SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNAAzienda Ospedaliero-
Universitaria di Modena
Policlinico
UNIVERSITÀ DEGLI STUDIDI MODENA
E REGGIO EMILIA
Rinnovo dell’accreditamentoModena 12-13 Maggio 2014
Direttore: Prof. Leonardo M. FabbriVice-Direttore: Dott. Giuseppe Longo
Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio
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UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA
TRASFUSIONALE
S.C. Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
VISITA ACCREDITAMENTO12 – 13 maggio 2014
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• Presentazione e Organigramma• Interfacce• Budget• Requisiti• Attività
• Punti di Forza• Punti di Miglioramento
• Prospettive
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE
Giuliano Montagnani
N.O.C.S.A.E.
Case di Cura
Policlinico
32 Km
25 Km
6 Km
16 Km23 Km
41 Km
19 Km
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
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INTERFACCIA ESTERNAINTERAZIENDALE
ATTIVITA’ MODALITA’ DI GESTIONE MODALITA’ DI CONTROLLO
Reparti Policlinico Richiesta trasfusionale PO 24 “Richiesta ed esecuzione trasfusione di globuli rossi , plasma e/o piastrine “
Indicatori applicabili
Servizio di Radioterapia
Irradiazione emocomponenti IO 4275 Bollini Rad-Tag
Dipartimento Materno Infantile
Gestione MEN ( Policlinico ed Ospedali ASL )
Programma di screening per emoglobinopatie ( drepanocitosi )
IO nel gestionale aziendale BINGOConsulenza ambulatoriale
Report annuale ( RDD )
UTM Unità Trapianti di Midollo
Trapianto di midollo autologoTrapianto di midollo allogenico da consanguineoTrapianto di midollo allogenico MUDTrapianto allogenico da donatore aploidentico
Procedure ed Istruzioni Operative ( AccreditamentoJACE )
Report annuale CG netIndicatori applicabili
Servizio di Prevenzione e Sorveglianza sanitaria
Gestione infortuni PO50 “ Gestione degli infortuni a rischio biologico del personale in servizio all’interno dell’azienda “IO 4014 Epatiti
Indicatori applicabili
Gestione delle InterfacceIl SIMT si caratterizza per attività rivolta ai pazienti ambulatoriali esterni , ai pazienti ricoverati, ai pazienti in regime di
day-service e di day.hospital e questo comporta la presenza di numerose interfacce non solo con le strutture dell’azienda USL , ma anche con il territorio. L’analisi delle interfacce permette la gestione di particolari
problematiche o criticità con segnalazione alle direzioni di struttura ed è stimolo per la realizzazione di adeguate modalità di gestione e di governo.
Le principali interfacce esterne ( intraziendali / extraziendali )al SIMT e le modalità di gestione e controllo se presenti , sono di seguito elencate :
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INTERFACCIA ESTERNA EXTRAZIENDALE
ATTIVITA’ MODALITA’ DI GESTIONE MODALITA’DI CONTROLLO
Medico di medicina generale ( MMG ) Specialista
Richiesta di consulenzaInvio paziente in urgenza
Consulenza telefonica diretta Accoglienza pazientiinviati dal MMG nell’ambulatorio trasfusionale .( richiesta ricettario regionale )
Report controllo di gestione
Ospedale di Baggiovara Altri Ospedali della Provincia Case di Cura
Richiesta di consulenzaRichiesta di invio post- consulenzaRichieste trasfusionali
Tutti i tipi di consulenza ( trasfusionale , immunoematologica , aferetica , predepositi ) sono gestite attraverso accordi telefonici diretti Assegnazione sangue ed emocomponenti
Prenotazione prestazioni in Hospital Web Report annuale ( RDD)( attività, non conformità ,emovigilanza)
CUP Prenotazione attività ambulatoriale Gli appuntamenti sono gestiti direttamente dall’ambulatorio
Report controllo di gestione
CIP Prenotazione attività diagnostica Liste prenotazioni USL secondo accordi interaziendali
Report esami refertati in ritardo
Strutture residenziali Attività trasfusionale Procedura PO 54 “ Richiesta ed esecuzione di trasfusioni con emocomponenti nelle strutture per anziani della AUSL di Modena “ ( in corso di approvazione definitiva )
Indicatori applicabili
Effettuazione esami di qualificazione biologica delle donazioni ed esami di idoneità alla donazione per il SIMT di Reggio Emilia
Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Reggio Emilia
Collegamento informaticoIO 5308 - 5310
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Associazione Volontari Sangue –AVIS
Programmazione annuale raccolta sangue Delega attività di raccolta e promozione della donazione di sangue Definizione UdR e responsabili UdR
