STATO NUTRIZIONALE E MENOPAUSA
Giorgio Bedogni
Unità di Epidemiologia ClinicaCentro Studi Fegato
Basovizza (TS)
Domanda
• Quali sono le modificazioni dello stato nutrizionaleassociate alla menopausa?
Programma
• Cosa è lo stato nutrizionale?• Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa?• Cosa devo ricordare?
Programma
• Cosa è lo stato nutrizionale?• Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa?• Cosa devo ricordare?
Cosa è lo stato nutrizionale?
Statonutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancioenergetico
Stato disalute
Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma, SEU: 2009.
Focus della relazione
Statonutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancioenergetico
Stato disalute
Composizione corporea
Statonutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancioenergetico
Stato disalute
Composizione corporea
• Misurazione della composizione corporea• Stima della composizione corporea• Valutazione funzionale della composizione corporea
Composizione corporea
• Misurazione della composizione corporea• Stima della composizione corporea• Valutazione funzionale della composizione corporea
I cinque livelli
• Atomico• Molecolare• Cellulare• Tessutale• Corporeo
Heymsfield S et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.
Il livello molecolare
• Atomico• Molecolare• Cellulare• Tessutale• Corporeo
Il modello molecolare
BW = body weightTBW = total body waterPM = protein massMM = mineral massGn = glycogenFM = fat mass
80
70
60
50
40
30
20
10
BW TBW
FM
PM MM
Gn0
Kg
Il livello cellulare
• Atomico• Molecolare• Cellulare• Tessutale• Corporeo
Il modello cellulare
BW = fat cells + body cell mass (BCM) + extracellularfluids (ECF) + extracellular solids (ECS)
Cosa è la body cell mass?
• BCM non è un compartimento misurabile• BMC è estrapolata dal potassio totale corporeo (TBK)
assumendo la costanza del rapporto N / K tessutale (e dialtri rapporti)
Moore F et al. The body cell mass and its supporting environment. Philadelphia: WBSaunders; 1963.
Il livello tessutale
• Atomico• Molecolare• Cellulare• Tessutale• Corporeo
Il modello tessutale
Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale.Roma, SEU: 2009.
Modelli bicompartimentali (2C)
BW = body weightFFM = fat-free massFM = fat mass
80
70
60
50
40
30
20
10
BW FFM TBW
FM FM
PM MM
Gn0
Kg
Modelli 2C
Costanza dell’idratazione dellamassa magra
Misurazione dell’acquatotale corporea
Costanza del contenuto di potassiodella massa magra
Misurazione del 40K
Costanza della densità della massamagra e grassa
Densitometria corporea
Assunzione
Modelli densitometrici 3C e 4C
• FM:BW = [(2.118 / BD) - (0.78 * TBW:BW) - 1.354] * 100• FM:BW = [(6.386 / BD) + (3.961 * MM:BW) - 6.090] * 100• FM:BW = [(2.747 / BD) - (0.714 * TBW:BW) + (1.146 * MM:BW) -
2.0503] * 100
BD = body density
Lohman TG. Advances in body composition assessment. Champaign: HumanKinetics, 1992.
Assorbiometria a doppio raggio X
• DXA (Dual-energy x-ray absorptiometry) è la tecnicadi riferimento per la valutazione della massa mineraleossea (BMC)
• Consente una misura rapida e precisa della massamagra e grassa totale e segmentale
Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941.
Modello DXA
• Body weight (BW) =– Lean tissue mass (LTM) +– Bone mineral content (BMC) +– Fat mass (FM)
Limiti della DXA
• DXA offre misure sovrapponibili a modelli 2C ma nonnecessariamente al modello molecolarePietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941
• Scanner di differenti produttori producono valutazionidifferenti dei compartimenti corporeiPlank Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:305.
Come si valuta?
• Misurazione della composizione corporea• Stima della composizione corporea• Valutazione funzionale della composizione corporea
Stima della composizione corporea
• Y = f (X) dove Y è il compartimento da predire e X lacaratteristica da cui effettuare la predizione
• Spesso equazione di primo grado (Y = a0 + a1X)• Valutare sempre errore totale e individuale
Esempio
Bedogni G et al. Obes. Res. 2001; 9:17.
Esempio Equazioni predittive
• L’accuratezza a livello di popolazione è spessobuona
• L’accuratezza a livello individuale è per lo più scarsa• Ciò vale per tutte le equazioni predittive,
indipendentemente dal campo di applicazione
Stima
• Misurazione della composizione corporea• Stima della composizione corporea• Valutazione funzionale della composizione corporea
Antropometria
• Assenza d’ invasività• Portabilità• Semplicità d’ esecuzione• Basso costo• Rilevanza funzionale• Disponibilità di valori di riferimento
Antropometria
“Anthropometry is the single most universallyapplicable, inexpensive and non-invasive method toassess the size, proportions, and composition of the
human body”
WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.Geneva: World Health Organization; 1995, p. 1.
