Università degli Studi di Messina

Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche

UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica

Direttore: Prof. Carmelo Salpietro

UOSD di Nefrologia e Reumatologia Pediatrica con Dialisi

Direttore: Prof. Carmelo Fede

DOLORE OSTEOARTICOLARE

Conti G, Russo B, Colavita L, De Vivo D, Fede C, Gangemi MP, Pizzino MR, Loddo I, Vicchio P,

Gallizzi R

Nel contesto del dolore osteo-articolare è fondamentale distinguere:

1. dolore osseo: localizzato o diffuso

2. artralgia: dolore alla mobilizzazione attiva e passiva, non associato ad alcun altro sintomo

articolare obiettivabile

3. artrite: dolore associato a segni e sintomi di infiammazione.

Un ulteriore elemento utile per l’orientamento diagnostico è rappresentato dal numero delle

articolazioni interessate: sia le artriti che le artralgie possono infatti essere distinte in:

1. monoarticolari

2. oligoarticolari

3. poliarticolari

Molteplici sono le cause di dolore osteo-artcolare nel bambino, e una prima classificazione

distingue quest’ultimo in:

1. dolore meccanico: insorgenza diurna, aggravamento con il carico, modesta rigidità e

contrattura antalgica, assenza di segni di flogosi.

2. dolore infiammatorio: insorgenza notturna, rigidità mattutina, attenuazione con moderata

attività fisica, presenza di segni di flogosi.

Il dolore può inoltre essere di tipo funzionale o altrimenti definito psicosomatico.

Dolore osseo

1. Dolore osseo localizzato

Le cause più frequenti sono:

Dolori di crescita

Osteoma osteoide

Osteocondrosi (in particolare Osgood-Shlatter)

Le cause meno frequenti invece sono:

Osteomielite

Tumori ossei benigni e maligni

I dolori di crescita interessano in egual misura maschi e femmine tra i 4 e i 12 anni e si risolvono

spontaneamente con l’età.

Clinica: dolori crampiformi, ad insorgenza prevalentemente notturna, quasi costantemente a carico

di entrambi gli arti inferiori.

Diagnosi: esami laboratoristici e strumentali non sono utili ai fini diagnostici.

Terapia: responsivi anche a blandi antidolorifici e si risolvono tipicamente con un massaggio o con

l’applicazione di pomate o impacchi.

L’osteoma osteoide è un tumore osseo benigno, spesso di piccole dimensioni e a prevalente

localizzazione al femore prossimale, ai processi spinosi vertebrali, al grande trocantere a alla tibia

prossimale. Prevalentemente colpito il sesso maschile tra i 10 e i 20 anni.

Clinica: dolore notturno, localizzato, che si accentua con il riposo. Può concomitare ipotrofia

muscolare e debolezza all’arto colpito.

Diagnosi: rx; scintigrafia ossea (quando, nel sospetto diagnostico, la radiografia è negativa).

Terapia: chirurgica. Il dolore migliora con acido acetilsalicilico.

La malattia di Osgood-Shattler è un osteocondrosi , ovvero una necrosi asettica della tuberosità

tibiale anteriore. E’ più frequente negli adolescenti di sesso maschile, soprattutto se praticano

attività sportiva, a causa di ripetuti traumatismi.

Clinica: dolore a livello della tuberosità tibiale, spesso riferito al ginocchio, con s’accentua con

l’esercizio e con l’inginocchiamento.

Diagnosi: 1) ecografia:mostra la borsite pre-tibiale tipica della fase acuta; 2) RX: tumefazione,

slargamento e talvolta frammentazione del tubercolo.

Terapia: in genere è sufficiente il riposo.

L'osteomielite è una infezione dell'osso, che può comparire spontaneamente o in seguito a traumi o

dopo interventi chirurgici sulle ossa e articolazioni. Nei bambini, l'osteomielite di solito colpisce la

metafisi della tibia o del femore così come le ossa in fase di crescita con un ricco apporto ematico, e

qualunque processo che causi batteriemia può predisporre a osteomielite.

Clinica: 1) osteomielite acuta delle ossa periferiche: febbre, perdita di peso, astenia e segni di

flogosi a carico dell’osso colpito; 2) osteomielite acuta vertebrale: paziente di solito afebbrile, con

dolore localizzato non responsivo alla terapia conservativa e associato a spasmo dei muscoli

paravertebrali.