Piano sangue Regionale Convenzione AVIS – Azienda Policlinico Comitato di Programma Sangue e Plasma di Area Vasta Nomine ed elenchi formalizzati in Regione
Controllo mensile dei dati di raccolta
Centro Regionale Sangue ( CRS )
Gestione eccedenze globuli rossi e regolamentazione raccolta plasma e plasmaderivati Emovigilanza
Programmazione annuale SISTRA RER SISTRA
Verifica trimestrale
Ditta KEDRION Consegna unità di plasma per produzione emoderivati
Contratto di fornitura Report non conformitàReport annuale
Ditte MEDICA SpA , SORIN Group Italia SpA , FRESENJUS HEMOCARE Srl ,BELLCO Srl ,GAMBRO DASCO SpA
Cessione unità validate per uso non trasfusionale
Contratti di fornitura annuali Report annuale
Associazione Italianacontro Leucemie –Linfomi-Mieloma Sezione di Modena
Trasfusioni domiciliari pazienti afferenti al servizio di assistenza domiciliare ematologica
Procedura( in corso di approvazione definitiva )
Indicatori applicabili
IBMDR ( Registro donatori midollo osseo )
Iscrizione donatori tipizzati al registro
Procedura di iscrizione al RegistroCertificazione EFI
Indicatori di attività
Associazione Sostegno Ematologia Oncologica Pediatrica ( ASEOP )Associazione Donatori Midollo Osseo (ADMO )
Promozione della donazione di midollo e supporto segreteria per gli appuntamenti per la tipizzazione HLA
Statuto delle associazioni Prassi consolidata
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AVIS Provincialedi Modena
1 Unità di Raccolta
46 punti di prelievo
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sintesi FATTURATO
TOTALE
N.Prestazioni Valore prestazioni Variazioni
Anno 2012 Anno 2013 Anno 2012 Anno 2013 Assoluta %
LABORATORIO
1.139.225
1.156.904
€ 15.041.185
€ 15.210.31
2
+169.127
+1%
BANCA SANGUE
105.080 107.587 €
12.134.750
€ 12.279.43
4
+144.684
+1%
AMBULATORIO 7.998 8.430 € 384.847
€ 481.855
+97.009 +25%
TOTALE FATTURATO
1.252.303
1.272.921
€ 27.560.781
€ 27.971.60
2
+410.821
+1%
Budget SIMT 2013
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Requisiti StrutturaliPunti di Forza Effettuato recentemente messa a norma dell’impianto
elettrico
Sisma 2012 fortemente inciso sull’attività
Punti di MiglioramentoIn attesa di trasferimento in altra sede In attesa attuazione Officina di area vasta Centro
In attesa di apertura punti di assegnazione / distribuzione negli Ospedali con maggiore consumo ( NOCSAE , Carpi )collegati in telemedicina
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Requisiti Tecnologici
Punti di ForzaPresenza di molti strumenti per sierologia ,NAT , IE , aferesi produttiva e terapeutica di più recente
tecnologia
Punti di miglioramento Locali dove sono situati ( problemi di staticità /criocontenitori di CSE in locali non
idonei )
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Requisiti Organizzativi
Punto di forza
Personale medici 9
biologi 5
tecnici 32 ( 7 pt )
infermieri 5
coordinatrice tecnica 1
coordinatrice inferm. 1
OSS 2
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Attività svolte Banca Sangue
Unità raccolte ,validate e lavorate anno 2013
54393 ( + 1,8% vs anno 2012 )
Unità trasfuse anno 2013 ( eritrociti +3%
piastrine +13%, eritrociti di II livello +5% )
Totale emocomponenti trasfusi anno 2013
39615 (+ 3,2% )
Preparazione emc ad uso non trasfusionale : - preparazione gel piastrinico
autologo/omologo paz. Ortopedici
- preparazione siero oftalmico
( prest. ambulatoriale )
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Attività Banca del sangue
Erogazioneemocomponenti, suddivisa perrichiedenti
Anno 2012 Anno 2013 Δ importo
Quantita Valore Quantita Valore assoluto %
Erogazione emocomponenti AOSP
29.138 3.595.901 28.752 3.431.812 -164.089 -5%
Erogazione emocomponenti Ausl
52.472 4.979.864 52.179* 5.011.581* 31.717 + 1%
Erogazione emocomponenti Case di Cura
7.857 730.014 8.773 822.288 92.269 + 13%
Cessione emocomponenti CRS
3.289 524.131 2.618 414.797 - 109.334 - 21%
Plasma inviato al frazionamento ( Kg )
12.324 1.439.203 15.265 1.778.163 + 338.960 + 24%+22%Plasma A+30% Plasma B
* Incremento emocomponenti di 2° livello
1836 ( + 75 % )
2692 ( + 56 %)
282 (- 32 %)
1886 ( - 13 %)
1466 (- 11 %)
1285 ( - 4 %)
N.O.C.S.A.E. 9313 ( - 8 %)
Case di Cura 3197 ( + 24 %) Policlinico
17633 ( + 1,9 %)
32 Km
25 Km
6 Km
16 Km23 Km
41 Km
ANNO 2013 TOTALE EMOCOMPONENTI TRASFUSI
39615 ( + 3,2%)
19 Km
UNITA’ DI EMOCOMPONENTI UTILIZZATE (% VARIAZIONE SUL 2012 )
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Attività svolte Banca Sangue