Antropometria I° livello
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
Indice di massa corporea (BMI)
BMI (kg / m2) = Peso (kg) / Statura (m) 2
Antropometria II° livello
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm
BMI e circonferenza vita Aree muscolo-adipose del braccio
Frisancho A. Anthropometric Standards for theAssessment of Growth and Nutritional Status. AnnArbor: The University of Michigan Press; 1990.
Bilancio energetico
Statonutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancioenergetico
Stato disalute
Bilancio energetico
!E = EI – EE
EI = energy intakeEE = energy expenditure
Se EI > EE allora espansione di FM (e FFM)Se EI < EE allora contrazione di FM (e FFM)
Introito energetico
• La sua valutazione - come componente della piùgenerale valutazione delle abitudini alimentari - è unacompetenza centrale del dietista
Introito di energia e nutrienti
• Metodi retrospettivi– Storia dietetica– Recall delle 24 ore (popolazione)– Questionari di frequenza di assunzione degli alimenti
(popolazione)– …
• Metodi prospettici– Diari alimentari– …
2500
2000
1500
1000
500
0
TEE ACT ACT
TEF
BEE
Dispendio energetico
TEE = total energy expenditureOther = other componentsACT = (physical) activityREE = resting energy expenditureTEF = thermic effect of foodBEE = basal energy expenditureREE
Other
kcal
Dispendio energetico basale
• La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE)dal consumo di O2 (VO2), dalla produzione di CO2(VCO2) e dall’eliminazione urinaria di azoto
Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition.Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
Predizione del dispendio energetico
• BEE può essere stimato dal peso corporeo e dall’età,con l’eventuale considerazione di BH ed altri parametri
• TEE viene stimato da BEE sulla base del livello diattività fisica (soggetto sano)
• Questo uso è soggetto ai limiti di tutte le equazionipredittive
Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). LARN Revisione 1996.Milano: EDRA; 1998.
Programma
• Cosa è lo stato nutrizionale?• Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa?• Cosa devo ricordare?
Problema
• La ricerca sulla composizione corporea e il bilancioenergetico in menopausa è stata sistematicamentefalsificata dal più attivo e competente (?) ricercatoredell’area
Problema
Composizione corporea
Statonutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancioenergetico
Stato disalute
Invecchiamento e composizionecorporea
-""Massa magra
-##Massa grassa
?"" Glicogeno
?"" Minerali
?"" Proteine
"?"" Acqua
%Massa magra%PesoKg
Cosa è imputabile* alla menopausa?
• Aumento totale e percentuale del grasso corporeo• Redistribuzione del grasso corporeo (viscerale >
sottocutaneo)• Riduzione della massa minerale ossea
*Almeno parzialmente
Wells CK Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21:415 (review suldimorfismo sessuale nelle varie età della vita).
Causa-effetto in menopausa
• Un confronto tra i due sessi è poco utile: rivelasoltanto una riduzione del “dimorfismo sessuale” conl’invecchiamento
• Un confronto tra donne di età diversa è soloparzialmente utile: troppi fattori confondenti
• L’unica possibilità è uno studio di coorte dove ledonne sono seguite prima, durante e dopo lamenopausa con considerazione dei fattoriconfondenti noti
Bilancio energetico in menopausa
• L’introito energetico è (ovviamente) molto variabile• La domanda chiave è se il dispendio energetico
basale è ridotto
Ipometabolismo?
• Il solo valore di BEE è poco utile• BEE standardizzato sul peso (BEE:BW) è “confuso”
dall’effetto della massa grassa
Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale.SEU: Roma, 2009.
BEE e tessuto adiposo Ipometabolismo?
• BEE standardizzatosulla massa magra(FFM) è davvero unasoluzione?
Altri limiti di BEE:FFM
• Se non vengono riportate le modificazioni delnumeratore e del denominatore, un rapporto è privodi significato
• L’analisi statistica dei determinanti di un rapporto èmolto più complicata di quanto non sembri
• Non esistono valori di riferimento per il soggetto“sano” (ciò vale sia per FFM sia per BEE:FFM)
Quale evidenza?
• Sono disponibili pochi studi di coorte in menopausa etutti hanno molti limiti (oltre al fatto che il principale èstato “ritirato” per manifesta falsificazione)
• Cosa ci resta? L’evidenza contraddittoriasull’andamento di BEE:FFM in età anziana (oltre ailimiti intrinseci di questo parametro)
La strategia attuale
• Tre determinanti di BEE– Massa di tessuti/organi– Dispendio energetico per tessuto/organo– Risposte adattive
Müller MJ Eur. J. Clin. Nutr. 2009;63:1045
Proposta
• Perché non utilizzare invece un “hard outcome” comead esempio la mortalità o l’incidenza (o persistenza)di complicanze e valutare il contributo dellamodificazione della composizione corporea in corsodi follow-up?
Baumgartner RN et al. Obes Res. 1995;3:73-95 (potenziale dellacomposizione corporea per lo studio di outcome di salute).
Programma
• Cosa è lo stato nutrizionale?• Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa?• Cosa devo ricordare?
Cosa devo ricordare (1) ?