Diagnosi: 1) esami di laboratorio: leucocitosi neutrofila, VES e PCR aumentati; 2) indagini

strumentali: l’rx diventa anormale dopo 3-4 settimane; se i reperti radiologici sono ambigui, una TC

può definire la anormalità. Le scintigrafie ossee con radioisotopi sono alterati prima dei raggi x, ma

non distinguono tra infezione, fratture e tumori. La biopsia ossea con ago o l'escissione chirurgica e

l'aspirazione o la pulitura degli ascessi offrono tessuto per la coltura e per i test di sensibilità

antibiotica.

Terapia: antibiotici attivi contro GRAM positivi e negativi(penicillina semisintetica penicillinasi

resistente come nafcillina o oxacillina, e un amino glicoside), in attesa dei risultati degli esami

colturali con antibiogramma. Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 4-

8 settimane. Se la risposta è al di sotto dei livelli ottimali o se vi sono grandi aree di distruzione

ossea, è necessaria la pulizia chirurgica del tessuto necrotico.

Il tumore osseo benigno di più frequente riscontro è l’osteoma osteoide.

Colpisce prevalentemente la fascia dì età 10-20 anni e si localizza al femore prossimale, ai processi

spinosi vertebrali, al grande trocantere e alla tibia prossimale.

Clinica: dolore ben localizzato, soprattutto notturno, che s’accentua con il riposo, che s’attenua

dopo assunzione di acido acetilsalicilico, e che può associarsi a ipotrofia muscolare e debolezza

dell’arto colpito.

Diagnosi: 1) RX; 2) scintigrafia (area d’ipercaptazione) in presenza di sospetto clinico ed rx

negativo.

Terapia: chirurgica.

Tra i tumori maligni prevalgono l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing.

Artralgia

1. Artralgia monoarticolare

La diagnosi differenziale si pone tra:

Artralgia traumatica

Sinovite dell’anca

Necrosi asettica (morbo di Perthes, malattia di Osgood-Shattler)

Epifisiolisi

L’ artralgia traumatica è secondaria ad un trauma articolare di rilievo.

Clinica: insorge dopo qualche ora e si associa solitamente a tumefazione articolare.

Diagnosi: reperto anamnestico di trauma.

La sinovite dell’anca o coxite benigna o artrite transitoria dell’anca è caratterizzata dalla

presenza di versamento nella sinovia delle articolazione coxo-femorale. Probabilmente correlata ad

infezioni virali a carico delle vie aeree.

Clinica: dolore, acuto o graduale, generalmente monolaterale, a carico dell’anca o riferito al

ginocchio con possibile limitazione nei movimenti attivi e passivi dell’anca. Si può associare

febbre.

Diagnosi: ecografia (versamento articolare) o rx.

Terapia: risoluzione spontanea dopo 1-2 settimane. Responsiva ad antinfiammatori.

Nel contesto della necrosi asettica le due principali entità patologiche sono rappresentate da.

- Morbo di Perthes: necrosi asettica dell’epifisi femorale prossimale

Clinica: dolore all’anca che si accentua con il carico o nei movimenti di intrarotazione,

associato a zoppia.

Diagnosi: rx, RMN, scintigrafia ossea.

Terapia: riposo a letto ed eventuale trazione. Se tendenza alla sublussazione terapia chirurgica.

- Malattia di Osgood-Shattler: vedi prima.

L’ epifisiolisi è una lesione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore; può portare a

lussazione.

Clinica: coxalgia acuta con tipico atteggiamento dell’arto in rotazione esterna.

Diagnosi: rx; ecografia ed RMN utili nelle fasi precoci.

Terapia: chirurgica.

2. Artralgia diffusa

Devono essere presi in considerazione diversi fattori:

- condizioni generali del piccolo

- segni e/o sintomi associati (astenia, febbricola, anoressia, calo ponderale..)

