramento della frazione di accorciamento (32.1% - 38%) e della frazione di eiezione (40% - 64%) (Tab.4), gli indici funzionali non ricalcano nè il miglioramento clinico nè i dati appena descritti. In particolare i volumi indicizzati e non sia in fase telediastolica che telesistolica sembrano essere peggiori rispetto a quelli valutati all’inizio della terapia (Tab. 4). Tale discrepanza può essere spiegata in almeno 4 dei nostri 7 pazienti per l’insorgenza di fibrillazione atriale (2 pazienti) o l’accelerazione della frequenza cardiaca in FA (2 pazienti). L’alterazione dissociativa del ritmo cardiaco determina una perdita del contributo atriale nel riempimento ventricolare e quindi una discinesia meccanica che a lungo termine si riflette sui volumi delle camere cardiache in entrambe le fasi del ciclo sisto-diastolico. Gli altri dati valutati sono relativi agli indici di ultrafiltrazione media/seduta (750 cc), diuresi 1100 cc conservata, tasso di peritoniti e di infezioni dell’ES assolutamente in linea con le medie ritenute accettabili dalle liunee guida della dilailisi peritoneale con il relativo tasso di ospedalizzazione per i casi più complessi di infezione (Tab. 5). OSSERVAZIONI E CONCLUSIONI L'intermittenza del trattamento emofiltrativo determina un accumulo di liquidi nel periodo inter-dialitico che riduce progressivamente la tolleranza cardiovascolare alla ultrafiltrazione e contrae in modo decisivo la funzione renale residua. L'ultrafiltrazione peritoneale si pone come una interessante e valida terapia al controllo del sovraccarico di volume plasmatico nei pazienti in ES-CHF. Miglioramento della sopravvivenza a 12 mesi dall'inizio della UFP (47-95%) con i risultati migliori ottenuti con il singolo scambio di soluzione con icodestrina in CAPD che risulta essere lo schema terapeutico più utilizzato e permette un mantenimento della funzionalità renale residua. Significativo miglioramento della sintomatologia e riduzione della classe funzionale secondo la NYHA. Riduzione del tasso di ospedalizzazione e di conseguenza dei costi relativi, seppur non sia stata sviluppata una precisa analisi dei costi come altresì prodotta in altre analisi come quella dello studio di Galli e Taietti pubblicata sul GIN. Nel 2011 (6). Nostro proposito è quello di sviluppare tale aspetto con una retrospettiva stima dei costi dei pazienti trattati e no con pUF. Da perfezionare rimane l'aspetto dello studio morfo-funzionale cardiologico pensando di intensificare i controlli ecocardiografici indirizzandoli ad un unico cardiologo dedicato. Fondamentale rimane l'aspetto del care-giver domiciliare come è da ritenere tale nei pazienti con MRC in trattamento domiciliare con DP che per co-morbidità elevate e condizioni personali non risultano sufficientemente adeguati alla autogestione della terapia. Come la DP, anche la pUF rappresenta per noi Nefrologi una terapia specificha e di elezione che ci rappresenta e distingue dalle altre figure mediche, non meno importanti e certamente necessarie, pertanto la loro applicazione ed espansione dovrebbe essere un dovere professionale e una specificità di merito cogliendo tale come oppurtunità reale per gestire sul territorio dei paziente affetti da una patologia a così ampio ventaglio clinico. BIBLIOGRAFIA 1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal, 2012. 2. Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco acuto e cronico G Ital Cardio, 2009. 3. Diuretic Optimization Strategies Evaluation. G Michael Felker et Al. Engl J Med, 2011. 4. Best Practice del GSDP Ultrafiltrazione Peritoneale (UFP). 2012. 5. Peritoneal ultrafiltration in congestive heart failure—findings reported from its application in clinical practice: a systematic review. Viglino G. et Al.J Nephrol, 2015. 6. UFPD nella terapia dello scompenso cardiaco cronico. Galli E, Taietti C. G Ital Nefrol 2011 Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. P32