• Lo studio delle modificazioni della composizionecorporea e del bilancio energetico in menopausa*presuppone la scelta di disegni di studio e metodianalitici adeguati
* Inutile (?) dire che ciò vale per qualsiasi condizione
Cosa devo ricordare (2) ?
• Anche se “l’assenza di evidenza non è l’evidenza diassenza”, la scarsità di dati di qualità non consente dipronunciarsi relativamente alla rilevanza clinica dellemodificazioni della composizione corporea e delbilancio energetico in gravidanza*
* Con l’ovvia eccezione della massa minerale ossea
Cosa devo ricordare (3) ?
• Anche ammettendo l’esistenza di un“ipometabolismo”*, l’unico modo attuale di intervenireè quello di negativizzare il bilancio energetico, inprimo luogo aumentando l’attività fisica
* Non vi sfugga che sto pure assumendo che esista unadefinizione operativa soddisfacente di questo termine…
Cosa devo ricordare (4) ?
• Occorrono outcome di salute, “duri” e non “surrogati”per stabilire la rilevanza clinica delle modificazionidella composizione corporea e del bilancioenergetico in menopausa*
* Inutile (?) dire che ciò vale per qualsiasi condizione
Cosa devo ricordare (5) ?
• Una valutazione adeguata dello stato nutrizionale ingravidanza richiede:
– Anamnesi alimentare– Valutazione antropometrica almeno di primo livello della
composizione corporea
Grazie Addendum
Peso
• Bilancia a bascula o elettronica• Solo biancheria intima• Peso distribuito uniformemente
sui piedi• Approssimare la misura a 0.1 kg• Bilancia apposita per il neonato
Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA -riproduzione concessa solo per usopersonale.
Statura
• Stadiometro• Soggetto scalzo con biancheria
intima• Piedi formanti angolo di 60°; capo
nel piano orizzontale di Francoforte;braccia ai lati del corpo; scapole enatiche a contatto con la barra dimisurazione
• Effettuare la misurazione al terminedi un’inspirazione profonda
• Approssimare a 0.001 m
Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA -riproduzione concessa solo per usopersonale.
Plica sottoscapolare
• Soggetto in posizione eretta conle braccia rilassate ai lati deltronco
• La plica è sollevata appena al disotto del margine inferiore dellascapola, ha un’inclinazioneinfero-laterale e forma unangolo di 45° gradi col pianoorizzontale
Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA- riproduzione concessa solo per usopersonale.
Plica tricipitale
• Soggetto in posizione eretta colgomito flesso di 90°
• Localizzazione del punto mediodi una linea tracciata tra ilmargine laterale del processoacromiale della scapola e ilmargine inferiore del processoolecranico dell’ulna
Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA- riproduzione concessa solo per usopersonale.
Plica tricipitale
• Misurazione della plica agomito esteso
Bedogni G et al. Manuale divalutazione antropometrica dellostato nutrizionale. Milano: EDRA;2001. Fotografia © EDRA -riproduzione concessa solo per usopersonale.
Aree muscolo-adipose degli arti
• Calcolate da unacirconferenza e dalla plicacorrispondente assumendouna sezione circolare
• Disponibilità di valori diriferimento (NHANES I-II)
Frisancho A. AnthropometricStandards for the Assessment ofGrowth and Nutritional Status. AnnArbor: The University of MichiganPress; 1990.
Aree muscolo-adipose del braccio Aree muscolo-adipose del braccio
Circonferenza della vita (WC)
• Soggetto in posizione eretta,con le braccia ai lati del corpo
• Si misura la circonferenza ametà tra l’ultima costa e la spinailiaca
Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA- riproduzione concessa solo per usopersonale.
Impiego degli indicatoriantropometrici
• Percentile• Z-score• Valore percentuale della mediana
Percentile
• Vengono convenzionalmente ritenuti “anormali” valoriinferiori al 5° (3°) o superiori al 95° (97°) percentile
• Questo criterio è esclusivamente statistico enecessita di validazione clinica
Uso dei percentili
Selezione dei percentili NCHS di TSF per bambini di sesso maschile
(…)
27.522.518.014.510.57.56.06.04.512.0-12.9
95908575502515105Età (anni)
(…)
27.023.019.516.010.07.56.56.05.011.0-11.9
24.020.017.014.010.07.56.06.05.010.0-10.9
20.017.015.512.59.06.56.05.55.09.0-9.9
19.016.013011.08.57.06.05.55.08.0-8.9
Z-score
• Calcolabile unicamentein presenza di unadistribuzione gaussiana
• Facilmente convertibilenel valore percentile
Xs = valore del soggetto Xp = valore medio della popolazione
SDp = deviazione standard dellapopolazione
Conversione di Z-score a percentile
Valore percentuale della mediana
• Non considera lavariabilità dell’indicatoreed è sconsigliata
Xs = valore del soggettoMp = mediana della
popolazione
Valutazione antropometrica “minima”
• BW: stato ponderale• BH: stato accrescitivo• AMA: stato muscolare• 2SF (TSF + SSF): stato adiposo
Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth andNutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.
Valutazione antropometrica “minima” Valutazione antropometrica “minima”