- esami laboratoristici (esame emocromocitometrico, indici di flogosi)

Diagnosi differenziale:

Atralgie in corso di infezioni virali

Fibromialgia

Ipermobilità articolare

Malattia reumatologica (LES, malattia reumatica)

Malattia onco-ematologica

Le artralgie in corso d’infezioni virali sono entità abbastanza frequenti in età pediatrica e incidono

maggiormente rispetto alle artriti. Gli agenti eziologici più spesso coinvolti sono:

- Parvovirus B19: interessamento delle grandi articolazioni, soprattutto degli arti inferiori, con

dolore intenso e tumefazione, e risoluzione in un mese;

- Virus della rosolia: artrite simmetrica di grandi e piccole articolazioni spesso associata a

tenosinovite, che compare dopo una settimana dall’esantema e si risolve entro 2 settimane;

- EBV: artrite simmetrica di grandi e piccole articolazioni arisoluzione in pochi giorni.

Costituisce una complicanza rara dell’infezione.

Le artralgia sono generalmente migranti, di breve durata e responsive a FANS.

La fibromialgia capitolo delle artralgie di natura funzionale o psicosomatica. Colpisce soprattutto

le adolescenti.

Clinica: dolore e/o dolenzia diffusi a livello muscolo-scheletrico.

Diagnosi:clinica. Presenza di dolorabilità elettiva a livello di alcuni specifici punti del corpo detti

“tender points”: per porre diagnosi è necessario che la palpazione susciti dolore su 11 dei 18 punti.

Insieme alla fibromialgia, tra i dolori di natura psicosomatica rientrano l’algodistrofia riflessa e i

dolori di crescita. Questi ultimi sono una condizione caratterizzata da dolori intermittenti, in genere ad

insorgenza notturna, localizzati prevalentemente a carico degli arti inferiori (polpacci, superficie

anteriore delle cosce, faccia anteriore delle ginocchia), solitamente bilaterali. Sono più frequenti tra gli

8-12 anni, con uguale prevalenza nei due sessi. Il dolore è in genere continuo, a volte pulsante, associato

ad affaticabilità, debolezza e rigidità.

Artrite

Patologie che possono causare artrite nel bambino e nell’adolescente:

1. Traumatiche

- Artrite traumatica:

Clinica: si presenta con una tumefazione articolare che viene spesso attribuita a un trauma. Non è

sempre facile stabilire una correlazione tra i due eventi.

Diagnosi: il trauma può rappresentare una coincidenza rispetto all’esordio di un’AIG o rivelare una

malattia sistemica (es. emofilia). Quindi, nei casi dubbi sono necessari una dettagliata anamnesi e

un accurato esame clinico locale e generale.

- Sinovite da corpo estraneo:

Riconosce come causa la presenza, nella sinovia, di un corpo estraneo (spina vegetale, scheggia di

vetro, legno o metallo)

Clinica: monoartrite di lunga durata.

Diagnosi: facile quando il corpo estraneo è radio-opaco, ma può richiedere TC, RMN, o

esplorazione chirurgica.

2. Infettive

- Artrite virale:

Tra gli agenti infettivi chiamati in causa: rubella, parvovirus, herpesvirus, hepatitis B

Clinica: artralgia > artrite migrante, di breve durata (1-2 settimane). Guarigione senza esiti articolari

Diagnosi: sintomi caratteristici dell’infezione, dati epidemiologici, sierologie.

- Sinovite transitoria dell’anca:

L’età di insorgenza si colloca fra i 3 e i 10 anni di vita. Incidenza: M > F. Nel 4% si presenta

bilaterale.

Clinica: antecedente infezione alte vie respiratorie, zoppìa, dolore al ginocchio. Segni: limitazione

funzionale all’anca, febbricola.

Diagnosi: agli esami laboratoristici VES e GB lievemente ↑ o normali; ecografia.

Terapia: il decorso della malattia prevede la sua risoluzione spontanea in 1-2 settimane.

- Artrite settica:

Dovuta ad ingresso di un agente batterico nello spazio sinoviale (Staphylococcus, hemophylus,

streptococcus).

Clinica: importante dolore articolare, severa limitazione funzionale, segni sistemici di flogosi. Le

sedi maggiormente colpite: monoartrite di ginocchio, anca, caviglia, gomito

Diagnosi: Elevazione imporante di GB, VES e PCR; artrocentesi immediata, scintigrafia ossea.

- Artrite tubercolare:

Si sviluppa nel contesto clinico di una TBC polmonare.