Unità eliminate per iperdatazione (≤ 1.5%) : 1.8%, invariato,trend in miglioramento nel 2014Gen-mar 2014 35 Gen-mar 2013 208
Unità eliminate per cause tecniche (≤ 1,2%) : 0.8% , migliorati rispetto al 1.4% del 2012
( volume insufficiente )
Unità eliminate per cause sanitarie (≤ 0.8%) :0.35% , invariato ( ALT )
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Attività ambulatoriale
Prestazioni trasfusionali
Prestazioni aferetiche (plasmaferesi terapeutica)
Prestazioni aferetiche (leucaferesi terapeutica)
Prestazioni aferetiche (piastrino-aferesi terapeutica)
Crioconservazione cellule staminali periferiche
Salassi terapeutici
Predepositi (prelievo autologo)
Prelievo venoso
Controllo emocromi
TOTALE ATTIVITA' AMBULATORIALE
Anno 2013
N.Prestazioni Valorizzazione attività
Interni Esterni Interni Esterni
58 1.555 1.496 40.119
251 298 110.189,00 130.822,00
102 103 41.090,70 41.493,55
2 11 816,00 4.488,00
44
2 386 87,80 16.945,40
1.121 78.470,00
93 2.061 279,00 6.186,20
360 1.983 1.440,00 7.932,40
912 7.518 155.399 326.457
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Attività ambulatoriale Raccolta multicomponent 1800 procedure / 2013
Raccolta CSE autotrapianto 28 allotrapianto 17 ( 10 MUD , 3 sibling, 4 aploidentici )
( accreditamento J.A.C.I.E. autunno 2014)
Prestazioni ambulatoriali ( trasfusioni , salassi ,predepositi ) aumentate le prestaz. per paz. esterni
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Attività ambulatoriale
Prestazioni ambulatoriali ( nuova attività ) in applicazione al DGR 1724/2012 :
- IP alla 28° settimana e consulenza MEN implementata a dicembre 2013 , ora in piena attività
- Screeenig ed ambulatorio emoglobinopatie ( madri e neonati )
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Attività di laboratorio
Prestazioni per pazienti esterni :
(netto Libera P. e
prestazioni per donatori)
Prestazioni per pazienti interni :
Prestazioni per donazioni / donatori :
Anno 2013
N° prestazioni Valore prestazioni Variazione
183.646
10.507.054 +1%
51.938
660.540 +5%
921.320
4.042.718 + 1%
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Attività di laboratorio
Laboratori
1)Assegnazione emocomponenti al Policlinico ed all’ASL - 8 ospedali , 2 case di Cura , pazienti a domicilio ( AIL –AMO ), RSA
2) Laboratorio Immunoematologia materno-fetale
3) Laboratorio IE e esami periodici donatori
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Attività di laboratorio
4)Laboratori sierologia e NAT per la validazione
emocomponenti
5) Laboratorio Epatiti
6) Laboratorio Tipizzazione HLA ( IBMDR e diagnostica ) - accreditato EFI-
7) Crioconservazione CSE
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Punto di forza
- Non conformità prodotti / richiesta trasfusionale
- Emovigilanza
- Miglioramento ( 5 progetti nel 2013 )1. PDTA – TMO ( in iter di approvazione)2. Screening neonatale Hb patie ereditarie3. Ottimizzazione raccolta multicomponent( AVIS)4. Valutazione dinamica “consumo” piastrine5. Implementazione IP anti D alla 28°sett.gest.
Particolare Attenzione a :
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Punti di miglioramento
Convalida non effettuata su tutti i processi.
Processi convalidati :- Assegnazione sangue ed emocomponenti
- Consegna sangue ed emocomponenti
- Connessione sterile
- Convalida detersione e disinfezione cute
- Conservazione eritrociti , plasma e piastrine
- Qualificazione biologica (sierologia e NAT, in capo a ISS)
(circa 50 centri in Italia)
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Punti di miglioramento
Convalida processi - in fieri
- Congelamento plasma ( entro 31/07/2014 )- Trasporto sangue ed emocomponenti
Siamo in attesa dei dispositivi per la registrazione della T di
congelamento e della T di trasporto e dei contenitori idonei al
trasporto
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PROSPETTIVE
Opportunità Area Vasta (AVEN/AVEC) :
• Miglior servizio ai pazienti sul territorio -punti di distribuzione -un consulente per Ospedale
• Implementazione collaborazione TMO -manipolazione cell. e criobiologia
• Implementazione collaborazione con Dipartimento materno-infantile
• Attività ambulatoriale
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• Presentazione e Organigramma• Interfacce• Budget• Requisiti• Attività
• Punti di Forza• Punti di Miglioramento
• Prospettive
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE
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UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA
TRASFUSIONALE
VISITA ACCREDITAMENTO12 – 13 maggio 2014
Grazie per l’attenzione