Clinica: monoartrite cronica indolente. Sedi maggiormente colpite: ginocchio, polso, osteomielite

vertebrale (morbo di Pott). Il decorso è solitamente deostruente.

Diagnosi: dati epidemiologici, Mantoux. La conferma si può ottenere con la biopsia e la coltura

della membrana sinoviale.

- Malattia di Lyme:

Clinica: negli stadi iniziali si presenta come artrite migrante, mentre in quelli tardivi con una franca

artrite intermittente, mono o oligoarticolare, localizzata alle ginocchia o in altre grandi articolazioni.

Le forme persistenti possono modificarsi in un’ artrite cronica, a volte erosiva.

Diagnosi: residenza o recente viaggio in zone endemiche, storia di punture di zecca, dimostrazione

del tipico ECM. La conferma si avrà con la dimostrazione degli anticorpi specifici (Western

blotting).

3. Post-infettive

- Febbre reumatica:

L’artrite interessa il 60-80% dei pazienti con FR.

Clinica: artrite migrante, additiva, a risoluzione spontanea. Colpisce soprattutto le grandi

articolazioni (ginocchio, caviglia, gomito, polso). Dura 2-3 giorni in ogni articolazione.

Terapia: elettivamente sensibile ai FANS. Risoluzione in 2-3 settimane senza reliquati.

- Artrite reattiva post-streptococcica:

Entra in diagnosi differenziale con l’artrite della FR, dalla quale si differenzia per i caratteri

dell’artrite stessa: quest’ultima si presenta infatti fissa, ha un decorso che può raggiungere i 2 mesi

dall’esordio e risponde scarsamente ai FANS.

- Artrite reattiva e sindrome di Reiter:

E’ una forma di artrite non settica che insorge dopo una infezione extra-articolare. Tra i fattori

scatenanti infezioni batteriche enteriche e genitali (Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella,

Campylobacter). Frequentemente associata a HLA-B27.

Clinica: mono-oligoartrite, spesso molto dolorosa, localizzata alle grandi articolazioni degli arti

inferiori, di solito spontaneamente reversibile, anche se può trasformarsi in una forma cronica.

Quando è presente la triade sintomatologica di artrite, uretrite, congiuntivite si parla di Sindrome di

Reiter.

4. Ematologiche

- Emofilia:

Nei soggetti affetti da emofilia, un trauma può spesso causare un emartro. Le sedi maggiormente

colpite infatti appaiono il ginocchio, il gomito, la caviglia. Decorso: sanguinamento intra-articolare

ricorrente.

Diagnosi: stato della coagulazione; artrocentesi con fuoriuscita di liquido sinoviale ematico.

5. Neoplastiche

- Neoplasie sistemiche:

Clinica: questa forma di artrite entra in diagnosi differenziale con l’AIG. Rispetto ad essa il dolore

appare più severo e come un dolore osseo piuttosto che articolare.

Diagnosi: aumento della VES sproporzionato rispetto al ridotto numero di articolazioni colpite.

Dissociazione tra gli indici di flogosi. Elevazione importante di LDH o acido urico.

Tra le neoplasie benigne causa di artrite ricordiamo: osteoma osteoide, emangioma sinoviale,

sinovite ipertrofica villo-nodulare. Tra quelle maligne invece l’osteosarcoma, il sarcoma sinoviale e

il sarcoma di Ewing.

6. Ortopediche

- Tra le patologie ortopediche causa di artrite vi è la Malattia di Osgood-Schlatter, la Malattia

di Legg-Perthes-Calvé e l’epifisiolisi.

7. Infiammatorie/Reumatologiche

- AIG:

La definizione di Artrite Idiopatica Giovanile (AIG) include tre diversi concetti:

1. un’artrite insorta prima dei 16 anni

2. che perdura per più di 6 settimane

3. avendo escluso le altre cause di artrite Si distinguono le seguenti presentazioni cliniche:

a. Artrite sistemica - 15%

La forma sistemica è prerogativa dell’età pediatrica essendo estremamente rara negli adulti.

Clinica e Diagnosi:

artrite in genere simmetrica e poliarticolare e che può essere assente all’esordio,

febbre della durata di almeno 2 settimane, in associazione a uno o più dei seguenti

segni/sintomi:

- rash eritematoso, evanescente

– epatomegalia o splenomegalia

– linfadenopatia generalizzata

– sierosite.

Gli esami di laboratorio mostrano generalmente

- leucocitosi neutrofila

- aumento degli indici di flogosi

- trombocitosi

- anemia microcitica.

È importante ricordare come il 5-8% dei pazienti con AIG sistemica sviluppano una complicanza

grave (tasso di mortalità di circa il 50%) conosciuta come

- Sindrome da attivazione macrofagica (MAS). Tale condizione è clinicamente caratterizzata da

febbre, pancitopenia, epatosplenomegalia, insufficienza epatica, coagulopatia (manifestazioni

emorragiche) e sintomi neurologici. Gli esami di laboratorio mostrano ipofibrinogenemia,

ipertrigliceridemia, iponatriemia e un notevole aumento dei valori di ferritina sierica. L’agoaspirato

midollare può mostrare segni di emofagocitosi macrofagica. Il quadro clinico, se non si interviene

con un appropriato regime terapeutico basato sull’utilizzo di alte dosi di corticosteroidi endovena e

immunosoppressori, evolve rapidamente verso un’insufficienza multiorgano.

b. Oligoartrite – 50% Clinica e Diagnosi:

• Esordio precoce (< 6 anni)

• Prevalenza nel sesso femminile

• Artrite asimmetrica

• Positività degli anticorpi antinucleo

• Rischio di iridociclite

• Interessa 4 o meno articolazioni nei primi 6 mesi di malattia.

Non si può parlare di oligoartrite se vi è la presenza di psoriasi (o familiarità per psoriasi), un

parente di I grado con malattia HLA-B27 associata, FR positivo o nei pazienti maschi con età

superiore ai 6 anni. Ginocchia ed caviglie sono le articolazioni più frequentemente colpite e nel 30-

50% dei casi l’artrite è monoarticolare all’esordio. Si parla di oligoartrite estesa nel caso in cui

l’interessamento articolare coinvolga più di 4 articolazioni dopo i primi 6 mesi. Il coinvolgimento

delle articolazioni degli arti superiori e alti livelli di VES (Velocità di Eritrosedimentazione)

rappresentano fattori prognostici negativi.

c. Poliartrite fattore reumatoide positiva – 3%

Clinica e Diagnosi:

• artrite che coinvolge 5 o più articolazioni nei primi 6 mesi di malattia

• presenza di Fattore Reumatoide (FR) positivo in almeno 2 occasioni, a distanza di 3 mesi

l’una dall’altra.

• poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, a queste

si può associare l’interessamento delle grandi articolazioni (ginocchia, caviglie).

• manifestazioni extra articolari rare. L’insufficienza aortica rappresenta l’entità più severa.

d. Poliartrite fattore reumatoide negativa – 17% Clinica e Diagnosi:

• artrite che coinvolge più di 5 articolazioni nei primi 6 mesi di vita

• assenza di FR.

• si possono distinguere 3 sottogruppi.

- Il primo sottogruppo si accosta alla AIG oligoarticolare, eccetto per il

numero di articolazioni interessate nei primi 6 mesi,

- Il secondo sottogruppo è simile all’artrite reumatoide FR negativa

dell’adulto, ed è caratterizzata da sinovite simmetrica delle grandi e piccole

articolazioni, insorgenza in età scolare, VES aumentata, ANA negativi e

outcome variabile.

- Il terzo sottogruppo è una forma di sinovite “secca”, con assenza di

tumefazione ma presenza di rigidità e contratture, VES normale o

lievemente aumentata. Quest’ultimo sottogruppo è scarsamente responsivo

alla terapia e può avere un decorso distruttivo.

e. Artrite associata ad entesite – 10% Clinica e Diagnosi:

• in genere nei soggetti maschi dopo i 6 anni di vita

• associazione di artrite ed entesite (rientra nel gruppo delle spondilo artropatie)

• La maggior parte dei pazienti sono HLA-B27 positivi

• Le sedi più comunemente interessate sono: l’inserzione del tendine di Achille al calcagno, la

fascia plantare e l’area tarsale.

• Le articolazioni colpite sono in genere quelle degli arti inferiori. Frequentemente all’esordio

può esservi l’interessamento dell’anca.

• La maggior parte dei pazienti hanno 4 o meno articolazioni interessate durante tutto il

decorso della malattia. In alcuni pazienti il quadro può evolvere verso forme di sacroileite

fino ad un quadro di spondilite anchilosante.

f. Artrite psoriasica – 5% Clinica e Diagnosi:

• contemporanea presenza di artrite e del tipico rash psoriasico

• se il rash è assente, è necessaria la presenza di artrite in associazione a 2 dei seguenti criteri:

storia familiare di psoriasi in un parente di I grado;

dattilite

distrofie ungueali.

g. Artrite indifferenziata In questa categoria sono raggruppate quelle forme che non soddisfano i criteri di inclusione per gli

altri gruppi, o che rientrano in più di un sottogruppo.

Terapia: • FANS, che rimangono ancora importanti soprattutto perché ben tollerati e con un’incidenza

di effetti collaterali minore rispetto agli adulti. I FANS approvati per l’utilizzo in età

pediatrica sono il naprossene, l’ibuprofene e l’indometacina.

• L’infiltrazione intra-articolare di triamcinolone esacetonide è spesso utilizzata ed efficace

nel ridurre l’infiammazione, le contratture e nel migliorare la qualità di vita dei pazienti,

soprattutto nelle forme monoarticolari o oligoarticolari, in associazione o in sostituzione dei

FANS. Gli effetti delle infiltrazioni intra-articolari non sono comunque curativi ed è

necessario ripeterle nel tempo.

I soggetti con una malattia estesa e che non rispondono a questo primo step terapeutico necessitano

di terapie più aggressive.

• La terapia steroidea per via sistemica andrebbe riservata ai casi di AIG sistemica non

controllata dalla terapia con FANS.

• Il metotrexate è il farmaco di scelta nelle forme di artrite persistente, non responsive ai

FANS. Generalmente un miglioramento dei sintomi è riscontrabile dopo 6-12 settimane di

terapia. Il metotrexate al dosaggio di 10-15 mg/m2 viene somministrato per via sottocutanea

o per via orale, 1 volta alla settimana, seguito dalla supplementazione con acido folico per

ridurre il rischio di epatopatia.

• Farmaci biologici: nei casi resistenti alla terapia immunosoppressiva in particolare

l’etanercept (anti-TNFα) al dosaggio di 0.8 mg/kg/settimana.

TERAPIE BIOLOGICHE NELL’AIG

Esordio Sistemico Poli FR+ Non Sist./non Poli+

Anakinra Rituximab Abatacept

Evoluzione Sistemica

Evoluzionepoliartritica

Tocilizumab

EtanerceptAdalimumab

Adalimumab

Infliximab

Uveite NO Uveite SI

Abatacept Rituximab

- Sindrome di Shoenlein-Henoch

La più comune vasculite dell’età pediatrica Manifestazioni articolari: in circa 2/3 dei pazienti con PSH si riscontrano poliartralgie che sono

tipicamente non-migratorie, non-distruttive, colpiscono in maniera simmetrica le grandi articolazioni

(anche, ginocchia).

- Sarcoidosi Forma a esordio precoce (< 4-5 aa): rash, uveite, artrite, non int. polmonare

DD con AIG: imponente ispessimento sinoviale con cospicuo versamento articolare e nelle guaine

tendinee; dolore, rigidità e limitazione funzionale minimi o assenti

Indagini: raramente ↓ Ca e ↑ ACE. La diagnosi resta comunque clinica e la conferma istologica

- Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)

Artrite nel 7-21% dei pazienti

Due pattern di flogosi articolare:

1) poliartrite periferica

2) interessamento sacro-iliaco

Poliartrite periferica: articolazioni AI (caviglie e ginocchia), episodi di 1-2 settimane, decorso

ricorrente, raramente cronica, mai destruente

Artrite SI: scarso legame con l’attività della flogosi intestinale, mentre l’artrite periferica riflette

l’attività e il decorso della malattia intestinale

Elementi diagnostici: dolore addominale, ematochezia, perdita di peso di n.d.d., anemia o febbre

Approccio diagnostico al bambino con dolore osteoarticolare

L’approccio al bambino con dolore articolare prevede un’anamnesi accurata, l’esame obiettivo,

l’esecuzione di esami di laboratorio e strumentali.

Anamnesi: deve indagare:

− Anamnesi Familiare: malattie reumatiche acute e croniche, psoriasi, malattie infiammatorie

croniche intestinali, anemia falciforme, emofilia, malattie dismetaboliche, enterite, uveite,

rachialgia infiammatoria, febbri periodiche e/o autoinfiammatorie.

− Anamnesi Patologica Remota: malattie sistemiche note (artrite reumatoide, infezioni ricorrenti,

cardiopatie, allergie, malattie autoimmuni, proteinuria o ematuria, collagenopatie, vasculopatie,

piastrinopenie, malattie degenerative).

−Anamnesi Patologica Prossima: insorgenza del sintomo (se recente: trauma, infezione, tumore),

localizzazione del dolore mono o poliarticolare, tipo di dolore (costante o intermittente notturno e

che scompare con attività fisica), sintomi associati ( febbre, perdita di peso, depressione, disturbi del

sonno, cambiamenti nella funzione gastrointestinale), correlazione con l’esercizio fisico o altri

eventi, punture di insetti, attività sportiva, posizione del bambino nella famiglia ed eventi familiari

importanti, effetti che il sintomo provoca sul bambino (es. assenza scolastica) e sulla famiglia,

precedente gestione del problema (medici/specialistici consultati, test diagnostici eseguiti, diagnosi

ipotizzate o escluse, trattamenti).

Esame obiettivo generale: deve valutare con attenzione:

- Segni sistemici: febbre, rash, condizioni generali scadute

- Segni locali di flogosi

- Atteggiamento antalgico, sia a riposo ricercando possibili posture antalgiche, che in movimento

per valutare la difficoltà alla deambulazione, zoppia etc..

- Interessamento di altri organi ed apparati, ponendo particolare attenzione al coinvolgimento di

occhio(iridociclite-AIG), cuore (soffio di recente insorgenza- Reumatismo Articolare Acuto), rene

(ematuria-proteinuria-LES), cute (rash a farfalla-LES).

- Valutazione della sede (unica o multipla), il dolore in un’unica sede è di probabile natura organica,

unica eccezione è data dall’algodistrofia.

Esami di laboratorio

Quali Quando

Emocromo VES PCR Sempre

ANA AIG pauciarticolare

Fattore Reumatoide AIG poliarticolare

TAS e tampone faringeo RRA, Artrite post-streptococcica

Mantoux, Widal Wright, Sierologie Artriti infettive e post-infettive

CPK, LDH, Transaminasi Sospetto di miopatia

Emocoltura, Esame del liquido sinoviale Sospetto di Artrite settica

C3, C4, Ab antiDNA e antifosfolipidi LES

Calprotectina fecale Sospetto di MICI

Calcemia, ACE Artrite sarcoide

Indagini radiologiche

Radiografia tradizionale Trauma

-Lesioni addensanti (sarcoma osteogeno)

-Lesioni litiche (cisti- displasia fibrosa)

-Lesioni miste (osteoma osteoide)

-Rachitismo, osteoporosi.

Ultrasuoni -Parti molli: ematomi/lesioni muscolari

e tendinee, neoplasie

-Versamento articolare

-Ispessimento della sinovia

TAC Neoplasie ossee

Scintigrafia ossea -Osteomielite

-Tumori ossei

RMN -Patologie di vasi- ossa -tessuti molli

-Sinovia

-Versamento articolare

Liquido sinoviale

Tipo Globuli bianchi Colore Aspetto

Non infiammatorio < 2.000 Giallo chiaro Limpido

Moderatamente

infiammatorio

2.000 – 5.000 Giallo chiaro Sublimpido

Francamente

infiammatorio

5.000 – 50.000 Giallo carico Torbido

Settico >50.000 Giallo verdastro Opaco

Bibliografia

1. Nelson textbook of Pediatrics – Nelson, Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton - 18° edizione

2. “Systemic arthritis in children: a review of clinical presentation and treatment” - Gurion R,

Lehman TJ, Moorthy LN. - Int J Inflam. 2012;2012:271569. Epub 2011 Dec 25.

3. “Current medical treatments for juvenile idiopathic arthritis” - Ruperto N, Martini A. - Front

Pharmacol. 2011;2:60. Epub 2011 Oct 10.